REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202501222058
João Paulo de Oliveira Figueiredo;
Orientador: Prof. Dr. Renato Aló da Fontoura
RESUMO
Os implantes osseointegráveis vêm se tornando cada vez mais um opção segura para a reabilitação de pacientes edêntulos totais ou parciais. Há uma variedade de substitutos ósseos disponíveis com diferentes propriedades mecânicas e biológicas. Eles podem ser classificados em três principais grupos: Autógeno, originário do mesmo individuo; Alógeno, vindo de um indivíduo da mesma espécie; Xenógeno, de espécies diferentes e Sintético ou Aloplástico , que é produzido sinteticamente. Os materiais substitutos ósseos aumentaram em popularidade e substituem os autógenos em procedimentos onde há perda, defeito ou ausência de osso, a fim de superar as limitações relacionadas com a utilização dos mesmos. Nem todos os pacientes estão dispostos a doar o seu próprio osso devido principalmente ao pós operatório na maioria das vezes desconfortável, portanto substitutos ósseos foram desenvolvidos para superar esses inconvenientes. O enxerto ósseo ideal é aquele que apresenta fonte ilimitada, falta de morbidade no sítio doador, não oferece risco de transmissão de doença, possui reparação óssea eficiente, estabilidade imediata, versatilidade, manipulação fácil, tempo de vida adequado e custo acessível. O objetivo desta revisão bibliográfica foi analisar de forma crítica os diversos tipos de enxertos utilizados na recomposição de defeitos ósseos em implantodontia.
Palavras-Chave: Enxerto Ósseo. Biomateriais. Implantodontia.
ABSTRACT
Osseintegrable implants are increasingly becoming a safe option for the rehabilitation of total or partial edentulous patients. There are a variety of bone substitutes available with different mechanical and biological properties. They can be classified into the following three groups: Autogenous, from the same individual; Allogeneic, of different individuals but the same species; Xenogenous, the different species, and Synthetic or Alloplastic which is produced synthetically. Bone substitute materials have increased in popularity and replace autografts in bone augmentation procedures, in order to overcome limitations related to their use. Not all patients are willing to donate their own bone, so bone substitutes have been developed to overcome these problems. The ideal bone graft is one that has a limited source, lack of morbidity at the donor site, does not offer a risk of disease transmission, has efficient bone repair, immediate stability, versatility, easy handling, adequate life span and affordable cost. The objective of this bibliographic review was to make a critical analysis of the different types of grafts that have been used in the restoration of bone defects in implantology.
Keywords: Bone Graft. Biomaterials. Implantology.
1 INTRODUÇÃO
Há tempos a humanidade tem procurado formas de substituir tecidos vivos, seja por motivo de doença dos mesmos ou perda, por materiais sintéticos ou naturais, as quais são chamados de biomateriais. Esses biomateriais, por terem essa finalidade de substituição e ou reparação de tecidos, necessitam apresentar propriedade físicas e biológicas compatíveis com o tecido do hospedeiro, de forma que estimule resposta adequada dos mesmos (LI; ZHU; HUANG, 2018).
Atualmente, o uso de enxertos ósseos é uma prática cada vez mais indispensável na clinica diária do cirurgião-dentista e tem, na Implantodontia, certamente um grande número de aplicações. Sendo assim, a necessidade no aprimoramento e avanço no estudo de biomateriais mostrou se cada vez mais indispensável nos procedimentos de enxertia (PIRES et al., 2018).
Os enxertos podem ser divididos em Autógenos (do mesmo individuo), Alógenos (entre indivíduos da mesma espécie), xenógenos (espécies diferentes) e Aloplásticos (chamados sintéticos) (VEIGA, 2012).
Podemos classificar os sucessos dos casos de Implantodontia no universo pré e pós uso de substitutos ósseos. Esses estão presentes na maioria de casos clínicos de Implantodontia atualmente, e muito disso também se deve ao seu valor, cada vez mais acessível ao cirurgião dentista, e consequentemente aos pacientes (HASAN et al., 2018).
Esses substitutos ósseos permitem alcançar sucesso em prazos satisfatórios, para casos antes tidos como complexos, longínquos e até mesmo solucionáveis (OUNERNEY, 2019).
Atualmente temos inúmeros materiais de enxertia à disposição do cirurgião-dentista, com diferentes origens ,granulações e composições. Essa gama de opções muitas das vezes torna confuso para o profissional decidir qual usar, pois fatores como valor, origem e tempo de ação, variam de um material para outro (RODOLFO et al., 2017).
Muitas vezes, dentro de um mesmo fabricante, encontramos uma vasta gama de ofertas de diferentes enxertos, o que certamente leva muitos profissionais a uma certa indecisão sobre qual usar.
O objetivo desta revisão bibliográfica foi analisar de forma crítica os diversos tipos de enxertos utilizados na recomposição de defeitos ósseos em implantodontia.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Biologia Óssea
O tecido ósseo é um tecido conjuntivo cuja matriz extracelular é mineralizada, característica esta que lhe confere rigidez e resistência. As funções do osso são a hematopoiese, a reserva mineral e a manutenção da integridade estrutural, existindo no tecido ósseo células formadoras e degradadoras de matriz óssea. São elas os osteócitos, os osteoblastos e os osteoclastos (CARVALHO, 2011).
Os osteócitos são responsáveis por compor o interior da matriz óssea preenchendo assim as lacunas das quais partem canalículos. Cada uma dessas lacunas pode abrigar apenas um osteócito. Os osteoblastos são células responsáveis pela síntese da matriz óssea. Essas células são capazes de armazenar fosfato de cálcio, fazendo parte da matriz. Quando o osteoblasto é envolvido pela matriz óssea, ele se transforma em osteócito. Osteóides é a matriz óssea formada a partir de osteoblastos ativos e que ainda não foi calcificada. Os osteoclastos são grandes células móveis que possuem vários núcleos e extensas ramificações ,formados pela fusão de macrófagos que estão envolvidos no processo de reabsorção e remodelagem do tecido ósseo. Durante esse processo os osteoblastos sintetizam novos componentes orgânicos na matriz óssea essenciais para conservação da homeostasia do cálcio e para conservação da integridade do esqueleto enquanto os osteoclastos digerem a matriz óssea (JUNQUEIRA; CARNEIRO; ABRAHAMSOHN, 2017).
Macroscopicamente o osso pode ser esponjoso ou compacto. O osso compacto apresenta apenas matriz sólida ,já o osso esponjoso possui estruturas como feixes, denominadas espículas e trabéculas (COMARCK, 2003).
Para Veiga (2012), a medula óssea é um dos locais onde muitas células importantes se originam. Classicamente, as células-tronco originadas da medula óssea se dividem em mesenquimais e hematopoiéticas. As hematopoiéticas se subdividem nas linhagens mielóide (eritrócitos, plaquetas, neutrófilos, basófilos, eosinófilos, macrófagos, oesteoclástos, células dendríticas) e linfóide (linfócitos T e B).
A matriz extracelular do tecido ósseo é composta por uma fase orgânica e uma fase mineral. A matriz orgânica é composta por 85% de colágeno do tipo I; 5% de colágeno do tipo III e V; e os 10% restantes são proteínas não colágenas (osteocalcina, osteonectina, sialoproteína óssea–BSP, osteopontina-OPN), proteoglicanos/glicosaminoglicanos, além de proteínas morfogenéticas ósseas (BMPs) e proteínas séricas. A fase mineral da matriz óssea é composta por fosfato de cálcio na forma de cristais de hidroxiapatita (Ca10(PO4)6(OH)2). A proporção entre as fases orgânica e mineral na matriz é de 20% orgânica, 65% mineral e os 15% restantes são de água (LI; ZHU;HUANG, 2018).
A procura por substitutos que apresentassem as mesmas propriedades que o osso autógeno, com o objetivo de reduzir a morbidade dos procedimentos cirúrgicos, fez com que as pesquisas desenvolvessem materiais sintéticos, ao mesmo tempo em que os bancos de ossos passaram a ser mais confiáveis.
2.2 Enxertia Óssea
São materiais sintéticos ou naturais que são colocados em contatos com sistemas biológicos, tendo como finalidade a reparação ou substituição de tecidos que foram acometidos por algumas ocasiões como patologias e traumatismos diversos. Materiais esses que são utilizados para a reposição de tecidos com diversas funções ou até mesmo de órgãos com o intuito de melhorar e manter a qualidade de vida de pacientes, são chamados de biomateriais. As primeiras utilizações descritas desses materiais datam de 4.000 A.C., mas seu uso estavam fadados ao insucesso, pois não sabiam dos conceitos relativos desses materiais, as reações biológicas e infecções (CARVALHO, 2011).
Adel, 1974, e Breine & Branemark,1980, foram os primeiros a estudar a utilização de enxertos ósseos autógenos com implantes de titânio (endósseo) em maxilas extremamente atróficas. No entanto, são importantes o diagnóstico inicial e o planejamento pré-operatório para a colocação de implantes, sendo necessário analisar o espaço e a relação intermaxilar (SILVA, 2020).
A regeneração tecidual é um termo usado para descrever um reparo que leva a completa restauração da morfologia e função do tecido afetado. Nesse sentido, o reparo ósseo envolve fenômenos tanto de regeneração quanto de cicatrização dependendo da injúria. Apesar de o tecido ósseo apresentar alto potencial de reparo, defeitos ósseos podem não cicatrizar com tecido ósseo. Para facilitar o reparo, materiais de enxerto ósseo podem ser colocados nos defeitos (SANTOS et al., 2017).
O enxerto ósseo é um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns em todo o mundo. Na Odontologia, o transplante de osso é utilizado com bastante frequência em decorrência da perda dentária, ocasionando a reabsorção do rebordo alveolar, com perda de 40 a 60% das suas dimensões nos primeiros dois anos, dificultando o processo reabilitador. Antes de transcorrermos sobre os diferentes tipos de enxertos, cabe inicialmente diferenciar as terapias avançadas dos enxertos ósseos ou de tecido mole. Entende-se como sendo enxerto quando um tecido é retirado de um local e é depositado em outro para exercer a mesma função que exercia em seu local de origem (DAL et al., 2018).
Os vários enxertos e materiais utilizados até agora podem ser classificados quanto a sua composição e comportamento biológico. Classicamente, os materiais para enxerto ósseo podem ser classificados como osteogênicos, osteoindutores e osteocondutores. Os osteogênicos referem-se a materiais orgânicos capazes de estimular a formação de osso diretamente a partir de osteoblastos. Os osteoindutores são aqueles capazes de induzir a diferenciação de células mesenquimais indiferenciadas em osteoblastos ou condroblastos, aumentando a formação óssea no local ou mesmo estimular a formação de osso em um sítio heterotópico. Os materiais osteocondutores (geralmente inorgânicos) permitem a aposição de um novo tecido ósseo na sua superfície, requerendo a presença de tecido ósseo pré-existente como fonte de células osteoprogenitoras (PIRES et al., 2018).
O comportamento ideal do material de enxerto é que ocorra sua reabsorção e completa remodelação para o novo osso, porém isso varia de um material para o outro, comprometendo sua utilização principalmente em áreas estéticas (HASAN et al., 2018).
Segundo Santos (2021), os biomateriais devem ser caracterizados considerando algumas propriedades, como: composição química, morfologia, cristalinidade, área superficial específica e expectativa de degradação. O autor sugere que o biomaterial utilizado como enxerto deva demonstrar: biocompatibilidade, osteocondutividade na área superficial suficiente a fim de permitir uma adequada revascularização para o sítio ósseo do hospedeiro, alta porosidade, para ser completamente incorporado ao novo osso e moderada reabsorção, permitindo ao longo do tempo a remodelação óssea.
O material de enxerto ideal deve ter disponibilidade ilimitada sem comprometer a área doadora; promover a osteogênese; não apresentar resposta imunológica do hospedeiro; revascularizar rapidamente; estimular a osteoindução; promover a osteocondução; ser substituído completamente por osso em quantidade e qualidade semelhante ao do hospedeiro (OUNERNEY, 2019).
As principais situações clínicas para uso dos substitutos ósseos na implantodontia são (TEIXEIRA et al., 2020):
– Preservação do volume do rebordo ósseo existente no momento da exodontia e/ou aumento do volume deste além do existente;
– Levantamento do seio maxilar;
– Preenchimento de fenestrações ósseas e gaps na instalação de implantes imediatos;
– Tratamento de peri-implantite;
– Defeitos horizontais e verticais de rebordo.
Figura 1: Ilustração enxerto ósseo
2.2.1 Classificação
Com a necessidade de reconstruir tecidos ósseo que foram perdidos, desencadeou o aperfeiçoamento de técnicas e o avanço de pesquisas e estudos dos biomateriais nos procedimentos de enxertias. Os biomateriais para enxerto ósseo podem ser classificados de acordo com a sua origem em (YAMAMOTO et al., 2017):
– Autógenos ou autólogos;
– Homógenos, homólogos ou alógenos;
– Xenógenos;
– Aloplásticos.
– Autógenos
Quanto à composição, pode-se considerar que os enxertos autógenos são transplantados de um lugar para outro no mesmo indivíduo, sendo, então, gradualmente reabsorvidos e substituídos por novo osso. Assim, problemas de histocompatibilidade e transmissão de doenças são eliminados com esses enxertos. São os únicos entre os tipos de enxerto ósseo a fornecer células ósseas vivas imunocompatíveis que são responsáveis pela proliferação das células ósseas, assim, quanto mais células vivas forem transplantadas, mais tecido ósseo será formado. Os enxertos autógenos podem ser obtidos de diferentes regiões do corpo, sendo a crista do osso ilíaco, a calota craniana, a tíbia, as costelas, maxila e a mandíbula as áreas doadoras de eleição (ALUDDEN et al., 2017).
Os enxertos autógenos intraorais têm sido comumente utilizados na cirurgia periodontal regenerativa e podem ser obtidos de regiões edentadas da mandíbula, de regiões de extração em processo de cicatrização, de tuberosidades maxilares ou da área retromolar da mandíbula (RODOLFO et al., 2017).
Uma absorção relativamente rápida desse tipo de enxerto, tem levado à procura por substitutos ósseos mais estáveis ao longo do tempo. Entretanto nenhum dos biomateriais disponíveis comercialmente reúne todas as características tidas como ideais para o material de enxerto (VALLET; SALINAS, 2019).
No entanto, requerem a internação hospitalar, que além do risco de infecção, tornam este tipo de enxerto mais complicado. As desvantagens de enxertos autógenos são a quantidade de material de enxertos disponíveis e a morbidade associada à sua coleta. Essas desvantagens levaram ao desenvolvimento de uma diversidade de materiais de enxerto que podem ser potenciais substitutos para os enxertos autógeno (BORGES; FUCHISATTO, 2019).
Figura 2: Enxerto Autógeno
– Alógenos
Sudati (2016) relatou que os aloenxertos são enxertos transplantados entre indivíduos da mesma espécie, porém diferentes geneticamente. Foram utilizados na tentativa de estimular a formação óssea em defeitos infra-ósseos para evitar a agressão cirúrgica adicional associada ao uso de enxertos autógenos. No entanto, o uso de aloenxertos envolve certo risco com relação à antigenicidade, embora os aloenxertos sejam usualmente pré-tratados por congelamento, radiação ou agentes químicos, visando evitar reações de corpo estranho. Os tipos de aloenxertos usados são o osso trabecular e medular ilíacos congelados, enxertos de osso mineralizados congelado seco (FDBA) e enxertos de osso descalcificado congelado seco (DFDBA). São consideradas vantagens o uso exclusivo de anestesia local, ou seja, evitando procedimento cirúrgico hospitalar como no caso de coleta do osso da crista ilíaca, reduzindo assim os custos da intervenção e a disponibilidade de grandes quantidades de material para enxerto. Como desvantagem a possibilidade de transmissão de doenças e potencial antigênico.
Figura 3: Enxerto Alógeno
– Xenógenos
Os enxertos ósseos xenógenos são aqueles retirados de espécie e transplantados para outra. As diferenças antigênicas desses enxertos são mais pronunciadas do que no osso alogênico. Exigem tratamento mais vigoroso do enxerto para prevenir rápida rejeição. O exemplo mais comum empregado na odontologia é o enxerto ósseo bovino liofilizado. Recentemente, novos métodos de processamento e purificação têm sido utilizados, possibilitando a remoção de todos os componentes orgânicos do osso bovino utilizado como matéria prima, deixando uma matriz óssea não-orgânica em forma inorgânica inalterada. No entanto, existem diferenças nos métodos de purificação e manipulação do osso bovino, resultando em produtos comerciais com diferentes propriedades químicas e possivelmente, diferentes comportamentos biológicos. Esses materiais estão disponíveis em partículas de tamanhos diferentes ou em blocos. Outros animais têm sido estudados para prover matéria-prima para confecção de biomateriais como ovelha e o cavalo. Além de utilizar mamíferos, como fonte de matéria-prima, outros seres vivos apresentam propriedades de interesse para a engenharia tecidual, como as cascas de ovos de aves e conchas marinhas (SALOMÃO; TESSARE JUNIOR ; FONSECA, 2016).
Uma das limitações ligadas à utilização dos enxertos xenógenos está relacionada a aspectos culturais e religiosos, além da possibilidade de transmissão de doenças. Entretanto, foi demonstrada ausência de proteína no biomaterial por Benke et al. (2001), tornando o seguro para uso em humanos.
O GEISTLICH Bio-Oss® (Figura 4) é uma hidroxiapatita inorgânica de origem óssea bovina que apresenta cristalinidade e composição química semelhante ao osso mineral natural e devido as suas propriedades osteocondutoras, atua como um arcabouço permitindo a neoformação de capilares, de tecido perivascular e migração de células oriundas do leito receptor. É biocompatível e não induz resposta imune local ou sistêmica (DANTAS et al., 2016).
O procedimento para produção do GEISTLICH Bio-Oss® consiste na completa eliminação das proteínas do osso bovino realizada por um processo de esterilização física e por procedimentos químicos. De acordo com o fabricante, esse material é uma matriz óssea mineral porosa, natural e não antigênica. Encontra-se disponível em blocos e também em grânulos cortical ou esponjoso. Apresenta uma variação granulométrica de 250µm a 1000µm. É indicado para o tratamento de aumento ou reconstrução do rebordo alveolar, preenchimento de defeitos intra ósseos e de alvéolos dentários, visando preservação do rebordo alveolar, elevação do seio maxilar, preenchimento de defeitos periodontais associados à regeneração óssea guiada e preenchimento de defeitos periimplantares. GEISTLICH Bio-Oss® é um dos substitutos ósseos mais usados na cirurgia de levantamento do seio maxilar devido a sua excelente osteocondutividade (ALUDDEN et al., 2017).
O enxerto ósseo autógeno, adicionado ao biomaterial, promove a adição de características osteoindutoras capazes de melhorar a qualidade do osso na região enxertada (RICKERT et al., 2012). A utilização de osso bovino GEISTLICH Bio-Oss® em combinação com osso autógeno oferece muitas vantagens. Em primeiro lugar ,ele permite que o volume do enxerto possa ser aumentado consideravelmente ,evitando a necessidade de coletar grandes quantidades de osso autógeno. Em segundo lugar, as propriedades osteocondutoras do osso bovino atuando como um arcabouço, é essencial para a remodelação óssea. Terceiro, o osso bovino é um carbonato de apatita cálcio-deficiente com um tamanho de cristal de cerca de 10mm, tornando a sua reabsorção consideravelmente mais lenta, mantendo o volume do enxerto durante o período de espera (GALINDO-MORENO et al.,2007).
Extra Graft XG13® (Figura 5) é um substituto ósseo natural composto por 75% de hidroxiapatita bovina e 25% de colágeno do tipo I ambos de origem bovina. Partículas da hidroxiapatita de 200 a 400 μm. A presença do colágeno tipo I, o torna de fácil manipulação. Assim como no GEISTLICH Bio-Oss®, os grânulos de hidroxiapatita bovina possuem propriedades físico-químicas semelhantes à estrutura óssea humana, o que favorece a formação de uma superfície altamente bioativa para migração celular e contribui para a remodelação óssea fisiológica. É de fácil manipulação e adaptação ao defeito ósseo, tanto pelo presença do colágeno tipo I como pelo formato de cilindros moldáveis (DANTAS et al., 2016).
O preparo do Extra Graft XG13® é realizado minuciosamente, o que permite a infiltração de colágeno para o interior de todos os espaços trabeculares da hidroxiapatita (VIDAL et al.,1996). Desta forma , o colágeno tipo I presente no Extra Graft XG13® é dotado de alta ordem molecular e de organização dos cristais (TEIXEIRA et al.,2000), fatores importantes nos fenômenos de reconhecimento e adesão celular. As células reconhecem a topografia e a geometria moleculares , e os fenômenos de automontagem e auto-organização, essenciais para o processo de reparo ósseo, são desencadeados (VIDAL et al., 2003).
A associação do colágeno com a hidroxiapatita forma um biocomposto que ,além de altamente eficaz, não apresenta grau de citoxicidade ou relato de reações adversas (RODRIGUES et al., 2003). Adicionalmente, por ser material facilmente moldável, flexível e com alta agregação ao defeito ósseo, o Extra Graft XG13® possui excelente aplicabilidade (HSU et al., 1999).
Tais qualidades tornam o Extra Graft XG13® uma opção eficaz, segura, e que simplifica a realização dos procedimentos cirúrgicos , com boa adaptação deste substituto ósseo à área a ser enxertada.
O Bonefill®, da Bionnovation (Figura 6), também apresenta uma estrutura mineral osteocondutora altamente purificada produzida através de osso natural bovino. A matriz óssea inorgânica mineralizada do Bonefill®, possui uma estrutura macro e micro porosa similar ao osso cortical e esponjoso humano. Na forma particulada, o Bonefill Denso, Porous e Mix atuam como mecanismo osseocondutor favorecendo o crescimento e regeneração óssea. Com o decorrer do tempo , o Bonefill® é parcialmente remodelado por ação dos osteoclastos e osteoblastos. Em seu primeiro estágio de formação óssea, permite a colonização de células osteoblásticas, e adesão de vasos sanguíneos, seguido da fase de matriz osteóide e modelação final. Há opção de Bonefill Denso, feito com osso 100% cortical, Bonefill Porous feito como osso 100% medular e Mix onde há 70% de osso medular e 30% de osso cortical. O tempo mínimo de incorporação é de 6 meses (LACERDA, 2014).
O Lumina-Bone® da Critéria (Figura 7), também de origem bovina, é composto por mineral de cálcio e fósforo, e acelular, possuindo extrema semelhança com o tecido ósseo mineral do corpo humano, sendo plenamente compatível. Com uma estrutura macroporosa, é altamente hidrofílico proporcionando facilidade de manuseio ao ser misturado com o sangue do paciente ou soro fisiológico antes da aplicação. Tem um tempo de reabsorção relativamente lento em torno de 7 a 9 meses.
Figura 4: Bio-Oss
Figura 5: Extra Graft
Figura 6: Bionnovation
Figura 7: Lumina-Bone
– Aloplásticos
Os aloplásticos são de origem sintética ou inorgânicos utilizados como substitutos aos enxertos ósseos. Esses materiais sintéticos são inertes com nenhuma ou pouca atividade osteoindutora. Subdivididos em reabsorvíveis ou não absorvíveis, esse tipo de material vem ganhando cada vez mais aceitação no mercado em razão do fácil uso e manipulação e por diminuir a morbidade do sítio doador do enxerto (PIRES et al., 2018).
Para Dal et al. (2018), outros benefícios dos materiais aloplásticos são diminuição do tempo cirúrgico, além de múltiplos tamanhos e formatos disponíveis. Como desvantagens, esses tipos de materiais correm o risco de rejeição seguida de infecção, com necessidade de nova intervenção cirúrgica. Nesses casos, materiais reabsorvíveis são preferidos, pois estudos mostram que alguns materiais não reabsorvíveis podem causar reações a longo prazo. Na odontologia, os materiais aloplásticos mais comumente utilizados incluem: hidroxiapatita (HÁ), beta-fosfato-tricálcio (β-TCP), polímeros, vidros bioativos e metais.
Nanosynt®, da FGM (Figura 9), é um enxerto 100% sintético bifásico de substituição óssea à base de fosfatos de cálcio (60% de hidroxiapatita e 40% de ß-fosfato tricálcico). Sua morfologia nano estruturada confere excelente resposta biológica. A alta porosidade do mesmo (cerca de 90%), facilita a conexão do tecido ósseo neoformado com o tecido ósseo da região. Altamente hidrofílico, deve ser hidratado “gota a gota” com soro fisiológico ou sangue, formando uma massa coesa de excelente usabilidade (SANTOS, 2021).
Sua indicação é:
– Em defeitos ósseos intraorais e maxilofaciais pequenos ou médios e que apresentem no mínimo 3 paredes remanescentes de suporte;
– Em reconstrução/preenchimento alveolar de um ou vários elementos (ex.: após exodontia);
– Reconstrução (horizontal e vertical) em casos de defeito ósseo no rebordo alveolar;
– No tratamento regenerativo periodontal;
– No tratamento regenerativo periimplantar;
– No levantamento do assoalho do seio maxilar (sinus lift);
– No preenchimento de defeitos ósseos após apicectomia, remoção de cistos ósseos e osteotomia corretiva.
O enxerto blue bone® da Regener (Figura 10) é um composto sintético de hidroxiapatita (80%) e beta-trifosfato de cálcio (20%). Este material é indicado para regeneração óssea guiada tais como em elevação do seio maxilar, alvéolo pós exodontia, em aumento da espessura e altura óssea, dentre outros preenchimentos ósseos. Possui partículas nanométricas com formas homogêneas. Os resultados mostram que Blue Bone® apresenta adequada características morfológicas, citotoxicidade nula, alto nível de porosidade e histologia compatível com materiais similares do mercado, sendo indicado para qualquer procedimento de enxertia óssea (HASAN et al., 2018).
Apresenta nano poros que possibilitam uma perfeita interação físico-química entre as células responsáveis pelo reparo tecidual e os grânulos do enxerto, que por sua vez apresentam um tamanho adequado para uma perfeita interação biológica com os osteoblastos. Tem como características (CRUZ et al., 2014):
– Para todos os casos de regeneração óssea guiada;
– Remodelação óssea após 4 meses (alvéolo) e 6 meses (seio maxilar);
– Pode ser hidratado com o próprio sangue do paciente ou com soro fisiológico estéril antes de ser levado ao local enxertado;
– Padronização das partículas;
– Biocompatível.
O BoneCeramic® da Straumann (Figura 11) é um enxerto aloplástico, composto por Hidroxiapatita (60%) combinado com o fosfato tricálcico – TCP (40%), portanto, é um substituto ósseo 100% sintético. Ao contrário do que acontece com outros fosfatos de cálcio bifásicos, não se constitui apenas em uma mistura de hidroxiapatita e fosfato de cálcio bifásico, mas sim em um compósito sintetizado quimicamente (VALLET; SALINAS, 2019).
É um biomaterial biocompatível, eficaz para a formação de novo tecido ósseo, pois a hidroxiapatita forma uma matriz robusta para preservação do volume ósseo a longo prazo, prevenindo o excesso de absorção e o Beta fosfato tricalcico conduz a uma rápida resposta inicial das células de formação óssea, acelerando a absorção e substituição por osso natural (SANTOS et al., 2017).
Alguns estudos buscaram demonstrar clinicamente e histologicamente a eficácia desse tipo de material substituto ósseo. Dalcusi et al.,1999, realizaram um estudo enfocando o crescimento ósseo e a degradação do substituto ósseo. Os resultados demonstraram um crescimento ósseo de até 2,5mm durante o primeiro ano, além da reabsorção de cinquenta por cento do material de enxerto BoneCeramic® em menos de um ano à medida que o material foi sendo substituído pelo osso cortical lamelar sem perda do volume total. Já Cordaro et al., 2008, analisaram histomorfometicamente, após seis a oito meses, os resultados de 48 cirurgias de levantamento de seio maxilar utilizando se dois materiais: o fosfato de cálcio bifásico (BoneCeramic®) em vinte e cinco seios e o GEISTLICH Bio-Oss® como grupo de controle em vinte e três seios. Os resultados mostraram que em ambos grupos havia íntimo contato entre o osso neoformado e as partículas dos materiais, sem diferenças estatisticamente significantes na quantidade do osso mineralizado.
Recentemente Frenken et al., 2010, realizaram um estudo visando avaliar a qualidade e quantidade do osso formado na elevação do seio maxilar com BoneCeramic®, onde observou-se que após seis meses havia manutenção da altura vertical alcançada imediatamente após a cirurgia. Os implantes pareciam ossointegrados após três meses do período de cicatrização, sendo observados histologicamente : ausência de sinais de inflamação, presença de osso lamelar evidenciando a maturação óssea, e íntimo contato entre a estrutura trabecular formada e o material.
O GenPhos® da Baumer (Figura 12) é um enxerto ósseo cerâmico bifásico sintético, quimicamente de alta pureza, composto por 70% de hidroxiapatita e 30% de beta trifosfato de cálcio, associando a estabilidade da hidroxiapatita com o rápido ritmo de reabsorção do fosfato tricálcico.
É indicado para preenchimento de alvéolos sem a manutenção da arquitetura alveolar com perda de até duas paredes, defeitos intra-osseos, em ancoragem de implantes imediatos e tratamento cirúrgicos periimplantares, além de recobrimento de espiras expostas. Seu tempo estimado de reabsorção é entre 7 e 9 meses.
O HAP-91® da JHS Biomateriais (Figura 13) é um composto de hidroxiapatita porosa, cristalina, de pureza comprovada, amplamente testada como material de enxerto ósseo e sem rejeição por parte do organismo. Por ser altamente hidrofílico pode ser usado diretamente em forma de pó, como também agregada a gotas de sangue do próprio paciente ou soro fisiológico. A pasta obtida pela agregação do líquido ao pó facilita sua aplicação e reduz significativamente as possibilidades de migração indesejável ou perda de material.
Figura 8: Enxerto Aloplástico
Figura 9: Nanosynt
Figura 10: Blue Bone
Figura 11: BoneCeramic
Figura 12: Gen Phos
Figura 13: HAP-91
2.2.2 Mecanismo de Ação
Os mecanismos de ação apresentados pelos biomateriais também são utilizados para a classificação dos mesmos, podendo ser osteoindutores, osteocondutores, osteogênicos ou osteopromotores. Os materiais osteoindutores possuem capacidade de atrair células mesenquimais indiferenciadas, que diferenciarão em osteoblastos aumentando o crescimento ósseo. Isto ocorre devido à presença de proteínas ósseas morfogenéticas (BMP) entre seus componentes (OUNERNEY, 2019).
Para Rodolfo et al. (2017), a osteocondução caracteriza um material que permite a aposição de novo tecido ósseo, a partir de osso pré-existente, funcionando como arcabouço para as células osteoprogenitoras se fixarem e atuarem com a participação de vasos sanguíneos proliferados que levam os componentes necessários à formação óssea. A osteogênese refere-se a materiais orgânicos capazes de formar osso diretamente a partir de osteoblastos, um exemplo é o enxerto autógeno.
Os materiais osteopromotores são caracterizados pelo uso de meios físicos que promovem o isolamento anatômico de um local, permitindo a seleção e a proliferação de um grupo de células, predominantemente osteoblastos a partir do leito receptor e, simultaneamente, impedem a ação de fatores concorrentes inibitórios ao processo de regeneração (SILVA, 2020).
3 DISCUSSÃO
Os implantes dentários estão sendo cada vez mais utilizados devido às altas taxas de sucesso. Esta modalidade de reabilitação é considerada atualmente o tratamento mais previsível e cientificamente aceito para pacientes parcial ou totalmente desdentados. Entretanto, uma grande parcela dos pacientes não apresenta condições ósseas mínimas suficientes para a instalação dos implantes, sendo assim, necessárias cirurgias ósseas reconstrutivas prévias (CARVALHO, 2012; VEIGA, 2012).
Através da literatura, que é bastante vasta em estudos, nota-se que com o passar dos tempos, vem crescendo a busca pela substituição dos enxertos ósseos autógenos pelos homógenos, principalmente nas reconstruções que necessitem de um segundo acesso cirúrgico, com o intento de redução da morbidade cirúrgica.
De acordo com os resultados obtidos nesse estudo, para os implantodontistas, o enxerto mais realizado é de origem autógena, sendo a região pararetromolar a de maior escolha e isso se dá pelo fato de que o ramo da mandíbula é um local de enxerto útil que proporciona principalmente densidade óssea primária cortical e alta concentração de promotores de proteínas, como proteínas morfogenéticas ósseas (LI; ZHU; HUANG, 2018; PIRES et al., 2018; SANTOS, 2021).
Segundo Sudati (2016), a procura por substitutos que apresentassem as mesmas propriedades que o osso autógeno, com o objetivo de reduzir a morbidade dos procedimentos cirúrgicos, fez com que as pesquisas desenvolvessem materiais sintéticos, ao mesmo tempo em que os bancos de ossos passaram a ser mais confiáveis. Contudo, o custo e o medo da contaminação por HIV, hepatite B e C, citomegalovírus e bactérias, muitas vezes, desencorajam os profissionais a oferecerem esta opção ao paciente.
Yamamoto et al. (2017) relataram que estes enxertos minimizam a morbidade pós-operatória do paciente, pois não necessitam de intervenção cirúrgica em outros sítios doadores. Além disso, a dificuldade da escolha de um biomaterial não autógeno se dá principalmente pelas suas características e propriedades requisitadas, ao ser utilizado em determinado defeito ósseo em humanos.
Para Dantas et al. (2016), biomaterial dever ser, por exemplo, biocompatível ou biotolerado, osteoindutor, osteocondutor, osteogênico, além de permanecer no organismo por um tempo compatível para sua substituição por um novo tecido ósseo; deve ser de fácil manipulação, esterilizável, facilmente obtido, hidrofílico, econômico, não devendo atuar como substrato para a proliferação de patógenos, não ser cancerígeno ou teratogênico e antigênico. Contudo, nenhum biomaterial atualmente conhecido, possui todas as características requisitadas
Lacerda (2014) relatou que o Bone Ceramic é um substituto ósseo aloplástico, sendo 40% Fosfato tricálcico (TCP) e 60% hidroxiapatita (HA) e tem 90 % de porosidade, isso permite propriedades de condutividade óssea.
O Bio-Oss®, avaliado em estudos clínicos de Aludden et al. (2017), apresenta estrutura semelhante ao osso medular humano, tanto em sua morfologia estrutural quanto em sua composição mineral. Possui uma estrutura constituída por uma superfície ultra porosa e um sistema de poros interconectados, que funciona como uma microesponja, proporcionando a entrada de células sanguíneas, osteoblastos, osteoclastos e proteínas em suas partículas, o que permite, dessa forma, a osseointegração eficaz de suas partículas.
Foi descrito por Cruz et al. (2014) que em enxertos com Bio-Oss® puro, o crescimento ósseo acontece devido às células osteogênicas das superfícies ósseas existentes das partículas do enxerto. Isso leva à formação de osso reticulado entre as partículas enxertadas, conectando-as em uma massa de tecido mineralizado, sendo complementado por Teixeira et al. (2020), que relataram que quando osso autógeno é misturado com Bio-Oss®, as partículas ósseas humanas funcionam como uma fonte de células ósseas, proporcionando mais células osteogênicas, acelerando assim, a formação de novo osso. Dessa maneira, formação óssea é mais rápida em um enxerto de mistura de osso autógeno com Bio-Oss® do que com Bio-Oss® somente, que parece evitar perda óssea e aumentar a formação de novo osso.
Em outro estudo de Santis et al. (2017), observou-se que partículas de Bio-Oss® foram incorporadas pelo novo osso formado, tanto em grupo tratado somente com Bio-Oss® quanto no tratado com mistura de Bio-Oss® e osso autógeno. Partículas de Bio-Oss® foram encontradas em íntimo contato com osso neoformado, caracterizando suas propriedades osteocondutivas.
De acordo com os estudos selecionados, observou-se que não há diferenças significantes entre o biomaterial Bio–Oss® e o Bone Ceramic® utilizados de forma independente, uma vez que ambos proporcionaram neoformação e altura óssea adequada quando utilizados em levantamento de seio possibilitando assim, boa integração do implante ao tecido ósseo constituído
Para Ounerney (2019), enxerto ósseo Blue Bone® é um composto sintético de hidroxiapatita na concentração de 80% e 20% de Betatrifosfato de cálcio, indicado para regeneração óssea guiada como: levantamento de seio maxilar, preenchimento de alvéolo fresco, aumento de espessura e altura, dentre outros preenchimentos ósseos. Tem como característica partículas nanométricas simétricas, sendo do mesmo tamanho, espessura e altura.
Para Silva (2020), as estruturas cristalinas são mais resistentes à alteração e à reabsorção em longo prazo e, por outro lado, os materiais que apresentam baixa cristalinidade são mais susceptíveis à decomposição em outras fases cristalinas. A cristalinidade é uma propriedade que altera o índice de dissolução do biomaterial e é dependente da temperatura de sinterização. Neste estudo podemos observar que o biomaterial Extra-graft® apresentou-se mais cristalino quando comparados aos outros.
4 CONCLUSÃO
A utilização de implantes osseointegrados tem sido cada vez mais difundida para reabilitação de pacientes que perderam seus dentes. Contudo, um dos grandes problemas para o implantodontista é a falta de osso. Colocar um implante na posição protética ideal exige que os nossos pacientes tenham uma quantidade óssea considerável. Infelizmente, em algumas situações, esta quantidade ideal não existe e o cirurgião se vê obrigado a realizar um enxerto ósseo para suprir essa deficiência.
Diante desta revisão de literatura pode-se concluir que os enxertos autógenos seriam os materiais de melhor escolha no tratamento de perdas ósseas pois são osteogênicos, osteoindutores e ostecondutores . No entanto, suas desvantagens estão relacionadas principalmente à morbidade do procedimento para o paciente e a pequena quantidade de material enxertivo disponibilizada em muitos casos, limitando sua utilização. Assim, os enxertos ósseos xenógenos e aloplásticos se tornaram comuns, principalmente pela facilidade de se obter, e por terem uma previsibilidade muito certeira quanto à sua capacidade de formar osso.
Dessa maneira , é evidente a existência de inúmeras opções e marcas hoje no mercado, levando muitas vezes a confundirmos sobre qual usar. A escolha sobre qual optar, muitas vezes fica mais diretamente ligada ao valor final de venda para o cirurgião dentista, do que por um ser mais ou menos capaz que outro, tendo em vista que todos são osteocondutores, estéreis, de fácil manipulação, e não tóxicos ou alergênicos.
A escolha entre enxerto xenógeno ou aloplástico pelo cirurgião dentista, muitas vezes é diretamente feita no que se busca em cada caso especificamente, pois os xenógenos tendem a reabsorver mais rapidamente do que os aloplásticos, e o tamanho do grânulo também influencia diretamente nessa reabsorção.
Por fim, pode se constatar nesse estudo que há hoje uma gama de excelentes enxertos, seja ele de qual origem for, à disposição dos cirurgiões dentistas para soluções de inúmeros tipos de problemas relacionado com a deficiência ou falta de osso no local em questão, e que independente do material escolhido, certamente os pacientes estarão bem servidos nesse quesito.
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