REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10476879
Marcello Mendonça Vallim Cotrim*
Bernardo Cordeiro Castro
Raphael Mendes Nunes
RESUMO
Quadro clínico de crise vestibulares agudas tem sido um desafio para médicos de pronto atendimento no que tange sua discriminação entre causa central e periférica. OBJETIVO: realizar revisão integrativa de literatura acerca do uso do protocolo HINTS (head impulse, nystagmus, test of skew) em relação a métodos de imagens. METODOLOGIA: Optou-se por revisão integrativa de literatura em que foram usados a base de dados PubMED, consultados entre 2013 e 2015. Utilizou-se os seguintes descritores: HINTS e acute vestibular syndrome. RESULTADO: A tontura e vertigens são responsáveis por grande parte da procura ao atendimento pronto socorro. Cerca de 40% da população vai apresentar em algum momento sintomas, porém menos da metade procuram atendimento médico. Ao chegar ao pronto socorro se torna um desafio para médicos definir qual etiologia do quadro agudo. A necessidade de protocolos rápidos e menos invasivos faz o HINTS obter grande evidência nos protocolos institucionais. CONCLUSÃO: A utilização da bateria de exames HINTS teste beira leito, realizado por médico experiente, em pacientes com síndrome vestibular aguda, tem a precisão de identificar acidentes vasculares cerebrais maior até mesmo que a ressonância nuclear magnética desde que seja aplicado no período agudo inicial.
Palavras-chave: Síndrome vestibular aguda; Nistagmo; HINTS.
ABSTRACT
The clinical picture of acute vestibular crises has been a challenge for emergency physicians in terms of discriminating between central and peripheral causes. OBJECTIVE: to carry out an integrative literature review on the use of the HINTS protocol (head impulse, nystagmus, test of skew) in relation to imaging methods. METHODOLOGY: We opted for an integrative literature review in which the PubMED database was used, consulted between 2013 and 2015. The following descriptors were used: HINTS and acute vestibular syndrome. RESULT: Dizziness and vertigo are responsible for a large part of the demand for emergency care. Around 40% of the population will experience symptoms at some point, but less than half seek medical attention. When arriving at the emergency room, it becomes a challenge for doctors to define the etiology of the acute condition. The need for quick and less invasive protocols makes HINTS obtain great evidence in institutional protocols. CONCLUSION: The use of the HINTS bedside test battery, carried out by an experienced doctor, in patients with acute vestibular syndrome, has the accuracy of identifying cerebrovascular accidents even greater than magnetic resonance imaging, as long as it is applied in the initial acute period.
Keywords: Acute vestibular syndrome; Nystagmus; HINTS.
INTRODUÇÃO
As síndromes vestibulares agudas são causas de procura ao pronto atendimento em todo mundo. A rápida identificação de acidentes vasculares periféricos é importante para definir de forma rápida e segura o início do tratamento e prevenir suas complicações.3
O protocolo de teste a beira leito, head impulse, nystagmus, test of skew (HINTS), acrescenta um novo paradigma para médicos de pronto atendimento diferenciarem os acidentes vasculares encefálicos agudos de síndromes vestibulares periféricas.1
Diversos são os pacientes que chegam ao pronto atendimento e os sintomas de vertigem aguda ou tontura são frequentemente identificados erroneamente. São então perdidas oportunidades de tratamento rápido de entidades como os AVCs (acidentes vasculares cerebrais), que posteriormente podem se tornar perigosos e com desfecho ruim.2
Por outro lado, exames mal indicados e tratamentos invasivos para pacientes com causas periféricas benignas elevam os custos e causam danos aos pacientes. Sabe-se que através de testes a beira leito, utilizando se das bases fisiológicas, reflexos neurológicos, podemos identificar acidentes vasculares agudos com maior precisão na fase aguda que por exemplo exames de ressonância nuclear magnética.2, 4, 5
Em estudos acompanhados observacionais e descritivos, comparou a aplicação da metodologia HINTS com uso da ressonância nuclear magnética. Paciente com vertigem ou tontura que iniciaram atendimento com uso dos protocolos a beira leito HINTS, obtiveram especificidade 0,96 e sensibilidade de 0,88. O exame adequado e direcionado de um paciente que chega ao pronto-socorro com síndrome vestibular aguda é de vital importância para estabelecer o diagnóstico diferencial entre patologia periférica e central, uma vez que alguns acidentes cerebrovasculares podem se apresentar sob o aspecto de vertigem aguda. 6
MATERIAIS E MÉTODOS
Utilizou-se uma revisão sistemática integrativa de literatura, com utilização das bases de dados do PubMED consultados entre 2013 e 2015. Utilizou-se os seguintes descritores de saúde: “Acute vestibular syndrome” e “HINTS”. Os critérios de inclusão para os estudos foram artigos publicados no período que abordassem atualidades relacionadas ao tema. Os critérios de exclusão foram: textos não encontrados na íntegra. Utilizando os descritores de saúde no PUB MED (title/abstract), 8 artigos foram encontrados, considerando os critérios de inclusão e exclusão, apenas 6 artigos ficaram para análise. Após análise dos títulos e dos resumos, 6 artigos foram selecionados para leitura na íntegra para a confecção do estudo. Os outros 2 artigos foram excluídos devido à não os encontrar na íntegra.
RESULTADO E DISCUSSÃO
O nosso medo diante de pacientes com síndromes vestibulares agudas se resume a diferenciar as duas principais etiologias: neurite vestibular x AVC de fossa posterior. Entramos então no grande ponto do atendimento na emergência, médicos se deparam com a dúvida pois ao pensar em lesão central logo vem pensamento de solicitarmos tomografia de crânio. Exame mais acessível e custo menor para avaliação central, porém com algumas dificuldades no método visto que o mais comum seria AVCs isquêmicos e não os hemorrágicos além de ser método tem dificuldades de avaliar a fossa posterior.
Sabendo que exame de imagem não é tão bom devemos sempre lembrar da possibilidade de realização de diagnósticos com uso dos aspectos fisiológicos e exame físico do paciente. Em se tratando de uma patologia potencialmente grave e com tempo limite em caso de trombólise para causa centrais faz ainda mais evidente que métodos a beira leito ganhem relevância desde que sejam eficazes.
Com HINTS avaliamos três aspectos: reflexo óculo-cefálico, nistagmo e oclusão da órbita de maneira alternada e observarmos o desalinhamento sutil do olhar. Cada ponto com suas características que podem sugerir ou não acometimentos centrais.
A associação entre desvio de inclinação e acidente vascular cerebral do tronco cerebral não é surpreendente. O desvio de inclinação alternada no olhar tem com frequência lesão no tronco cerebral. No caso em relação ao nistagmo características de ser unidirecional, horizontal, fatigável e aumentar a velocidade ao desviar olhar para o lado rápido do nistagmo (lei de Alexander), nos faz pensar em causas periféricas.
Reflexo óculo-cefálicos positivo, ou seja, sacada corretiva ao realizar teste fala a favor de causa periférica. Em contraposição se negativo ao teste o quadro pode ser central. Qualquer alteração nesta tríade de exames que fale a favor de causa central é mandatório realização de exames complementares de imagem.
CONCLUSÃO
Quando os pacientes com vertigem chegam ao pronto-socorro, a maioria sofre de condições benignas. No entanto, uma pequena fração desses pacientes apresenta condições potencialmente fatais, como acidentes vasculares cerebrais. A decisão clínica baseada no exame beira leito HINTS (Head-
Impulse Test, Nystagmus, Test-of-Skew) permite ao médico identificar pacientes com síndrome vestibular aguda de origem central. O HINTS realizado de maneira precoce quando comparado com a ressonância magnética, vem sendo mais sensível. Esse tipo de manobra simples de realização é eficaz para identificar e distinguir causas centrais dos sintomas de vertigem posicional paroxística benigna e neurite vestibular. A função fundamental do departamento de emergência é considerar situações que podem ser fatais, sendo assim de suma importância utilização de métodos com alta especificidade e sensibilidade.
REFERÊNCIAS
1. Carmona S, Martínez C, Zalazar G, Moro M, Batuecas-Caletrio A, Luis L, Gordon C. The Diagnostic Accuracy of Truncal Ataxia and HINTS as Cardinal Signs for Acute Vestibular Syndrome. Neurol Frontal, 8:7:125 de agosto de 2015. doi: 10.3389/fneur.2015.00125. eCollection 2015.
2. Newman-Toker DE, Curthoys IS, Halmagyi GM. Diagnosing Stroke in Acute Vertigo: The HINTS Family of Eye Movement Tests and the Future of the “Eye ECG”. Semin NeurolOutubro de 2015;35(5):506-21.doi: 10.1055/s-0035-1564298.
3. Newman-Toker DE, Kerber KA, Hsieh YH, Pula JH, Omron R, Saber Tehrani AS, Mantokoudis G, Hanley DF, Zee DS, Kattah JC. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med, Outubro de 2013;20(10):986-96.doi: 10.1111/acem.12223.
4. Mochalina N, Khoshnood A, Karlberg M, Dryver E. Dizziness in the emergency room.Lakartidningen 24 de fevereiro de 2015: 112: C9LR.
5. Saber Tehrani AS, Kattah JC, Mantokoudis G, Pula JH, Nair D, Blitz A, Ying S, Hanley DF, Zee DS, Newman-Toker DE. Small strokes causing severe vertigo: frequency of false-negative MRIs and nonlacunar mechanisms.Neurologia. 8 de julho de 2014;83(2):169-73. doi: 10.1212/WNL.0000000000000573. Epub 2014, 11 de junho.
6. Batuecas-Caletrío Á, Yáñez-González R, Sánchez-Blanco C, González-Sánchez E, Benito J, Gómez JC, Santa Cruz-Ruiz S. Peripheral vertigo versus central vertigo. Application of the HINTS protocol. Rev Neurol16 de outubro de 2014;59(8):349-53.
*E-mail: marcellovmcotrim@hotmail.com