UMA VISÃO GERAL SOBRE AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS, DIAGNÓSTICO E PREVENÇÃO DA VARÍOLA DOS MACACOS: REVISÃO DE LITERATURA

Ciências da Saúde, Saúde Coletiva, Volume 27 - Edição 124/JUL 2023 / 26/07/2023

AN OVERVIEW OF THE CLINICAL, EPIDEMIOLOGICAL MANIFESTATIONS, DIAGNOSIS AND PREVENTION OF MONKEYPOX: LITERATURE REVIEW

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8187800

Gean S. Soares 1; Sônia M. A. da Silva 2
Francisca da Silva Garcia 2 ; Antônio A. Neto 3
Bruna A. Costa 4; Yasmin da S. Fermin 3
Ellen D. L. Onofre1;Giovanna G. F. Soares 4
Melissa T. R. Marques 3; Sebastiana P. Palmeira 5
Silvana M. Marchi 5; Mario Felipe R. G. Cardoso 4
Carlos Cley J. Alves 6; Ronaldo S. S. Paiva Filho 7

RESUMO

A varíola dos macacos, uma doença zoonótica causada por um ortopoxvírus, resulta em uma doença semelhante à varíola em humanos. Desde que a varíola símia em humanos foi inicialmente diagnosticada em 1970 na República Democrática do Congo (RDC), ela se espalhou para outras regiões da África (principalmente Ocidental e Central), e casos fora da África, como no Brasil, acabaram surgindo. O objetivo desse estudo foi descrever as características clínicas, epidemiológicas, diagnóstico e prevenção da varíola dos macacos por meio da literatura. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura conduzida nas bases de dados Publisher Medline (PubMed), Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Google Scholar. O número de casos humanos de varíola dos macacos tem aumentado desde a década de 1970, com os aumentos mais dramáticos ocorrendo na RDC. Desde 2003, a disseminação relacionada a importações e viagens fora da África ocasionalmente resultou em surtos. Em 2022, os casos chagaram ao Brasil e provocaram preocupação entre gestores e assistenciais. O surgimento de surtos fora da África destaca a relevância global da doença. O aumento da vigilância e detecção de casos de varíola símia são ferramentas essenciais para entender a epidemiologia em constante mudança

Palavras-Chave: Monkeypox; Zoonoses; Epidemiologia.

ABSTRACT

Monkeypox, a zoonotic disease caused by an orthopoxvirus, results in a smallpox-like illness in humans. Since monkeypox in humans was first diagnosed in 1970 in the Democratic Republic of Congo (DRC), it has spread to other regions of Africa (mainly West and Central), and cases outside Africa, such as Brazil, have emerged. The aim of this study was to describe the clinical, epidemiological, diagnosis and prevention of monkeypox through the literature. This is an integrative literature review conducted in Publisher Medline (PubMed), Scientific Electronic Library Online (Scielo) and Google Scholar databases. The number of human cases of monkeypox has increased since the 1970s, with the most dramatic increases occurring in the DRC. Since 2003, spread related to imports and travel outside Africa has occasionally resulted in outbreaks. In 2022, the cases arrived in Brazil and caused concern among managers and assistants. The emergence of outbreaks outside Africa highlights the global relevance of the disease. Increased surveillance and case detection of monkeypox are essential tools for understanding the ever-changing epidemiology. Key-words: Monkeypox, Zoonoses, Epidemiology.

INTRODUÇÃO

A varíola dos macacos, atualmente uma doença zoonótica rara, é causada pelo vírus da varíola dos macacos, que pertence à família Poxviridae, subfamília Chordopoxvirinae e gênero Orthopoxvirus (1). O vírus da varíola (vírus da varíola) está intimamente relacionado (1), e a varíola dos macacos resulta em uma doença semelhante à varíola. Dados históricos indicaram que a vacinação contra a varíola com o vírus vaccinia (outro ortopoxvírus) foi aproximadamente 85% protetor contra a varíola dos macacos (2). No entanto, após a erradicação da varíola em 1980, a vacinação de rotina contra a varíola não foi mais indicada (3), e já se passaram quatro décadas desde qualquer programa de vacinação contra ortopoxvírus.

O nome monkeypox origina-se da descoberta inicial do vírus em macacos em um laboratório dinamarquês em 1958 (4). O primeiro caso em humanos foi diagnosticado em 1970 em um bebê de 9 meses no Zaire (atual República Democrática do Congo, RDC) (5). Desde então, a varíola dos macacos tornou-se endêmica na RDC e se espalhou para outros países africanos, principalmente na África Central e Ocidental. Fora da África, os primeiros casos relatados de varíola dos macacos foram em 2003 (6) e, no momento desta revisão sistemática, os casos mais recentes foram em 2019 (7).

Uma revisão sistemática anterior, que avaliou a literatura até o ano de 2018, descreveu a

epidemiologia dos surtos de varíola dos macacos (8). Tendo em vista o recente aumento de relatórios da país e no mundo, realizamos uma revisão da literatura com foco nas mudanças na evolução da epidemiologia da varíola dos macacos desde os primeiros casos conhecidos até os dias atuais. O objetivo desse estudo foi descrever as características clínicas, epidemiológicas, diagnóstico e prevenção da varíola dos macacos por meio da literatura.

METODOLOGIA

Trata-se de estudo de revisão integrativa da literatura, com procedimento descritivo e comparativo, utilizando como fonte de dados a bibliografia sobre as características clínicas, epidemiológicas, diagnóstico e prevenção da varíola dos macacos. A coleta de dados foi realizada em outubro de outubro de 2022 nas bases de dados Publisher Medline (PubMed), Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Google Scholar.

Foram utilizados 26 artigos que preencheram os critérios de elegibilidade do estudo. A busca dos estudos iniciou-se com a consulta dos descritores (palavras-chaves) que foram aplicados em português e inglês, sendo eles: Varíola dos macacos, Zoonose, Epidemiologia. Tais descritores foram previamente consultados na plataforma Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) da Biblioteca Virtual em Saúde.

Para inclusão dos estudos nesta pesquisa foram selecionados literaturas e artigos em língua portuguesa e inglesa publicados desde o início da doença até 2022, que oferecessem informações sobre o tema do trabalho, sendo assim excluídos todos os artigos que não tinham texto completo disponível. Após a etapa de identificação das fontes, foi necessário analisar o material a ser descrito neste artigo, ocasionando uma seleção de ideias autorais, como também, observando e destacando o material necessário.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

IMPORTÂNCIA PARA A SAÚDE PÚBLICA

Considerada uma doença rara e autolimitada, a varíola dos macacos (9) não atraiu muita atenção desde sua descoberta, há 70 anos. A frequência e a distribuição geográfica dos casos de varíola dos macacos aumentaram nos últimos anos em uma região específica da África (10) e a varíola dos macacos tem sido reconhecida como uma ameaça crescente à saúde pública, particularmente em regiões da África Ocidental onde há interação próxima entre humanos e reservatórios de animais selvagens e, em particular, onde há evidências de que a taxa de ataque de infecção está aumentando. A apresentação clínica da varíola dos macacos é semelhante à da varíola (11) em termos de início dos sintomas, tempo de ocorrência e distribuição da erupção cutânea, (9) mas geralmente menos grave que a varíola em termos de taxa de complicações, taxa de letalidade e níveis de escarificação.

Recentemente, tem havido preocupação com o surgimento do MPXV, bem como a semelhança de sua apresentação clínica com a da varíola, uma doença mortal globalmente erradicada por vacinação há 40 anos (12). Durante os surtos, tem sido difícil distinguir clinicamente a varíola dos macacos da varicela, uma infecção por herpesvírus não relacionada. No entanto, infecções zoonóticas esporádicas com outros ortopoxvírus também exigem vigilância. Surtos de buffalpox ocorreram com múltiplos casos humanos na Índia (13). Da mesma forma, durante surtos de infecção pelo vírus vaccinia em bovinos no Brasil, há evidências documentadas de infecções humanas (14).

EPIDEMIOLOGIA

DESCOBERTA E RESERVATÓRIOS DE ANIMAIS

O MPXV foi detectado pela primeira vez em 1958 em um surto de uma doença vesicular entre macacos cativos transportados da África para Copenhague, Dinamarca, para fins de pesquisa. Daí o nome “varíola de macaco” (15). O termo é inadequado porque os maiores reservatórios animais do vírus foram encontrados em roedores, incluindo esquilos e ratos gigantes, ambos caçados para alimentação (16). Os roedores são o maior grupo de mamíferos com mais de 1500 espécies. A extensão do reservatório de animais silvestres, a história natural e a patogênese da varíola dos macacos em animais e humanos permanecem desconhecidas, exigindo caracterização por meio de estudos ecológicos e epidemiológicos. Até agora, o MPXV foi detectado em diversas espécies animais: esquilos (corda e árvore), ratos, camundongos listrados, arganaz e macacos. Em 1985, o vírus foi isolado de um esquilo de corda na República Democrática do Congo (RDC) e de um macaco mangabey morto no Parque Nacional de Tai, na Costa do Marfim (17). Durante um grande surto de varíola dos macacos após a introdução do vírus através de animais importados para uma empresa de comércio de animais, pelo menos 14 espécies de roedores foram infectadas (18).

Assim como os humanos, os macacos são considerados hospedeiros de doenças. Mais estudos são necessários para entender como o vírus persiste na natureza e para explorar as associações patógeno-hospedeiro e o efeito de fatores climáticos e ecológicos que influenciam as mudanças entre áreas geográficas e o vírus como causa de doença em humanos (19).

TRANSMISSÃO DO VÍRUS MONKEYPOX PARA HUMANOS

Não apenas o reservatório animal específico da varíola dos macacos, mas também o modo de transmissão do MPXV de animais para humanos permanecem desconhecidos. A transmissão por aerossol foi demonstrada em animais (20,21) e pode explicar um surto nosocomial na República Centro-Africana (22). No entanto, supõe-se que o contato direto ou indireto com animais vivos ou mortos seja a causa das infecções humanas por varíola dos macacos (23,24). A pobreza e a contínua agitação civil forçam as pessoas a caçar pequenos mamíferos (carne de caça) para obter alimentos ricos em proteínas, aumentando assim a exposição a roedores selvagens, que podem transmitir a varíola dos macacos (25).

Em agosto de 1970, o primeiro caso humano de varíola dos macacos foi identificado em uma criança de 9 anos com lesões cutâneas vesiculares semelhantes à varíola na aldeia de Bukenda, na região equatorial do Zaire (atual RDC) (26). Este paciente foi encontrado durante um período de vigilância intensificada da varíola realizada 9 meses após a Organização Mundial da Saúde (OMS) a erradicação da varíola na RDC ter certificado a erradicação da varíola na RDC (27).

ENDEMICIDADE GEOGRÁFICA E AUMENTO DO NÚMERO DE CASOS

Desde a sua descoberta, a doença tem sido endêmica na África Central e Ocidental, com casos esporádicos e intermitentes de varíola dos macacos transmitidos pela vida selvagem local relatados entre humanos. Estudos retrospectivos indicaram que casos semelhantes ocorreram em 1970 a 1971 na Costa do Marfim, Libéria, Nigéria e Serra Leoa (2,5,28). Vigilância reforçada subseqüente observou um aumento constante na taxa de casos humanos de varíola dos macacos. O número de casos de varíola dos macacos humana aumentou exponencialmente nos últimos 20 anos e já ultrapassou o acumulado nos primeiros 45 anos desde a sua primeira descoberta (29–33).

Um estudo abrangente de vigilância aprimorada na RDC em 2004 a 2005 mostrou um aumento acentuado na incidência em comparação com dados de um programa de vigilância aprimorada da OMS realizado de 1970 a 1986 relatando 404 casos (34). A incidência foi maior em regiões florestais e em faixas etárias mais baixas não vacinadas como parte do programa de erradicação da varíola (32). Até o momento, casos humanos de varíola dos macacos foram relatados em 10 países africanos: RDC, República do Congo, Camarões, República Centro-Africana, Nigéria, Costa do Marfim, Libéria, Serra Leoa, Gabão e Sudão do Sul (35). A crescente incidência de casos de varíola humana na África Central e Ocidental é considerada uma consequência do declínio da imunidade de proteção cruzada entre a população após a descontinuação da vacinação contra a varíola no início dos anos 80, após a erradicação da varíola (23,33). A deterioração do estado imunológico não está relacionada apenas ao declínio da proteção induzida pela vacina entre os inicialmente vacinados, mas provavelmente – e ainda mais – à proporção crescente daqueles que nunca receberam a vacina, ou seja, grupos etários mais jovens não vacinados. Ambos os mecanismos levam a uma porcentagem crescente de indivíduos suscetíveis nas áreas endêmicas da África Central e Ocidental. Outro fator central considerado como contribuinte para a incidência da varíola dos macacos está relacionado ao aumento do contato entre humanos e pequenos mamíferos potencialmente portadores do MPXV. Os humanos invadem selvas e florestas, ambiente natural das espécies reservatório. Guerras civis, deslocamento de refugiados, agricultura, desmatamento, mudanças climáticas, mudanças demográficas (27).

CASOS DE MONKEYPOX AO REDOR DO MUNDO

CASOS NOS ESTADOS UNIDOS

A varíola dos macacos permaneceu uma ameaça global ignorada à saúde pública e só recebeu atenção internacional quando os primeiros casos fora da África foram detectados nos Estados Unidos em 2003 (36). Depois que vários habitantes do meio-oeste desenvolveram febre, erupção cutânea, sintomas respiratórios e linfadenopatia, a investigação do surto relacionou os sintomas a exposição a cães de pradaria de estimação (espécies de Cynomys ), e o vírus da varíola dos macacos foi identificado como agente causador (36). Espalhou-se rapidamente. Casos de varíola foram relatados em 6 estados – Illinois, Indiana, Kansas, Missouri, Ohio e Wisconsin – durante o surto (37). Investigações moleculares identificaram um vírus da varíola dos macacos do grupo genético da África Ocidental. Estudos epidemiológicos concluíram que o vírus havia sido importado para os Estados Unidos, mais especificamente para o Texas, de Gana em 9 de abril de 2003, com um carregamento de pequenos mamíferos de 9 espécies diferentes, incluindo 6 gêneros de roedores africanos (38). Estes incluíam esquilos de corda (Funiscuirus sp.), esquilos arborícolas (Heliosciurus sp.), ratos gigantes africanos (Cricetomys sp.), porcos-espinhos de rabo de escova (Atherurus sp.), arganaz (Graphiurus sp.) e ratos listrados (Lemniscomissp.). Alguns dos animais infectados foram alojados próximos a cães da pradaria, posteriormente vendidos como animais de estimação (27).

CASOS NO REINO UNIDO E ISRAEL

Em setembro de 2018, a varíola dos macacos novamente chamou a atenção da mídia global, políticos e cientistas quando 3 pacientes individuais no Reino Unido foram diagnosticados com varíola dos macacos (39). Os 2 primeiros haviam viajado recentemente para a Nigéria, país com surto da doença em curso (40), e ambos apresentavam sintomas durante o voo de volta para casa. O terceiro caso de varíola dos macacos no Reino Unido foi diagnosticado em um profissional de saúde que cuidava de 1 desses primeiros 2 pacientes. Como o quadro clínico da doença dos 3 pacientes levantou a preocupação sobre uma doença exótica, medidas especiais de controle de infecção foram tomadas bem antes da suspeita de varíola dos macacos. Um dos casos primários relatou contato com uma pessoa com suspeita de erupção cutânea em uma reunião familiar e o consumo de carne de caça (40). A transmissão secundária e terciária de homem para homem da varíola dos macacos ocorre em áreas endêmicas (41,42). É importante observar que a confirmação definitiva da transmissão entre humanos em áreas endêmicas é um tanto problemática, porque mesmo os casos secundários e terciários podem ter sido expostos a animais infectados. A doença contraída pelo profissional de saúde britânico fornece evidências indiscutíveis de transmissão de pessoa para pessoa de um paciente infectado.

Em outubro de 2018, Israel relatou um caso de varíola dos macacos importado da Nigéria (43). É sabido que os viajantes podem atuar como sentinelas de epidemias de doenças infecciosas na região visitada. Não consistente com os relatos de baixos níveis de transmissão na Nigéria, 3 casos importados para outros países dentro de alguns meses devem levantar a preocupação das autoridades de saúde (34).

SURTO NA ÁFRICA OCIDENTAL

Em 22 de setembro de 2017, o Centro de Controle de Doenças da Nigéria (NCDC) iniciou uma investigação de surto após a identificação de um caso suspeito de varíola dos macacos em uma criança de 11 anos (44). Os dados disponíveis indicam que o surto atual é um surto de origem múltipla ou decorrente de transmissão endêmica não detectada anteriormente, porque os casos não estavam epidemiologicamente ligados (23,45). A exata origem zoonótica e o papel dos fatores ambientais e ecológicos no surto nigeriano ainda não são conhecidos. Novos casos de varíola dos macacos continuam a ser detectados no país. Desde o início do surto em 22 de setembro de 2018, até 1º de janeiro de 2019, houve 311 casos suspeitos relatados em 26 estados (132 casos confirmados afetando crianças e adultos de todas as idades) e 7 mortes relatadas (45). A maioria dos pacientes confirmados com varíola dos macacos tem idade entre 21 e 40 anos, com uma idade média de 31 anos, semelhante à faixa etária observada na RDC (32). Vale ressaltar que todos nasceram após 1978, quando os programas mundiais de vacinação contra a varíola foram descontinuados.

SURTO NO BRASIL

No Brasil, foram 10.195 notificações de casos relacionados à varíola dos macacos, um crescimento de mais de 219%. Desse total, 3.040 (29,8%) foram classificados como confirmados e 176 (1,7%) como prováveis. Pelo menos um caso confirmado foi registrado em 229 municípios do país. A maioria dos casos confirmados está no estado de São Paulo, com 1.748. Em seguida vem Rio de Janeiro (278), Minas Gerais (102), Distrito Federal (92), Paraná (52), Goiás (53), Bahia (25), Ceará (9), Rio Grande do Norte (8), Espírito Santo (7), Pernambuco (13), Tocantins (1), Acre (1), Amazonas (5), Pará (1), Paraíba (1), Piauí (1), Rio Grande do Sul (29), Mato Grosso (2), Mato Grosso do Sul (8) e Santa Catarina (22) (46,47)

Nesse contexto, a baixa capacidade de testagem prejudica a identificação dos casos e, consequentemente, o controle da disseminação do vírus. Hoje, o país tem apenas quatro locais para testar amostras suspeitas de varíola dos macacos. Todos estão no Sudeste. Fazem parte da rede de referência em diagnóstico o Instituto Adolfo Lutz (em São Paulo), o Instituto Oswaldo Cruz e a Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ (ambos no Rio de Janeiro) e a Fundação Ezequiel Dias (em Belo Horizonte). Os laboratórios de referência estão em um acúmulo de demanda porque estão lidando com dois problemas de saúde pública ao mesmo tempo: COVID e monkeypox. Se não houver o reconhecimento do Ministério da Saúde para que outros laboratórios façam as análises, pode haver um represamento dos dados. Nessa situação, fica o alerta para o risco de falta de reagentes utilizados para testes, já que o Brasil enfrenta há meses dificuldades para importar insumos médicos (48). Embora a varíola dos macacos tenha uma capacidade de transmissão menor que a COVID, seu controle depende do aumento e da capilaridade da testagem no país. Para aumentar o nível de alerta e vigilância, o Ministério da Saúde acionou a Central de Operações de Emergência, com o objetivo de elaborar um Plano de Contingência da doença para o Sistema Único de Saúde (SUS) (46,47). No momento da redação deste manuscrito, o Brasil é o terceiro país com mais casos de varíola no mundo. O que ninguém esperava é a chamada transmissão sustentada – ou comunitária – do vírus da varíola dos macacos de uma pessoa para outra, aumentando o número de casos (49). Capacidade de transmissão menor que a COVID, seu controle depende do aumento e da capilaridade da testagem no país. Para aumentar o nível de alerta e vigilância, o Ministério da Saúde acionou a Central de Operações de Emergência, com o objetivo de elaborar um Plano de Contingência da doença para o Sistema Único de Saúde (SUS) (46,47). No momento da redação deste manuscrito, o Brasil é o terceiro país com mais casos de varíola no mundo. O que ninguém esperava é a chamada transmissão sustentada – ou comunitária – do vírus da varíola dos macacos de uma pessoa para outra, aumentando o número de casos (49).

MODOS DE TRANSMISSÃO DO VÍRUS DA VARÍOLA DOS MACACOS PARA HUMANOS

O modo exato de transmissão do MPXV para humanos permanece desconhecido. Supõe-se que a infecção primária de animal para humano ocorra durante o manuseio de animais infectados com varíola dos macacos, por meio de contato direto (toque, mordida ou arranhão) ou indireto, embora o(s) mecanismo(s) exato(s) permaneça(m) a ser(em) definido(s). Presume-se que o vírus entre no corpo através de feridas na pele, trato respiratório ou membranas mucosas (olhos, nariz ou boca). A transmissão secundária entre humanos é considerada comum (29,41,50), presumivelmente através de grandes gotículas respiratórias ou contato direto ou indireto com fluidos corporais, material de lesão e superfícies contaminadas ou outro material, como roupas ou lençóis. O contato prolongado com os pacientes torna os funcionários do hospital e familiares em maior risco de infecção. A transmissão nosocomial foi descrita (30). Até o momento, não há evidências de que a transmissão de humano para humano sozinha possa sustentar infecções de varíola dos macacos na população humana.

Houve apenas alguns estudos genômicos sobre as origens dos surtos de varíola dos macacos. A transmissão entre humanos foi descrita a partir de casos humanos primários e casos secundários (41,51,52), e foi observada transmissão serial em 4 casos (53). 64 No atual surto de varíola dos macacos na Nigéria, estudos genômicos de vírus isolados de varíola dos macacos de humanos 60indicam que o caso índice não foi importado para a Nigéria. Assim, o surto é considerado um transbordamento de múltiplas fontes de introdução na população humana. A(s) fonte(s) zoonótica(s) do surto estão sendo investigadas no momento, e não está claro o que, se houver, mudanças ambientais ou ecológicas podem ter facilitado o súbito ressurgimento da varíola dos macacos na Nigéria. O agrupamento de casos foi identificado nos vários estados, mas nenhuma ligação epidemiológica entre eles foi detectada até o momento. Três grupos familiares foram identificados, sugerindo transmissão de humano para humano (45,54).Em uma família, a taxa de ataque secundário foi de 71%. No entanto, a maioria dos pacientes não tinha ligação epidemiológica óbvia ou contato pessoa a pessoa, indicando um provável surto de origem múltipla ou, possivelmente, uma doença endêmica previamente não reconhecida (27).

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

O período de incubação foi estimado em 5 a 21 dias e a duração dos sintomas e sinais em 2 a 5 semanas. A doença começa com sinais e sintomas inespecíficos que incluem febre, calafrios, dores de cabeça, letargia, astenia, inchaço dos gânglios linfáticos, dor nas costas e mialgia (dor muscular) e começa com febre antes do aparecimento de erupções cutâneas. Dentro de 1 a 5 dias após o início da febre, aparecem erupções cutâneas de tamanhos variados, primeiro na face, depois pelo corpo, mãos, e pernas e pés. A erupção passa por vários estágios de evolução de máculas, pápulas, vesículas (bolhas cheias de líquido) e pústulas, seguido de resolução ao longo do tempo com crostas e crostas, que caem na recuperação. Vários estágios da erupção podem aparecer ao mesmo tempo. Áreas de eritema e/ou hiperpigmentação cutânea são frequentemente vistos em torno de lesões discretas. As crostas destacadas podem ser consideravelmente menores do que a lesão original. Inflamação das mucosas faríngea, conjuntival e genital também pode ser observada (27).

A apresentação clínica da varíola dos macacos inclui sintomas e lesões difíceis de distinguir da varíola (29,45,55). Embora as manifestações clínicas da varíola dos macacos sejam mais brandas que as da varíola, a doença pode ser fatal, com taxas de mortalidade variando de 1% a 10%. A mortalidade é maior entre crianças e adultos jovens e o curso é mais grave em indivíduos imunocomprometidos (56). Uma variedade de complicações foi relatada, como infecções bacterianas secundárias, dificuldade respiratória, broncopneumonia, encefalite, infecção da córnea com subsequente perda de visão, envolvimento gastrointestinal, vômito e diarreia com desidratação. As taxas de letalidade variaram entre 1% e 10% em surtos, as mortes ocorrendo principalmente entre adultos jovens e crianças. Particularmente aqueles com imunossupressão correm o risco de doença grave. A linfadenopatia é observada em até 90% dos pacientes e parece ser uma característica clínica que distingue a varíola dos macacos humana da varíola (27).

A vacinação prévia contra a varíola confere alguma proteção cruzada contra a varíola dos macacos e modifica o quadro clínico para uma doença mais branda. Entre 1980 e 1990, a apresentação clínica da varíola dos macacos parece ter mudado: casos humanos primários têm sido cada vez mais observados entre aqueles que nunca foram vacinados contra a varíola. Em comparação com os vacinados, o quadro clínico descrito para os não vacinados foi mais grave, com exantemas mais vigorosos e pleomórficos e maior mortalidade (57–60).

O diagnóstico diferencial primário é varicela grave com lesões nas palmas das mãos e plantas dos pés (55,61). As lesões na varicela são mais superficiais e ocorrem em aglomerados do mesmo estádio, com manifestações mais densas no tronco do que na face e extremidades. Devido à natureza inespecífica dos sintomas e sinais da varíola dos macacos, uma ampla variedade de diagnósticos diferenciais deve ser considerada, variando de varicela, molusco contagioso, sarampo, infecções por riquétsias, infecções bacterianas da pele (como as causadas por Staphylococcus aureus), antraz, sarna, sífilis e reações medicamentosas a outras causas não infecciosas de erupção cutânea. Um sinal clínico que diferencia a varíola dos macacos da varíola e da varicela é a presença de linfonodos aumentados, particularmente linfonodos submentonianos, submandibulares, cervicais e inguinais (62).

VACINAÇÃO CONTRA A VARÍOLA, PREVALÊNCIA DE VARÍOLA DOS MACACOS E MUDANÇAS NAS APRESENTAÇÕES CLÍNICAS

Em 1980, a Comissão Global para a Certificação da Erradicação da Varíola dos Macacos (GCCSE) continuou a designar a varíola dos macacos como uma ameaça à saúde pública, recomendando a continuidade do programa epidemiológico, ecológico e de vigilância da varíola dos macacos (63). Em resposta, a OMS apoiou um programa de vigilância ativa para a varíola dos macacos de 1970 a 1986. 46Supunha-se que fosse endêmica na RDC, mas outros países da África Central e Ocidental também relataram casos de varíola dos macacos em humanos ou circulação na vida selvagem. No final da campanha de erradicação da varíola, o GCCSE declarou que a vacinação contra a varíola para prevenir a varíola dos macacos não era mais justificada, mesmo que a imunidade de proteção cruzada não pudesse ser invocada por muito tempo devido à suspensão das vacinas. Em retrospecto, esta resolução pode ter sido um erro. Estudos experimentais de macacos mostraram imunização com vacina contra a varíola para dar proteção cruzada contra a varíola dos macacos (64).

Várias revisões resumiram os surtos de varíola humana nos últimos 38 anos (23,24,33). Entre novembro de 2005 e novembro de 2007, estudos de vigilância de base populacional conduzidos em 9 zonas de saúde na região central da RDC identificaram 760 casos de varíola humana confirmados em laboratório. A incidência cumulativa anual média nas zonas foi de 5,53 por 10.000 (11,65). Os fatores associados ao aumento do risco de infecção incluíram viver em áreas florestais, sexo masculino, idade inferior a 15 anos e ausência de cicatriz de vacinação contra a varíola. Entre os vacinados, o risco de varíola dos macacos foi 5,2 vezes menor do que entre os não vacinados (0,78 versus 4,05 por 10.000). Comparado com os dados de vigilância da mesma região registrados na década de 1980, foi observado um aumento de 20 vezes na incidência de varíola dos macacos. Entre janeiro de 2001 e dezembro de 2004 (32). Esses pacientes não haviam sido vacinados contra a varíola.

As atividades de vigilância foram interrompidas desde 2005 por causa da guerra civil (27).

DIAGNÓSTICO: CARACTERÍSTICAS LABORATORIAIS, VIROLÓGICAS E HISTOLÓGICAS

Espécimes clínicos ideais para análises laboratoriais incluem espécimes de lesões cutâneas, como zaragatoas de lesões vesiculares, exsudato ou crostas armazenadas em um tubo seco e estéril (sem meio de transporte viral) e mantidas no frio. Uma cultura viral deve ser obtida por um swab orofaríngeo ou nasofaríngeo. Biópsias de pele de erupção vesiculopustular ou uma amostra do teto de uma lesão vesicular de pele intacta são valiosas para análises. Laboratórios de referência com instalações de alta contenção são necessários para fazer um diagnóstico definitivo usando microscopia eletrônica, identificação de cultura e análise molecular por reação em cadeia da polimerase e sequenciamento. O teste sorológico requer soros agudos e convalescentes pareados para detecção de imunoglobulina M específica para MPXV dentro de 5 dias após a apresentação, ou detecção de imunoglobulina G após 8 dias (27).

A histologia e a imuno-histoquímica das lesões papulares podem mostrar acantose, necrose de queratinócitos individuais e vacuolização basal, além de infiltrado linfo-histiocitário perivascular superficial e profundo na derme. As lesões vesiculares mostram espongiose com degeneração reticular e baloniforme, células gigantes epiteliais multinucleadas com necrose epidérmica com numerosos eosinófilos e neutrófilos e características de vasculite e inclusões virais em queratinócitos. Inclusões intracitoplasmáticas arredondadas a ovais com estruturas centrais em forma de salsicha, medindo 200 a 300 μm, podem ser vistas na observação microscópica eletrônica (27).

TRATAMENTO

Não há tratamento específico para a varíola dos macacos. Cuidados de suporte, manejo sintomático e tratamento de infecções bacterianas secundárias continuam sendo as principais recomendações

PREVENÇÃO

A prevenção da disseminação do MPXV em áreas endêmicas é altamente desafiadora e consiste em evitar qualquer contato com roedores e primatas, bem como limitar a exposição direta a sangue e carne mal cozida. Os esforços para interromper o comércio de carne de caça e o consumo de animais selvagens são extremamente difíceis, tanto cultural quanto economicamente, porque essa carne pode ser a única fonte de proteína disponível para as pessoas mais pobres. Campanhas massivas de educação em saúde são necessárias para aumentar a conscientização geral e aconselhar sobre o manejo adequado de potenciais espécies de reservatórios animais (luvas, roupas de proteção, máscara cirúrgica), bem como evitar contato próximo com qualquer pessoa infectada (66).

As medidas de controle de infecção são vitais para a prevenção da transmissão entre humanos nos serviços de saúde. Melhoria da enfermagem (luvas, roupas de proteção, máscaras cirúrgicas) e práticas de isolamento requerem educação, bem como instalações e pessoal adequados (12).

As autoridades nacionais de saúde devem considerar a imunização contra a varíola para os profissionais de saúde e aqueles que tratam ou são expostos a pacientes com varíola dos macacos ou suas amostras. Estima-se que a vacinação contra a varíola forneça 85% de proteção cruzada contra a infecção por varíola dos macacos (2). Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendaram a vacinação contra a varíola dentro de 2 semanas, idealmente antes de 4 dias, após exposição significativa e desprotegida a um animal doente ou a um caso humano confirmado (27).

Durante um surto, a disseminação do vírus da varíola dos macacos pode ser controlada colocando-se em quarentena (pelo menos por 6 semanas a partir da data da última exposição) os animais infectados e rastreando seus contatos. A adesão a instruções específicas das autoridades locais e globais de saúde pública é obrigatória. Aumentar a conscientização e a ação (decisões adequadas, equipe médica, amostragem, vigilância, educação) por parte das autoridades locais e internacionais são de importância central (27).

Em hospitais de países desenvolvidos, ao suspeitar de um caso de varíola dos macacos (por exemplo, um paciente com febre, lesões de pele e história de visita a área endêmica ou contato com pacientes), o paciente deve ser imediatamente colocado em uma sala de isolamento de pressão negativa, ou um quarto privado se tais instalações não estiverem disponíveis. Precauções padrão, de contato e de gotículas devem ser tomadas. O pessoal de controle de infecção deve ser contatado sem demora. Da mesma forma, nos países desenvolvidos (67), aumentar a conscientização entre os profissionais de saúde sobre a doença e suas áreas endêmicas é uma precaução importante.

VACINAS CONTRA A VARÍOLA DOS MACACOS

Embora novas vacinas estejam sendo desenvolvidas para a varíola dos macacos, há necessidade de conduzir ensaios clínicos controlados para avaliar o impacto do uso de vacinas contra a varíola na prevenção da varíola dos macacos ou na modificação da gravidade da doença. Os estudos devem se concentrar no custo/benefício da vacinação em nível populacional e na investigação de estratégias alternativas de vacinação, como direcionar a vacinação para áreas afetadas, contatos e profissionais de saúde e áreas geográficas mais amplas. Atualmente, o CDC recomenda a vacinação pré-exposição contra a varíola para investigadores de campo, veterinários, pessoal de controle de animais, contatos de pacientes com varíola dos macacos, pesquisadores e profissionais de saúde que cuidam desses pacientes e seus contatos. 3

A VACINA CONTRA A VARÍOLA DISPONÍVEL PODE SER USADA PARA PROTEGER CONTRA A VARÍOLA DOS MACACOS?

A inoculação percutânea com o vírus vaccinia provoca uma resposta ampla e heterogênea de anticorpos séricos visando um grande número de determinantes antigênicos do vírus vaccínia (68,69). A atividade inibitória viral do soro de indivíduos imunes com atividade de neutralização cruzada para o vírus vaccinia, MPXV e VARV é presumivelmente composta de anticorpos com diversas especificidades (70–72).

A produção de vacina viva atenuada de primeira geração foi revisada pela OMS em 1988. 9

Uma proporção considerável da população pode ter contra-indicações para as vacinas candidatas: 15,2% a 15,8% da população dos Estados Unidos foi estimada como tendo contra-indicações potenciais para tomar a vacina viva atenuada contra a varíola (73).

As taxas de efeitos colaterais associados ao vírus vaccinia vivo atenuado nos Estados Unidos em 1968 foram de 74 complicações e 1 morte por 1 milhão de vacinações primárias. As taxas de morbidade e mortalidade foram mais altas para crianças, com 112 complicações e 5 mortes por milhão de vacinações primárias (74). Em 2002, o Departamento de Defesa dos Estados Unidos retomou um programa de vacinação contra a varíola generalizada devido à percepção de uma ameaça de guerra biológica. Um total de 540.824 militares foram vacinados com uma cepa de vacina do Conselho de

Saúde da Cidade de Nova York (NYCBH), “DryVax”, de dezembro de 2002 a dezembro de 2003. A Dryvax foi produzida infectando a pele de bezerros usando a cepa NYCBH como semente do vírus . Destes, 67 (1 em 8.000) desenvolveram miopericardite (75,76).

A maior taxa de encefalite pós-vacinal (pvE) foi encontrada com a cepa Bern (44,9 casos esperados por milhão de vacinas), seguida pela cepa Copenhagen (33,3 por milhão de vacinas), a cepa Lister (26,2 por milhão de vacinas) e a cepa NYCBH com a taxa mais baixa (2,9 por milhão de vacinações) (76).

CONCLUSÃO

A diminuição da imunidade da população associada à interrupção da vacinação contra a varíola estabeleceu o cenário para o ressurgimento da varíola dos macacos. Isso é demonstrado pelo aumento no número de casos e na idade média dos indivíduos que adquiriram a varíola dos macacos, bem como pelo ressurgimento de surtos em alguns países após uma ausência de 30 a 40 anos. Além disso, o aparecimento de casos fora da África destaca o risco de disseminação geográfica e a relevância global da doença. A possibilidade de transmissão de pessoa para pessoa é uma preocupação não apenas entre os membros da família, mas também entre os prestadores de cuidados a indivíduos doentes. À luz do ambiente atual de ameaças pandêmicas, a importância da varíola dos macacos para a saúde pública não deve ser subestimada.

DIVULGAÇÃO

Este artigo é inédito e não está sendo considerado para qualquer outra publicação. O(s) autor(es) e revisores não relataram qualquer conflito de interesse durante a sua avaliação. Logo, a revistaFT detém os direitos autorais, tem a aprovação e a permissão dos autores para divulgação, deste artigo, por meio eletrônico.

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1 Hospital e Pronto Socorro Delphina Rinaldi Abdel Aziz, geansoarex@outlook.com – (Autor de Correspondência)

2 Doutoranda em Saúde Pública com Ênfase em Administração Pública, Instituto de Educação Superior Latino Americano (IESLA/UCES)

3 Universidade do Estado do Amazonas, UEA

4 Universidade Nilton Lins – UNINILTON LINS

5 Discente de Doutorado da Universidad de Ciências Empresariales y Sociales

6 Centro Universitário do Norte – UNINORTE

7 Aluno de Pós-Graduação em Neurologia – SANAR