USE OF NEUROMUSCULAR ELECTRICAL STIMULATION AFTER KNEE ARTHROPLASTY: A SCOPING REVIEW
TÍTULO SINTÉTICO: ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NEUROMUSCULAR APÓS ARTROPLASTIA DE JOELHO
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202408310917
Vinícius Bacelar Ferreira¹;
Karla Luiza Vargas de Mendonça².
RESUMO:
A artroplastia de joelho é um procedimento cirúrgico que vem sendo realizado com frequência, sendo resultado, principalmente, da longevidade e taxas de obesidade da população. A preparação pré e pós-operatória é de suma importância para a recuperação e bem-estar do paciente após a cirurgia invasiva. O uso de estimulação neuromuscular (ENM) surgiu como uma opção de tratamento para recuperar o tônus muscular, em especial do quadríceps, e aumentar a amplitude de movimento. No entanto, a eficácia desse tratamento seja sozinho ou em consonância com modalidades convencionais, a exemplo da fisioterapia, ainda não está comprovada. Diante disso, o objetivo desse trabalho é verificar a viabilidade e resultados obtidos desse tratamento com base em estudos já feitos acerca desse tema. Trata-se de uma revisão sistemática que seguiu as diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses– PRISMA utilizando como base os artigos de casos clínicos randomizados encontrados no PubMED, EMBASE e COCHCRANE. sendo encontrado um total de 197 artigos entre as bases de dados dos quais 66 eram duplicados, isto é, estavam presentes em mais de uma plataforma, de modo que o total sem duplicatas é 131, após a leitura preliminar por título e resumo eliminou-se 113 artigos. Na análise dos 16 artigos incluídos observou-se uma discrepância entre os estudos, ainda que resultados positivos tenham sido evidenciados, em estudos mais robustos, a técnica da ENM não mostrou melhores resultados do que o tratamento tradicional.
Palavras-chaves: Artroplastia, Revisão, Ensaios Clínicos Randomizados
ABSTRACT:
Knee arthroplasty is a surgical procedure that has been performed frequently, mainly because of the population’s longevity and obesity rates. Pre- and post-operative preparation is of paramount importance for the patient’s recovery and well-being after invasive surgery. The use of neuromuscular stimulation (ENM) has emerged as a treatment option to recover muscle tone, especially in the quadriceps, and increase range of movement. However, the effectiveness of this treatment, whether alone or in conjunction with conventional modalities, such as physiotherapy, has not yet been proven. Therefore, the objective of this work is to verify the feasibility, and results obtained from this treatment based on studies already carried out on this topic. This is a systematic review that followed the guidelines of the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses- PRISMA using as a basis the articles of randomized clinical cases found in PubMED, EMBASE and COCHCRANE. a total of 197 articles were found among the databases, of which 66 were duplicates, that is, they were present on more than one platform, so that the total without duplicates is 131, after preliminary reading by title and abstract, they were eliminated 113 articles. In the analysis of the 16 articles included, a discrepancy was observed between the studies, although positive results were evidenced, in more robust studies, the ENM technique did not show better results than traditional treatment.
Keywords: Arthroplasty, Review, Randomized Controlled Trial.
1. INTRODUÇÃO
Artroplastia de Joelho é uma cirurgia cada vez mais comum e realizada (HSIEH et al,2020; CHEUY et al,2022; ARMSHAW et al,2024), principalmente devido ao aumento da longevidade da população, assim como das taxas de obesidade (HSIEH et al,2020), ocasionando principalmente osteoartrite. Durante essa cirurgia, a região distal do fêmur e proximal da tíbia, assim como o componente patelar são substituídos por componentes sintéticos, com o intuito de aliviar dores na região e aumentar a capacidade funcional do membro (DEMIRCIOGLU,2015; WALLS et al,2010).
Tanto antes quanto após a cirurgia uma das principais complicações é a perda de força muscular, em especial do quadríceps. Entre 3 e 4 semanas após a cirurgia, o paciente pode experienciar perda de até 60% da força do quadríceps (DEMIRCIOGLU, 2015), dessa maneira sendo uma das principais preocupações durante o pós-cirúrgico do paciente, assim como o tempo necessário de reabilitação e o retorno às atividades normais são as principais preocupações do paciente (LEVINE, 2013).
Atualmente a principal opção para a melhor reabilitação do paciente se baseia no tratamento fisioterápico durante estadia hospitalar e por 6 a 12 semanas após cirurgia, consistindo em exercícios com o objetivo de fortalecimento muscular, em especial do quadríceps, e aumento da amplitude de movimento (LEVINE et al,2013; STEVENS-LAPSLEY et al., 2012).
A estimulação neuromuscular (ENM) tem surgido como uma terapia complementar importante à forma tradicional de abordar o tratamento pós-operatório na artroplastia de joelho, principalmente na total (MORF et al,2015). Ainda que a ENM já tenha sido reportada como um método capaz de acelerar a reabilitação do paciente em especial na força do quadríceps (KLIKA et al, 2020; PETTERSON et al, 2009).
Historicamente a ENM tem sido usada como maneiras de aliviar dor, reduzir espasmos musculares, melhorar amplitude de movimentos, circulação sanguínea e prevenir atrofia (HSIEH et al,2020) e desde então múltiplos estudos têm sido realizados para avaliar as aplicações quanto o pós-operatório de cirurgias como a artroplastia, ainda assim os benefícios dessa técnica ainda permanecem incertos (YOSHIDA et al, 2017).
Logo, diante da perspectiva ainda incerta quantos aos benefícios e aplicações dessa técnica, haja visto que a reabilitação do paciente é tão importante quanto o ato cirúrgico em si e estabelecer métodos que proporcionem uma recuperação melhor e com maior rapidez são necessidades inerentes ao desenvolvimento cirúrgico, o presente artigo busca avaliar o atual conhecimento vigente quanto ao uso da ENM tanto no pré e pós-cirúrgico da Artroplastia de joelho, quanto reabilitação do paciente.
2. OBJETIVO
Avaliar o corrente estado da arte acerca do uso da estimulação elétrica neuromuscular após a artroplastia, parcial ou total, de joelho.
3. METODOLOGIA
3.1 Caracterização do estudo
Trata-se de um estudo de revisão com abordagem qualitativa e quantitativa. O acrônimo PICOT foi utilizado como base para a montar essa pergunta: P (População)- Pacientes submetidos a cirurgia de artroplastia de joelho; I (Intervenção)- Estimulação neuromuscular ; C (Comparação)- pacientes que não sejam submetidos à estimulação elétrica neuromuscular; O (Outcome/Resultado): espera-se recuperação mais acelerada dos pacientes que realizarem a estimulação elétrica; T (tipo de estudo): Estudos clínicos randomizados.
O estudo utilizou toda a literatura disponível na área encontrada nessas bases de dados, com o intuito de permitir traçar o atual estado do conhecimento acerca da relação do uso de estimulação neuroelétrica .
3.2 Coleta de dados
A técnica de revisão sistemática será utilizada. Para o levantamento bibliográfico se utilizou os seguintes motores de busca: PubMED (que fornece acesso ao banco de dados MEDLINE), EMBASE e COCHCRANE. A escolha dessas bases se deu pelo fato de estas fornecerem ampla literatura em diferentes áreas da saúde, possibilitando um acesso maior aos diversos artigos científicos publicados.
3.3 Procedimentos de coleta
A escolha dos artigos seguirá as diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses- PRISMA (PAGE et al, 2021). Sendo, portanto, realizado uma busca em 4 etapas: Identificação (Busca inicial contemplando todos os artigos encontrados através das palavras de busca), Triagem (Remoção de artigos incompatíveis com a pergunta de pesquisa por título ou resumo), Elegibilidade (Etapa na qual ocorrera a aplicação dos critérios de inclusão ou exclusão) e a Inclusão (Etapa na qual estabeleceu-se o corpus do trabalho).
Foram utilizados estudos clínicos randomizados. Os artigos foram buscados durante o período de agosto de 2024, utilizando os seguintes descritores “Neuromuscular electrical stimulation”; “knee arthroplasty” unidos pelo conectivo “AND”. Após a inserção desses termos foi possível realizar a Identificação dos artigos. Após essa Identificação, foram removidos os artigos duplicados e foi realizado uma Triagem por título e resumo, removendo os artigos que não abordarem a utilização de estimulação elétrica neuromuscular ou semelhante para a artroplastia de joelho. Após essa triagem foram colocados os estudos clínicos randomizados na escala ROB-2 para avaliar sua qualidade metodológica, tendo 2 revisores para realização dessas 4 etapas. Após a triagem, será realizada a avaliação da Eligibilidade dos artigos através de critérios de inclusão e exclusão.
3.4 Critérios de inclusão e exclusão:
Os critérios de inclusão foram: (1) os estudos devem estar escritos em português, inglês ou espanhol. (2) Os estudos devem abordar o uso da estimulação elétrica neuromuscular após a artroplastia de joelho. (3) Os estudos devem ser ensaios clínicos randomizados ou controlados.
Os critérios de exclusão foram: (1) artigos que não possuíam resumo disponível na base de dados foram excluídos, (2) Artigos no qual o uso da estimulação elétrica neuromuscular não teve o objetivo de fortalecimento muscular (3) estudos nos quais os pacientes não realizaram a artroplastia de joelho (4) não puderam ser acessados pelo Sistema Integrado de Bibliotecas da Universidade Federal do Amazonas (SISBIB/Ufam).
Utilizando tais critérios, os trabalhos foram selecionados, dessa maneira foi estabelecido o corpus do trabalho na etapa da Inclusão. Após estabelecer o corpus do trabalho, os artigos foram lidos e analisados.
4. RESULTADOS
A figura 1 mostra o processo de seleção dos artigos, constando o padrão da busca e a exclusão de artigos com suas razões específicas. Inicialmente foi encontrado um total de 197 artigos entre as bases de dados, dos quais 66 eram duplicados, isto é, estavam presentes em mais de uma plataforma, de modo que o total sem duplicatas é 131. Após a leitura preliminar por título e resumo eliminou-se 113 artigos, devido a apontarem que não eram ensaios clínicos randomizados ou que não abordassem a neuroestimulação no contexto da artroplastia de joelho, sendo perceptível por título e resumo, assim foram triados um total de 19 artigos, avaliados na íntegra e restando ao final do processo 16 ensaios clínicos randomizados que foram incluídos nesta análise; sendo que os 3 artigos que foram excluídos, 2 foram excluídos por possuir pouca robustez em seus dados devido à escolha de paciente não ter sido padronizada ou possuir critérios descritos nos artigos e o outro artigo que foi excluído foi porque foi utilizada estimulação magnética transcraniana.
Após a construção do corpus de relatos de casos, extraiu-se dados relevantes para a análise apresentados na Tabela 1.
Ao total foram considerados 16 estudos, em geral os estudos foram focados na população com idade superior a 60 anos, sendo utilizado em grande parte dos estudos apenas a estimulação neuromuscular, seja no pré-operatório ou no pós-operatório. O estudo mais antigo foi realizado em 2005 e o mais recente no ano de 2024, demonstrando que essa temática ainda está sendo debatida e analisada na literatura.
Tabela 1: Características dos estudos incluídos
5. DISCUSSÃO
Os estudos sobre a ENM têm apontado resultados positivos e que reduzem o tempo de reabilitação do paciente, entretanto dentre os artigos inseridos nessa revisão, é observável um considerável contraste entre os trabalhos, alguns argumentam pelos resultados positivos da ENM, entretanto em grandes ensaios clínicos com múltiplas intervenções não foi observado diferenças significativas entre as intervenções. (DEJONG, 2020; HSIEH, 2020).
Os resultados positivos são encontrados em diversos estudos (WALLS, 2010; STEVEN-LAPSEY, 2012; LEVINE,2013), esses resultados consistem em maior força na quadríceps e maior amplitude de movimento; mesmo assim resultados semelhantes foram observados nos grupos que realizavam apenas a fisioterapia em outros trabalhos (DEJONG, 2020; HSIEH, 2020).
Um resultado interessante foi realizado por Xing et al, 2021 ao avaliar imagens de tomografia computadorizada após a artroplastia, a utilização da ENM associada a atividades fisioterápicas promoveu uma recuperação dinâmica da estrutura óssea em especial do osso subcondral, que faz um papel importante para a proteção da cartilagem articular; promovendo uma recuperação mais rápida e dinâmica.
Ademais é considerável que a maneira de utilizar a ENM não está ainda evidente, visto que certos estudos apontam seu uso no pré-operatório obtendo resultados positivos (WALLS, 2010; ŞAVKIN, 2021), entretanto foram trabalhos com pequeno número amostral. Assim como a modalidade de ENM convencional, pode não ser a melhor opção como visto no trabalho de Armshaw et al, 2024; no qual a eletromiografia de superfície apresentou resultados melhores se comparada a ENM convencional. Morf et al, 2015 também demonstraram que a ENM convencional talvez não seja a melhor escolha, tendo em vista que o uso de estimulação elétrica de múltiplas correntes apresentou melhores resultados.
Também se destaca que estudos em que se associam a fisioterapia e a ENM apresentam resultados positivos melhores do que aqueles que utilizam apenas a ENM (DERMICIOGLU, 2015; DABADGHAV, 2019); por outro lado, os estudos que apresentam diversos braços de tratamento, não observaram diferenças estatisticamente significativa entre a ENM, a fisioterapia ou qualquer associação entre elas (PETTERSON, 2009; DEJONG, 2020; HSIEH; 2020); portanto a utilização da ENM como tratamento adjuvante ao fisioterápico permanece questionável; porém modalidades não convencionais associadas à fisioterapia não foram testadas.
Além disso, os estudos ainda apresentam limitações importantes, muitos são apenas estudos pilotos com número amostral pequeno, em sua maioria de braço único, demonstrando apenas os resultados positivos dos estudos, porém não comparando com as outras possíveis intervenções para a reabilitação do paciente.
Apesar desses resultados positivos encontrados pelos ensaios clínicos, é importante considerarmos que uma grande quantidade de modalidades de tratamento após artroplastia existem e que reduzem o tempo de reabilitação (MISTRY, 2016, HSIEH, 2020), logo é importante que seja considerado o custo-benefício promovido por esses tratamentos; assim como as subpopulações que podem ser melhor beneficiadas por esse tipo de tratamento; tais considerações não foram abordadas pelos ensaios clínicos encontrados.
6. CONCLUSÃO
A utilização da estimulação neuromuscular permanece questionável, tendo em vista que apesar de resultados positivos quando isolada ou associada ao tratamento convencional, porém quando comparada ao tratamento tradicional não se mostrou superior, tanto isolada quanto em associação com a fisioterapia. Além disso, ainda carecem estudos sobre a relação custo-benefício do método, tornando a avaliação da possibilidade de implantação da técnica inviável ainda.
Dessa maneira, mais estudos que comparem a ENM com outras técnicas já utilizadas são necessários, assim como estudos que avaliem a sua relação custo-benefício para que seja possível avaliar qual modalidade de tratamento é mais bem indicado dada a situação socioeconômica do paciente.
REFERÊNCIAS
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¹Estudante da graduação-medicina, Universidade Federal do Amazonas-UFAM. Manaus, Amazonas, Brasil. Email: viniciusbacelarferreira@gmail.com
²Estudante da graduação-medicina, Universidade Federal do Amazonas-UFAM. Manaus, Amazonas, Brasil. Email: kluiza2006@gmail.co