Uso de Oxigenoterapia Hiperbárica na Cegueira Súbita por Oclusão da Artéria Central da Retina: Uma Revisão Integrativa

Ciências da Saúde, Medicina, Volume 27 - Edição 125/AGO 2023 / 04/08/2023

Use of Hyperbaric Oxygen Therapy in Sudden Blindness Due to Central Retinal Artery Occlusion: an integrative review

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8213442

¹Danyelle Rocha da Silva
²Eduardo Nogueira Garrigós Vinhaes

RESUMO

Objetivo: Avaliar efeitos do uso da oxigenoterapia hiperbárica nos pacientes com cegueira súbita por oclusão da artéria central da retina. Métodos: Trata-se de estudo de revisão integrativa. Realizou-se pesquisa nas bases de dados PUBMED, SCIELO e LILACS, utilizando como descritores os termos “Hyperbaric Oxygenation AND Retinal Artery Occlusion” e “Hyperbaric Oxygenation AND Sudden Visual Loss”. Resultados e Discussões: Foram encontrados 116 estudos, sendo 39 pré-selecionados e 18 incluídos para esta revisão. Os artigos analisados demonstraram resultados satisfatórios após uso da oxigenoterapia hiperbárica no manejo adjuvante da cegueira súbita por oclusão da artéria central da retina. Considerações finais: A oxigenoterapia hiperbárica é uma opção eficaz, segura e não invasiva que deve ser considerada em pacientes com oclusão da artéria central da retina. A realização de mais ensaios clínicos prospectivos randomizados são necessários para validação dos achados.

Palavras-chave: Oxigenação Hiperbárica, Oxigenoterapia, Oclusão da Artéria Central da Retina, Perda Visual Súbita, Emergência Oftalmológica.

ABSTRACT

Objective: To evaluate the effects of using hyperbaric oxygen therapy in patients with sudden blindness due to central retinal artery occlusion. Methods: This is an integrative review study. A search was carried out in the PUBMED, SCIELO and LILACS databases, using the terms “Hyperbaric Oxygenation AND Retinal Artery Occlusion” and “Hyperbaric Oxygenation AND Sudden Visual Loss” as descriptors. Results and Discussion: A total of 116 studies were found, 39 of which were pre-selected and 18 were included in this review. The analyzed articles showed satisfactory results after the use of hyperbaric oxygen therapy in the adjuvant management of sudden blindness due to occlusion of the central retinal artery. Final considerations: Hyperbaric oxygen therapy is an effective, safe and non-invasive option that should be considered in patients with central retinal artery occlusion.Completion of more prospective randomized clinical trials are needed to validate the findings.

Key words: Hyperbaric Oxygenation, Oxygen therapy, Retinal Artery Occlusion, Sudden Blindness Due, Ophthalmological Emergency

1. INTRODUÇÃO

A oclusão da artéria central da retina é considerada uma emergência neuro-oftalmológica. Ela é comparada a um acidente vascular cerebral isquêmico, pois os mesmos fatores de risco aterosclerótico podem contribuir para ambos os processos. Hipertensão, diabetes, doença das artérias carótidas e coronárias e tabagismo foram todos associados à OACR (oclusão da artéria central da retina) não arterítica. A retina consome oxigênio em alta taxa (13 mL/100 g/minuto) e, portanto, é muito sensível à isquemia. (FERREIRA D, et al., 2020).

A irrigação arterial do olho é realizada por um dos ramos da porção cavernosa da artéria carótida interna, a artéria oftálmica. Alguns dos ramos da artéria oftálmica (lacrimal, supraorbital, etmoidal, palpebral medial, frontal, nasal dorsal) suprem estruturas orbitais, enquanto outros (artéria central da retina, ciliares posteriores curtos e longos, ciliares anteriores) suprem os tecidos do globo. A retina, estrutura que é o objeto de estudo desta pesquisa, é irrigada em sua camada externa pelas artérias ciliares posteriores (que também irrigam a coroide), e em sua camada interna pela artéria central da retina e seus ramos. Na oclusão da artéria central da retina (OACR), as camadas internas perdem a viabilidade levando a perda da visão. Entretanto, estas mesmas camadas podem obter oxigênio suficiente via difusão da circulação coroidal para manter a viabilidade se o indivíduo for exposto a pressões parciais elevadas de oxigênio (em condições normais essa difusão é responsável por 60% do suprimento retiniano de oxigênio e em condições hiperbáricas pode chegar a ser responsável por 100% do suprimento). (CELEBI ARC, 2021)

Se o nível de oclusão for na artéria oftálmica, pode não haver resposta a qualquer tipo de tratamento pois a circulação ciliar posterior é bloqueada e não há circulação colateral para as camadas internas da retina. (DATTILO M et al., 2017). Uma artéria ciliorretiniana está presente em 15-30% dos indivíduos. Esta faz parte do suprimento arterial ciliar (não retiniano), mas supre também região de retina ao redor da mácula (área de visão central). Nesta situação, a visão central pode ser preservada na oclusão da artéria central da retina. A preservação da visão central é dependente do vaso ocluído, do grau de oclusão e rapidez do tratamento. (CELEBI ARC, 2021)

Segundo Olson EA e Lentz K (2016), a acuidade visual pode passar de uma visão 20/20 cristalina para visão apenas dos movimentos das mãos muito rapidamente. Os sintomas são perda de visão unilateral indolor, súbita e profunda. Quando o fluxo sanguíneo é interrompido por mais de 4 horas, o dano à retina geralmente é maciço e a perda de visão é irreversível.

A oclusão da artéria retiniana tem várias causas, tais como, trombo relacionado à aterosclerose, embolia, vasoespasmo e arterite de células gigantes. Ao avaliar um paciente deve-se atentar inicialmente para exame da percepção à luz, pois sua ausência pode indicar uma oclusão da artéria oftálmica e que nenhum sangue está fluindo para os vasos coróides. (HANLEY ME, HENDRIKSEN S, COOPER JS, 2023); exame de fundo de olho, cujos achados comuns são adelgaçamento dos vasos retinianos e uma aparência esbranquiçada do polo posterior resultante de uma fibra nervosa edematosa. Todos esses achados associados a uma mancha vermelho-cereja na fóvea com clínica de perda aguda de visão monocular caracterizam a OACR. (CHAWLA H et al., 2023); por último, deve ser realizado o exame de acuidade visual. Se a acuidade visual central for preservada e a fundoscopia for consistente com oclusão da artéria central da retina, então o paciente provavelmente tem suprimento sanguíneo da artéria ciliorretiniana. (HANLEY ME, HENDRIKSEN S, COOPER JS, 2023)

A oclusão da artéria central da retina deve ser triada como emergência e deve ser solicitada avaliação de especialista que deve realizar a fundoscopia e documentar rapidamente. Alguns sinais e sintomas como dor ocular, história de trauma, moscas volantes e idade menor que 40 anos tornam menos provável o diagnóstico de OACR. Embora existam protocolos claros baseados em evidências amplamente usados para o tratamento de acidente vascular encefálico, continua controverso tratamentos eficazes para a OACR. Ainda existe a ideia que as opções de tratamento disponíveis são ineficazes e que os riscos inerentes superam os benefícios esperados. (HANLEY ME, HENDRIKSEN S, COOPER JS, 2023; GILBERT AL et al., 2015)

Dentre as terapias frequentemente aplicadas cita-se: massagem ocular, agentes tópicos de redução da pressão ocular, paracentese da câmara anterior, agentes vasodilatadores, uso de fibrinolítico e ativador do plasminogênio tecidual. (MEDEIROS FB et al., 2021) Nesse contexto, destaca-se também a abordagem de oxigenoterapia hiperbárica como terapia adjuvante. Esta provém de um ramo da medicina que utiliza a exposição do corpo humano a altas pressões de oxigênio para tratar diversas condições médicas através de uma câmara pressurizada denominada câmara hiperbárica. A aplicação da oxigenoterapia hiperbárica (OHB) na OACR é explicada pelo suprimento sanguíneo duplo da retina. Isso significa que a OHB permite que a circulação colateral periférica atenda às demandas de oxigênio da retina enquanto a artéria central da retina recanula. (MASTERS TC et al., 2021) Quando os níveis de oxigênio da circulação coroidal forem aumentados suficientemente, ocorre a difusão do mesmo a jusante para as camadas internas da retina, permitindo sua viabilidade. (OLSON EA, LENTZ K, 2016).

Os efeitos na viabilidade tecidual da OHB são devido a capacidade de oferecer extração de oxigênio do tecido em repouso, independente da adequação do ligamento entre oxigênio e hemoglobina. (NAKAMURA H et al, 2020). A literatura atual sugere que a OHB possui benefícios na acuidade visual e risco relativamente baixo, principalmente quando a administração é feita nas primeiras 8 a 12 horas, sugerindo, portanto, ter um efeito tempo-dependente. Acrescenta-se que a AHA (American Heart Association) e a National Stroke Association recomendam que todos os pacientes com isquemia retiniana tenham uma investigação vascular pormenorizada semelhante a todos os outros pacientes com acidente vascular encefálico, tendo em vista elevada associação com esses fenômenos – principalmente acidente vascular encefálico e infarto agudo do miocárdio. (ROZENBERG A et al., 2022).

Segundo a Undersea and Hyperbaric Medicine Society, o tratamento inicial em câmera hiperbárica indicado para a OACR deve ser pautado em configuração da câmara para 2 atmosferas absolutas (ATA). Se houver melhora significativa da acuidade visual antes de 30 minutos deve ser mantida nessa profundidade (ATA) por 90 minutos. Entretanto, se a visão não melhorar após 30 minutos a 2 ATA, deve-se comprimir para 2,4 ATA e, se a visão melhorar nessa profundidade, manter tratamento nessa profundidade por 90 minutos. Se não houver melhora em 2,4 ATA, deve-se comprimir para 2,8 ATA e executar a Tabela de Tratamento nº 6 da Marinha dos EUA. Se mesmo assim, não houver melhora as opções são descontinuar o tratamento; prosseguir com oxigenoterapia normobárica ou realizar mais 2 tratamentos a 2,8 ATA por 90 minutos com pausas de 5 minutos a cada 30 minutos 2 vezes ao dia. A seguir, reavaliar após 4 a 6 dias. Poucos pacientes responderão a mais de 8 sessões hiperbáricas. (CELEBI ARC, 2021)

Existem 3 recomendações internacionais importantes para uso de OHB em pacientes com Oclusão de Artéria Retiniana. O American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) considerou o uso de OHB na OACR como IIb, o que corresponde a não ser razoável realizar o procedimento/administrar o tratamento. (KRAISORNPORNSAN C et al., 2020) A segunda recomendação é da Undersea and Hyperbaric Medicine Society (UHMS) que orienta considerar OHB nas primeiras 24h do início dos sintomas em pacientes com OACR. (LOPES AS, 2019) Por último, o Comitê Europeu de Medicina Hiperbárica (ECHM), na 10ª Conferência de Consenso Europeu sobre Medicina Hiperbárica (2016), considera recomendação Tipo 2 (é sugerido realizar OHB pois existem níveis aceitáveis de evidência) e nível C de evidências (quando as condições não permitem ensaios controlados randomizados apropriados, entretanto há consenso internacional de especialistas). (MATHIEU D; MARRONI A; KOT J., 2017)

Diante do exposto, o objetivo desta revisão é realizar a busca das evidências sobre uso da Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) em pacientes com Oclusão da Artéria Central da Retina (OACR) através do levantamento das principais fontes publicadas nos últimos 30 anos, considerando as limitações de acordo com o tipo de pesquisa realizado. A importância deste estudo é pautada na subutilização de uma importante terapia na OACR e na existência de poucas publicações de relevância para guiar a prática clínica.

2. METODOLOGIA

Trata-se de estudo de revisão integrativa, feita a partir das seguintes etapas em ordem de realização: (1) formulação do problema com definição do objeto do estudo; (2) etapa de pesquisa bibliográfica, em que há definição dos descritores e dos critérios de elegibilidade; identificação e seleção dos artigos nas bases de dados; (3) etapa da avaliação dos dados e elegibilidade dos estudos conforme adequação ao tema e relevância da literatura escolhida através do reconhecimento da classificação dos estudos por tipos de pesquisa; (4) análise de dados, que inclui comparação, síntese e tabulação dos dados encontrados; (5) etapa de apresentação, na qual ocorre interpretação dos dados e formulação de discussão a respeito dos resultados tabulados. (TORONTO CE e REMINGTON R, 2020)

O objeto do estudo foi a busca das principais evidências na literatura do uso da Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) em pacientes com Oclusão da Artéria Central da Retina (OACR). Como critérios de inclusão foram utilizados: artigos originais publicados na íntegra nos últimos 30 anos (período de 1993 a 2023); disponíveis eletronicamente, em qualquer idioma; realizados com adultos e com a temática do objeto de estudo. Foram excluídos: editoriais, relatos de experiência, revisão de literatura e livros, além de estudos que não abordassem oxigenoterapia hiperbárica.

A definição dos descritores ocorreu por meio da busca dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCs) na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e pelo Medical Subject Headings(MeSH) da National Library of Medicine. Foram selecionados os termos “Hyperbaric Oxygenation AND Retinal Artery Occlusion” e “Hyperbaric Oxygenation AND Sudden Visual Loss”. Após essa etapa, realizou-se pesquisa nas bases de dados PubMed, SCIELO (Scientific Electronic Library Online) e BVS (Biblioteca Virtual em Saúde). Foram encontrados 116 estudos (114 na PubMed, 1 na SCIELO e 1 no BVS). A seguir, com base nos critérios de inclusão e exclusão 39 artigos foram pré-selecionados. Destes foram identificados 18 artigos com elegibilidade conforme adequação ao tema e relevância da literatura. O levantamento na base de dados ocorreu nos meses de Março/2023 e Abril/2023. A figura 1 esquematiza o fluxograma de seleção dos artigos desta pesquisa.

Os estudos encontrados foram classificados nas categorias: prospectivo, retrospectivo, série de casos, relato de casos e metanálise. Após essa etapa, foi realizada nova leitura e análise dos artigos para realização de síntese e tabulação dos dados avaliados. Em seguida, realizou-se a formulação da escrita do artigo com discussão a respeito dos resultados encontrados. Por ser um artigo de revisão integrativa não houve necessidade de aprovação do estudo por comitê de ética em pesquisa ou autorização institucional.

Figura 1 – Fluxograma de Seleção de Artigos para Realização de Revisão Integrativa

Fonte: Silva DR e Vinhaes ENG, 2023

3. RESULTADOS

Após seleção dos artigos, foram observados os seguintes aspectos: tipo de pesquisa, ano, objetivos e resultados conforme demonstrado no quadro 1. Dos 18 artigos selecionados para compor esta revisão, 15 foram publicados em inglês, 2 em alemão e 1 em espanhol. Ainda, a maior parte destes (11) foram publicados nos últimos 7 anos – 2016 (2), 2017 (2), 2018 (2), 2020 (2), 2021 (1) e 2022 (2). Os outros 7 artigos inclusos foram adicionados devido sua relevância e para que se avalie diferenças históricas do processo de validação da pesquisa – 1993 (1), 2000 (1), 2001 (1), 2002 (1), 2006 (1), 2008 (1) e 2012 (1). Em relação a metodologia usada nos estudos, aproximadamente 6% deles são prospectivos (1), 33% são retrospectivos (6), 22% são de série de casos (4), 28% são de relatos de casos (5) e 11% são de metanálise (2).

Quadro 1 – Síntese dos principais achados sobre uso da Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) em pacientes com Oclusão da Artéria Central da Retina (OACR)

NAutores (Ano) Principais achados
1AISENBREY S, et al. (2000) Estudo clínico prospectivo, não randomizado, utilizando grupo padrão de 14 pacientes, 8 pacientes com oclusão da artéria central da retina e 6 pacientes com oclusão do ramo arterial tratados com OHB associada a terapia padrão foram contados como o grupo padrão vs. grupo controle com pacientes que recusaram o tratamento ou tinham contraindicações e utilizaram apenas terapia padrão (massagem no globo, punção da câmara anterior e acetazolamida EV). O OHB (3 vezes 30 min a 2,4 bar) foi aplicado 3 vezes no 1º dia, 2 vezes no 2º e 3º dia e 1 vez cada por pelo menos 4 dias. Os resultados deste estudo piloto indicam um efeito positivo da OHB, entretanto o benefício da OHB com intervalo superior a 24 horas parece questionável. Uma avaliação final desta terapia só é possível após a implementação de estudos randomizados controlados.
2BEIRAN I, et al. (2001) Ensaio clínico retrospectivo, não randomizado, no qual comparou registros médicos de todos os pacientes com OACR tratados com OHB após 8h de início dos sintomas (35 pacientes) vs 37 pacientes com OACR correspondentes não tratados com HBO (de um centro médico diferente). A média de AV (Acuidade Visual) na alta foi de 0,2981 (6/20) no grupo tratado e 0,1308 (6/46) no grupo controle (p < 0,03). No grupo tratado, 82,9% tiveram melhora da AV entre admissão e alta, em comparação com 29,7% do grupo controle (p < 0,00001). A melhora média na AV foi de 0,1957 no grupo tratado e 0,0457 no grupo controle (p < 0,01). As diferenças nas medidas de resultado entre os grupos de tratamento e controle foram encontradas para refletir a diferença entre pacientes hipertensos tratados e não tratados. A terapia inicial com OHB parece ter um efeito benéfico no resultado visual em pacientes com OACR. Mais estudos prospectivos controlados em larga escala são necessários para confirmação.
3BEIRAN I (1993) Série de casos, com descrição de 4 casos, em que foram observados os resultados da oxigenação hiperbárica precoce combinada com o tratamento com nifedipino, massagem do globo ocular e glicerol para oclusão da artéria central da retina. Em dois dos casos em que a terapia foi iniciada menos de 100 minutos após o início agudo da perda visual e em um caso em que a terapia foi iniciada durante o curso da oclusão arterial central, obteve-se melhora considerável da acuidade visual, enquanto no quarto caso em que a terapia foi iniciada seis horas após o início agudo da perda visual, nenhuma melhora apareceu. A terapia de oxigenação hiperbárica tem um efeito benéfico no resultado visual final da oclusão da artéria central da retina, desde que aplicada precocemente. Mais investigações são necessárias para definir completamente a natureza e os termos desse efeito benéfico.
4ELDER MJ, et al. (2017) Estudo retrospectivo, não randomizado, de revisão de registros médicos de 31 pacientes submetidos a pelo menos 1 OHB a uma pressão de 203–284 kPa por 1,5 a 2,0 h. Vinte e três pacientes melhoraram temporariamente a visão com a primeira OHB. Destes, nove pacientes melhoraram permanentemente e todos eles foram tratados dentro de 10 horas após o início dos sintomas. O tratamento de um paciente foi encerrado após 60 minutos a seu pedido; outro recusou mais OHB e um sofreu barotrauma da orelha média. Quando disponível, a OHB é indicada para OACR. O protocolo utilizado pode não ter sido agressivo o suficiente e o protocolo UHMS é recomendado. Um estudo randomizado controlado multicêntrico é viável, mas seria logisticamente difícil e caro e pode ser eticamente insustentável devido à falta de tratamentos alternativos eficazes.
5FERREIRA D, et al. (2020)Série de casos, com 3 casos, que descreve as abordagens e possíveis resultados no manejo agudo da Oclusão de Artéria Central da Retina. Os tratamentos de fase aguda para oclusão da artéria central da retina (OACR) incluem trombólise intravenosa (IVT), que provou ser um tratamento benéfico, e oxigenoterapia hiperbárica (OHB) que também demonstrou benefício dependente do tempo. Mais investigações são necessárias para melhor esclarecer a segurança e eficácia desses tratamentos de forma isolada ou mesmo combinada.
6GONZÁLEZ-CASTRO A, et al. (2008)Relato de caso de paciente com perda súbita de visão em olho esquerdo, sendo diagnosticado com OACR, foi submetido a OHB e recebeu uma primeira sessão de 80 minutos de duração em 2 ATAs. No primeiro exame oftalmológico, a paciente reconhecia movimentação das mãos a 50 cm com OE e após OHB paciente conseguiu contar os dedos do explorador a 25 cm. O tratamento da OACR com terapia OHB, método não invasivo e seguro, deve ser iniciado o mais precocemente possível.
7HADANNY A, et al. (2016)Análise retrospectiva de 225 pacientes tratados com OHB para oclusão da artéria central da retina (OACR) em 1999-2015 – 128 pacientes preencheram os critérios de inclusão. O objetivo do estudo foi avaliar o efeito da OHB e determinar possíveis marcadores de dano irreversível da retina. O tempo de atraso dos sintomas ao tratamento foi de 7,8±3,8 horas. A BCVA melhorou significativamente após OHB, de 2,14±0,50 para 1,61±0,78 (P<0,0001). A proporção de pacientes com melhora visual clinicamente importante foi significativamente maior em pacientes sem mancha vermelha cereja (CRS) em comparação com pacientes com CRS na apresentação (86,0% vs 57,6%, P<0,0001). A porcentagem de pacientes com BCVA final melhor que 1,0 também foi significativamente maior em pacientes sem CRS versus pacientes com CRS na apresentação (61,0% vs 7,1%, P<0,0001). OHB é um tratamento eficaz para OACR não arterítica desde que a CRS não tenha se formado. Os achados do fundo de olho, em vez do atraso, devem ser usados como um marcador de dano irreversível.
8KEYNAN Y, et al. (2006)Relato de caso de uso de terapia hiperbárica para perda visual bilateral durante hemodiálise por primeira hipótese diagnóstica de provável oclusão da artéria retiniana, e em seguida considerada hipótese de etiologia isquêmica. O paciente foi tratado com oxigênio hiperbárico (HBO) a 2,8 atmosferas absolutas (ATA) de oxigênio de acordo com a Tabela 6 da Marinha dos Estados Unidos (que envolve ciclos de respiração de oxigênio seguidos de intervalos de respiração de ar para evitar a toxicidade do oxigênio), iniciado dentro de 4 horas após a apresentação, e um tratamento repetido com HBO a 2,5 ATA no dia seguinte. Sete minutos após o início da terapia, a visão do paciente começou a melhorar, continuando a melhorar durante a sessão subsequente de HBO e se mantendo estável após terapia. A HBO deve ser considerada um importante adjuvante no tratamento da cegueira súbita durante a hemodiálise, dadas as terríveis consequências dessa rara complicação.
9KIM SH, et al. (2018)Relato de caso de paciente que apresentou perda visual súbita devido a OACR tratada com OHB. A paciente era uma mulher de 81 anos com OACR no olho direito (OD) e acuidade visual apenas para “movimento da mão” antes do tratamento. Foi submetida a três sessões de OHB na pressão de 2,8 atmosferas absolutas, realizadas em 3 dias. Após 4 dias no hospital, sua acuidade visual melhorou para 0,4 (OD) para visão de longe e 0,5 (OD) para visão de perto. Sua visão era estável sem o fornecimento de oxigênio; portanto, ela recebeu alta. Estudos adicionais devem ser realizados para avaliar os efeitos da OHB entre pacientes coreanos com OACR.
10MASTERS TC, et al. (2021)Série de casos, com 39 pacientes, que receberam terapia com oxigênio hiperbárico para tratamento da Oclusão da Artéria Central da Retina (OACR). Os mesmos foram tratados 2x/dia por 5 dias durante a internação. Vinte e oito dos 39 pacientes (72%) tiveram alguma melhora na acuidade O NNT foi de 4,55. Os pacientes tratados dentro de 12 horas após o início dos sintomas apresentaram a maior melhora em sua acuidade visual, sendo a OHB um tratamento viável, seguro e bem tolerado por esses pacientes.
11MENZEL-SEVERING J, et al. (2012)Série de casos, com 80 pacientes, retrospectiva, não randomizada que comparou um grupo com OACR submetido a OHB + hemodiluição (51 pacientes) versus grupo controle submetido apenas a hemodiluição (29 pacientes). Observou-se melhora significativa da Acuidade Visual após o tratamento combinado (p<0,0001). A confirmação da superioridade do tratamento combinado requer um estudo prospectivo randomizado.
12OLSON EA, LENTZ K. (2016)Relato de caso de paciente com OACR aguda que apresentou recanalização completa após tratamento 2x/dia por 4 dias com oxigenoterapia hiperbárica 2,4-2,5 ATA. Para os pacientes se apresentam dentro de 24 horas após o início dos sintomas de OACR, a terapia OHB é uma intervenção possível. Tem as vantagens de um perfil de risco relativamente baixo. Estudos prospectivos bem planejados ainda são necessários para estabelecer o tratamento mais eficaz para OACR.
13ROSIGNOLI L, et al. (2022)Estudo de Revisão Sistemática e Meta-análise de estudos retrospectivos, com o objetivo de analisar eficácia da OHB na OACR. Após uma revisão de 376 artigos, três artigos atenderam aos critérios de inclusão para meta-análise, onde um total de 207 pacientes receberam OHB versus 89 pacientes que não receberam nenhuma forma de oxigenoterapia. A análise desses resultados demonstra que a OHB em pacientes com OACR não melhora o resultado visual final (p = 0,83). Conclusão semelhante também foi tirada de análise retrospectiva de 48 pacientes (15 OHB versus 33 controles) no centro de atendimento terciário estudado, onde nenhum benefício visual foi obtido. Grandes estudos randomizados são necessários para uma melhor compreensão do papel da OHB na OACR.
14ROZENBERG A, et al. (2022)Estudo retrospectivo, não randomizado, com objetivo de comparar o resultado visual de pacientes tratados para oclusão da artéria central da retina (OACR) não artrítica em um centro médico que usa oxigenoterapia hiperbárica (OHB) como parte do tratamento padrão com centros médicos que não usam. Cento e vinte e um pacientes foram tratados com OHB e 23 pacientes receberam apenas tratamento padrão. Com ajuste para idade, sexo e duração dos sintomas, a acuidade visual com melhor correção final no grupo OHB foi significativamente melhor em comparação com o grupo controle (P = 0,023). A utilização de OHB como parte do tratamento padrão para OACR melhora o resultado visual final. A OHB é segura e pode ser implementada, se disponível, em todos os centros médicos terciários.
15SCHMIDT I, et al. (2020)Estudo retrospectivo, não randomizado, que comparou o resultado visual em pacientes com obstrução do ramo da artéria retiniana tratados com oxigênio hiperbárico versus pacientes tratados apenas com hemodiluição (14 pacientes cada grupo). A Acuidade Visual (AV) inicial no grupo OHB pareado foi de 0,18 ± 0,19 e 0,23 ± 0,19 no grupo controle (p = 0,57). A AV final na alta foi de 0,69 ± 0,29 no grupo de oxigênio combinado e 0,32 ± 0,23 no grupo controle (p =0,0009). Os pacientes tratados com OHB tiveram um aumento visual significativo em comparação com o grupo controle. Recomenda-se que a realização de ensaios clínicos prospectivos randomizados são necessários para validação dos achados.
16SOARES A, et al. (2017)Relato de caso, com 2 casos, sendo o caso 1 uma mulher de 61 anos, com OAR em olho esquerdo (OE). Foi submetida a oito sessões de OHB (2,4 atmosfera absoluta (ATA)). BCVA (melhor acuidade visual corrigida) melhorou de contagem de dedos (CF) para 1,0 e angiografia de fluoresceína (FA) mostrou uma normalização. No caso 2, um homem de 69 anos apresentou OACR em seu OE, foram realizadas nove sessões de OHB (2,4 ATA). A melhor acuidade visual corrigida (BCVA) melhorou de CF para 0,8 e a FA foi normalizado. OHB parece ser benéfico na recuperação da visão após OACR.
17WEINBERGER A, et al. (2002)Estudo retrospectivo piloto, não-randomizado, com 21 pacientes, com OACR apresentando intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a admissão entre 4 e 12 horas. A acuidade visual inicial variou de percepção luminosa a 0,08. Na alta, 19 pacientes relataram uma melhora visual subjetiva que pôde ser confirmada em 13 pacientes. Em 9 pacientes foi possível observar um aumento inicial da acuidade visual sob tratamento com oxigenação hiperbárica, que, no entanto, foi novamente reduzida em pelo menos uma linha na alta. Nenhum paciente apresentou perda de visão abaixo da visão de admissão. O tratamento com oxigenação hiperbárica parece melhorar o resultado visual na oclusão da artéria central da retina.
18WU X, et al. (2018)Metanálise, com 7 estudos de artigos que avaliaram acuidade visual em grupo que realizou OHB vs grupo que não realizou. Todos os 7 estudos incluídos obtiveram dados individuais de 251 pacientes que receberam oxigenoterapia com foco particular na definição da duração do tratamento. O estudo mostrou que mais de 9 horas de tratamento aumentaram o efeito terapêutico da OHB. A oxigenoterapia é um tratamento descongestivo promissor para obter melhora da AV e resultados clínicos favoráveis em pacientes com OACR.

Fonte: Silva DR e Vinhaes ENG, 2023

4. DISCUSSÕES

Após análise dos artigos verifica-se como ponto em comum o estudo da oxigenoterapia hiperbárica como terapia adjuvante no tratamento da Oclusão de Artéria Central da Retina. O primeiro destaque é o relacionado às suas limitações metodológicas, observando-se que a maioria dos estudos não estão em altos níveis de evidência e apenas dois deles são classificados como metanálise. Nos itens a seguir serão abordados cada grupo de estudos de acordo com a pirâmide de evidências, em ordem de estudos de menor evidência para os estudos de maior evidência: relato de casos, série de casos, estudos retrospectivos, estudos prospectivos e metanálise.

Destacam-se nesta avaliação cinco pesquisas com relato de casos realizadas nos anos 2006, 2008, 2016, 2017 e 2018. Em todos os casos foram observadas boas respostas com uso de oxigenoterapia hiperbárica de forma precoce, através da utilização de configuração de profundidade na câmara hiperbárica de 2 a 2,8 ATA e com tempo máximo de tratamento de até 4 dias. Acrescenta-se também que houve melhora de todos os pacientes avaliados no exame de acuidade visual e de angiografia de fluoresceína.

O exame de acuidade visual pode ser realizado de diversas formas, todavia, nos artigos utilizou-se a tabela de Snellen como método qualitativo, que consiste em um quadro com uma sequência de letras (optótipo) de diferentes tamanhos em cada fila horizontal que deverá ser posicionada há 3 metros do paciente e avaliada separadamente ocluindo olho direito para avaliação da acuidade do olho esquerdo e vice-versa. A leitura é iniciada do optótipo maior 20/200 para o menor 20/15 (TSUI E; PATEL P, 2020).

A angiografia de fluorescência, que também foi utilizada nos estudos, é um exame ocular contrastado de eleição para a avaliação das condições circulatórias da retina e da coróide, tanto do ponto de vista anatômico como dinâmico, geralmente realizado através de midríase farmacológica e uso de fluoresceína endovenosa (KANADANI TCM et al., 2021). Apesar dos resultados citados, deve-se atentar que a modalidade relato de caso está na base da pirâmide em relação à nível de evidência.

Dentre os quatro estudos de séries de casos, apenas um abordou a OHB como terapia isolada e três deles abordaram outras terapias associadas a oxigenoterapia hiperbárica. O emprego de diversas terapias em conjunto deveu-se a baixa expectativa inicial de alguma melhora. O início do uso da OHB como adjuvante foi um marco para desfechos positivos nos pacientes acometidos. A série de casos pioneira foi a do ano de 1993 de Beiran que avaliou o uso de OHB associada a nifedipino, massagem ocular e glicerol e resultou na observação de que sua aplicação mais precoce resulta em melhores desfechos. Menzel-Severing J et al. (2012), relatou 80 casos utilizando em todos hemodiluição e em 51 pacientes OHB, obtendo desfecho de melhora significativa da acuidade visual nesse último grupo (p<0,0001). Em artigo mais atual, Ferreira D et al. (2020) buscou avaliar agora o benefício da trombólise e da OHB obtendo resultados satisfatórios após uso associado de ambos, entretanto, avaliou um número de casos discreto (3 casos). A única série de casos levantada que avaliou apenas a OHB foi a de Masters TC, et al. (2021) que apresentou resultado de alguma melhora em 72% dos 39 pacientes avaliados tratados com OHB por 5 dias, com quadro de menos de 12h de evolução.

Os estudos retrospectivos não-randomizados avaliados foram publicados em 2001, 2002, 2016,2017, 2020, 2022. Os mais antigos são de Beiran I et al. (2001) que obteve resultado promissor com o grupo tratado com OHB em que 82,9% tiveram melhora da AV qualitativa entre admissão e alta, em comparação com 29,7% do grupo controle (p < 0,00001); e o de Weinberger A et al. (2002) que obteve na alta, 19 pacientes do total de 21 com relato de melhora visual subjetiva que pôde ser confirmada em 13 pacientes. Apesar dos bons resultados destes estudos deve-se levar em conta que o maior problema ao analisar resultados de testes psicofísicos visuais (testes subjetivos, como o de Snellen) é que o resultado diz respeito a medida da resposta ao estímulo após ter sido processada pelo sistema nervoso central, que é a junção da função visual mais as funções mentais. Com isso, a função visual isolada pode não ser aferida com precisão. (TSUI E; PATEL P, 2020)

Dentre os estudos retrospectivos mais recentes um dos que foi realizado com maior amostra foi o de Hadanny A et al. (2016), com 128 pacientes. Este obteve resultados de melhora significativa da Acuidade Visual Melhor Corrigida em pacientes com OACR após tratamento com OHB (P<0,0001). A proporção de pacientes com melhora visual clinicamente importante foi significativamente maior em pacientes sem mancha vermelha cereja (CRS) em comparação com pacientes com CRS na apresentação (86,0% vs 57,6%, P<0,0001). Dessa forma, a presença da mancha vermelha cereja na avaliação pode indicar pior prognóstico a resposta ao tratamento de oxigenoterapia hiperbárica.

Outro estudo retrospectivo com amostra semelhante foi o de Rozenberg A et al. (2022), com 143 pacientes, que ajustou o tratamento para idade, sexo e duração dos sintomas, obtendo como resultado global uma Acuidade Visual com Melhor Correção final no grupo OHB significativamente melhor em comparação com o grupo controle (P <0,05). Isso também foi obtido por Schmidt I et al. (2020) que descreve que a Acuidade Visual final na alta foi de 0,69 ± 0,29 no grupo de oxigenoterapia hiperbárica combinada e 0,32 ± 0,23 no grupo controle (p<0,05). E também obtido por Elder MJ et al. (2017), que identificou melhora da visão de 21 pacientes dos 31 submetidos a pelo menos 1 OHB a uma pressão de 203–284 kPa por 1,5 a 2,0 h, entretanto, ressalta que utilizou pressões menores que as recomendadas pelo protocolo UHMS e os resultados positivos poderiam ter sido maiores se fosse seguido este último protocolo.

Um único estudo prospectivo não-randomizado foi avaliado neste artigo. Observou-se efeito positivo da OHB adjuvante (associada a massagem no globo, punção da câmara anterior e acetazolamida iv.) na acuidade visual em pacientes com OACR em comparação com um grupo controle, entretanto sem significância estatística. (AISENBREY S, et al., 2000)

Por fim, apenas duas metanálises foram encontradas: a primeira de WU X, et al. (2018) que avaliou 7 artigos e teve enfoque no tempo de tratamento ideal para OHB. O estudo mostrou que a realização de mais de 9 horas de tratamento com OHB aumentou o seu efeito terapêutico, o que sugere que a oxigenoterapia é um tratamento promissor para obter melhora da acuidade visual em pacientes com OACR. A segunda metanálise, de Rozenberg A et al., selecionou três artigos que atenderam aos critérios de inclusão para meta-análise, onde um total de 207 pacientes receberam OHB versus 89 pacientes que não receberam nenhuma forma de oxigenoterapia, não apresentando diferença estatística significativa entre os grupos (p = 0,83). Assim como todos os outros estudos, reforça ainda que grandes estudos randomizados são necessários para uma melhor compreensão do papel da Oxigenoterapia Hiperbárica na Oclusão da Artéria Central da Retina.

É necessário destacar que há uma falta de uniformização nos protocolos usados para os tratamentos nos diversos trabalhos publicados. A pressão e o tempo de cada sessão são variáveis, o que dificulta a comparação e interpretação dos resultados. Além disso, deve-se considerar que nem todos os pacientes são elegíveis para o tratamento. As contraindicações relativas ao tratamento com oxigênio hiperbárico mais comuns são infecções de vias aéreas superiores e sinusite crônica; distúrbios convulsivos; enfisema com retenção de dióxido de carbono (CO2); febre alta; história de pneumotórax espontâneo; história de cirurgia torácica e para otoscleroses; infecção viral; esferocitose congênita; história de neurite óptica; uso de marcapasso; hipoglicemia e pacientes com risco de edema agudo de pulmão. As contraindicações absolutas são: relacionadas ao pneumotórax não-tratado e uso de alguns medicamentos como doxorrubicina, bleomicina, disulfiram, cisplatina, acetato de mafenide, produtos à base de iodo e, produtos derivados de petróleo – petrolato. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA HIPERBÁRICA, 2019). A OHB quando realizada em população elegível através das normas de segurança é considerado procedimento seguro e eficaz. (MEMAR MY et al., 2019)

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os estudos apresentados nesta revisão sugerem, em sua maioria, que a oxigenoterapia hiperbárica (OHB) apresenta boa eficácia no tratamento da cegueira súbita por Oclusão da Artéria Central da Retina (OACR), embora existam limitações metodológicas, tais como poucos estudos prospectivos, de revisão sistemática e metanálise. Deve-se também considerar que nem todos os pacientes serão elegíveis para esse tratamento devido a existência de contraindicações inerentes ao processo. É indubitável a necessidade de realização de mais pesquisas para melhor compreensão da real eficácia do tratamento com OHB nessa condição, de modo a realizar o procedimento baseado em evidências e com maior treinamento de profissionais na área.

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¹Egressa da Residência Médica em Medicina de Emergência do IDOR/UDI Hospital – Rede D’OR São Luiz, São Luís-MA,
e-mail: danrocha.med@outlook.com

²Docente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo-SP. Doutor em Patologia pelo Departamento de Patologia da Universidade de São Paulo,
email: eduvinhaes@gmail.com