RATIONAL USE OF PROTON PUMP INHIBITORS IN PRIMARY HEALTH CARE: A NARRATIVE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202507092115
Gustavo de Almeida Leão
RESUMO
O uso indiscriminado de inibidores da bomba de prótons (IBPs) na Atenção Primária à Saúde (APS) configura-se como uma das principais causas de prescrições potencialmente inapropriadas no contexto ambulatorial. Embora os IBPs sejam altamente eficazes em condições como doença do refluxo gastroesofágico e úlceras pépticas, seu uso prolongado sem indicação clínica é comum e pode acarretar importantes eventos adversos, incluindo deficiências nutricionais, osteoporose, infecções e interações medicamentosas. Neste contexto, esta revisão narrativa visa analisar criticamente os padrões de prescrição de IBPs na APS, identificar fatores que contribuem para a prescrição inadequada e apresentar recomendações para promover o uso racional desses medicamentos, com base em diretrizes clínicas e evidências atualizadas. Os resultados apontam que as prescrições de IBPs na APS carecem de indicação apropriada, expondo pacientes a riscos evitáveis e gerando custos desnecessários ao sistema de saúde. Estratégias, como educação de profissionais e pacientes, revisão periódica de tratamentos, deprescrição supervisionada e adesão a diretrizes (por exemplo, campanha Choosing Wisely e orientações de órgãos internacionais), mostram-se fundamentais para reverter esse panorama e assegurar a segurança do paciente e a efetividade terapêutica.
Palavras-chave: Inibidores de bomba de prótons; Uso racional de medicamentos; Atenção Primária à Saúde; Prescrição inadequada; Segurança do paciente.
ABSTRACT
The indiscriminate use of proton pump inhibitors (PPIs) in Primary Health Care (PHC) has emerged as one of the leading causes of potentially inappropriate prescriptions in outpatient settings. Although PPIs are highly effective in the management of conditions such as gastroesophageal reflux disease and peptic ulcers, their prolonged use without proper clinical indication is common and may lead to significant adverse events, including nutritional deficiencies, osteoporosis, infections, and drug interactions. In this context, this narrative review aims to critically examine the prescription patterns of PPIs in PHC, identify the factors contributing to inappropriate use, and propose recommendations to promote their rational use, grounded in clinical guidelines and current evidence. Findings indicate that PPI prescriptions in PHC lack appropriate indications, exposing patients to avoidable risks and generating unnecessary costs for the healthcare system. Strategies such as professional and patient education, periodic treatment review, supervised deprescribing, and adherence to guidelines (e.g., the Choosing Wisely campaign and international recommendations) are essential to ensure patient safety and therapeutic effectiveness.
Keywords: Proton pump inhibitors; Rational use of medicines; Primary Health Care; Inappropriate prescribing; Patient safety.
1 INTRODUÇÃO
Os inibidores da bomba de prótons (IBPs) estão entre os medicamentos mais prescritos em todo o mundo e, particularmente, no contexto da Atenção Primária à Saúde (APS). O mercado global de IBPs foi avaliado em US$ 2,9 bilhões em 2020 e prevê-se um crescimento anual de 6,9% entre 2023 e 2030. Contudo, embora a indústria farmacêutica tenha feito progressos notáveis na descoberta de novos medicamentos para IBPs mais seguros e melhores, tem havido uma preocupação crescente sobre os potenciais efeitos adversos do uso de IBP a longo prazo (Xia et al., 2024).
Sua facilidade de prescrição, rápido alívio sintomático e percepção geral de segurança contribuíram para o uso excessivo desses fármacos, muitas vezes sem embasamento clínico adequado. Diversos estudos estimam que entre 40% e 70% das prescrições de IBPs no âmbito ambulatorial sejam inapropriadas, seja por duração superior à recomendada, dose acima da necessária ou ausência de indicação comprovada (Rodrigues et al., 2024; Araújo et al., 2021; Savarino et al., 2017). Essa realidade impõe riscos à segurança do paciente – uma vez que o uso prolongado de IBPs está associado a eventos adversos potencialmente graves – e acarreta gastos desnecessários aos sistemas de saúde.
O uso racional de medicamentos, preconizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), requer que uma farmacoterapia seja empregada apenas quando necessária, pelo período adequado e na menor dose efetiva, sempre ponderando riscos e benefícios (BRASIL, 2025). No caso dos IBPs, apesar de seu perfil de eficácia em condições específicas, o desequilíbrio entre uso e indicação tornou-se evidente. Diante deste panorama, este artigo apresenta uma revisão narrativa sobre o uso de IBPs na APS, com foco em compreender o perfil atual de prescrição, as consequências do uso prolongado, os determinantes que levam à manutenção ou início inapropriado dessa terapia e as estratégias recomendadas para promover seu uso racional.
2 METODOLOGIA
Realizou-se uma revisão narrativa da literatura, abrangendo publicações entre 2015 e 2024. Foram consultadas as bases de dados PubMed, LILACS, SciELO e Google Scholar, além de diretrizes clínicas nacionais e internacionais e documentos de organizações como a OMS e a campanha Choosing Wisely.
Os descritores utilizados (em português e inglês) incluíram: “inibidores de bomba de prótons” (proton pump inhibitors), “uso racional de medicamentos” (rational use of medicines), “atenção primária à saúde” (primary health care), “prescrição inadequada” (inappropriate prescribing) e “segurança do paciente” (patient safety).
Foram selecionados artigos originais, revisões sistemáticas, estudos observacionais em APS, diretrizes de sociedades de gastroenterologia e documentos oficiais que abordassem a utilização de IBPs, seus riscos e estratégias de otimização do uso. Por se tratar de uma revisão narrativa, não foi aplicada uma avaliação formal de qualidade dos estudos, mas buscou-se incorporar as evidências mais consistentes e atuais sobre o tema, contextualizando-as à realidade da atenção primária.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
3.1 PERFIL DE PRESCRIÇÃO DE IBPS NA APS
No Brasil, os inibidores da bomba de prótons (IBPs) amplamente disponíveis e utilizados na prática clínica correspondem às mesmas moléculas aprovadas por agências internacionais, como a Food and Drug Administration (FDA). Entre eles, destacam-se o omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol e dexlansoprazol, sendo o omeprazol o mais prescrito em âmbito nacional, inclusive presente em listas de medicamentos essenciais do SUS (Araújo et al., 2021).
Os IBPs são amplamente utilizados na APS tanto para tratamento de condições digestivas quanto de forma profilática. As indicações clássicas e bem estabelecidas incluem doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) moderada a grave, esofagite erosiva, úlceras pépticas gástricas ou duodenais (especialmente associadas ao Helicobacter pylori) e prevenção de úlceras gastroduodenais em pacientes de alto risco (como usuários crônicos de anti-inflamatórios não esteroides com histórico de úlcera) (Araújo et al., 2021). Nesses cenários, o benefício clínico dos IBPs é claro e respaldado por evidências. No entanto, estudos em nível primário revelam um elevado volume de prescrições de IBP sem indicações bem definidas ou mantidas por tempo excessivo (Rodrigues et al., 2024).
Na prática ambulatorial, muitos IBPs são iniciados para sintomas inespecíficos de dispepsia ou “gastrite” sem confirmação diagnóstica de lesão péptica. Em um estudo, por exemplo, cerca de 34% das indicações não aprovadas de IBP para novos usuários estavam relacionadas ao diagnóstico genérico de gastrite. Além disso, é comum a prescrição de IBP como medida preventiva em pacientes em uso de ácido acetilsalicílico, corticosteroides ou anticoagulantes, mesmo quando o risco individual de sangramento gastrointestinal não justifica essa profilaxia. Esse uso profilático indiscriminado contribui para o aumento da proporção de prescrições potencialmente inadequadas (Liu et al., 2020).
Em termos quantitativos, pesquisas internacionais estimam que aproximadamente metade das prescrições de IBP em cuidados primários sejam inadequadas ou não correspondam a uma necessidade atual. Na Suíça, por exemplo, um estudo observacional identificou que 41% dos pacientes usando IBP por ≥8 semanas não tinham indicação vigente ou estavam em dose acima da recomendada (65% desses sem indicação alguma) (Lüthold et al., 2023).
De modo semelhante, em Portugal verificou-se que 37,9% dos idosos atendidos na APS utilizavam IBPs, dos quais 78,7% faziam uso por um período maior que o recomendado e cerca de 50% não apresentavam qualquer doença gastrointestinal que justificasse o IBP (Rodrigues et al., 2024). Estudos holandeses também mostraram repetidamente que mais da metade dos pacientes em uso de IBPs a longo prazo não têm uma indicação válida. Além disso, 32% dos pacientes que inicialmente iniciaram um tratamento de curto prazo com IBP não param após os 3 meses recomendados (Van Gestel, 2024; Koggel, 2022). Esses dados reforçam que o fenômeno de superprescrição de IBPs é generalizado em diversos sistemas de saúde.
Outro aspecto do perfil de uso é a dose e duração do tratamento. Diretrizes usualmente recomendam, após a resolução do quadro agudo, reavaliar a necessidade do uso. Em caso positivo, deve-se empregar a menor dose eficaz para controle de sintomas (Targownik; Fisher; Saini, 2022). Na prática, entretanto, muitos pacientes permanecem em dose plena contínua por tempo indeterminado. Por exemplo, um estudo chinês encontrou que 73% das prescrições de IBP eram em dose alta, superior à dose padrão diária (Liu et al., 2020). Ademais, regimes de terapia dupla (dose dupla diária) persistem sem indicação formal em casos de Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) ou dispepsia, apesar da falta de evidências de benefício adicional e do maior custo e risco associado a doses altas (Targownik; Fisher; Saini, 2022). Esse panorama indica falta de aderência às recomendações de “step-down”(redução de dose) assim que possível e ausência de planos de término de terapia.
Por fim, vale ressaltar que os IBPs se tornaram facilmente acessíveis em muitos locais, inclusive sem prescrição. Em países como os Estados Unidos, os IBPs estão disponíveis sem receita desde 2003 (Targownik; Fisher; Saini, 2022), o que significa que alguns pacientes podem iniciar ou continuar a terapia por conta própria. Mesmo em contextos em que é necessária receita, a inércia clínica faz com que renovações automáticas ocorram, sobretudo em pacientes crônicos medicados. Além disso, uma vez iniciado um IBP, muitos pacientes continuam a tomá-lo indefinidamente por rotina, em especial se não houver estratégia clara de revisão ou desprescrição documentada no prontuário (Cavalcante; Augusto; Kubrusly, 2023; Lins et al., 2025).
Em suma, o perfil de prescrição na APS hoje se caracteriza por uso difundido, frequentemente prolongado além do necessário, e por indicações nem sempre condizentes com as recomendações atuais, evidenciando a necessidade de intervenções para aprimorar a qualidade dessas prescrições.
3.2 CONSEQUÊNCIAS DO USO PROLONGADO
Embora os IBPs sejam seguros no uso de curto prazo e tenham um perfil de efeitos colaterais imediatos favorável (efeitos comuns incluem cefaleia, diarreia ou desconforto abdominal leve), o uso prolongado e indiscriminado desses agentes tem sido associado a uma série de eventos adversos relevantes (Da Silva Junior; Friggi, 2024). Nos últimos anos, acumulou-se evidência ligando a terapia crônica com IBP a desfechos clínicos potencialmente graves, o que levanta preocupação do ponto de vista de saúde pública e justifica a cautela em sua prescrição prolongada. Dentre as principais consequências associadas ao uso prolongado de IBPs, destacam-se: deficiências nutricionais, osteoporose e fraturas, infecções gastrointestinais e respiratórias, complicações renais, distúrbios do sistema nervoso central e interações medicamentosas (Silva et al., 2025; Marques et al., 2024; Lins et al., 2025).
A supressão potente e duradoura da acidez gástrica pode prejudicar a absorção de diversos micronutrientes. Há associação consistente entre uso crônico de IBP e deficiência de vitamina B12, ferro e magnésio (Maideen, 2023; Martins et al., 2025). A hipocloridria induzida pelo IBP interfere na clivagem do complexo B12-proteína dos alimentos, levando à má absorção dessa vitamina, especialmente em idosos, potencialmente causando anemia megaloblástica e neuropatias (Porter et al., 2021). De modo similar, a menor acidez pode reduzir a solubilização de sais minerais como ferro e cálcio, dificultando sua absorção (Chinzon et al., 2022).
A deficiência de magnésio relacionada a IBP é bem documentada e, em casos severos, pode ocasionar hipomagnesemia sintomática (fraqueza, tetania, arritmias). Adicionalmente, a hipomagnesemia crônica pode contribuir para disfunção endotelial e agravar risco cardiovascular e renal. Em pacientes em uso concomitante de diuréticos (que também causam perda de magnésio) ou metformina, o risco de deficiência de magnésio e B12 respectivamente é ainda maior (Maideen, 2023).
Além das deficiências nutricionais, vários estudos epidemiológicos associam o uso prolongado de IBPs ao aumento do risco de osteoporose e fraturas osteoporóticas (Silva et al., 2025), em particular fraturas de quadril, vértebra e punho. Isso envolve tanto a mal absorção de cálcio decorrente da acloridria quanto o efeito do hipergastrinemia crônica (induzida pela supressão ácida) estimulando a atividade osteoclástica (Briganti et al., 2021). Meta-análises apontam que o risco relativo de fratura de quadril, por exemplo, é modestamente elevado em usuários crônicos de IBP. Embora o aumento absoluto de risco seja pequeno, populacionalmente pode ser significativo dada a quantidade de usuários. Doses altas e uso >1 ano parecem conferir maior risco (Philippoteaux et al., 2024).
No tocante às infecções gastrointestinais e respiratórias, destaca-se que a acidez gástrica constitui uma barreira fisiológica essencial contra a colonização por microrganismos patogênicos. A supressão dessa acidez pelos inibidores da bomba de prótons (IBPs) compromete a eficácia dessa barreira natural, favorecendo tanto a colonização quanto a translocação bacteriana ao longo do trato gastrointestinal. Um dos exemplos mais relevantes e alarmantes dessa associação é a infecção por Clostridioides difficile, cuja incidência tem sido correlacionada ao uso prolongado e em altas doses de IBPs (D’Silva et al., 2021; Van Gestel et al., 2024; Rodrigues et al., 2023).
De acordo com Finke et al. (2025), uma meta-análise com abordagem dose-resposta identificou um aumento linear do risco de infecção por C. difficile de 5% a cada acréscimo de 10 mg de DDD (dose diária definida) e de 2% por dia adicional de uso de IBP, embora os limites de significância estatística ainda sejam debatidos. A duração da terapia foi positivamente associada ao risco, especialmente nos primeiros dias de uso, sugerindo um impacto agudo, mas não necessariamente cumulativo, da supressão ácida. Essa relação, embora evidenciada, pode ainda refletir fatores de confusão, como comorbidades subjacentes ou o tipo específico de IBP prescrito, os quais não foram discriminados nos estudos analisados (Finke et al., 2025).
Além das infecções intestinais, diversos estudos têm investigado a possível associação entre o uso de inibidores da bomba de prótons (IBPs) e o risco de desenvolvimento de pneumonia, seja nosocomial, associada à ventilação mecânica ou adquirida na comunidade. A hipótese fisiopatológica mais aceita sustenta que a elevação do pH gástrico promovida pelos IBPs favorece a colonização bacteriana no trato gastrointestinal superior, facilitando a microaspiração para as vias respiratórias inferiores. Essa relação foi evidenciada no estudo retrospectivo de coorte conduzido por Mao e Yang (2022), que analisou mais de 307 mil admissões hospitalares na China e demonstrou que a profilaxia com IBPs em pacientes tratados com glicocorticoides aumentou significativamente a incidência de pneumonia hospitalar (HAP), com odds ratio ajustado de 1,4 (IC 95%: 1,3 – 1,5), sendo o risco ainda mais pronunciado com o uso de doses acumuladas superiores a sete DDDs (OR: 1,9; IC 95%: 1,8 – 2,1).
Em contraponto, a revisão sistemática e meta-análise de Alves Filho et al. (2024), envolvendo 33.471 pacientes em ventilação mecânica por mais de 48 horas, não encontrou diferença significativa na incidência de pneumonia associada à ventilação (VAP) entre usuários de IBPs e antagonistas H2 (OR: 1,04; IC 95%: 0,81 – 1,34), sugerindo que o risco pode depender do tipo de pneumonia e do contexto clínico. De modo convergente aos dados de Mao e Yang, a meta-análise atualizada conduzida por Xun et al. (2021), com 2.098.804 participantes, confirmou um risco aumentado de pneumonia adquirida na comunidade (CAP) entre usuários de IBPs (OR: 1,37; IC 95%: 1,22 – 1,53), sobretudo nos primeiros 30 dias de uso (OR: 1,49; IC 95%: 1,34–1,66), com destaque para pacientes com histórico de acidente vascular cerebral (OR: 1,52; IC 95%: 1,33 – 1,75). Esses achados indicam que o risco de pneumonia associado aos IBPs é diverso, variando conforme o tempo de uso, a condição clínica subjacente e o ambiente de cuidado.
A literatura aponta ainda possíveis associações entre terapia prolongada com IBPs e demência ou declínio cognitivo, especialmente em idosos. Essa preocupação emerge da possibilidade de múltiplos mecanismos fisiopatológicos envolvidos, como a deficiência de vitamina B12, o aumento da deposição de peptídeo β-amiloide e a modulação negativa da atividade lisossomal, com potencial impacto na neurodegeneração. No entanto, a consistência das evidências permanece controversa. A abrangente revisão sistemática conduzida por Caetano, Veloso e Borda (2023), que incluiu 28 estudos com diferentes delineamentos, concluiu que a maioria das pesquisas com alto nível de evidência não confirmou uma associação estatisticamente significativa entre o uso de IBPs e o desenvolvimento de demência.
Em linha com essa conclusão, a meta-análise conduzida por Ahn et al. (2023), que avaliou mais de 3,3 milhões de indivíduos em nove estudos prospectivos de coorte, não encontrou evidência conclusiva de que o uso de IBPs aumente o risco de demência (RR = 1,16; IC 95%: 1,00 – 1,35). Embora algumas análises de sensibilidade, como os modelos de correção por viés de estudos pequenos, tenham apontado risco levemente aumentado (RR entre 1,15 e 1,16), os próprios autores destacam a alta heterogeneidade e a ausência metodológica em muitos estudos analisados.
A subanálise para doença de Alzheimer revelou um risco ainda mais impreciso (RR = 1,15; IC 95%: 0,89 – 1,50). Assim, ainda que não se possa descartar completamente a possibilidade de associação entre IBPs e demência, não há evidências consistentes que sustentem uma relação causal direta, sendo prudente que a prescrição de IBPs siga critérios clínicos, com atenção especial à dose, tempo de uso e avaliação contínua da necessidade terapêutica.
Outra preocupação recorrente na literatura diz respeito ao potencial risco cardiovascular associado ao uso prolongado de IBPs, sobretudo em pacientes com doença arterial coronariana ou submetidos à terapia antiplaquetária. Embora meta-análises anteriores não tenham confirmado de forma conclusiva um aumento significativo de eventos cardiovasculares atribuível ao uso isolado de IBPs, estudos recentes têm identificado mecanismos fisiopatológicos e interações medicamentosas que justificam cautela na prescrição indiscriminada desses fármacos. A revisão conduzida por Hu et al. (2022) sintetiza evidências clínicas e experimentais que associam o uso inapropriado de IBPs ao aumento de eventos cardiovasculares em pacientes com doença arterial coronariana.
De forma complementar, o estudo de coorte prospectivo conduzido por Bell et al. (2021), com dados do ARIC Study, avaliou mais de 4.300 participantes sem doença cardiovascular no início do acompanhamento e constatou que o uso cumulativo de IBPs por mais de 5 anos esteve associado a um risco duas vezes maior de desenvolver doença cardiovascular total (HR: 2,02; IC 95%: 1,50 – 2,72) e insuficiência cardíaca isoladamente (HR: 2,21; IC 95%: 1,51 – 3,23), quando comparado a não usuários.
Adicionalmente, um crescente conjunto de evidências vincula o uso prolongado de IBPs a doenças renais, especialmente à ocorrência de lesão renal aguda (LRA) e doença renal crônica (DRC). Em um estudo de coorte retrospectivo com mais de 93 mil pacientes, Hart et al. (2019) constataram que o uso de IBPs esteve associado a um risco significativamente maior de LRA (aOR = 4,35; IC 95%: 3,14 – 6,04) e de DRC (aOR = 1,20; IC 95%: 1,12 – 1,28), mesmo após ajustes por variáveis demográficas, comorbidades e uso de outros medicamentos. Os autores alertam que essa associação, dada sua magnitude populacional, pode ter implicações em saúde pública, demandando ações educativas e estratégias de desprescrição. Embora a relação causal direta ainda esteja em estudo, a FDA nos EUA já inclui alertas de função renal nos rótulos dos IBPs.
Ademais, Os IBPs, especialmente omeprazol e esomeprazol, são inibidores moderados da enzima hepática CYP2C19, o que pode interferir no metabolismo de diversos fármacos. A interação de maior relevância clínica é com o antiagregante plaquetário clopidogrel, um pró-fármaco que necessita do CYP2C19 para ser ativado. O uso concomitante de omeprazol ou esomeprazol pode reduzir a conversão do clopidogrel em seu metabólito ativo, diminuindo sua eficácia antiagregante (SPS, 2022).
Segundo Juurlink (2009), pacientes que usam IBP (sobretudo omeprazol) apresentam taxas mais altas de eventos cardiovasculares em comparação com aqueles que não usam, possivelmente devido a essa interação negativa. Por esse motivo, recomenda-se evitar omeprazol/esomeprazol em pacientes em uso de clopidogrel, preferindo pantoprazol ou outros IBPs com menor impacto no CYP2C19.
É importante enfatizar que, embora essas associações entre IBPs e eventos adversos estejam bem documentadas, a maioria das evidências provém de estudos observacionais. Isso sugere que, para pacientes com indicação, os benefícios dos IBPs geralmente superam os riscos. No entanto, o reconhecimento das possíveis consequências adversas reforça a necessidade de restringir o uso prolongado de IBPs apenas às situações em que haja indicação clara e acompanhamento, evitando a manutenção desnecessária da terapia (Targownik; Fisher; Saini, 2022).
3.3 DETERMINANTES DA PRESCRIÇÃO INADEQUADA DE IBPS
A persistência de altas taxas de uso inapropriado de IBPs sugere que existem múltiplos fatores subjacentes – no nível dos profissionais de saúde, dos pacientes e do sistema – que levam à prescrição e manutenção indevidas dessa classe de medicamentos. Compreender esses determinantes é fundamental para direcionar intervenções eficazes.
Pesquisadores apontam para lacunas de conhecimento e crenças dos médicos como motivações importantes para o excesso de IBPs. Por um lado, alguns profissionais não estão plenamente atualizados sobre as diretrizes de duração de tratamento ou subestimam os potenciais danos da terapia prolongada (Van Gestel et al., 2024; Potthoff et al., 2019).
Estudos comportamentais indicam que parte do problema reside em rotinas automatizadas, prescritores muitas vezes renovam IBPs por costume ou para evitar a recidiva de sintomas sem avaliar profundamente cada caso (Van Gestel et al., 2024; Potthoff et al., 2019). Assim, mesmo com campanhas educativas e maior consciência teórica sobre a importância da revisão, isso nem sempre se traduz em mudança prática – a frequência de prescrições inapropriadas de IBP tem se mantido alta ao longo do tempo, apesar das tentativas de sensibilização (Lüthold et al., 2023).
A demanda ativa dos pacientes e seu comportamento também contribuem para a manutenção de IBPs sem indicação apropriada. Em muitos casos, após obter alívio dos sintomas, os pacientes relutam em interromper o medicamento. Essa preferência por “continuar com o remédio que funcionou” é reforçada pela promoção massiva dos IBPs como eficazes e seguros (Thompson et al., 2018; Ikeji et al., 2019). Segundo um estudo realizado nos Emirados Árabes Unidos, quase metade dos usuários (49%) baseia-se em leituras próprias para decisões sobre IBP, apenas 25% obtêm informações com médicos e apenas 7% ouvem sobre efeitos adversos pelos farmacêuticos; além disso, 90% relataram não ter sido alertados sobre riscos potenciais. Como resultado, 75% dos pacientes informaram que, se soubessem dos possíveis efeitos adversos, considerariam descontinuar o uso prolongado (Alblooshi; Baig; Anbar, 2024).
Mesmo quando o profissional reconhece que o IBP é inapropriado e deseja retirá-lo, há desafios práticos. Um estudo qualitativo com clínicos da APS na Suíça identificou que as razões mais citadas para não conseguir interromper o IBP foram: falta de oportunidade de discutir com o paciente, sintomas recorrentes que justificaram reiniciar ou manter o IBP, e recusa do paciente em tentar a retirada. Ou seja, muitas vezes há a intenção de rever o uso do IBP, mas também existem barreiras que dificultam essa prática (Lüthold et al., 2023). Em resumo, a prescrição inadequada de IBPs decorre de uma combinação de comportamentos dos profissionais, percepção pública do risco-benefício do medicamento, e problemas nos processos de cuidado.
3.4 ESTRATÉGIAS PARA O USO RACIONAL DE IBPS NA APS
Diante do cenário delineado, adotar estratégias que promovam o uso racional dos IBPs na atenção primária, torna-se necessário. Diversas iniciativas e recomendações vêm sendo propostas por sociedades médicas e órgãos de saúde, como, por exemplo, a campanha Choosing Wisely, que tem o objetivo de otimizar a prescrição de IBPs, garantindo que sejam utilizados na dose certa, pelo tempo adequado e apenas quando necessário (CHOOSING WISELY CANADA, 2025).
Segundo orientação da Associação Canadense de Gastroenterologia em conjunto com a campanha Choosing Wisely, não se deve manter terapia com IBP a longo prazo para sintomas gastrointestinais sem realizar, ao menos anualmente, uma prova para testar a necessidade do uso (CHOOSING WISELY CANADA, 2017). Deprescrição é o termo usado para o processo ativo e supervisionado de descontinuação de um medicamento quando os riscos superam os benefícios ou quando não há indicação contínua (Reeve et al., 2015). No caso dos IBPs, diretrizes enfatizam que os pacientes sem indicação definitiva para uso crônico devem ser considerados para desprescrição. Isso inclui a grande maioria dos usuários de longa data, exceto aqueles com condições em que o benefício de manutenção está bem estabelecido (Cook, 2016; CHOOSING WISELY CANADA, 2017).
Em usuários de longa data, especialmente com doses altas, pode-se inicialmente reduzir para dose padrão diária se o paciente usava dose dupla, e após algumas semanas tentar administração em dias alternados ou trocar para um bloqueador H2 (como ranitidina/famotidina) antes de cessar completamente. Isso ajuda a diminuir o efeito rebote de hiperacidez (Targownik; Fisher; Saini, 2022). Segundo Targownik, Fisher e Saini (2022) até 80% dos pacientes em dose elevada conseguem diminuir para dose padrão sem recorrência significativa de sintomas, e muitos posteriormente conseguem suspender completamente o IBP.
Conforme orientações de boas práticas da American Gastroenterological Association (AGA), é imprescindível que o profissional de saúde documente a justificativa terapêutica e a mantenha sob revisão periódica, sobretudo no âmbito da atenção primária. As diretrizes internacionais distinguem categoricamente as situações que demandam o uso de IBPs em curto e longo prazo, conforme Quadro 1.
Quadro 1. Indicações para o Uso de Inibidores da Bomba de Prótons (IBPs).
| Indicações | Situações |
| Justificadas para uso prolongado (>8 semanas) | Esôfago de Barrett; Esofagite erosiva clinicamente significativa (classificação de Los Angeles C/D); Estenose esofágica secundária à DRGE; Síndrome de Zollinger-Ellison; Esofagite eosinofílica; Prevenção de sangramento gastrointestinal alto em usuários de AAS ou AINEs de alto risco; Progressão da fibrose pulmonar idiopática. |
| Condicionalmente aceitas para uso prolongado (>8 semanas) | DRGE endoscopicamente negativa com recidiva após suspensão do IBP; Dispepsia funcional responsiva ao IBP, com recidiva; Sintomas laríngeos atribuídos a refluxo com recidiva após cessação do IBP; Esteatorreia refratária em insuficiência pancreática crônica com uso de enzimas; Prevenção secundária de úlceras gástricas ou duodenais na ausência de antiplaquetários. |
| Uso prolongado não é recomendado | Sintomas de refluxo não erosivo sem resposta mantida ao IBP; Dispepsia funcional sem resposta sustentada; Uso de esteroides isolados (sem AINEs); Prevenção de sangramento alto por causas diversas que não: úlcera péptica, esofagite erosiva ou erradicação de H. pylori. |
| Aceitas para uso agudo ou de curto prazo (≤8 semanas) | Profilaxia de úlcera de estresse em pacientes críticos com fatores de risco em UTI; Erradicação de Helicobacter pylori; Tratamento de úlcera gástrica ou duodenal; Tratamento da DRGE sem lesão à endoscopia; Dispepsia funcional inicial; Dispepsia não investigada. |
| Condicionalmente aceitas para uso agudo (≤8 semanas) | Prevenção de ressangramento em laceração de Mallory-Weiss; Prevenção de úlcera após escleroterapia ou ligadura de varizes esofágicas; Uso inicial sob demanda para DRGE endoscopicamente negativa. |
| Uso agudo de IBP não é indicado | Sintomas laríngeos sem diagnóstico; Dor abdominal aguda inespecífica; Náuseas agudas sem associação com DRGE; Qualquer sintoma isolado do trato gastrointestinal inferior. |
A melhoria na educação continuada dos médicos da APS sobre o manejo adequado de IBPs é fundamental. Isso inclui divulgar os riscos do uso crônico de forma clara, reforçar as recomendações de limite de duração e estimular a confiança em retirar a medicação quando possível. Além dos médicos, farmacêuticos e enfermeiros devem ser incluídos nessa capacitação, pois podem auxiliar na triagem de pacientes que poderiam ter IBP suspenso e no aconselhamento quanto a medidas não farmacológicas (Odenthal et al., 2020; Bowman, 2020).
Isto posto, em nível macro, adotaram-se já algumas medidas para conter o uso excessivo de IBPs. A OMS, em seu relatório técnico sobre segurança medicamentosa em polifarmácia, sugere a revisão periódica de medicamentos como parte essencial do cuidado seguro, citando inclusive a necessidade de avaliar a continuidade de IBPs e reduzir dose se possível (OMS, 2019).
Em síntese, as estratégias para racionalizar o uso de IBPs passam por uma combinação de boas práticas clínicas individuais, ferramentas sistemáticas e políticas de saúde que desencorajam o uso facilitado e sem critério. Segundo a literatura, é possível reduzir significativamente as prescrições inadequadas, por exemplo, um estudo de intervenção educacional e disponibilização de algoritmo de redução conseguiu diminuir tanto o número total de prescrições de IBP quanto a proporção de uso inapropriado em um serviço de atenção primária (Lin et al., 2020; Liu et al., 2020).
O update de prática clínica da Associação Americana de Gastroenterologia (AGA) de 2022 formalizou 12 conselhos de melhores práticas para manejo de IBP, enfatizando todos os pontos citados – desde revisar indicações, tentar suspensão, reduzir dose quando possível, até não suspender em quem realmente precisa para não prejudicar esses pacientes (AGA, 2022; Targownik; Fisher; Saini, 2022). Ou seja, a racionalização não significa demonizar ou banir os IBPs, e sim usá-los com critério.
4 CONCLUSÕES
A presente revisão narrativa evidenciou que, embora os inibidores da bomba de prótons (IBPs) sejam medicamentos eficazes e amplamente utilizados no manejo de distúrbios gastrointestinais, seu uso tem sido marcado por um padrão de prescrição muitas vezes dissociado das recomendações clínicas baseadas em evidências. A magnitude do uso inadequado, seja por ausência de indicação clara, duração excessiva ou doses superiores às necessárias, revela não apenas um problema técnico-científico no processo prescritivo, mas também um desafio que envolve fatores culturais, organizacionais e comportamentais no interior dos serviços de saúde.
Os dados compilados apontam para uma preocupante banalização do uso de IBPs, cujo perfil de segurança, outrora considerado amplamente favorável, passou a ser questionado diante da crescente associação com eventos adversos de relevância clínica, como deficiências nutricionais, fraturas osteoporóticas, infecções por Clostridioides difficile, pneumonia, disfunções renais e possíveis interações medicamentosas. Esses achados, embora derivados majoritariamente de estudos observacionais, são consistentes e indicam a urgência de uma revisão crítica das práticas assistenciais envolvendo essa classe de fármacos.
Neste contexto, a racionalização do uso de IBPs na APS não deve ser compreendida como uma iniciativa restritiva, mas sim como segurança do paciente. A implementação de estratégias de desprescrição supervisionada, de escolhas clínicas baseadas em evidências e do fortalecimento da educação continuada de profissionais da saúde são importantes para uma mudança paradigmática quanto ao uso inadequado de IBPs.
Ademais, políticas institucionais e orientações de organismos internacionais, como a Organização Mundial da Saúde e a American Gastroenterological Association, reiteram a importância da revisão periódica da prescrição medicamentosa, da individualização do tratamento e do estímulo a práticas baseadas na avaliação contínua de risco-benefício. Campanhas como a Choosing Wisely fornecem uma diretriz específica: não continuar IBP a longo prazo sem tentar reduzir ou cessar pelo menos uma vez ao ano. Neste diapasão, torna-se premente o fortalecimento de uma cultura que valorize o uso criterioso dos recursos terapêuticos, promovendo não apenas a cura ou alívio de sintomas, mas também a prevenção de danos e a qualificação da atenção à saúde.
Diante do exposto, conclui-se que o enfrentamento da prescrição inadequada de IBPs na APS exige uma abordagem que envolve diversos setores, abrangendo desde a sensibilização dos prescritores até a estruturação de protocolos institucionais, com vistas à promoção de um cuidado alinhado aos princípios do uso racional de medicamentos. Ao adotar as estratégias aqui discutidas, espera-se melhorar a segurança do paciente e reduzir eventos adversos associados a IBPs.
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