USO DAS CLASSIFICAÇÕES RIFLE E AKIN PARA PACIENTES COM LESÃO RENAL AGUDA INTERNADOS EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA (UTI): UMA REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102412011108
Zenaide Vieira de Lima [1]
Diala Alves de Sousa [2]
RESUMO
Introdução: A lesão renal aguda, é um dos fatores que eleva a morbimortalidade dentro das unidades de terapia intensiva em todo mundo, motivo pelo qual, eleva os gastos com serviços hospitalares. Classificações como RIFLE e AKIN, são relevantes para minimizar complicações, qualificar o manejo e melhorar o prognóstico clínico do paciente. Objetivo: Descrever o uso das Classificações RIFLE e AKIN para pacientes com lesão renal aguda internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Metodologia: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, de caráter descritivo-exploratório, com abordagem qualitativa, através das bases de dados PubMed e BVS, utilizando a estratégia de busca – Injúria Renal Aguda OR Lesão Renal Aguda AND Classificações em Saúde AND Unidades de Terapia Intensiva OR Centro de Terapia Intensiva, e seus respectivos em inglês. Foram incluídos nesta revisão, estudos primários, disponíveis na íntegra no idioma português e inglês, obedecendo o recorte temporal dos últimos dez anos, cujo paciente com LRA está em centro de cuidados intensivos e/ou UTI e excluídos estudos incompletos, delineamento secundário e materiais físicos. Resultados: Após aplicação dos filtros, critérios e leitura na íntegra, 08 estudos foram selecionados para compor os resultados desta revisão. A maioria dos estudos utilizou a classificação RIFLE, 80% das pesquisas encontradas foram entre 2015-2016. Não houve homogeneidade no que tange os pacientes envolvidos nas pesquisas, todavia, a maioria dos estudos foram conduzidos em pacientes adultos jovens. A maioria dos estudos apresentam significação em ambas classificações para identificar lesão renal aguda e prever desfechos clínicos em pacientes internados na UTI. Considerações finais: Ambas as classificações, RIFLE e AKIN, demonstraram praticidade na prática clínica e na pesquisa, todavia a mais usada diante dos estudos selecionados é a RIFLE, cujo aplicabilidade é viável, rápida e plausível.
Descritores: Injúria Renal Aguda. Classificações em Saúde. Unidades de Terapia Intensiva.
ABSTRACT
Introduction: Acute kidney injury is one of the factors that increases morbidity and mortality within intensive care units around the world, which is why it increases spending on hospital services. Classifications such as RIFLE and AKIN are relevant to minimize complications, qualify management and improve the patient’s clinical prognosis. Objective: To describe the use of the RIFLE and AKIN Classifications for patients with acute kidney injury admitted to Intensive Care Units (ICU). Methodology: This is an integrative literature review, of a descriptive-exploratory nature, with a qualitative approach, through the PubMed and VHL databases, using the search strategy – Acute Kidney Injury OR Acute Kidney Injury AND Health Classifications AND Units de Terapia Intensiva OR Centro de Terapia Intensiva, and their respective in English. Included in this review were primary studies, available in full in Portuguese and English, following the time frame of the last ten years, whose patient with AKI is in an intensive care center and/or ICU and excluding incomplete studies, secondary design and physical materials . Results: After applying the filters, criteria and reading in full, 08 studies were selected to compose the results of this review. Most studies used the RIFLE classification, 80% of the research found was between 2015-2016. There was no homogeneity regarding the patients involved in the research, however, the majority of studies were conducted on young adult patients. Most studies show significance in both classifications to identify acute kidney injury and predict clinical outcomes in patients admitted to the ICU. Final considerations: Both classifications, RIFLE and AKIN, demonstrated practicality in clinical practice and research, however the most used in the selected studies is RIFLE, whose applicability is viable, fast and plausible.
Descriptors: Acute Kidney Injury. Health Classification. Intensive Care Units.
1 INTRODUÇÃO
A lesão renal aguda (LRA) se caracteriza como uma síndrome clínica de carácter reversível em sua maioria de casos, a qual eleva os níveis de produtos nitrogenados no sangue e a desregulações no equilíbrio de líquidos e eletrólitos. A LRA, dificulta a função renal em sua plenitude, elevando as chances de falência renal e pioras no prognóstico dos pacientes (Pacheco et al., 2022).
Segundo Bucuvic, Ponce e Balbi (2011), a LRA é uma condição de emergência médica que pode resultar em altas taxas de morbidade e mortalidade se não tratada adequadamente, ademais pode elevar os gastos hospitalares e complexidades para assistir os diversos casos em ambiente hospitalar.
De maneira fisiopatológica plena, a LRA é frequentemente definida pela diminuição abrupta da taxa de filtração glomerular (TFG), refletida pelo aumento nos níveis séricos de creatinina e/ou pela diminuição do volume urinário. A classificação mais amplamente aceita atualmente é a KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), a qual define a LRA em três estágios baseados na elevação dos níveis de creatinina e na produção urinária, a qual é base para o acompanhamento, direcionamento e parecer dos diagnostico de profissionais especializados como o nefrologista, independentemente do ambiente hospitalar e/ou ambulatorial (Ribeiro et al., 2016).
A etiologia da LRA não tem uma causa isolada e sim inúmeras, classificando-se assim como multifatorial. Atualmente as causas da LRA são divididas em pré-renais, renais (intrínsecas) e pós-renais, onde respectivamente são ocasionadas pela hipovolemia, insuficiência cardíaca e choque séptico, glomerulonefrite, necrose tubular aguda e nefropatia, ademais obstruções no trato urinário, como cálculos renais e hiperplasia prostática benigna (Pacheco et al., 2022).
Os pacientes com LRA na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) frequentemente apresentam uma característica clínica bem específica, tanto pela patologia base, como pela progressão do processo de internação em ambiente hospitalar. O perfil clínico complexo e sua multiplicidade de fatores de risco, são pontos fortes de observação (Korula et al., 2016).
Se faz necessário ressaltar que a LRA em pacientes de UTI está associada a altas taxas de morbidade e mortalidade, bem como a complicações significativas que afetam o prognóstico geral, sendo um fator de decisão no quesito óbito e taxa de manutenção de leito, condição esta importante para os diversos serviços de saúde no Brasil e no mundo (Korula et al., 2016).
Neste ínterim, o diagnóstico de LRA precisa ser bem direcionado e precoce, evitando pioras clínicas e desfechos desfavoráveis. A história clínica, exame físico e testes laboratoriais, são a base para o fechamento do diagnóstico. A história do paciente pode revelar fatores de risco, os exames laboratoriais proporcionam analisar como está a dosagem de creatinina sérica e o débito urinário e o exame físico com a expertise do especialista são o ponto chave para fechamento, por meio da semiologia em nefrologia (Tenório et al., 2010).
Entretanto, a definição e a classificação da LRA são essenciais para o diagnóstico, tratamento e prognóstico dos pacientes afetados, de forma correta e efetiva. Atualmente na prática clínica, são utilizadas as duas principais classificações, o sistema RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease) e o sistema AKIN (Acute Kidney Injury Network). Ambas as classificações visam padronizar os critérios diagnósticos e facilitar a comparação entre estudos clínicos e epidemiológicos (Lagny et al., 2015).
Ambas as classificações estratificam a LRA em diferentes estágios, o que está diretamente correlacionado com a gravidade da disfunção renal e a probabilidade de recuperação. Isso permite a identificação de pacientes de alto risco que necessitam de monitoramento e tratamento mais intensivos (Kim et al., 2015).
Diante disso, o tratamento da LRA torna-se menos complexo, mais efetivo e com maiores taxas de sucesso. Observa-se nos estudos, que a aplicação das classificações de maneira eficiente, melhora o mapeamento e sucesso dos prognósticos dos pacientes nas UTIs (Sutherland et al., 2015). O tratamento da LRA, foca-se na identificação e correção da causa subjacente, manutenção da homeostase hemodinâmica e prevenção de complicações, todavia em casos severos, pode ser necessária a terapia renal substitutiva (TRS), como a hemodiálise ou a diálise peritoneal (Lagny et al., 2015).
Neste cenário surge a seguinte pergunta de investigação para esta revisão de literatura: “De qual forma as classificações RIFLE e AKIN são utilizadas para pacientes com lesão renal aguda internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI)?”.
Objetiva-se pois descrever o uso das Classificações RIFLE e AKIN para pacientes com lesão renal aguda internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), através do mapeamento teórico da literatura científica nacional e internacional disponível.
2 METODOLOGIA
Esta pesquisa, trata-se de uma revisão integrativa da literatura, de caráter descritivo-exploratório, com abordagem qualitativa. Segundo Souza, Silva e Carvalho (2010), a revisão integrativa é uma abordagem abrangente que inclui estudos experimentais e não-experimentais para uma compreensão completa do fenômeno analisado, combinando dados teóricos e empíricos, definição de conceitos, revisão de teorias e evidências. Este tipo de metodologia ampla e diversificada visa proporcionar um panorama consistente e compreensível de conceitos complexos, teorias ou problemas de saúde relevantes.
Esta revisão se estruturou em cinco etapas distintas. Primeiramente foi realizado o levantamento de discussões e identificação da temática; Após estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos; Definição das informações a serem extraídas; Avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; Interpretação dos resultados.
Foram incluídos nesta revisão, estudos primários, disponíveis na íntegra no idioma português e inglês, obedecendo o recorte temporal dos últimos dez anos, cujo paciente com LRA está em centro de cuidados intensivos e/ou UTI. Exclui-se estudos incompletos para visualização e extração de dados, revisões de literatura (narrativa, integrativa, sistemática e escopo), estudos de congressos, guidelines, manuais de órgãos governamentais, carta de especialista, além de capítulos de livros digitais e físicos.
Para a realização da pesquisa nas bases de dados, foram utilizados os seguintes descritores, presentes no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e MeSH (Medical Subject Headings), através da estratégia de busca seguinte: (“Injúria Renal Aguda” OR” Lesão Renal Aguda”) AND (Classificações em Saúde) AND (“Unidades de Terapia Intensiva” OR “Centro de Terapia Intensiva”), (“Acute Kidney Injury” OR “Acute Kidney Injury”) AND (Health Classifications) AND (“Intensive Care Units” OR “Intensive Care Center”). Ressalta-se que ambos termos foram combinados utilizando-se o operador booleano AND e OR.
As bases de dados utilizadas para o levantamento bibliográfico foram: PubMed (National Library of Medicine) e BVS (Biblioteca Virtual da Saúde). A coleta foi realizada no primeiro semestre de 2024, no mês de julho no dia 12.
A obtenção dos dados foi feita mediante uma planilha feita no Microsoft Word 2010 ® pela autora, contendo as seguintes variáveis: título do artigo, nome dos autores, ano de publicação, objetivo, tipos de pesquisa, principais resultados e conclusões. No que diz respeito aos tratamento dos dados, eles foram acertados por meio de estatística descritiva, expostos por meio de quadros.
3 RESULTADOS
Inicialmente, com a aplicação da estratégia de pesquisa pré definida, foram encontrados 108 artigos nas bases de dados. Após aplicação dos filtros de janela temporal (últimos 10 anos), foram encontrados 05 estudos na BVS e 62 na PubMed.
Aplicou-se, pois, os critérios de elegibilidade, realizando a leitura dos manuscritos primeiramente seu título e resumo, seguindo assim para leitura na íntegra e suas suas ações metodológicas, como abordagens e delineamento. Diante deste apanhado, restou, assim, 08 estudos para compor os resultados desta revisão integrativa da literatura, a qual está exposto em quadros no decorrer dos resultados.
Dos oitos estudos selecionados para esta revisão, somente um utilizou a AKIN sem seu escopo, a grande maioria dos estudos, realizaram a classificação dos pacientes por meio do sistema RIFLE. Observou-se que no que denota a janela temporal de publicação, a maioria dos estudos foram disponibilizados para sociedade científica entre 2015-2016, um total de 06 (seis) estudos, 80% das pesquisas encontradas, incluídas (Quadro 1).
Quadro 1. Descrição dos artigos, seguindo os critérios de número, autor, ano de publicação, revista, delineamento, participantes e classificação utilizada.
Fonte: dados da pesquisa. Legenda: *pRIFLE – classificação RIFLE para área da pediatria.**nRIFLE – classificação RIFLE para área de neonatologia.” nKDIGO – classificação KDIGO para área de neonatologia.
Não houve homogeneidade no que tange os pacientes envolvidos nas pesquisas, todavia, a maioria dos estudos foram conduzidos em pacientes adultos jovens. A LRA foi amplamente avaliada por meio da classificação RIFLE e com objetivos diversos, desde comparação, a análise de sobrevivência e prognóstico clínico.
Quadro 2. Descrição dos artigos, seguindo os critérios de número, título do manuscrito, objetivo geral da pesquisa e os principais resultados.
Fonte: dados da pesquisa.
Tendo em vista o perfil das pesquisas e seus delineamentos, a grande maioria foi publicada em revista com escopo direcionado a área de nefrologia, e/ou para com relação direta ao perfil do paciente selecionado. A comparação entre a KDIGO, AKIN e RIFLE, foi observada dentre os estudos selecionados.
4 DISCUSSÃO
O uso das classificações RIFLE e AKIN são amplamente conhecidos entre os profissionais da nefrologia, tendo em vista sua importância para o manejo do paciente com LRA, principalmente no ambiente de UTI. O impacto no prognóstico é significativo, quando usadas corretamente, pois ambas as classificações ajudam a estratificar o risco de mortalidade e a necessidade de terapia de substituição renal.
Sutherland et al. (2015) em seu estudo comparativo entre os critérios RIFLE, AKIN e KDIGO para LRA em pacientes criticamente enfermos demonstrou várias conclusões importantes sobre diagnóstico e prognóstico. Ambos os sistemas de classificação são eficazes para identificar LRA e prever desfechos clínicos, mas apresentam algumas diferenças.
Os autores afirmam que os critérios AKIN são mais sensíveis na detecção precoce de LRA, especialmente em pacientes com pequenas elevações na creatinina, no entanto, a classificação RIFLE é útil para prever a necessidade de terapia de substituição renal e mortalidade hospitalar de maneira eficaz, já o KDIGO tem seu uso na atualidade, como forma de manejo amplo e especializado.
As doenças renais são fatores importantes que elevam internações hospitalares mais longas, manejo de problemas renais crônicos e agudos complexos, gastos com medicações e insumos específicos e recurso humano de maior qualificação. Este debate é importante, pois por meio das classificações pode-se intervir precocemente, melhorando o prognóstico e minimizando as morbidades e mortalidade (Kim et al., 2015).
Lagny et al. (2015) afirma que pacientes com LRA têm uma maior mortalidade a longo prazo em comparação com aqueles que não sofreram LRA. Este aumento na mortalidade persiste mesmo após a alta hospitalar, indicando que a LRA tem efeitos duradouros além da fase aguda. Ademais, muitos pacientes que sofreram LRA acabam necessitando de terapia de substituição renal, como diálise, posteriormente na vida. Isso ressalta a importância do acompanhamento a longo prazo desses pacientes para gerenciar a função renal e prevenir complicações adicionais.
Embora seja fato que a LRA, é um grande problema de saúde e demanda nas UTIs em todo mundo, os índices de prevalência ainda são altos. Korula et al. (2016) afirma que a incidência de LRA na população de UTI estudada foi significativa, destacando a prevalência dessa condição entre pacientes criticamente doentes. Os principais fatores de risco identificados incluíram idade avançada, presença de doença renal crônica, sepse e exposição a medicamentos nefrotóxicos. A implementação de protocolos padronizados para a prevenção e tratamento da LRA em UTIs poderia potencialmente reduzir a mortalidade e melhorar as taxas de recuperação, dentre estes, podemos elencar as classificações de RIFLE e AKIN.
Pacientes com cirrose grave, associada com LRA, também são elegíveis para classificações com RIFLE e AKIN, tendo em vista seu prognóstico e tratamento. Todavia a classificação KDIGO segundo estudo, tem o melhor poder discriminatório do que os critérios RIFLE e AKIN na previsão da mortalidade hospitalar. Em resumo, o desempenho de predição de resultados da classificação KDIGO é superior ao da classificação AKIN ou RIFLE em pacientes cirróticos gravemente doentes (Pan et al., 2016).
Segundo Shin et al. (2016) e Kebar et al. (2018), a classificação RIFLE parece ser uma boa alternativa para avaliar a função renal de pacientes graves geriátricos e adultos jovens internados em UTIs, seja com condições prévias que agravam o quadro ou não. Os autores enfatizam que a RIFLE é uma ferramenta clínica útil e adequada para avaliar a incidência e a taxa de mortalidade de IRA.
Neste cenário de validação, Öktener Anuk et al. (2022), realizou um estudo de avaliação da lesão renal aguda após cirurgia para cardiopatia congênita em neonatos, onde pode-se verificar que as classificações nRIFLE e nKDIGO, apresentam taxas de LRA sequestrantes entre elas, sendo viável e plausível seus usos para neonatos submetidos a cirurgias cardíacas congênitas. Esses achados são importantes para direcionar um manejo especializado e humanizado a diversos públicos.
Dentre as limitações encontradas nesta revisão, pode-se elencar, o pouco detalhamento dos achados no corpo dos estudos científicos encontrados, a caracterização do uso das classificações, tal como sua relação com os desfechos, ventilação mecânica e conectivos intensivos.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O uso das classificações RIFLE e AKIN são fundamentais como analisado na pesquisa, para pacientes com LRA internados em UTI. Ambas as classificações fornecem critérios para a identificação precoce e estratificação da gravidade da LRA, permitindo uma avaliação mais precisa do risco. A melhoria dessas classificações qualifica o manejo clínico. Dentre os achados, observou-se que a RIFLE é a mais usada nos centros intensivos, com boa validação e desempenho, todavia sendo necessário uma maior padronização e caracterização dos perfis de cada paciente.
É importante lembrar que ambas as classificações, RIFLE e AKIN, demonstraram praticidade na prática clínica e na pesquisa. A escolha entre essas duas pode depender das preferências institucionais e das características específicas da população dos pacientes.
Recomenda-se novos estudos clínicos e de coorte para analisar o melhor uso destas classificações em espaços semi-intensivos e comparando a outras classificações atuais, tal como a expertise dos profissionais que utilizam.
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[1] Médica pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS), Mestranda Profissional em Terapia Intensiva – MPTI pelo Centro de Ensino em Saúde – CES.
[2] Enfermeira pela Universidade Estadual do Rio Grande do Norte (UERN), Doutorado Profissional em Terapia Intensiva pela Associação Brasileira de Terapia Intensiva (SOBRATI).