REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7145243
Autoria de:
Eduardo Kennedy de Jesus Barreto1
Emile Joice dos Santos Santana2
Evellyn Kelly de Jesus Barreto3*
Hérika Brito Santos4
Priscila Carneiro Oliveira5
Roberta Catapano Naves6
1Acadêmico do curso de Odontologia, pelo Centro Universitário Uninassau Salvador – E-mail: kennedyj.barreto@gmail.com 2
Cirurgiã Dentista; pelo Centro Universitário Uninassau. Salvador – E-mail: emilesantanaa@outlook.com
3 Cirurgiã Dentista; pelo Centro Universitário Uninassau Salvador – E-mail: evellyn.1.kelly@gmail.com
Autor Correspondente*
4 Cirurgiã Dentista; pelo Centro Universitário Uninassau Salvador – E-mail: heubrito@hotmail.com
5 Cirurgiã Dentista; Mestre em Periodontia São Leopoldo Mandic; Professora do curso de Odontologia pelo Centro Universitário Uninassau – E-mail: carneiro_priscila@hotmail.com
6 Cirurgiã Dentista; pela Universidade Federal da Bahia, Mestre em Clínica Odontológica pela EBMSP, Professora de Periodontia da pós-graduação da ABO-BA e da EBMSP. E-mail: catapanonaves@hotmail.com
RESUMO
As lesões de furca são defeitos frequente em dentes multirradiculares que podem ocasionar problemas periodontais graves, principalmente pela dificuldade de acesso a essa região. Com a descoberta do processo autólogo de utilização da Fibrina Rica em Plaquetas, houve inúmeros avanços, principalmente em equipamentos de centrifugação mais sofisticados. O objetivo deste artigo é demonstrar como o PRF pode ser realizado de maneira eficaz no tratamento de lesões de furca. A metodologia utilizada foi a abordagem revisional de literatura, com um relato de caso clínico sobre tratamento de lesão de furca na unidade 46 de uma paciente; foram utilizadas no referencial teórico teses, dissertações, periódicos, monografias, dentre outros materiais bibliográficos, publicados entre os anos de 2010 e 2021. Os resultados da pesquisa permitiram concluir que o biomaterial formado é eficaz, pois é autólogo, portanto, a rejeição é praticamente nula; além disso, o manuseio correto e eficiente pelo profissional é importante para o sucesso da técnica. Por fim, a cicatrização e proliferação celular é efetiva por meio do PRF, garantindo um preenchimento ósseo e correção da lesão de furca sem morbidades ou complicações.
PALAVRAS-CHAVE
Doença periodontal. Tratamento. Protocolo.
ABSTRACT
Furcation injuries are a frequent defect and can cause serious periodontal problems, mainly due to the difficulty of accessing the injured area. With the discovery of the autologous process of using fibrin-rich plasma (PRF), there have been numerous advances, mainly in more sophisticated centrifugation equipment. The purpose of this article is to demonstrate how the PRF can be performed effectively in the treatment of furcation injuries. The methodology is a literature review approach, with a clinical case report on the treatment of a furcation lesion in unit 46 of a patient; theses, dissertations, journals, monographs, among other bibliographic materials, were used in the theoretical framework, published between the years 2010 and 2021. The results of the research allowed to conclude that the biomaterial formed is effective because it is autologous, therefore, the rejection is practically null ; in addition, the correct and efficient handling by the professional is important for the success of the technique. Finally, healing and cell proliferation is effective through the PRF, ensuring bone filling and correction of the furcation lesion without morbidities or complications.
KEYWORDS
Periodontal disease. Treatment. Protocol.
INTRODUÇÃO
A região anatômica onde ocorre a separação das raízes dos dentes multirradiculares é denominada região de furca. Quando a doença periodontal alcança a região de furca provocando a reabsorção óssea nesta região, causando sua exposição, caracteriza-se a lesão de furca, um defeito anatômico muito comum que pode ser identificado pela apresentação de reabsorções ósseas e pela perda da junção conjuntiva na região inter-radicular (SARVINA, 2018).
Trata-se de um problema considerado um desafio entre os cirurgiões-dentistas por causa da porção tecidual remanescente, complexa devido à anatomia desfavorável da anatomia radicular dos dentes molares, que acaba por dificultar o acesso de instrumentos que farão o desbridamento dos dentes afetados (LOUREIRO, 2018).
Para a classificação da lesão de furca, avalia-se a extensão da perda óssea no tecido periodontal no sentido horizontal, sendo a classificação proposta por Hamp et al. (1975), a mais utilizada pelos profissionais de odontologia, sendo a seguinte: Lesão de furca Classe I, quando a perda de tecido ósseo no sentido horizontal é menor que 3 mm; Classe II, quando a perda de tecido ósseo no sentido horizontal é igual ou maior que 3 mm; e Classe III, quando a perda de tecido ósseo no sentido horizontal atravessa completamente a furca (RODRIGUES et al., 2020).
A classificação proposta por Tarnow e Fletcher (1984) avalia a lesão no sentido vertical, sendo a seguinte: Classe A, quando do teto da furca ao fundo do defeito a distância é menor que 3 mm; Classe B, quando do teto da furca ao fundo do defeito a distância é de 4 a 7 mm; e Classe C, quando do teto da furca ao fundo do defeito a distância é maior que 7 mm (RODRIGUES et al., 2020).
O tratamento é multivariado, podendo incluir abordagens cirúrgicas e não-cirúrgicas, e visa promover a otimização do prognóstico, de acordo com o grau de envolvimento da furca. Dentre as inúmeras técnicas e opções de tratamento de lesão de furca, podem ser citados: a raspagem e alisamento radicular (RAR); desbridamento periodontal (DBP) ou o desbridamento com retalho aberto (técnicas primárias para remover placa). Outras abordagens incluem associar técnicas mecânicas de remoção como as descritas acima com fatores regenerativos biomoduladores, a exemplo do emprego de agregados plaquetários (PIGNATON, 2014).
Outra técnica bastante difundida é a da utilização da Fibrina Rica em Plaquetas, que consiste em um material orgânico (biomaterial) de cicatrização autóloga, agregando leucócitos, plaquetas e outras proteínas-chave imersos em uma matriz fibrosa e densa. O alto potencial regenerativo do PRF faz deste material um importante aliado para auxiliar o processo cicatricial de tecidos lesionados, como o da furca, devido às plaquetas. Estas têm o potencial de estimular a proliferação de células da região lesionada, remodelando a matriz, promovendo a angiogênese (BRAGA, 2015).
O plasma rico em fibrina pertence à segunda geração de agregados plaquetários, e possui a grande vantagem, sua capacidade de promover a regulação do processo inflamatório e estimular a resposta imunológica através da quimiotaxia. Sendo um biomaterial autógeno, tem a propriedade de eliminar o risco de serem transmitidas doenças, além de ter consistência gelatinosa, facilitando sua estabilidade no local que irá receber o material. Como vantagens, ainda possui baixo custo e facilidade de implantação (MIRANDA; FERREIRA NETO, 2019).
Assim, o objetivo principal deste estudo é demonstrar o uso do PRF, sendo uma opção viável e efetiva no tratamento de lesões de furca que são comumente classificadas tendo como base a extensão da destruição horizontal dos tecidos periodontais e são classificadas em: Classe I, quanto a perda horizontal do tecido de suporte é menor que 3 mm; Classe II, caracterizada pela perda horizontal maior ou igual a 3 mm; e Classe III, quando existe uma perda horizontal dos tecidos periodontais que atravessa completamente a furca, além de descrever a aplicabilidade deste material em defeitos periodontais, bem como as indicações e o protocolo de tratamento utilizando o PRF.
Os objetivos específicos do estudo são: descrever detalhadamente as origens e o que é o plasma rico em fibrina; apresentar o uso do PRF na Odontologia, especificamente em lesões de furca; apresentar um caso clínico em que foi empregado o PRF no tratamento de lesão de furca de um paciente.
1 METODOLOGIA
A metodologia empregada neste relato de caso clínico consiste de um estudo observacional de natureza transversal, em que as intervenções feitas no paciente durante o tratamento são registradas (fotografias) e servindo como parâmetro para inferências posteriores. As fotos mostram o passo a passo do protocolo do trabalhado.
Para compor o referencial bibliográfico desta pesquisa, os materiais foram coletados em diversas bases, a exemplo do Scientific Electronic Library Online (Scielo), Centro Latino-Americano e do Caribe de Informações em Ciências da Saúde (Bireme), Literatura Latino-Americana (LILACS), Google Acadêmico, além de diversos bancos de dissertações e teses de várias instituições de ensino superior do país. Foram utilizados materiais publicados entre os anos de 2011 e 2021.
Os descritores utilizados no levantamento bibliográfico foram os seguintes: “Doença Periodontal”, “Tratamento”, ‘’Protocolo’’. Como critérios de exclusão, não foram inclusos textos de outros idiomas que não fossem português, inglês ou espanhol.
Após triagem destes materiais, foram utilizadas quatorze publicações que atenderam ao tema deste estudo, e o conteúdo foi analisado e usado de maneira a fornecer contribuições dentro do campo do estudo. Para o caso clínico selecionou-se uma paciente com comprometimento na unidade 46 e foi sugerido o seguinte tratamento do uso do PRF associado ao biomaterial para o tratamento da lesão de furca. Foram tomadas todas as precauções no que diz respeito aos direitos autorais preservando as citações de todas as obras utilizadas. Na seção seguinte são descritos todos os procedimentos relacionados ao tratamento de lesão de furca de um paciente, utilizando a técnica de utilização de plasma rico em fibrina (PRF).
2 RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente que se submeteu ao tratamento com PRF é do sexo feminino, tem 53 anos de idade, normosistêmica (ASA I), a mesma procurou atendimento odontológico queixando-se de dor na região da arcada inferior esquerda. Afirma não ter alergia medicamentosa nem faz uso de outros fármacos.
Figura 1 – Exame radiográfico da unidade 46, com comprometimento da furca grau II
A paciente apresentava também algumas unidades com mobilidades, prejudicando as funções mastigatórias e de fonação. Após realização de exame clínico e radiográfico (Ver Figura 1), constatou-se que a paciente apresentava periodontite (Figura 2) em estágio IV, grau B, generalizada, com envolvimento de furca de grau II, na unidade 46.
Foi então sugerida a realização de um exame periodontal e posterior tratamento da unidade 46 com Regeneração Óssea Guia (ROG), associada a utilização do Plasma Rico em Fibrina para tratamento da região da furca. A paciente concordou com o tratamento proposto e assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Figura 2 – Periodontite estágio IV, grau B generalizada, com lesão de furca grau II
A mesma apresentava também algumas unidades com mobilidades, prejudicando as funções mastigatórias e de fonação. Após realização de exame clínico e radiográfico (Ver Figura 1), constatou-se que a paciente apresentava periodontite (Figura 2) em estágio IV, grau B, generalizada, com envolvimento de furca de grau II, na unidade 46.
Foi então sugerida a realização de um exame periodontal e posterior tratamento da unidade 46 com Regeneração Óssea Guia (ROG), associada a utilização do Plasma Rico em Fibrina para tratamento da região da furca. A mesma concordou com o tratamento proposto e assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Inicialmente, o tratamento teve início com a realização da terapia periodontal, que incluiu raspagem e alisamento radicular, além de orientação da paciente quanto à importância da higiene oral. Após 2 (dois) meses de acompanhamento e com a melhora no quadro geral de periodontite, a paciente foi submetida ao tratamento da lesão de furca da referida unidade 46. Para a realização do procedimento, foi aplicada a anestesia, usando o anestésico lidocaína 2%, por meio de bloqueio do nervo alveolar inferior, além de complementação com anestesia infiltrativa na região.
Posteriormente, foi feita incisão intrasulcular ao redor da unidade 46, estendendo-se até as unidades vizinhas, para realização de um retalho de espessura total. Para a descontaminação da superfície radicular, foi realizada a raspagem e alisamento radicular através do retalho rebatido; simultaneamente, houve também a venopunção da superfície radicular a fim de obter o L-PRF.
Figura 3 – L-PRF coletado dos tubos de ensaio após centrifugação
Após a remoção do sangue (Figura 3), os tubos de ensaio foram levados à centrífuga KASVI ®, a uma rotação de 2110 rotações por minuto (rpm), durante 5 minutos para obtenção da fase líquida. Sobre o processo de centrifugação para obtenção do PRF, o sangue do paciente é coletado pelo profissional técnico de enfermagem no mesmo momento do procedimento cirúrgico. Em seguida, ele é levado para a centrífuga, onde na primeira etapa o sangue é centrifugado por 5 minutos. Na parte inferior do tubo, às células vermelhas estão concentradas e são logo descartadas; a fração intermediária é um coágulo de PRF denso, que pode ser usado na forma de uma membrana; a camada superficial é um soro líquido chamado plasma pobre em plaquetas (PRP); a remoção ocorre com a pinça (Figura 3), que é levado para a caixa de PRF própria para poder colher a membrana. O protocolo exige uma ferramenta especial (caixa de PRF) para preparar membranas padronizadas e para colher PRF exsudato, em ambiente estéril.
Esta foi então aplicada sobre a região lesionada, além de incorporar ao enxerto de hidroxiapatita (Nanosynt FGM®), para obtenção do stick bone (Figura 4).
Figura 4 – Utilização incorporando ao enxerto de hidroxiapatita para obtenção do stickBone
O stick bone foi levado e então acomodado na região da furca; após esse procedimento, foi realizada outra venopunção para obtenção da membrana de PRF. Desta feita, a centrifugação manteve a mesma rotação, porém, por 10 minutos, sendo que após esse tempo, as membranas de L-PRF foram posicionadas sobre o enxerto. O stick bone foi então levado e acomodado à região de furca (Figura 5).
F igura 5 – Membrana L-PRF ao enxerto de hidroxiapatita sendo acomodada, em posição
Posteriormente, foi realizada outra venopunção, desta feita para obtenção da membrana de PRF e com centrifugação na mesma rotação, porém por um período de 10 minutos. As membranas de L-PRF foram acomodadas sobre o enxerto, e em seguida o retalho foi reposicionado e suturado através da técnica de colchoeiro vertical (Figura 6).
Após esses procedimentos, a paciente foi então medicada com amoxicilina 500 mg, Ibuprofeno 600 mg e dipirona 1 g; a mesma foi orientada a realizar bochechos com digluconato de clorexidina a 0,12%.
Figura 6 – Sutura e aspecto clínico final
Após sete dias, ela foi acompanhada e as suturas removidas. A paciente se encontra em acompanhamento por um período de 6 (seis) meses, sem nenhum tipo de sintomatologia ou alteração nessa região.
3 DISCUSSÃO
Os agregados plaquetários foram descobertos na década de 70, especificamente no ano de 1974, quando foi observado que quando as plaquetas são isoladas do sangue periférico, permitem promover o crescimento mediante processo autólogo. Descobriu-se que a centrifugação sanguínea mimetiza a coagulação, produzindo uma espécie de membrana bioativa que proporciona a migração e proliferação celulares (AZEVEDO, 2014).
O procedimento realizado acima é amplamente relatado na literatura especializada em Odontologia, sendo considerado um dos métodos mais efetivos, eficazes para tratamento de lesão de furca, com abundância de casos clínicos bem-sucedidos e ampla gama de resultados satisfatórios. No entanto, alguns fatores são dignos de nota e merecem ser destacados.
Um dos fatores que podem levar ao sucesso da técnica é a rápida reparação da área lesionada de furca, pois se a lesão não for detectada a tempo, pode levar à contaminação bacteriana, agravar os tecidos adjacentes, impedir a cicatrização e reparo tecidual. Nesse caso, a regeneração tecidual via processo autólogo por meio do PRF é um procedimento eficaz e com custo e facilidade de implementação relativamente simples (LARA, 2010).
Um outro fator é citado por Amaral et al. (2018), ou seja, a habilidade do profissional que fará a manipulação do material e coleta para a centrífuga, isso porque o sangue coagulará imediatamente após a sua coleta. Assim, é necessário que tão logo o sangue seja retirado, o mesmo seja rapidamente colocado na centrifugadora, caso contrário irá coagular em contato com o vidro do tubo de ensaio, polimerizando e perdendo seu potencial.
Outro fator é a influência dos leucócitos e plaquetas no processo de centrifugação e obtenção do PRF. Para Sarvina (2018), o protocolo de centrifugação é essencial para a obtenção das plaquetas, e precisa ser bem realizado, sob pena de contaminar a amostra.
Nesse caso, na primeira etapa da centrifugação o plasma é dividido em 3 (três partes) distintas: red blood cells (RBCs), buffy coat e platelet poor plasma (PPP). Após a segunda etapa do processo, o plasma está rico em leucócitos, fibrinogênio e plaquetas, podendo então ser utilizado nos procedimentos médicos e odontológicos, como o tratamento de lesão de furca.
Com relação à raspagem e alisamento radicular, o procedimento realizado no caso clínico relatado neste trabalho, a literatura também é consensual que este é um método conservador. De acordo com Rodrigues et al. (2020), o alisamento radicular e a raspagem tem a função principal de descontaminar o cimento e restabelecer a saúde periodontal na região de furca. Em todas as fases da lesão de furca esse tipo de tratamento é indicado, no entanto, sua eficácia é otimizada em lesões de classe I, por causa da profundidade rasa das bolsas.
Sobre a eficácia do uso do PRF em lesões de furca, Zhao; Tsai; Chang (2015) colaboram os resultados do caso clínico, e a explicação para isso é o fato do plasma rico em fibrina acelerar o processo de cicatrização da área lesionada. Além disso, por ser baseado no sangue do próprio paciente, o risco de rejeição é praticamente nulo, e ainda possibilita formação óssea mais rápida.
Loureiro (2018) também relata a eficácia do agregado plaquetário e sua capacidade de aderirem, migrarem, se diferenciarem e proliferar no que se refere às células. Deste modo, a cicatrização é um dos resultados mais desejados, permitindo o restabelecimento de áreas lesionadas, com ótima cobertura. O autor também relata que o sucesso da técnica se deve à manipulação correta do sangue coletado, aliado aos equipamentos centrifugadores.
Mas Pignaton (2014) também acrescenta que o sucesso do tratamento da lesão de furca depende da extensão vertical do local lesionado. Quando o defeito verificado não ultrapassa os 3 mm na porção vertical de uma lesão classe III, por exemplo, o tratamento consegue bons resultados. Porém, de acordo com o autor,
[…] quanto maior forem os componentes horizontal e vertical do defeito a ser tratado, maior será o desafio para se alcançar o objetivo da terapia periodontal regenerativa, uma vez que, quanto maior for o defeito maior será a demanda de células necessárias para a regeneração associada à maior distância para a migração celular (PIGNATON, 2014, p. 46).
Cardoso; Lopes (2015) acrescentam que o material rico em fibrina se mantém produtivo por um período de 7 (sete) dias, liberando fatores de crescimento e glicoproteínas. No entanto, os autores salientam que dois fatores cruciais para o sucesso da técnica, porém, pouco citado na literatura: a arquitetura tridimensional da fibrina e o conteúdo de leucócitos, que de acordo com estudos específicos, os dois fatores determinam a biologia dos biomateriais constituídos de fibrina.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste estudo foi evidenciado que um dos principais fatores que fazem do PRF promissor no campo da odontologia é o fato de possuir uma técnica simples, de fácil obtenção e não ser contraindicado, pois a centrifugação do próprio sangue do paciente reduz o risco de efeitos colaterais. Em contrapartida, o PRP requer um hemocomponente aditivo para realizar o processo de coagulação, como a trombina bovina, o que aumenta o risco de rejeição do paciente. Os resultados da pesquisa e do relato clínico permitiram concluir que este procedimento é um dos mais realizados, e contam com inúmeras vantagens, sobretudo o fato de ser autólogo, portanto, não causar rejeição ou outros problemas correlacionados.
REFERÊNCIAS
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