USE OF NON-INVASIVE MECHANICAL VENTILATION IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (COPD): LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.11521073
Amanda Fonseca Vieira
Joselita Almeida Pereira
Taylla Caroline Cordeiro Avelar
Orientador: Ozi Deick Pereira Neto Lorensatto
RESUMO
OBJETIVOS: Classificar e caracterizar os tipos de doenças pulmonares obstrutivas crônicas e identificar as principais manifestações do suporte ventilatório.
METODOLOGIA: O presente estudo é fundamental em uma revisão de literatura com artigos listados e os dados utilizados como alicerces do presente trabalho foram coletados em revistas, livros, periódicos e artigos pesquisados nas bases de dados Pubmed, LILACS, SCIELO, portal BVS, Medline, Cochrane e google acadêmico, publicados entre 2019 e 2023 nas línguas portuguesa e inglesa. A Ventilação Mecânica Não Invasiva (VNI) tem sido utilizada como primeira opção de tratamento para DPOC tendo resultados significativos. A VNI melhora a oxigenação e a ventilação, evitar a intubação endotraqueal, previne a falha de extubação e diminui a taxa de mortalidade desses pacientes
RESULTADOS: Considerando os métodos de busca da presente pesquisa, foram encontrados 5.170 artigos por meio da associação dos descritores propostos. Entretanto, após a aplicação dos filtros, foram excluídos 1.670 por não estarem dentro do intervalo de 2019 a 2023, não estarem em inglês e português, ou ainda por não estarem disponíveis de forma íntegra e 63 por estarem duplicados. Dessa forma, os demais artigos selecionados foram lidos para confirmação de sua inclusão, e desses excluiu-se 102 estudos, uma vez que não tinham correlação com os objetivos de investigação previstos ou com as abordagens fisioterapêuticas. Assim, foram incluídos 20 artigos que atenderam aos critérios e objetivo desta pesquisa
CONCLUSÕES: Levando em conta os objetivos do presente trabalho, a doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC, é uma doença que tem crescido amplamente no decorrer dos anos, acarretando a diminuição funcional e na força muscular da musculatura respiratória e periférica, além dos efeitos sintomáticos que obstrui as vias aéreas.
Palavras-chave: DPOC; Fisiologia; Ventilação mecânica não invasiva; Tratamento fisioterapêutico.
ABSTRACT
OBJECTIVES: Classify and characterize the types of chronic obstructive pulmonary diseases and identify the main manifestations of ventilatory support.
METHODS: The present study is fundamental in a literature review with articles listed and the data used as the foundation of this work were collected in magazines, books, periodicals and articles searched in the databases Pubmed, LILACS, SCIELO, VHL portal, Medline, Cochrane and google scholar, published between 2019 and 2024 in Portuguese and English. Non-Invasive Mechanical Ventilation (NIV) has been used as the first treatment option for DPOC with significant results. NIV improves oxygenation and ventilation, avoids endotracheal intubation, prevents extubation failure and reduces the mortality rate of these patients.
RESULTS: Considering the search methods of this research, 5,170 articles were found through the association of the proposed descriptors. However, after applying the filters, 1,670 were excluded because they were not within the range of 2019 to 2023, were not in English and Portuguese, or were not available in full and 63 were duplicates. Therefore, the other selected articles were read to confirm their inclusion, and 102 studies were excluded from these, as they had no correlation with the intended research objectives or physiotherapeutic approaches. Thus, 20 articles were included that met the criteria and objective of this research
CONCLUSIONS: Taking into account the objectives of the present work, chronic obstructive pulmonary disease – DPOC, is a disease that has grown widely over the years, leading to a decrease in the function and muscular strength of the respiratory and peripheral muscles, in addition to the symptomatic effects that obstruct the airways.
KEYWORDS: DPOC. Physiology. Non-invasive mechanical ventilation. Physiotherapy treatment.
INTRODUÇÃO
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é considerado um processo inflamatório crônico e progressivo que ocorre no pulmão em decorrência da inalação de partículas de gases tóxicos, resultando na obstrução fixa das vias aéreas (VAs) limitando o fluxo expiratório. Trata-se de uma doença que pode ser evitada, podendo ocorrer em homens e mulheres, levando ao comprometimento da função intrapulmonar e extrapulmonar que embora seja tratável, não é totalmente reversível.
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é a principal causa de morbidade e mortalidade no mundo, sendo caracterizada por uma obstrução não reversível ao fluxo aéreo e perda progressiva da função pulmonar, devido a anormalidades nas VAs ou nos alvéolos (SINGH, D. et al., 2019).
Apesar da prevalência da DPOC ter aumentado globalmente, um estudo recente realizado com os dados do Ministério da Saúde e do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (SUS), entre os anos 2000 e 2016, mostrou que no Brasil as taxas de mortalidade da DPOC, ajustadas pela idade, diminuíram em regiões com índices socioeconômicos mais elevados, onde houve uma redução ainda mais acentuada em todas as variáveis de morbidade e mortalidade hospitalar. Além de fatores como melhor adesão ao tratamento, menores taxas de tabagismo e fatores socioeconômicos envolvidos no controle da morbidade e mortalidade da doença (Lacerda,2019).
A DPOC pode ser classificada em quatro graus de gravidade que se distinguem em: I- leve, II- moderada, III – grave e IV- muito grave, as manifestações clínicas aumentam de acordo com o grau da doença. Os sinais clínicos da DPOC ocorrem de forma sistêmica, podendo gerar dispneia, tosse, presença de expectoração crônica, presença de sibilos, e aspecto de tórax de tonel devido à hiperinsuflação pulmonar. Outras características incluem: sensação de cansaço a esforços mínimos, fraqueza muscular, pode ainda apresentar, comprometimento cardiovascular, perda de peso, e predisposição a outras doenças.
A classificação é realizada por meio do teste de espirometria que permite identificar a funcionalidade da mecânica pulmonar após o uso do broncodilatador (BD) através dos valores fornecidos pelo volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), e correlacionar com os valores da capacidade vital forçada (CVF). Atualmente essa doença encontra-se elencada entre a terceira principal causa de morte por doenças crônicas no Brasil.
A fisioterapia atuará com técnicas e manobras buscando, promover a higiene brônquica, melhorar a capacidade funcional, reduzir fadiga e dispneia, técnicas que auxiliem na desinsuflação pulmonar, cicloergômetro, esteira, caminhada para melhoria do condicionamento físico e força dos músculos respiratórios e musculatura periférica, objetivando uma maior independência, autonomia, qualidade de vida e autoestima. Outras técnicas incluem a utilização da ventilação não invasiva (VNI) e oxigenoterapia domiciliar.
A VNI começou a ser utilizada no início do século XVIII, mas foi na primeira metade do século XX que ocorreram os grandes avanços nesta técnica, com o surto de Poliomielite e o pulmão de aço (ventilação por pressão negativa). Contudo, entre os anos de 1950 e 1960 as vantagens da ventilação não invasiva levaram a substituição das técnicas de VNI por pressão negativa. Após o desenvolvimento de máscaras nasais, em 1980, para a aplicação de pressão positiva contínua na via aérea (CPAP) para tratamento da apneia obstrutiva do sono surgiu novamente grande interesse na VNI por pressão positiva para pacientes com falência respiratória aguda ou crônica. Com isso, o crescente número de indicações clínicas para as quais a VNI demonstrou ser eficaz, bem como a evolução tanto de ventiladores como de interfaces permitiram que a VNI fosse um elemento central no tratamento de pacientes com falência respiratória crônica (RABEC et al., 2011).
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Estrutura e Função Pulmonar
O pulmão tem função de troca gasosa e primordialmente permite o oxigênio (O2) passar do ar ao sangue venoso e o dióxido de carbono (CO2) sair. Ele executa outras funções, metaboliza alguns compostos, filtra materiais indesejáveis da circulação e atua como reservatório de sangue. As vias aéreas consistem em uma série de tubos ramificados, os quais se tornam mais estreitos, mais curtos e mais numerosos, à medida que penetram mais profundamente no pulmão. A traqueia divide-se em brônquios lobares e segmentares, esse processo continua abaixo nos bronquíolos terminais, os quais são as menores vias aéreas sem alvéolos. Todos esses brônquios constituem as vias aéreas condutoras, sua função é levar ar inspirado para as regiões de troca gasosa do pulmão, como as vias condutoras não contém alvéolos e, portanto, não participam das trocas gasosas, elas constituem o espaço anatômico morto, com volume de cerca de 150ml.
Os bronquíolos terminais dividem-se em bronquíolos respiratórios, os quais têm, ocasionalmente, alvéolos em suas paredes. Finalmente, chega-se aos ductos alveolares, que são inteiramente revestidos com os alvéolos. Essa região alveolada do pulmão distais aos bronquíolos terminais formam uma unidade anatômica chamada ácino. A distância do bronquíolo terminal ao alvéolo mais distante é apenas de uns poucos milímetros, mas a zona respiratória constitui a maior parte do pulmão, sendo seu volume cerca de 2,5 a 3 litros. Os vasos sanguíneos pulmonares também formam uma série de tubos ramificados, da artéria pulmonar aos capilares e de volta às veias pulmonares. Inicialmente, as artérias, veias e brônquios ocorrem juntos, mas, próximos à periferia pulmonar, as veias afastam-se para passar entre os lóbulos enquanto as artérias e os brônquios viajam juntos em direção aos centros dos lóbulos. Os capilares formam uma densa rede nas paredes dos alvéolos. (WEST J B,2022).
Figura 1- Interior dos pulmões e vias aéreas
Fonte: Costa, 2005.
2.2 Ventilação: como o Ar Chega Até os Alvéolos
Suponhamos que o volume expirado em cada respiração seja de 500 mililitros e que haja 15 respirações por minuto, então, o volume total que deixa o pulmão a cada minuto é de 500 x 15= 7.500mililitro por minutos, isto é conhecido como ventilação total. O volume de ar que entra no pulmão é discretamente maior porque há mais oxigênio captado que dióxido de carbono eliminado. De 500 mililitros inalados, 150 ml permanecem para trás no espaço morto anatômico. Assim, o volume de gás que entra na zona respiratória a cada minuto é 500-150×15 ou 5.250ml/min, isto é ventilação alveolar e é importante porque representa a quantidade de ar inspirado disponível para troca gasosa. A ventilação total pode facilmente ser medida fazendo-se o indivíduo respirar por uma caixa de válvula que separa o gás inspirado do expirado, e coletando-se todo o gás expirado em uma bolsa. A ventilação alveolar é mais fácil de determinar o volume do espaço morto anatômico, e calculado a ventilação de espaço morto (volume x frequência respiratória) isso é, então subtraído da ventilação total. Pode ser resumido com símbolos, usando V para denotar volume e as letras AC, EM e A para exprimir ar corrente, espaço morto e alveolar.
Portanto, VAc. N= VEM. n+ VA. n em que n é a frequência respiratória.
Portanto, VE=VEM +VA em que V significa volume por unidade de tempo, VE é a ventilação total expirada, e VEM E VA são as ventilações de espaço morto alveolar, respectivamente assim, VA= VE-VEM outro modo de medir a ventilação alveolar em indivíduos normais dá-se a partir da concentração de CO2 no gás expirado. Por não ocorrer troca gasosa no espaço morto anatômico, não há CO2 ali no final da inspiração VCO2=VAX %CO2 /100 em que VCO2 significa o volume de CO2 expirado por unidade de tempo. Organizando, VA=VCO2X100/%CO2. A % CO2/100 é frequentemente chamada concentração fracional e é indicado por FCO2. Assim, a ventilação alveolar pode ser obtida dividindo-se o débito de CO2 pela fração de concentração alveolar deste gás. Observa-se que a pressão parcial de CO2 indicada como PCO2 é proporcional a fração de concentração do gás nos alvéolos, ou PCO2= FCO2 X K, em que K é uma constante. VA=VCO2 X K/PCO2 como indivíduos normais a PCO2 do gás alveolar e do sangue arterial são praticamente idênticas, a PCO2 arterial pode ser utilizada para determinar a ventilação alveolar. A relação entre ventilação alveolar e a PCO2 é de importância crucial. Por exemplo, se a ventilação alveolar foi reduzida à metade e a produção de CO2 permanece inalterada, a PCO2 alveolar e a arterial duplicar-se (WEST, 2002).
Figura 2- Fisiologia Respiratória
Fonte: trocas gasosas, 2019.
2.3 Principais DPOC e as Etiologias Mais Comuns
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma condição patológica que possui altos índices de morbidade e mortalidade, sendo caracterizada por uma obstrução crônica do fluxo aéreo provocada por estreitamento e/ou obstrução das vias respiratórias, perda de retração elástica ou ambas, estando associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões. As doenças pulmonares obstrutivas são aquelas nas quais ocorre aumento da resistência ao fluxo de ar, ou seja, limitação do fluxo de ar e geralmente é progressiva. São elas: bronquite crônica, enfisema pulmonar, asma, bronquiectasia e fibrose cística. As doenças pulmonares restritivas são aquelas em que há dificuldade na expansão dos pulmões e redução dos volumes pulmonares, geralmente relacionadas a alterações do parênquima pulmonar, patologias da pleura, da parede torácica ou do aparelho neuromuscular do tórax. São elas: fibrose pulmonar intersticial difusa, doenças da pleura: pneumotórax, derrame pleural, espessamento pleural, doenças da parede torácica: escoliose, hipercifose e cifoescoliose e doenças neuromusculares: poliomielite, esclerose lateral amiotrófica e distrofias musculares.
A doença costuma se originar a partir da interação de fatores ambientais e do hospedeiro. Os fatores do hospedeiro que favorecem o desenvolvimento de DPOC são alterações genéticas, cuja principal representante é a deficiência de alfa1-antitripsina, presença de hiperresponsividade brônquica, desnutrição, prematuridade e redução do crescimento pulmonar durante a gestação e a infância. Tabagismo é o principal fator de risco ambiental e geral, podendo ocorrer com qualquer tipo de fumo, e o risco é maior com o aumento progressivo do consumo. Outros fatores ambientais de risco são a exposição a poeira, irritantes químicos, poluição extra e intradomiciliar. (FRANCIOLLI J S R, 2017)
2.4 Fisiopatologia da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Bronquite crônica: é caracterizada clinicamente por excesso de secreção mucosa na árvore brônquica, com tosse crônica ou de repetição associada a expectoração por pelo menos três meses do ano e em dois anos sucessivos. Geralmente é mais comum no sexo masculino, por volta da meia idade, e apresenta forte associação com o tabagismo. Existem diversos fatores de riscos associados à bronquite crônica, como: clima, poeira, alérgicos e patologias respiratórias prévias, como sinusite, rinite e resfriados mal curados. Fisiopatologicamente, a bronquite crônica apresenta hipertrofia das glândulas mucosas, com hipersecreção, edema da parede brônquica, perda de cílios e atrofia da cartilagem brônquica. Em seus estágios avançados, causa a obstrução de vias aéreas, diminuição do fluxo expiratório e perda da complacência pulmonar. A função ventilatória se apresenta com diminuição do volume expiratório, aumento do volume residual e hipoventilação. Portanto, caracterizam-se por alterações inflamatórias com infiltração celular e hiperemia, uniformemente localizadas em brônquios e bronquíolos.
Figura 3- Sintomas da Bronquite
Fonte: Bronchitis slideshare, 2017.
Enfisema Pulmonar: Caracteriza-se pelo aumento dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal e bronquíolo respiratório, causando aprisionamento de ar, chamado de ar “ar traping”, e gerando um auto PEEP (pressão positiva no final da expiração). Enfisema apresenta maior frequência em homens de raça branca e dentre os vários fatores etiológicos encontram-se: poluição, tabagismo ativo ou passivo, exposição a gases tóxicos, alterações congênitas e deficiência de alfa1 antitripsina. Pode ser classificado em alguns tipos, como centroacinoso, paracinoso, paraseptal e bolhoso. Fisiologicamente, ocorre perda de paredes alveolares com consequente destruição de partes do leito capilar com aumento dos espaços aéreos. As pequenas vias aéreas se apresentam estreitas, tortuosas e reduzidas em número, além de perda da elasticidade e complacência pulmonar. A função ventilatória se apresenta com aumento da capacidade pulmonar total, retenção de CO2 e hiperinsuflação, aumento do volume residual CO2 retido e a capacidade vital pode estar normal ou com tendência a diminuir. Portanto, podem ocorrer lesões estenóticas e destrutivas, preferencialmente localizadas nos espaços aéreos distais.
Figura 4- Enfisema Pulmonar
Fonte: Lungs Cartoon, 2016.
Asma: é uma doença inflamatória das vias aéreas com hiperatividade brônquica diante de alguns estímulos. Geralmente as crises melhoram espontaneamente e são intercaladas por intervalos assintomáticos, mas algumas vezes necessitam de intervenção médica. A asma é uma doença crônica comum que afeta em torno de 10% da população adulta do Brasil. É manifestada por estreitamento generalizado das vias brônquicas, resultado da inflamação da mucosa brônquica, do broncoespasmo e do aumento de secreção brônquica. Esse estreitamento aumenta a resistência ao fluxo de ar, provocando sua retenção com consequente hiperinsuflação pulmonar. A função ventilatória na asma se apresenta com baixos valores na capacidade pulmonar total (CPT) e na capacidade vital (CV). O volume expiratório é forçado e ocorre diminuição da complacência pulmonar e do espaço morto, aumento da capacidade residual funcional (CRF) e da resistência aérea, com diminuição do volume expiratório forçado (VEF).
Figura 5- Asma
Fonte: Ruben Onsu, 2022.
Bronquiectasia: é uma dilatação anormal, permanente e irreversível de um ou mais brônquios de médio calibre, por destruição dos elementos elásticos e musculares de suas paredes. A bronquiectasia afeta frequentemente o pulmão esquerdo, mas em 50% dos casos afeta os dois lados. Devido ao uso de antibióticos e campanhas de vacinação, diminuiu-se a frequência desta patologia. As bronquiectasia podem ser classificadas de acordo com Reid, 2019 em bronquiectasia cilíndrica, bronquiectasia varicosas e bronquiectasia císticas. Bronquiectasia cilíndrica e a dilatação uniforme das vias aéreas, a bronquiectasia varicosas e a dilatação irregular das vias aéreas, bronquiectasia cística e a alargamento progressivo tipo saco. Fisiopatologicamente, a bronquiectasia ocorre por dois mecanismos: agressão devido a infecção e dificuldade na higiene brônquica. A superfície da mucosa apresenta perda do epitélio ciliado com infiltração de células inflamatórias, ocorrendo perda progressiva da cartilagem e do músculo e, com frequência, localiza-se nos lobos inferiores.
Figura 6- Bronquiectasia- Distúrbios Pulmonares
Fonte: Bronchiectasis, 2022.
Fibrose Cística: é também chamada de fibrose cística do pâncreas ou mucoviscidose. É uma doença sistêmica e hereditária, de evolução crônica e progressiva que afeta as glândulas excretoras e que pode afetar, ainda, órgãos de diversos sistemas do corpo, como: pulmão, seios da face, pâncreas, fígado e órgãos do sistema reprodutor. É possível ocorrer alteração do crescimento, com aparecimento de diabetes, sinusite, distúrbios biliares e infertilidade. Fisiopatologicamente, as secreções pulmonares espessas obstruem as vias aéreas, levando a hiperinsuflação, infecção e destruição dos tecidos pulmonares. A inflamação exagerada e prolongada das vias aéreas também é uma característica da doença. A obstrução parcial ou total das vias aéreas reduz a ventilação alveolar, mudando a relação ventilação perfusão dentro dos pulmões, com alterações fibróticas no parênquima pulmonar.
Figura 7- Fibrose Cística
Fonte: Richet, 2017.
2.5 Quadro Clínico
Os principais sintomas da bronquite crônica são: tosse produtiva, com expectoração, e que pode variar de mucosa a mucopurulenta, dispneia, diminuição da tolerância ao exercício e cianose labial.
No enfisema observa-se dispneia com pouca tosse e expectoração discreta, diminuição da complacência alveolar pulmonar e torácica, estenose bronquiolar e resistência ao fluxo aéreo. A asma é composta pela tríade somática: dispneia, sibilos (inspiratório: secreção ou expiratório: broncoespasmo) e tosse. Também ocorre edema de mucosa e aumento da secreção.
Durante a exacerbação grave, o tórax se apresenta expandido (hiperinsuflação), com utilização de musculatura acessória da ventilação e retração intercostal na inspiração.
Na bronquiectasia encontra-se tosse, além de expectoração purulenta ou sanguinolenta, geralmente pela manhã, em grande quantidade e sem nenhum esforço. Pode ser acompanhada de febre, cianose, emagrecimento, halitose e baqueteamento digital. Os sintomas podem permanecer por anos com tosse e expectoração purulenta.
O quadro clínico da fibrose cística está relacionado com alterações sistêmicas, que podem ser o comprometimento das glândulas sudoríparas, do pâncreas e dos pulmões; anormalidade eletrolítica do suor, desidratação, desnutrição, distensão abdominal, entre outras. No envolvimento pulmonar o paciente apresenta tosse seca e irritativa que permanece por meses e secreções brônquicas espessas. Com o avanço da doença, o tórax se apresenta em forma de barril, com aumento do diâmetro anteroposterior e da cifose dorsal, e a hiperinsuflação causa diminuição da amplitude torácica. Pode apresentar, ainda, crepitações e sibilos, além de ocorrer hipertrofia dos músculos acessórios da ventilação, cianose e baqueteamento dos dedos. A função pulmonar tem alterações obstrutivas como diminuição do volume expiratório forçado (VEF) e que não responde aos broncodilatadores, diminuição da capacidade vital forçada (CVF), aumento do volume residual (VR) e da capacidade residual forçada (CRF), com perda do recuo elástico. A alteração da relação ventilação/perfusão resulta em hipoxemia e hipercapnia. (FRANCIOLLI,2017)
2.6 Achados de Alterações Morfológicas
Figura 8-Bronquiectasia (Radiografia)
Fonte: Arquivo pessoal
Radiografia de tórax em incidência posteroanterior paciente L.C.F, 77 anos, sexo masculino, diagnóstico médico de bronquiectasia, diagnóstico fisioterapêutico de obstrução pulmonar moderada em vias aéreas expiratória com expansibilidade diminuída à esquerda, sinais de hiperinsuflação pulmonar, com história de tuberculose há 58 anos e tabagismo durante 7 anos.
O paciente típico de DPOC apresenta inicialmente tosse e expectoração crônicas, que costumam preceder em muitos anos o desenvolvimento de limitação ao fluxo aéreo. A dispneia é o principal sintoma associado à incapacidade, redução da qualidade de vida e pior prognóstico, tendendo ser progressiva com a evolução da doença. Hiperinsuflação é o achado mais importante, refletindo na perda da tração elástica dos pulmões. A retificação ou o rebaixamento do diafragma abaixo do sexto espaço intercostal anterior, na inspiração máxima também podem ser encontrados.
Figura 9- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (Radiografia de Tórax).
Fonte: Chaves, 2003.
Radiografia de tórax de um paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Os pulmões estão hiperinsuflados, o diafragma retificado, a trama vascular aumentada e o tamanho do coração discretamente aumentado
2.6.1 DPOC e Tabagismo
A relação entre o tabagismo e a DPOC já está bem estabelecida há vários anos. Fumantes de cigarros apresentam um risco 10 a 14 vezes maior de morte por DPOC, e os de charutos e cachimbos um risco 6 vezes maior de morte por essa patologia. A mortalidade por DPOC em fumantes de cigarros tem relação com o número de cigarros consumidos, pois quem fuma de 1 a 14 cigarros por dia apresenta uma mortalidade 5 vezes maior do que os não fumantes. Já quem fuma mais de 25 cigarros por dia dobra a chance de morte em relação ao grupo que fuma menos. Cerca de 85% a 90% de todas as mortes por DPOC são atribuíveis ao tabagismo, o que fez com que o Surgeon General dos Estados Unidos afirmasse que existem evidências suficientes para se chegar à conclusão que existe uma relação causal entre tabagismo e morbidade e mortalidade por DPOC (Meirelles, 2009).
Figura 10- Imagem do pulmão de fumante
Fonte: disponível:https://images.app.goo.gl/tXmN3LL85esEYEkeA, 2023
2.7 Ventilação Mecânica
A ventilação é um procedimento terapêutico invasivo que pode promover temporariamente a substituição total ou parcial da função respiratória. O fator mais importante para promover a diminuição do trabalho respiratório durante a assistência ventilatória pulmonar consiste em reduzir a demanda ventilatória do paciente e as principais condutas terapêuticas mantém o volume-minuto do paciente com uma taxa adequada 6 a 8 litros por minuto; diminuir a produção de CO2; diminuir o espaço-morto mecânico e diminuir o impulso respiratório. Os objetivos principais de ser indicada a ventilação mecânica são: manter a função respiratória conservada, evitar ou corrigir a retenção de CO2, corrigir a hipoxemia, melhorar o transporte de O2 e diminuir o trabalho respiratório. As situações clínicas que requerem a indicação profilática da ventilação mecânica são: choque prolongado de qualquer etiologia, pós-operatórios, broncoaspiração, maciça de ácido gástrico, pacientes caquéticos com grandes agressões orgânicas, situações em que a redução do esforço inspiratório obtida pela ventilação artificial possa ajudar de imediato ao paciente (AMATO,2007; GUIMARÃES, 2015; GONÇALVES,2019; EMMERICH,2019).
A ventilação mecânica (VM) passou a representar uma das estratégias terapêuticas mais comuns nas unidades de cuidados intensivos (UCI). Apesar de ser imprescindível para a manutenção da vida em determinadas situações, a VM pode associar-se a complicações, tais como o barotrauma, caracterizado pelo extravasamento de ar para o espaço extrapulmonar, em função da ruptura do parênquima por exposição a pressões excessivas nas vias aéreas (PINHEIRO, 2019).
O barotrauma está quase sempre relacionado com pressões de pico elevadas, ainda que na literatura atual existam controvérsias com relação a esta afirmação. Da mesma forma, o volutrauma é uma nova denominação para as lesões decorrentes do uso de altas taxas de volume-corrente. As principais lesões decorrentes do baro volutrauma são: pneumotórax, pneumomediastino, enfisema intersticial pulmonar, pneumopericárdio, embolia gasosa. (GUIMARÃES, 2015).
A resposta ao insucesso da Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI), pode ser explicada pelas Diretrizes Brasileiras de ventilação Mecânica (2013), afirmam que a VMI só deve ser usada em DPOC quando houver contraindicação ou falha na VMNI e ser utilizado com o objetivo de reduzir a hiperinsuflação dos pulmões, melhorar a oxigenação e a troca gasosa de forma invasiva. Os ventiladores atualmente apresentam características mais adequadas para a VNI, como a capacidade de compensar vazamentos (FRANCA S et al, 2007; OSADNIK et al, 2017).
2.8 Oxigenioterapia em Pacientes DPOC
O tratamento Padrão na exacerbação aguda da DPOC consiste na utilização de oxigenoterapia, glicocorticoides, nebulização com broncodilatadores e antibioticoterapia. A oxigenoterapia consiste na administração de oxigênio acima da concentração ambiental normal e tem o objetivo de manter a oxigenação tecidual adequada, corrigir hipoxemia e, consequentemente, promover a diminuição da carga de trabalho cardiopulmonar mediante a elevação dos níveis alveolar e sanguíneo de oxigênio (KOCK K S et al, 2014; ROCHA, 2008).
A administração de oxigênio pode ser feita através dos sistemas de baixo ou de alto fluxo, de acordo com o objetivo previsto para cada paciente. O sistema de baixo fluxo apresenta variação do fluxo e sua fração inspirada de Oxigênio (Fio2) será determinada por diversos fatores tais como a quantidade de gás entregue, tipo de interface, bem como a anatomia de cada indivíduo. O sistema de alto fluxo entrega um fluxo fixo, ou seja, a FiO2 é constante. (BARRETO P H et al, 2017)
Apesar de ser essencial a vida, o oxigênio, como qualquer medicamento quando administrado de forma indevida, pode ser tóxico e causar sérios prejuízos clínicos. Altas concentrações podem produzir lesão pulmonar e em outros tecidos, com a maior produção de radicais livres, bem como os efeitos da hiperóxia na distribuição da perfusão tecidual. Porém a toxicidade depende de fatores como pressão absoluta de oxigênio oferecido, duração da exposição e sensibilidade individual. (SALES R P et al, 2017)
Uma vez indicada a oxigenoterapia, existe um amplo número de dispositivos de oferta, e deve-se ter conhecimento do modo de funcionamento de cada um para eleger sempre o sistema mais adequado. Os principais dispositivos utilizados para a suplementação de oxigênio são os cateteres nasais, máscaras simples e máscaras com reservatórios que podem permitir ou não a reinalação.
Cânula nasal: método simples, barato, e o mais comumente usado. É excelente nos casos de acentuação da dispneia, durante a alimentação ou tosse. Nesses dispositivos podem ocorrer secura ou sangramento de mucosa nasal após a utilização de fluxos altos. A umidificação só se faz necessária para fluxos maiores que 4 litros por minuto (l/m).
Máscaras de Venturi: são dispositivos que oferecem níveis constantes de FiO2 e possuem orifícios laterais os quais permitem entrada de O2 do ambiente, esse tipo pode fornecer de 24% até 50% de O2.
Máscaras reservatório: existem dois tipos de máscaras com reservatório, com e sem reinalação de CO2. As máscaras com reservatório que permitem a reinalação alcançam uma FiO2 de 60 a 80% a 10 litros por minuto já as máscaras que evitam a reinalação podem alcançar FiO2 de 80 a 95% e isso ocorre devido a válvulas unidirecionais. O fornecimento de oxigênio a 100% através de máscara reservatório pode ser administrado antes da intubação endotraqueal para pré-oxigenação com objetivo de favorecer o aumento da saturação de oxigênio.
2.9 Ventilação Mecânica Não Invasiva
Após comparar a VMNI com a VMI os estudos mostram que a indicação precoce da VMNI reduz a necessidade de intubação traqueal, o tempo de permanência na UTI, a ocorrência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) e a mortalidade de pacientes com insuficiência respiratória por exacerbação da DPOC (GALAS,2007).
Segundo Ferreira et al. (2009) a ventilação não invasiva (VNI) consiste na aplicação de um suporte ventilatório sem submeter o paciente a um método invasivo, esse método está em crescente uso em unidades de terapia intensiva com benefícios comprovados em patologias que causam a insuficiência respiratória aguda (IpRA).
VNI se caracteriza pela oferta de pressão positiva intermitente (Bilevel) ou contínua (CPAP) na via aérea dos pacientes por meio de dispositivo não invasivo normalmente com a utilização de uma interface máscara acoplada à boca, nariz ou ambos.
A VNI reduz o esforço respiratório e melhora as trocas gasosas, ao mesmo tempo em que mantém a capacidade do paciente de tossir, engolir e conversar. Além disso, previne algumas complicações inerentes à colocação do acesso e manutenção de via aérea definitiva, como a Pneumonia Adquirida pela Ventilação Mecânica (PAVM). (,2021)
Nesse sentido, para Cabral (2019) a ventilação mecânica não invasiva é tida como tratamento de baixo risco para complicações na DPOC. A utilização da VMNI tem que seguir requisitos imprescindíveis para segurança e sucesso do tratamento, assim reduzindo os riscos de evolução para intubação IOT.
A utilização da ventilação não invasiva tem demonstrado, ao longo das últimas décadas, uma redução da mortalidade intra-hospitalar em doentes selecionados. Por outro lado, a aplicação de suporte ventilatório por pressão positiva e sem IOT reduz as complicações associadas à ventilação mecânica invasiva (DUARTE T I et al, 2019).
Apesar do crescente uso da VNI, existem condições em que esta terapêutica pode não obter o desfecho esperado, sendo definidos como falha da VNI a necessidade de intubação e o uso da ventilação invasiva até 72 horas de suspensão do uso. Os pacientes eleitos para uso da VNI como primeira linha, a fim de evitarem ventilação invasiva, devem apresentar melhora notável no período de 1 – 2 horas após início da ventilação, principalmente de variáveis relacionadas à oxigenação (LINS, 2019).
O uso da pressão expiratória positiva nas vias aéreas (EPAP) gerada por meio de dispositivo resistido por mola acoplado à máscara facial representa um recurso terapêutico simples, não invasivo e de baixo custo o qual pode contribuir para a melhora da capacidade de exercício em indivíduos com DPOC (VAREIRA B T, 2009).
Na aplicação da EPAP, a expiração é realizada contra resistência pressórica linear gerada por válvula Spring Load. A profundidade da inspiração relaciona-se com o nível do esforço expiratório, tendo em vista a necessidade de maior insuflação pulmonar. Um dos recursos de tratamento fisioterapêutico na DPOC é a máscara de EPAP (pressão positiva expiratória nas vias aéreas), desenvolvida para melhorar a eficiência do tratamento. Ela se caracteriza pela aplicação graduada de uma PEEP (pressão expiratória final positiva), por meio de uma máscara ou bucal, em pacientes com respiração espontânea. É indicada para melhorar a função pulmonar e troca gasosa, além da desobstrução e higiene brônquica. O valor de PEEP (pressão positiva expiratória final) mais comumente utilizado é de 10 a 20 cmH2O (FREITAS et al., 2009)
Figura 11- Pressão Expiratória Positiva nas Vias Aéreas (EPAP)
Fonte: Google imagens, 2022.
CPAP é um recurso terapêutico cada vez mais reconhecido que gera efeitos benéficos em apneia obstrutiva do sono, doença neuromuscular e pós-operatório de cirurgia abdominal alta, torácica e cardíaca. Os efeitos incluem: aumento da capacidade vital (CV); redução da frequência respiratória (FR); aumento do volume minuto e elevação da capacidade residual funcional (CRF) (PEREIRA M O C, 2019).
Figura12- Pressão Positiva Continua nas Vias Aéreas (CPAP)
Fonte: Google imagens, 2022.
A aplicação de uma PEEP extrínseca pode contrabalancear os efeitos da hiperinsuflação pulmonar. Quando aplicada na abertura da via aérea é capaz de reduzir o gradiente entre a boca e o alvéolo diminuindo a carga inspiratória e promovendo a redução da hiperinsuflação pulmonar. (DIAS M C, 2019)
A aplicação de níveis crescentes de CPAP na DPOC estável, diminui a PEEP intrínseca à resistência das vias aéreas e o esforço inspiratório. Além disso, há o efeito benéfico de aumentar a capacidade inspiratória, por reduzir o VR e, consequentemente, a hiperinsuflação pulmonar e a carga inspiratória (PEREIRA, 2019).
Alguns pacientes portadores de DPOC são submetidos a cirurgias de redução volumétrica, no intuito de diminuir a hiperinsuflação pulmonar e melhorar a mecânica respiratória. Atualmente, são cada vez mais desenvolvidos, pesquisados e aplicados tratamentos que sejam minimamente invasivos, como as válvulas endobronquiais, o bypass de via aérea e as ‘colas’ biológicas (LOPES A J, 2019).
A tentativa de utilizar um método não invasivo, como a VNI, para melhorar a hiperinsuflação tem grande valor, já que não apresenta grandes riscos, como as cirurgias e nem está associada com altos índices de morbi-mortalidade (DIAS, 2019).
Muitos pacientes portadores de DPOC tem Insuficiência Respiratória Crônica (IResC) e são cronicamente hipercápnicos, e nestes a acidemia é o principal indicador de agudização do quadro. A exacerbações Agudas da DPOC (EADPOC) tem um impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes com DPOC, contribui para a progressão da doença e pode resultar em admissões hospitalares e óbito. Além disso, a frequência e gravidade das exacerbações está diretamente associada à gravidade da doença, aumento da dispneia, aumento da expectoração e aumento da purulência do escarro, na ausência de consolidação ao raio-x de tórax. São classificadas em leves, quando requerem apenas aumento da dose dos broncodilatadores, moderadas quando requerem corticosteroides sistêmicos, antibiótico ou ambos, e graves, quando há necessidade de internação hospitalar.
A VNI para tratamento de exacerbações graves de DPOC ou outras condições de insuficiência respiratória crônica agudizada hipercápnica é um dos pilares do manejo terapêutico dessa situação, e deve ser instituída o mais precocemente possível após sua indicação.
Ventilação em dois níveis de pressão deve ser considerada na EADPOC em três cenários clínicos:
1) Prevenir acidemia respiratória quando os níveis arteriais de CO2 estão normais ou aumentados, com pH ainda normal;
2) Prevenir intubação orotraqueal e VMI em pacientes com acidemia leve a moderada;
3) Como alternativa terapêutica em acidemia respiratória grave / IRpCA grave.
Bilevel deve também ser considerada como um possível método de suporte ventilatório para pacientes que não são candidatos à VMI.
2.9.1 Qualidade de Vida
Os pacientes com doenças pulmonares crônicas apresentam com frequência a diminuição do bem-estar devido aos comprometimentos sistêmicos como falta de ar e fadiga precoce, esses fatores fazem com que o paciente reduza algumas atividades e deixam de realizálas devido a doença sem ao menos se dar conta. A vida sedentária sem prática de exercícios regulares e um treinamento adequado possibilita a predisposição e predominância de comorbidades como ansiedade e depressão, além de outras doenças que afetam de forma significativa tanto os portadores como os familiares (Almeida, 2019).
O treinamento físico é o principal componente dos programas de reabilitação pulmonar (PRP) e tem sido muito importante no tratamento desses indivíduos, por sua influência positiva na musculatura esquelética, nas atividades de vida diária (AVDs) e nas respostas cardiopulmonares. Entretanto, a restrição ventilatória pode limitar os benefícios do PRP, visto que grande parte dos pacientes possui limitação ao exercício, o que os impede de alcançar os potenciais benefícios do treinamento (O’DONNELL; BAIN; WEBB, 1997).
Atualmente, pacientes com DPOC que apresentam limitação funcional são tratados em centros que oferecem PRP. Esse é um conceito terapêutico amplo, definido pela American Thoracic Society (ATS) e European Respiratory Society (ERS) como uma “intervenção abrangente baseada em uma avaliação completa do paciente seguida de terapias personalizadas, que incluem, não somente o treinamento com exercícios, educação e mudança comportamentais, designado a melhorar a condição física e psicológica de pessoas com doenças respiratórias crônicas a promover a adesão em longo prazo de comportamentos que melhoram a saúde” (SPRUIT et al., 2013).
Nos pacientes com DPOC, devido à obstrução ao fluxo aéreo, a capacidade ventilatória é reduzida. Em condições de aumento da demanda metabólica, como no exercício, a resistência ao fluxo associada à redução da elastância pulmonar reduz o tempo necessário para completa exalação até capacidade residual funcional (CRF), o que predispõe à aumentos no volume pulmonar expiratório final (VPEF), com consequente redução da capacidade inspiratória (CI), contribuindo para a hiperinsuflação dinâmica (HD), a presença da HD limita a capacidade de expansão do volume corrente, e como mecanismo fisiológico compensatório a fim de manter um volume minuto (Vmin) adequado, ocorre um aumento da frequência respiratória (FR), reduzindo o tempo expiratório e ocasionando a HD, tornando esse processo um ciclo vicioso. O resultado da HD é a redução da complacência pulmonar, aumento do trabalho elástico da respiração e o término precoce do exercício (YAN; KAYSER, 1997).
3. METODOLOGIA
O presente estudo é fundamentado em uma revisão de literatura com artigos listados e os dados utilizados como alicerces do presente trabalho foram coletados em revistas, livros, periódicos e artigos pesquisados nas bases de dados Pubmed, LILACS, SCIELO, portal BVS, Medline, Cochrane e google acadêmico. As palavras utilizadas foram “ventilação mecânica não invasiva” “non-invasive mechanical ventilation”, “Doença pulmonar obstrutiva crônica’, “Chronic obstructive pulmonary disease’, “Suporte ventilatório”, “ventilatory support”, ventilação mecânica, oxigenoterapia no paciente DPOC. Foram selecionados artigos de acordo com sua relevância, que abrange o uso da ventilação mecânica não invasiva em pacientes com DPOC, publicados entre 2019 até 2024 nas línguas portuguesa e inglesa.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Considerando os métodos de busca da presente pesquisa, foram encontrados 5.170 artigos por meio da associação dos descritores propostos. Entretanto, após a aplicação dos filtros, foram excluídos 1.670 por não estarem dentro do intervalo de 2019 a 2023, não estarem em inglês e português, ou ainda por não estarem disponíveis de forma integra e 63 por estarem duplicados. Dessa forma, os demais artigos selecionados foram lidos para confirmação de sua inclusão, e desses excluiu-se 102 estudos, uma vez que não tinham correlação com os objetivos de investigação previstos ou com as abordagens fisioterapêuticas. Assim, foram incluídos 20 artigos que atenderam aos critérios e objetivo desta pesquisa.
Figura11- Fluxograma de seleção e inclusão de artigos
Fonte: Autora, 2023.
A Ventilação Mecânica Não Invasiva (VNI) tem sido utilizada como primeira opção de tratamento para DPOC tendo resultados significativos. A tabela 1 mostra os resultados de trabalhos que avaliam os benefícios da VNI durante o período de internação de pacientes com DPOC. Evidenciam que a utilização de VNI levou a resultados positivos para a melhora do quadro do paciente com DPOC, como melhora da troca gasosa, diminuição da fadiga da musculatura respiratória, redução do tempo de internação e redução do risco de uma intubação endotraqueal.
Segundo Silva e Andrade (2019) DPOC é uma doença que causa limitação funcional importante e umas das opções de tratamento para a exacerbação é a ventilação mecânica não invasiva (VNI) que surgiu como alternativa para auxiliar a ventilação pulmonar sem a necessidade de intubação, preservando as vias aéreas (VA).
Tabela 1: Resultados da VNI em pacientes com DPOC.
Existem inúmeras condições clínicas que indicam a utilização da VNI como recurso terapêutico, como o edema agudo de pulmão (EAP); a exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); crises asmáticas; pneumonia; pós-operatórios e o desmame da ventilação mecânica invasiva. A aplicação da VNI vem se mostrando um procedimento cada vez mais frequente e seguro. Os pacientes que não respondem à terapia adequadamente apresentam piora dos padrões clínico-laboratoriais e podem necessitar da intubação endotraqueal, que, em parte, pode ser devido ao insucesso da técnica de VNI, ou à própria gravidade da doença de base (Weigtert, 2021).
Tabela 2: Motivos de utilização da VNI e desfechos clínicos.
Desfecho Final
Fonte: adaptação Weigtert et al, 2021.
Quadro 1. Elementos clínicos e funcionais para o diagnóstico de DPOC
Quadro 2: Classificação espirométrica da gravidade da DPOC.
CVF; capacidade vital forçada; VEF1; volume expiratório forçado em 1 segundo.
O VEF1 isoladamente não é bom preditor de sintomas e exacerbações. Recomenda-se que a gravidade da doença seja também avaliada com base no perfil de sintomas e na frequência das exacerbações, com vistas à avaliação não somente do impacto da doença na qualidade de vida, mas também do risco de eventos futuros, como exacerbações e hospitalizações. A intensidade dos sintomas deve ser avaliada no momento do diagnóstico, pois é um fator a considerar na indicação do tratamento e na monitorização clínica. Para este fim podem ser usadas as escalas mMRC (modified British Medical Research Council) ou COPD (Assessment Test CATTM), podendo-se optar por aquela com maior familiaridade. É considerado de alto risco para exacerbações o paciente que apresentou duas ou mais exacerbações tratadas com antibiótico e/ou corticosteroide sistêmico no ambulatório (exacerbações moderadas) ou uma ou mais internações hospitalares por exacerbação (exacerbação grave) nos últimos 12 meses (CONITEC,2019).
Figura 13- Escala de Dispneia-MRC:
GOLD,2019.
Figura 14- Escala COPD
Figura 15- Exposição ao Tabagismo
Fonte: Bártholo RM, Bártholo TP,2009.
Os macrófagos e neutrófilos aumentam a liberação de proteases nas vias aéreas que causam a destruição das fibras elásticas, levando a um desequilíbrio da relação protease/antiprotease e ao enfisema pulmonar (Meirelles., 2009). O tabagismo também é fator de risco para o desenvolvimento de complicações pulmonares pós-operatórias (CCPs). Fumantes ativos têm um aumento nas secreções traqueobronquiais e uma diminuição da atividade ciliar. Eles são dependentes de tosse para a remoção de secreções, e podem precisar de maior tempo de desmame da ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva (UTI).
A DPOC deve ser considerada em pacientes fumantes, ex-fumantes ou com histórico de exposição ocupacional ou ambiental a agentes nocivos (forno à lenha, sílica, queima de biomassa, uso de carvão ou querosene para cozinhar ou aquecer) com mais de 40 anos que apresentem sintomas respiratórios crônicos, incluindo tosse, sibilância/chiado no peito, dispneia aos esforços e expectoração. Sinais ao exame físico, como cianose, tórax em barril/ hiperinsuflação pulmonar e tiragem intercostal, apontam para a existência de DPOC em fase avançada. Além da presença de sintomas respiratórios crônicos e de fatores de risco, o diagnóstico de DPOC requer a demonstração de distúrbio ventilatório de tipo obstrutivo não completamente reversível, por meio de prova de função pulmonar completa com broncodilatador, espirometria (Ministérioda Saúde, 2021).
Figura 16- Volumes Pulmonares em indivíduos saudáveis e com DPOC
Fonte: adaptado de Tomas e colaboradores, 2013.
O esquema 2 traz os volumes pulmonares em repouso e durante o exercício em indivíduos saudáveis e em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Nos pulmões normais, o volume pulmonar expiratório final (VEF) diminui durante o exercício, onde o volume corrente e a capacidade inspiratória (CI) aumentam. Nos pacientes com DPOC, o VEF é aumentado e a CI diminuída. Durante o exercício, à medida que a ventilação aumenta, o aumento do VEF empurra o volume corrente para mais perto da capacidade pulmonar total (CPT), onde a expansão pulmonar é limitada por altas pressões, com consequente redução da CI (Holanda, 2020).
Quadro 3- Resumo dos modos de Ventilação Mecânica.
Neste modo a pressão nas vias aéreas não é constante, necessitando de monitorização para que Ppico e Pplatô não excedam os valores prejudiciais (risco de barotrauma, instabilidade hemodinâmica). O volume corrente (VC) corresponde a quantidade de ar ofertada pelo ventilador a cada ciclo ventilatório e não é constante, assim devem ser tomado cuidado para que o paciente receba um VT adequado. Este modo permite maior controle da pressão nas vias aéreas.
Quadro 4- Tipos de modos ventilatórios para suporte não invasivo.
Fonte: Recomendações brasileiras de ventilação mecânica, 2013
Magalhães (2018) demonstra o benefício da Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI) diminuindo a necessidade de intubação e mortalidade em pacientes com exacerbação da DPOC.
De acordo com Silva e Santana (2017) em pacientes ambulatoriais estáveis com DPOC grave, a BiPAP domiciliar diminuiu as taxas de readmissão e mortalidade em um ano (diferença risco = 17,0%), os resultados do estudo de Borges e Gardenghi (2013) concluiu-se que o uso do suporte ventilatório-não invasivo por meio do BiPAP, possibilitou aumentar a tolerância aos esforços submáximos, permitindo manter os níveis de oxigenação arterial e reduzir a sensação de dispneia. Estes mesmos autores demonstraram, esta, ser uma estratégia que pode contribuir na reabilitação pulmonar.
Em estudo de Silva, Valverde e Ribeiro (2020), a VMNI demonstrou benefícios em pacientes agravados com diagnóstico de DPOC, além de atuar diretamente no tratamento e na redução de intubação endotraqueal. Os autores apontaram esta como a primeira opção de tratamento até mesmo em quadros mais graves
GONÇALVES e NASCIMENTO (2018) afirma que a VNI consegue melhorar a frequência respiratória, as pressões de oxigênio, gás carbônico sanguíneo e oferecem maior tempo de estabilidade do paciente, para que os profissionais da saúde possam tratar o fator da exacerbação, sem a necessidade de internação e seus riscos e custos.
Em 2017, o PEMVECC relata que para evitar atraso na intubação traqueal, o sucesso da VNI deve ser avaliado até 1 hora após seu início, com a observação dos seguintes parâmetros: frequência cardíaca, frequência respiratória, SpO2/FiO2, pH, nível de consciência e presença de falência de órgãos.
ANDRANDE et al (2019) em nosso estudo, quando ocorre a falha da VNI, esta deve ser observada e revertida prontamente. A mortalidade é mais elevada nos pacientes que são convertidos em VMI após uso da VNI, e esta indicação de forma tardia pode contribuir para este desfecho.
Araújo (2019) afirmou que as complicações à VNI estão realmente relacionadas com o seu êxito ou insucesso, e esses problemas podem ser classificados em três grupos: complicações devido à interface, a pressão de fluxo e relacionadas ao paciente (nível de consciência e sinais vitais).
Rels (2019) e Passarini (2012) consideraram como sucesso da VNI principalmente a prevenção de intubação e que Araújo (2019) considerou essa prevenção importante já que evita complicações como pneumonia por aspiração, barotrauma, traqueomalácea e pneumotórax.
Araújo (2019) exaltou que o emprego da VNI compõem atualmente um dos principais recursos para o fornecimento de suporte ventilatório e prevenção à VMI, contudo essa prática não se encontra isenta de riscos e complicações, desta forma é indispensável o conhecimento do profissional da saúde acerca de suas indicações e aplicação correta.
CONCLUSÃO
Levando em conta os objetivos do presente trabalho, a doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC, é uma doença que tem crescido amplamente no decorrer dos anos, acarretando a diminuição funcional e na força muscular da musculatura respiratória e periférica, além dos efeitos sintomáticos que obstrui as vias aéreas.
Vale ressaltar ainda, que a VNI melhora a oxigenação e a ventilação, evita a intubação endotraqueal, previne a falha de extubação e diminui a taxa de mortalidade em pacientes selecionados com insuficiência respiratória aguda. Foi verificado que pacientes com estado mental alterado são considerados contra indicação absoluta ou relativa à VNI. Ainda, é recomendado que esta não seja realizada em pacientes com Escala de Coma de Glasgow inferior a 10,34, instabilidade hemodinâmica, não adaptação a modo de ventilação e necessidade de intensa sedação.
Assim, foi possível observar que os modos de ventilação Pressão positiva contínua nas vias aéreas- CPAP é o mais conhecido por oferecer um fluxo de ar constante. Pressão positiva em vias aéreas a dois níveis- BIPAP uma sobre a inspiração (IPAP) manter um volume corrente entre 6 e 8ml/kg e frequência respiratória menor que 30rpm, e a outra sobre expiração (EPAP) o esforço para exalar é menor, o uso da EPAP inicialmente em torno de 6cmh2O. pode ser avaliado nas primeiras 1 a 2 horas de início de uso da ventilação mecânica não invasiva- VNI, quando os objetivos são atingidos.
Apesar de ser um assunto recorrente na literatura, com vários estudos propostos sobre o tema, torna-se necessário mais estudos em relação à ventilação mecânica não invasiva-VNI requerida na DPOC sugere-se a realização de novos estudos de caráter primário no intuito de se obter conhecimento adequado sobre a terapia VNI, suas indicações e contraindicações, no sentido de se obter os melhores resultados para o paciente.
REFERÊNCIAS
AMERICO, Larissy dos Santos. EFEITO DA PRESSÃO POSITIVA EXPIRATÓRIA SOBRE OS SINAIS VITAIS EM PORTADORES DE DPOC. Researchgate, Rio Grande do Sul, v. 84, p. 1-6, 22 dez, 2015.
AMOSO, Josiane Manzo. PICO DO FLUXO EXPIRATÓRIO ANTES E APÓS UTILIZAÇÃO DA MÁSCARA DE EPAP NA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA: ESTUDO DE CASO. Revista Hórus, Sá de Ourinhos, v. 6, p. 68-73, 2011.
ANDRADE, Lívia Barboza de. Ventilação não invasiva como primeira escolha de suporte ventilatório em crianças. Rev Bras Ter Intensiva, Recife, ano 2019, p.:333-339, 8 abr. 2019.
AZEREDO, Carlos Alberto C. Ventilação mecânica invasiva e não-invasiva. In: Ventilação mecânica invasiva e não-invasiva. 1994. p. 241-241.
BAGATINI, Maria Amélia; DE OLIVEIRA, Vinícius da Silva Lessa; DA SILVA NAUE, Wagner. Fisiopatologia do DPOC e suas implicações na funcionalidade. In: IX Mostra Integrada de Iniciação Científica. 2019.
BONORINO, Kelly Cattelan. Ventilação não invasiva na unidade de terapia intensiva de um hospital universitário: características relacionadas ao sucesso e insucesso. Fisioter Pesqui, Santa Catarina, ano 2019, 1 set. 2018.
CASTRO, Inara Nobre de. Papel atual das estratégias ventilatórias protetoras no período perioperatório: artigo de revisão. Rev Med UFC, Céara, ano 2017, 28 jun. 2017.
COSTA, Gustavo Henric. et al. PROTOCOLO DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA. São Paulo: SECRETARIA DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ASSISTÊNCIA INTEGRAL À SAÚDE, 2022.
Da, A. P., Souza, S., Suelley, T., Ribeiro, P., & Parisotto, G. (n.d.). USO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA EM PACIENTE COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA INTERNADO NA UTI: Revisão De Literatura Use of non-invasive mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease in the icu: Literature Review. http://cathedral.ojs.galoa.com.br/index.php/cathedral
EFEITO da pressão positiva contínua nas vias aéreas sobre os volumes pulmonares em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. Pulmão Rj, Jacarepaguá, p. 77-81, 30 jun. 2009
HOLANDA, MARCELO ALCANTARA. Ventilação não-invasiva com pressão positiva em pacientes com insuficiência respiratória aguda: fatores associados à falha ou ao sucesso. J Pneumol, Céara, ano 2001, p. 301-309, 19 abr. 2001.
Machado, D. C., Camilo, G. B., Noronha, A. J., Montessi, O. V. D., Capone, R., & Capone, D. (2013). Radiological diagnosis of COPD (Vol. 22, Issue 2).
MARQUES, Pedro Victor Moura. Ventilação não invasiva em pacientes com doença pulmonar ostrutiva crônica. Brazilian Journal of Development, Curitiba: novembro, p. 76092-76100, 29 nov. 2022.
NUCCI, Maria Cecília Nieves Maiorano de et al. Caracterização da gravidade de dispneia em pacientes com bronquiectasias: correlação com aspectos clínicos, funcionais e tomográficos. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 46, 2020.
SOUZA, A. P. Uso da ventilação mecânica não invasiva em paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica internado na UTI. Revista Cathedral, v. 4, n. 2, p. 43-51, 3 jun. 2022.
SPITZNAGEL, Andressa Schenkel. Impedância pulmonar como novo marcador de fisioterapia respiratória em adultos com distúrbios ventilatórios obstrutivos: uma revisão sistemática. Revistas.usp, Rio Grande do Sul, ano 2019, p. 2176-7262, 22 jul. 2019.
Subhas, E., & Rees, M. (2022). Focus | Clinical. In Reprinted from AJGP (Vol. 51, Issue 12).WEST, John B et al. Fisiologia respiratória: estrutura e funçao. 6. ed. Barueri: Manole, 2000. 191 p
1Graduandos em FISIOTERAPIA das Faculdades Integradas Aparício Carvalho – FIMCA
2Docente das Faculdades Integradas Aparício Carvalho – FIMCA. E-mail: prof.ozi.deick@fimca.com.br