EFFECTS OF AEROBIC TRAINING ON HEART RATE VARIABILITY IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE: A SYSTEMATIC REVIEW.
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11068135
Ana Paula Gomes Da Silva;
Lívia Maria Dos Santos Marinho;
Orientador: Prof. Eric da Silva.
Resumo
A Lesão Medular Traumática (LMT) é uma condição que pode causar diversas complicações neurológicas, impactando a sensação, função motora e controle do esfíncter dos indivíduos afetados. Nesse contexto, a Escala ASIA tem se destacado como uma ferramenta essencial na avaliação desses pacientes, permitindo uma análise minuciosa e objetiva do estado neurológico. Diante desse cenário, o objetivo deste estudo foi aprofundar o entendimento sobre a avaliação de pacientes com LMT utilizando a Escala Funcional ASIA. Para isso, foi realizada uma revisão sistemática seguindo a abordagem PRISMA e utilizando a estratégia PICO. A busca por dados foi conduzida nas bases SCIELO, PEDRO, LILACS via BVS e MEDLINE via PUBMED, abrangendo o período de 2019 a 2024 e utilizando Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) relacionados a LMT, Análise Funcional e Escala Funcional ASIA, tanto em português quanto em inglês, combinados pelo operador booleano “AND”. Essa metodologia permitiu uma análise abrangente e atualizada dos estudos disponíveis, fornecendo uma base sólida para a revisão proposta. Cinco estudos foram incluídos conforme os critérios estabelecidos. Conclui-se que a Escala ASIA é uma ferramenta valiosa e amplamente adotada na avaliação de pacientes com lesão medular traumática, proporcionando uma avaliação mais objetiva e precisa do estado neurológico, auxiliando nas decisões clínicas e no monitoramento do progresso ao longo do tempo. Além disso, seu uso sistemático também contribui significativamente para o avanço do conhecimento, tanto na prática clínica quanto na pesquisa científica.
Palavras-chave: Escala Funcional ASIA; Lesão Medular Traumática; Analise Funcional.
Abstract
Traumatic Spinal Cord Injury (TSCI) is a condition that can lead to various neurological complications, affecting sensation, motor function, and sphincter control of affected individuals. In this context, the ASIA Scale has emerged as an essential tool in evaluating these patients, allowing for a thorough and objective analysis of their neurological status. Given this scenario, the aim of this study was to deepen the understanding of evaluating patients with TSCI using the ASIA Functional Scale. For this purpose, a systematic review was conducted following the PRISMA approach and employing the PICO strategy. Data search was carried out in SCIELO, PEDRO, LILACS via BVS, and MEDLINE via PUBMED databases, covering the period from 2019 to 2024 and using Health Sciences Descriptors (DeCS) related to TSCI, Functional Analysis, and ASIA Functional Scale, in both Portuguese and English, combined by the boolean operator “AND”. This methodology allowed for a comprehensive and updated analysis of available studies, providing a solid foundation for the proposed review. Five studies were included based on the established criteria. It is concluded that the ASIA Scale is a valuable and widely adopted tool in assessing patients with traumatic spinal cord injury, offering a more objective and precise evaluation of neurological status, assisting in clinical decision-making and monitoring progress over time. Furthermore, its systematic use also significantly contributes to advancing knowledge, both in clinical practice and scientific research.
Keywords: ASIA Functional Scale; Traumatic Spinal Cord Injury; Functional Analysis.
1 INTRODUÇÃO
A Lesão Medular Traumática (LMT) é uma condição médica complexa que ocorre como resultado de danos à medula espinhal devido a um trauma físico. Esses traumas podem ser causados por acidentes automobilísticos, quedas, lesões esportivas ou outros eventos traumáticos. Essa lesão muitas vezes resulta em sérios déficits neurológicos, afetando significativamente a função motora, sensorial e autonômica do indivíduo (Amancio et al., 2024).
A Escala Funcional ASIA se destaca como uma ferramenta confiável e validada para a avaliação da função neurológica em pacientes com LMT. Através da classificação sistemática dos déficits motores, sensoriais e autonômicos, a Escala Funcional ASIA permite uma avaliação abrangente e multidimensional da lesão medular. Isso não apenas facilita a comunicação entre profissionais de saúde, mas também fornece uma base objetiva para monitorar o progresso do paciente ao longo do tempo (Kirshblum et al., 2021).
Com relação à etiologia, as lesões traumáticas são as mais comuns, sendo os acidentes automobilísticos (38,9%), queda (27,4%), acidentes de motocicletas (15,3%), em esportes (6,5%), mergulho (4%), ferimento de arma de fogo – FAF (2,5%), atropelamentos (2,2%) as naturezas mais frequentes (Morais et al., 2013). A lesão medular traumática é mais frequente em homens (79,8%) do que em mulheres (20,2%). A faixa etária das pessoas com essa lesão apresenta dois picos distintos: um entre 15 e 29 anos e outro menor, mas crescente, em indivíduos com mais de 50 anos. Nos Estados Unidos, a proporção de pacientes com mais de 60 anos que sofrem lesão medular traumática aumentou de 4,6% em 1970 para 13,2% em 2008, uma tendência que acompanha o envelhecimento da população global (Faleiros et al., 2020).
Este estudo visa aprofundar o entendimento sobre a avaliação de pacientes com lesão medular traumática (LMT) através da Escala Funcional ASIA. Além de contribuir para a literatura científica, busca melhorar a prática clínica e os cuidados oferecidos aos pacientes com LMT. A revisão sistemática também destaca a importância social ao fornecer insights para aprimorar a qualidade dos cuidados e otimizar os recursos de saúde. Academicamente, preenche uma lacuna na literatura ao fornecer uma análise abrangente e atualizada sobre o uso dessa escala na avaliação de pacientes com LMT. Em conclusão, este estudo busca explorar a utilidade e eficácia da Escala Funcional ASIA na avaliação de pacientes com lesão medular traumática, investigando sua aplicabilidade, precisão e relevância clínica. Espera-se que os resultados contribuam significativamente para o entendimento e aprimoramento dos cuidados oferecidos a esses pacientes, fornecendo insights valiosos para a prática clínica e a pesquisa futura nesta área.
2 MÉTODO
O presente estudo de revisão sistemática seguiu as diretrizes do PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) para assegurar a transparência e qualidade do trabalho. A busca por estudos relevantes foi realizada em diversas bases de dados online.
Para a seleção dos estudos, foram conduzidas buscas eletrônicas nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Physiotherapy Evidence Database (PEDRO), Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde (LILACS via BVS) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE via PUBMED). O período de busca compreendeu os anos de 2019 a 2024, considerando os anos vigentes disponíveis nas plataformas de dados na época da pesquisa. Artigos publicados em todas as regiões do Brasil, em língua portuguesa e inglesa, foram incluídos para garantir uma abrangente cobertura da literatura relevante sobre o tema.
Adicionalmente, foram utilizados os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) “Lesão Medular Traumática”, “Traumatic Spinal Cord Injury“, “Análise Funcional”, “Functional Analysis” e “Escala Funcional ASIA”, combinados entre si pelo operador booleano “AND”. Essa abordagem proporcionou uma análise abrangente e atualizada dos estudos disponíveis, fornecendo uma base sólida para a revisão proposta.
Os critérios de inclusão e exclusão foram estabelecidos para assegurar a qualidade e relevância dos estudos incluídos na revisão sistemática. Foram incluídos estudos de Ensaios Clínicos Controlados Randomizados (ECRs) relacionados ao tema, que utilizaram a Escala Funcional ASIA como instrumento de avaliação em pacientes adultos de ambos os sexos com lesão medular traumática. Esses estudos deveriam fornecer informações sobre o método de aplicação da Escala Funcional ASIA e relatar dados referentes à funcionalidade e classificação da lesão medular conforme os critérios estabelecidos por essa escala. Foram excluídos estudos que não utilizaram a Escala Funcional ASIA como instrumento de avaliação ou que envolveram pacientes pediátricos ou com lesões medulares não traumáticas. Além disso, foram desconsiderados artigos que não estavam disponíveis na íntegra ou que não estavam escritos em inglês e português, bem como estudos com amostras insuficientes ou com falta de informações relevantes para a revisão e publicações duplicadas
A pergunta norteadora foi formulada utilizando a estratégia PICO (População, Intervenção, Comparação e Outcome/Desfecho). A população considerada foi de pacientes adultos de ambos os sexos com Lesão Medular Traumática (P), a intervenção foi o uso da Escala Funcional ASIA para avaliação (I), não houve comparação com nenhuma outra ferramenta de avaliação específica (C), e os principais desfechos analisados foram a funcionalidade e classificação da lesão medular com base nos critérios estabelecidos pela Escala Funcional ASIA (O). A coleta de dados ocorreu em quatro etapas: identificação, seleção, elegibilidade e inclusão.
Adicionalmente, foi aplicado o Método de Avaliação da Escala de Qualidade PEDro para orientar a revisão sistemática da literatura e a implementação de práticas baseadas em evidências. Isso garantiu uma abordagem robusta e abrangente na busca, avaliação e síntese das evidências relacionadas ao uso da Escala Funcional ASIA em pacientes com Lesão Medular Traumática.
O estudo considerou cuidados éticos em relação à referência aos trabalhos, preservando a autoria das ideias, conceitos e definições encontradas nos artigos incorporados na revisão. Optou-se por uma abordagem tanto estatística quanto textual, empregando cálculos matemáticos e inferências. Os resultados serão apresentados em tabelas e gráficos para facilitar a visualização e a compreensão.
3 RESULTADOS
Durante a fase de busca e seleção de estudos para esta pesquisa, foram identificados 9,580 artigos no PUBMED via MEDLINE, 52 na PeDRO, 52 na Scielo e 826 na BVS via LILACS, totalizando 10.510 artigos. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 75 artigos foram considerados para análise, sendo que 3 artigos duplicados foram removidos. Posteriormente, após uma leitura minuciosa dos 72 artigos restantes, 5 foram selecionados como parte do escopo desta pesquisa. O fluxograma apresentado na Figura 1 ilustra o processo de triagem adotado.
A tabela 1 ilustra a distribuição dos estudos de acordo com o ano de publicação. A análise revela que os anos de 2019 e 2021 detêm a maior porcentagem, representando cada um 40% do total, com dois estudos publicados em cada um desses anos. Em seguida, o ano de 2020 contribui com os restantes 20%, totalizando 1 estudo publicado nesse ano. Esses resultados evidenciam uma variação na distribuição ao longo dos anos, enfatizando a importância de cada período de pesquisa. Esses valores fornecem uma perspectiva quantitativa clara sobre a distribuição temporal dessas pesquisas. O conjunto total de 5 estudos representa a totalidade das publicações incluídas na análise.
Tabela 1 – Distribuição dos estudos incluídos, segundo o ano de publicação.
| Ano da publicação | Número absoluto | % |
| 2019 | 2 | 40% |
| 2020 | 1 | 20% |
| 2021 | 2 | 40% |
| TOTAL | 9 | 100% |
A análise da distribuição dos estudos, conforme demonstrado na Tabela 2, revela uma distribuição de 0% para publicações em língua portuguesa e 100% para publicações em inglês, totalizando 100% do conjunto total de estudos identificados. Essa distribuição destaca uma predominância significativamente maior de estudos em inglês em comparação com o português, indicando uma influência linguística mais acentuada na produção científica analisada.
Tabela 2 – Distribuição dos artigos de acordo com o idioma.
| IDIOMA | NÚMERO ABSOLUTO | % |
| Português | 0 | 0% |
| Inglês | 5 | 100% |
| TOTAL | 5 | 100% |
A tabela 3 apresenta uma síntese abrangente do uso da Escala Funcional ASIA na avaliação de pacientes com lesão medular traumática, fornecendo uma visão detalhada sobre os métodos e resultados dessa avaliação em diferentes contextos e estudos.
Tabela 3. Descrição bibliográfica dos estudos selecionados.
| Autoria (Ano) | Amostra | Grupos | Intervenções | Resultados da escala ASIA |
| Frison et al. (2019) | 32 Homens Idade: 18 a 65 anos | Grupo controle (16) Grupo Experimental (16) | Programa de reabilitação que envolveu 16 sessões de exercícios de suspensão corporal e pêndulo, realizadas duas vezes por semana. O programa foi desenvolvido com base no método CHORDATA®, que inclui exercícios de suspensão e pêndulo e tem sido utilizado clinicamente para tratar pacientes com lesão medular traumática. | Os resultados da Escala ASIA no estudo mostram que não houve diferenças estatisticamente significativas entre o grupo controle e o grupo de intervenção em relação à pontuação na Escala ASIA (p = 0,11). |
| Madhusmita et al., 2019 | 107 Homens 17 Mulheres Idade: 18 e 60 anos | Grupo controle (62) Grupo Experimental (62) | Programa Integrado de Yoga (PIY) e Fisioterapia para pacientes com lesão medular traumática. O grupo de estudo recebeu essa intervenção combinada, enquanto o grupo controle recebeu apenas Fisioterapia. | O estudo menciona que a escala ASIA foi utilizada para avaliar o comprometimento neurológico dos pacientes com lesão medular. No entanto, os resultados da comparação entre os grupos não mostraram diferença significativa nos escores ASIA (p=0,241), indicando que não houve diferença estatisticamente significativa no comprometimento neurológico entre os grupos PIY e grupo de Fisioterapia. Além disso, o estudo também apresenta correlações entre os resultados da escala ASIA e a idade dos participantes. Por exemplo, homens do grupo PIY apresentaram correlação negativa entre os escores ASIA e a idade (r=-0,406), indicando que conforme a idade aumenta, os escores ASIA tendem a diminuir. No entanto, as mulheres do grupo PIY não mostraram correlação significativa entre os escores ASIA e a idade (p=0.452). No grupo de Fisioterapia, tanto homens quanto mulheres apresentaram correlações negativas entre os escores ASIA e a idade. |
| Nagoshi et al. (2020) | 34 homens 9 mulheres | Grupo Controle (17) Grupo experimental (26) | A intervenção do estudo consistiu na administração de uma preparação liofilizada contendo Kringle Pharma-100, um medicamento em investigação. Essa preparação foi administrada em uma dose de 0,6 mL com concentração de 1 mg/mL. Foi preparada também uma formulação liofilizada sem Kringle Pharma-100 para o grupo controle. | Os resultados indicaram diferenças significativas nas alterações das pontuações motoras ASIA entre os grupos Kringle Pharma-100 (tratamento) e placebo em vários momentos do estudo, com p < 0,100. A melhora funcional nas extremidades superiores no grupo Kringle Pharma-100 não foi significativa (p=0,709). Houve uma recuperação na pontuação das extremidades inferiores no grupo Kringle Pharma-100 em comparação com o placebo (p=0,049). |
| Chikuda et al. (2021). | 65 Homens 5 Mulheres Idade: 65,1 ± anos | Grupo Controle (33) Grupo Experimental (37) | No grupo experimental, os pacientes foram submetidos à descompressão cirúrgica dentro de 24 horas após a admissão. Já no grupo controle, os pacientes receberam primeiro tratamento conservador por pelo menos 2 semanas antes da descompressão cirúrgica, se necessário. Ambos os grupos receberam tratamento médico apropriado, incluindo terapia hipertensiva e reabilitação intensiva adaptada ao paciente | O estudo relatou que a pontuação motora média da ASIA na admissão foi de 33,5 para o grupo de tratamento cirúrgico precoce e 32,8 para o grupo de tratamento cirúrgico tardio. Em um ano, houve uma recuperação motora significativa em ambos os grupos (P < 0,001), mas não houve diferença estatisticamente significativa na alteração média da pontuação motora ASIA entre os dois grupos (P = 0,34). Houve uma diferença significativa na mudança média na pontuação motora ASIA entre os grupos de tratamento cirúrgico precoce e tardio, mas sem diferença clínica relevante na recuperação motora dos pacientes. |
| Ganjeifar et al. (2021) | 46 Homens 8 Mulheres Idade: 39,7 ± 13,3 anos | Grupo controle (27) Grupo Experimental (27) | O estudo envolveu a administração de dois tratamentos diferentes para pacientes com lesão medular traumática. O grupo controle recebeu metilprednisolona, enquanto o grupo experimental recebeu uma combinação de eritropoietina recombinante humana (rhEPO) e metilprednisolona. | Os resultados mostraram que não houve diferenças significativas entre os grupos em relação aos desfechos neurológicos adversos, mortalidade em 1 ano e disfunção esfincteriana. Em relação à pontuação da Escala ASIA, os pacientes foram classificados de acordo com a gravidade da lesão, variando de A (lesão completa) a E (sem lesão). Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos em relação à pontuação da Escala ASIA após 6 meses (OR = 0,39, IC 95% = 0,03–4,80, P = 0,46) e 12 meses (OR = 0,83, IC 95% = 0,11–6,11, P = 0,86), indicando que a terapia combinada com eritropoietina não demonstrou melhorar as funções neurológicas dos pacientes com lesão medular traumática cervical |
A metodologia dos estudos selecionados foi avaliada utilizando a escala PEDro (Tabela 4), que é uma ferramenta para identificar rapidamente se os artigos seguiram um rigor metodológico adequado em ensaios clínicos.
Tabela 4. Avaliação pela escala PEDro
| Critérios | Frison et al. (2019) | Madhusmita et al., 2019 | Chikuda et al. (2021) | Nagoshi et al. (2020) | Ganjeifar et al. (2021) |
| Os critérios de elegibilidade foram especificados | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| Os sujeitos foram aleatoriamente distribuídos em grupos (em estudo cruzado, os sujeitos foram colocados em grupos de forma aleatória de acordo com o tratamento recebido) | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| A alocação dos sujeitos foi secreta | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 |
| Inicialmente, os grupos eram semelhantes no que diz respeito aos indicadores de prognóstico mais importantes | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 |
| Todos os sujeitos participaram de forma cega no estudo | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| Todos os terapeutas que administraram a terapia fizeram-no de forma cega | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| Todos os avaliadores que mediram pelo menos um resultado-chave fizeram-no de forma cega | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 |
| Mensurações de pelo menos um resultado-chave foram obtidas em mais de 85% dos sujeitos inicialmente distribuídos nos grupos | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| Todos os sujeitos a partir dos quais se apresentaram mensurações de resultados receberam o tratamento ou a condição de controle conforme a alocação ou, quando não foi esse o caso, fez-se a análise dos dados de pelo menos um dos resultados-chave por “intenção de tratamento” | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 |
| Os resultados das comparações estatísticas intergrupos foram descritos para pelo menos um resultado-chave | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| O estudo apresenta tanto medidas de precisão como medidas de variabilidade para pelo menos um resultado-chave | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 |
| Escore total escala PEDro | 9 | 7 | 8 | 6 | 8 |
4 DISCUSSÃO
A análise sobre o uso da Escala ASIA na avaliação de pacientes com lesão medular traumática revela uma ampla gama de abordagens e resultados nos estudos revisados. Frison et al. (2019) realizaram um estudo com uma amostra significativa de homens, investigando um programa de treinamento de 8 semanas. Os resultados indicaram uma estabilidade nas pontuações da Escala ASIA entre o grupo controle e o grupo de intervenção, sugerindo que, embora o treinamento tenha sido implementado, não houve impacto direto nas funções neurológicas durante o período avaliado. Isso indica que, após o programa de treinamento de 8 semanas, ambos os grupos mantiveram níveis semelhantes de classificação de gravidade da lesão medular com base nos parâmetros de função motora, sensibilidade e controle do esfíncter avaliados pela Escala ASIA. Esse achado ressalta a complexidade da reabilitação em pacientes com lesão medular, evidenciando a necessidade de estratégias terapêuticas mais individualizadas e adaptativas.
Ademais, Madhusmita et al. (2019), ao estudarem uma amostra diversificada de homens e mulheres, também observaram a estabilidade nas pontuações da Escala ASIA entre os grupos controle e experimental. No entanto, destacaram correlações interessantes entre os resultados da escala e a idade dos participantes, revelando nuances importantes sobre a resposta ao tratamento em diferentes grupos demográficos. Indicando que o comprometimento neurológico tende a piorar com o aumento da idade, embora algumas dessas correlações não tenham alcançado significância estatística. Essas correlações enfatizam a importância de considerar fatores individuais, como a idade, ao elaborar planos de tratamento personalizados para pacientes com lesão medular, uma vez que as respostas terapêuticas podem variar de acordo com características específicas de cada paciente.
O estudo de Nagoshi et al. (2020) examinou uma amostra significativa de homens e mulheres, buscando identificar diferenças nas mudanças das pontuações motoras da ASIA entre os grupos de tratamento e placebo. Os resultados mostraram diferenças significativas, especialmente nas extremidades inferiores, indicando que intervenções específicas podem influenciar a recuperação funcional de forma distinta em diferentes áreas do corpo. Essa descoberta ressalta a necessidade de abordagens segmentadas e direcionadas no tratamento de pacientes com lesão medular, considerando a variação na resposta terapêutica em diferentes regiões do corpo.
Para Chikuda et al. (2021) e Ganjeifar et al. (2021), em seus estudos com amostras distintas, não encontraram diferenças estatisticamente relevantes na pontuação da Escala ASIA entre os grupos controle e experimental após um período de acompanhamento. Esses resultados levantam questões sobre a eficácia das intervenções utilizadas e destacam a complexidade na avaliação e no tratamento de pacientes com lesão medular traumática. Esse cenário enfatiza a necessidade de desenvolver estratégias terapêuticas mais eficazes e abordagens mais aprofundadas na avaliação e reabilitação neurológica de pacientes com lesão medular.
Apesar das variações nos resultados, há consenso sobre a importância de estratégias personalizadas no tratamento desses pacientes. Reconhecemos a Escala ASIA como uma ferramenta valiosa, mas é necessário explorar outras formas de avaliação e intervenção para aprimorar os desfechos clínicos.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A avaliação de pacientes com LMT por meio da Escala Funcional ASIA representa um avanço significativo na prática clínica e na pesquisa científica. Este estudo teve como objetivos explorar a utilidade e eficácia dessa escala na avaliação de pacientes com LMT, investigando sua aplicabilidade, precisão e relevância clínica. Ao final deste trabalho, é possível afirmar que esses objetivos foram alcançados de maneira satisfatória, contribuindo para o entendimento aprofundado e aprimoramento dos cuidados oferecidos a esses pacientes.
Os resultados obtidos neste estudo podem contribuir significativamente para a comunidade científica ao fornecer uma visão detalhada sobre a utilidade da Escala Funcional ASIA na avaliação de pacientes com LMT. A análise abrangente e atualizada realizada neste estudo preenche uma lacuna na literatura existente, oferecendo um entendimento mais completo sobre a aplicabilidade dessa escala. Esses resultados podem ser utilizados por profissionais de saúde para melhorar a prática clínica, otimizando o diagnóstico, acompanhamento e tratamento de pacientes com lesão medular traumática.
No entanto, é importante reconhecer algumas limitações deste estudo. Dentre elas, destacam-se a quantidade limitada de amostras em alguns grupos de pesquisa e a necessidade de estudos complementares para validar e ampliar os resultados obtidos. Além disso, é fundamental considerar o contexto específico de cada paciente e a complexidade das lesões medulares traumáticas, que podem variar significativamente de um caso para outro.
Apesar das limitações, este estudo oferece valiosas contribuições para pesquisas futuras nessa área. Aprofundar o entendimento sobre a Escala Funcional ASIA e sua aplicabilidade na avaliação de pacientes com LMT abre portas para o desenvolvimento de novas abordagens, protocolos de tratamento mais eficazes e uma prática clínica mais embasada em evidências. Dessa forma, espera-se que os resultados deste estudo inspirem e direcionem pesquisas futuras, contribuindo para avanços significativos no manejo e cuidado de pacientes com lesão medular traumática.
REFERÊNCIAS
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FALEIROS, F. et al. Qualidade de vida e lesão medular traumática: um estudo com uso de data sets internacionais. Revista eletrônica de enfermagem, v. 22, 2020.
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MADHUSMITA, MonAli et al. Efficacy of Yoga as an Add-on to Physiotherapy in the Management of Patients with Paraplegia: Randomised Controlled Trial. Journal of Clinical & Diagnostic Research, v. 13, n. 3, 2019.
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