UMA ANÁLISE ACERCA DO DESFECHO POSITIVO DA INTERVENÇÃO GINECOLÓGICA MINIMAMENTE INVASIVA FRENTE AS CIRURGIAS TRADICIONAIS

REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/th102411112319

Pedro Victor Oliveira Monteiro
Orientador: Prof. Dra. Cynthia Mara Brito Lins Pereira

RESUMO

A cirurgia ginecológica minimamente invasiva vem conquistando notoriedade por representar um avanço potencial na área da saúde feminina, compondo opções menos traumáticas aos meios tradicionais. O seguinte estudo objetivou descrever o diferencial destes procedimentos, ou seja menores incisões, permitindo acesso aos órgãos pélvicos e abdominais através de técnicas como videolaparoscopia e cirurgia robótica. Comparada à cirurgia aberta, a abordagem minimamente invasiva proporciona inúmeras vantagens para as pacientes. Contudo, a cirurgia ginecológica minimamente invasiva apresenta algumas limitações, tanto por questões relacionadas aos profissionais envolvidos, singularidades dos pacientes, distintas hierarquias dos centros de saúde e a baixa adesão ao ensino e prática da mesma.

Palavras-chave: Cirurgia ginecológica; técnicas conservadoras; iatrogenias.

ABSTRACT

Minimally invasive gynecological surgery has gained notoriety for representing a potential advance in the area of women’s health, providing less traumatic options to traditional means. The following study aimed to describe the difference between these procedures, that is, smaller incisions, allowing access to the pelvic and abdominal organs through techniques such as videolaparoscopy and robotic surgery. Compared to open surgery, the minimally invasive approach provides numerous advantages for patients. However, minimally invasive gynecological surgery has some limitations.

Keywords: Gynecological surgery; conservative techniques; iatrogenies.

1 INTRODUÇÃO

Intervenção cirúrgica ginecológica é um dos pilares indispensáveis para a terapêutica das conjunções femininas no decorrer do trajeto medicinal⁵.Concebe-se que as pioneiras intervenções cirúrgicas conhecidas, as técnicas manejadas na cirurgia ginecológica progrediram consideravelmente, expondo os avanços nas tecnologias médicas, na compreensão anatômica e cirúrgica³.

Classicamente, os famosos procedimentos como histerectomias, ooforectomia e miomectomias eram concretizados através da laparotomia, uma abordagem que, apesar de válida, abrange incisões amplas, alto potencial de implicações e postergação da recuperação⁹.Esta fase da cirurgia aberta regeu a execução ginecológica por grande parte do século XX, impondo protocolos que, embora robustos, eram restritos pelas complexidades oriundas da abordagem invasiva⁸.

A ascensão das estratégias minimamente invasivas, doravante ao século XX, incidiu na transformação da tática cirúrgica ginecológica²³. Atualmente, as técnicas laparoscópicos presenciados por robótica, sucederam como opção menos traumática, associado a vantagens notórias, exemplificados por amenizar o quadro álgico típico do pós-operatório, redução da depleção sanguínea e menor período para a reabilitação¹⁰.

Justificado por estas resguardarem a junção da parede abdominal e atenuar a injúria tissular, consequentemente reformularam os paradigmas cirúrgicos e também impulsionaram a satisfação das pacientes³.

Destarte, tal renovação não se estabeleceu sem desafios. O percentual de domínio associada a essas técnicas, a transcendência de equipamentos aprimorados e a deficiência na oferta desses subsídios nas distintas hierarquias das instituições de saúde, lentificam o emprego universal dessas abordagens¹⁴. Ressaltando, que mediante contextos complexos, representado por acometimentos oncológicos, o êxito e segurança não são totalmente comprovados por evidências cientificas⁷.

2 OBJETIVO

a. Objetivo Geral

Avaliar informações pertinentes a cirurgia ginecológica conservadora, comparando minuciosamente as técnicas invasivas. Dissertar acerca de como tal evolução para a cirurgia ginecológica pode colaborar para o melhor prognóstico das pacientes, reduzindo o estigma oriundo do caráter altamente invasivo e traumático das vias clássicas.

b. Objetivo específico

Verificar os fatores determinantes á baixa disseminação e ensino da cirurgia ginecológica minimamente invasiva, traçando reflexões aptas a gerar soluções que culminem na popularidade da mesma.

3 METODOLOGIA

a. Aspectos éticos

Este estudo se trata de uma meta-analise, qualitativa de revisão narrativa, apta para debater sobre os desfechos positivos das cirurgias ginecológicas minimamente invasiva, equiparando estas às cirurgias tradicionais. Conforme Baena CP, (2014) a metanálise é constituída por um método estatístico de análise de evidência agrupada de forma sistemática. A análise estatística das variáveis foi feita com o odds (OR) como estatística de resumo, enquanto as variáveis contínuas foram avaliadas pelo contraste da diferença média ponderada (WMD) [14], e as duas foram relatadas com intervalos de confiança (ICs) de 95%. Destarte, por envolver exclusivamente a restauração e análise de informações bibliográficas de domínio público, por não envolver seres humanos, o mesmo não urge por submissão e aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Conforme o que expõe a resolução CNS nº 510/2016 e Resolução CNS nº 674/2022.

b. Desenho do estudo e seleção da amostra

O seguinte projeto é uma metanálise, descritiva, que através da busca e avaliação das informações pertinentes dos dados coletados no mês de outubro de 2024, e será apresentado na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, em Belém, que se destaca por ser um hospital de referência na região, com diversos programas de residência médica e multiprofissionais. Ademais, o estudo será publicado no periódico científico Ft, com qualis Capes B2, indexado e com alto fator de impacto.

A pesquisa ocorreu mediante a recuperação de artigos indexados nas bases de dados do PubMed, Lilacs, SciELO, Latindex e demais literaturas pertinentes a temática, durante o mês de outubro de 2024, tendo como período de referência os últimos 15 anos, vide (Tabela 01). Foram utilizados os termos de indexação ou descritores: “minimally invasive gynecologic surgery”, “laparoscopic gynecology”, “robotic gynecology”, “outcomes”, “complications”, “recovery time”, isolados e combinados.

Posteriormente, foi realizada a leitura completa dos 38 textos, a qual 27 comparam o estudo em questão. Como eixos de análise, buscou-se inicialmente classificar os estudos quanto às particularidades da amostragem, delimitando aqueles cujas amostras apresentam informações relacionadas as técnicas tradicionais em comparação as conservadoras, e aqueles cujas amostras são dos prognósticos dos dois tipos de intervenções e os acometimentos clínicos. A partir daí, prosseguiu-se com a análise da fundamentação teórica dos estudos, bem como a observação das características gerais dos artigos, tais como ano de publicação e língua, seguido de seus objetivos. Por fim, realizou-se a apreciação da metodologia utilizada, resultados obtidos e discussão.

Tabela 01 – Esquema de seleção dos estudos

84 Referências Restauradas 23 SciELO 34 PubMed 7 Latindex 20 Lilacs	46 Referências excluídas por duplicações
44 Referências analisadas a partir do título e resumo	28 descartadas por não atender aos critérios de inclusão
38 Referências eleitas para leitura do texto na íntegra	31 Referências elegíveis

c. Critérios de inclusão

O critério eleito para inclusão das publicações era ter as expressões utilizadas nas buscas no título ou palavras-chave, ou ter explícito no estudo que o mesmo se relaciona aos aspectos vinculados ao desfecho positivo das técnicas minimamente invasivas e suas repercussões sobre os resultados e a satisfação das pacientes.

d. Critérios de exclusão

Artigos excluídos não continham o critério de inclusão estabelecido e/ou apresentavam duplicidade, ou seja, publicações restauradas em mais de uma das bases de dados. Também foram excluídas dissertações e teses que demonstraram ausência de informações comparando as duas técnicas operatórias. Após terem sido recuperadas as informações-alvo, foi conduzida, inicialmente, a leitura dos títulos e resumos.

e. Riscos

Como toda pesquisa envolvendo informações pouco disseminadas relacionadas a evoluções na área médica, este estudo oferta pouco ou quase nulo risco. Nele, os possíveis riscos são heterogeneidade de informação, baixa oferta de informações baseadas em evidências, ambiguidade dos resultados e escassos dados acerca das perspectivas e satisfação das pacientes submetidas as intervenções cirúrgicas ginecológicas, visto que este ponto apesar de muito importante é pouco considerado. Entretanto, a meta-análise foi potencialmente limitada pela heterogeneidade clínica (não estatística), tendo em vista a variação no grupo controle. Mas, irá ocorrer minuciosa avaliação das informações coletadas, objetivando apresentar um estudo fidedigno para a atual questão.

f. Benefícios

Esta pesquisa almeja e pode trazer benefícios. Os possíveis impulsos abordam elevação do conhecimento acerca da temática, que pode auxiliar na melhoria do processo de trabalho das equipes, na formação do profissional, maior conhecimento da realidade local quanto as a temática proposta, e suporte para criação de estratégias, como as de educação permanente, para um olhar capacitado a identificar qual o melhor método a ser empregado, priorizando o melhor para a paciente antes, durante e após o procedimento ^14,15.

4 RESULTADOS

A investigação circunstanciado dos estudos eleitos apresentou várias perspectivas relevantes para o atual cenário da cirurgia ginecológica, almejando o impacto das mais recentes tecnologias, o prognóstico dos pacientes e a gratificação destes com os tratamentos. Estes resultados foram categorizados para fornecer uma compreensão abrangente das tendências emergentes na área.

HISTERECTOMIA

Procedimento cirúrgico para extração do útero, é uma das operações ginecológicas mais realizadas. Recomendada em casos de fibromas, endometriose, prolapsos e câncer⁴. De modo tradicional, é realizado por laparotomia, a qual se baseia em considerável abertura abdominal, proporcionando acesso direto aos órgãos pélvicos. Geralmente cursa com êxito, mas acarreta trauma significativo, complicações e longa recuperação¹¹.

A laparotomia, conhecida por histerectomia abdominal, oferta maior nitidez e melhor manipulação tecidual, eficiente mediante tumores volumosos ou aderências²⁷. No entanto, traz desvantagens pela depleção sanguínea, risco infeccioso e postergação da hospitalização. Em contraste, técnicas minimamente invasivas, como a histerectomia laparoscópica e a robótica, são mais conservadoras. A laparoscopia, desenvolvida no final do século XX, compreende diminutos cortes para colocação de instrumentos e uma câmera, proporcionando minuciosa nitidez da pelve e reduzindo complicações. Suas vantagens abordam em não contar com os pontos negativos da tradicional histerectomia²².

A histerectomia robótica, conhecida por ser um progresso da laparoscopia, oferece ainda mais precisão. Segundo informações obtidas de um estudo de meta-analise, a ocorrência de iatrogenias cirúrgicas e infecções foi menor em comparação à laparoscopia convencional [risco relativo (RR): 0,41,Intervalo de confiança (IC) de 95%: 0,11 a 0,46]¹⁴. Com tecnologias como o Da Vinci, o manuseador adota instrumentos que simulam a mobilidade da mão, mas com maior precisão¹². Isso é vantajoso em atos mais complexas, como endometriose severa ou câncer, onde o resguardo estrutural é crucial. Não obstante, possui menor incidência de infecções (RR: 0,62, IC de 95%: 0,13 a 2,88) e também menor conversão para laparotomia, comparada à laparoscopia convencional²⁸. No entanto, a mesma não é acessível, devido o alto custo e acesso limitado em alguns centros de saúde¹.

Mediante um paciente oncológico, a opção de histerectomia convencional e minimamente invasiva varia pela fase do câncer e da urgência de linfadenectomia¹³. Evidências advogam a favor das abordagens minimamente invasivas são, geralmente são tão eficazes quanto a laparotomia, resultando em menor morbidade. No advém, em metástases, a laparotomia pode ser eleita para ressecções mais amplas e margens cirúrgicas claras⁶.

MIOMECTOMIA

Ato para eliminar miomas no interior do útero, preservando o mesmo. A qual é escolha para mulheres que desejam manter a fertilidade ou não se expor a histerectomia¹⁹. Tradicionalmente, feita por laparotomia, que envolve uma ampla incisão abdominal para remover diretamente os miomas. Esse método, considerado escolha inicial para miomas extensos ou múltiplos, oferece um campo amplo e acesso direto, independentemente da dimensão ou localização destes¹⁶. Entretanto, a laparotomia tem várias desvantagens, como maior perda de sangue, potencial formação de aderências e recuperação prolongada. O nível do corte pode desencadear cicatrizes visíveis e desconforto pós-operatório, consequentemente hospitalização²⁰.

A inovação da miomectomia laparoscópica e robótica, compõe alternativas menos invasivas. A laparoscopia, com menores incisões, geralmente entre 0,5 e 1,5 cm, e norteados digitalmente, culmina poupando a perda de sangue, agressão celular e retorno da homeostase com maior agilidade. Destaca-se, a menor origem de aderências, sendo ponto facultativo ao resguardo fértil maior e maior quantidade de massa de miomas retirados. Contudo é importante ressaltar, a laparoscopia tem menor êxito em situações de miomas colossais ou agrupados, com risco para permuta para laparotomia. Associado ao fato de contar com alta sofisticação exige alta aptidão do cirurgião, obstando o acesso em pequenos centros de saúde⁴.

O progresso da laparoscopia, denominada por miomectomia robótica, vem propiciando maior supervisão e exatidão, principalmente em complexidades. Portadoras de tecnologias como o Da Vinci, o cirurgião manipula instrumentos, atenuando danos aos tecidos e melhor preservação da estrutura uterina, sendo excepcional em miomas melindrosamente posicionados. Todavia, não tem valor acessível e urge por equipamentos especializados⁹.

Atualmente, é visível que técnicas minimamente invasivas, realizadas por profissionais capacitados, são hábeis na excisão total dos miomas, com menor estatísticas de óbitos e melhores resultados estéticos. Ademais, mantém a funcionalidade uterina, justificado pela menor invasão, resultando em menos aderências, fatores que podem afetar negativamente a fertilidade futura⁸.

OOFORECTOMIA

Ooforectomia é o meio para extração cirúrgica ovariana, total ou parcial. A recomendação é feita após uma avaliação completa do histórico médico da paciente e de resultados dos exames de imagem, como ultrassom, tomografia ou ressonância magnética¹¹.

A ooforectomia pode ser concretizado por laparotomia ou laparoscopia. A cirurgia minimamente invasiva tem sido preferida na infância, com evidências bem esclarecidas, como menor tempo de recuperação, menor formação de aderências e melhor resultado estético²⁷.

Além da ooforectomia, o tratamento radioterápico e quimioterápico para crianças com tumores de ovário malignos pode ser bem traumático e acarretar infertilidade iatrogênica. Técnicas para combater a consequente infertilidade estão em ascensão, como a criopreservação do tecido ovariano⁵.

5 DISCUSSÃO

Todas as metanálises exporam considerável heterogeneidade. Acerca do “potencial de complexidade das intervenções cirúrgicas em ambas as vias, às variáveis (p=0,001). Quanto a menor perda de sangue, a histerectomia (p=3,4); miomectomia (p=2,8); ooforectomia (p=0,88).

Tabela 02– Comparação das técnicas minimamente invasivas em todos os procedimentos

Cirurgia	Complexidade	Perda de sangue	Risco infeccioso	Tempo de recuperação	Análise Estatística
Histerectomia	Wang T, 2008 Alto Truong M, 2016 Média Paley PJ, 2011	Baixa pela via laparoscópica 100X250 mL 370 (150–500)	Baixo na laparoscopia	Baixo na cirurgia minimamente invasiva 12% X 23% 1,48 ± 0,95 dias	(OR = 0,52; IC95% 0,48–0,57 90% CR 1,00–3,00 dias
Miomectomia Gala RB, 2014	Variável	Depende extensão do mioma e malignidade 169 ± 198,7 195,69 ± 228,55 mL [90% CR 50,00–700,00 mL	Baixo na laparoscopia	Percentual equivalente em ambas as vias 1,00 (1–1)	(OR= 2,83; IC95% 1,58-5,06), 90% CR 50,00–700,00 mL
Ooforectomia Liu H, 2014	Baixo	Baixo	Varia com extensão de aderências	Baixo em ambas as vias	(IC95% 0,88–2,81).

Fonte: autoria própria

As cirurgias ginecológicas possuem níveis de complexidade variáveis, vide (tabela 02). Ou seja, a natureza e extensão determinam os resultados. Exemplificando, uma histerectomia laparoscópica, provavelmente acarretará sangramento distinto de uma laparoscopia para identificação de endometriose ou extração de cistos ovarianos. Procedimentos mais extensos e que abordam a manipulação de grandes vasos sanguíneos tendem a apresentar maior risco de sangramento¹⁶.

O histórico da paciente, incluindo distúrbios de coagulação sanguínea ou uso de anticoagulantes, pode implicar na maior taxa de sangramento. A existência de condições como miomas uterinos grandes ou endometriose extensa também pode elevar o sangramento¹⁸.

O potencial infeccioso após laparotomia em histerectomia, miomectomia e ooforectomia é um fator indispensável, embora escasso mediante técnicas assépticas²¹. A maior extensão da incisão e manipulação de tecidos eleva a chance de contaminação bacteriana. Fatores como a duração da cirurgia, a presença de comorbidades na paciente, e a técnica cirúrgica empregada influenciam diretamente na probabilidade de infecção. A profilaxia antibiótica ideal combate significativamente o risco¹².

Tabela 03 –Vantagens das técnicas minimamente invasivas

Benefícios	Desvantagens
Menor tempo operatório geral 141 x 166 minutos	Exige habilidades e precisão
Menos dor pós operatório geral ( p < 0,05)	Necessidade de tecnologia
Menos cicatrizes geral OR = 0,52; IC95% 0,48–0,57	Déficit de sensação tátil

Fonte: autoria própria

Tabela 04 –Desafios das cirurgias minimamente invasivas

Evidências heterogêneas

Grupo controle inadequado

Operador dependente

Fatores determinantes á eficácia

Acessibilidade

Fonte: autoria própria

Os desafios impostos para a difusão das cirurgias ginecológicas minimamente invasivas vide (tabela 03). A oscilação nas pesquisas é crucial⁶. Contrastes conceituais nos protocolos de inclusão e exclusão das pacientes, meios empregados: laparoscopia, robótica, na aptidões dos cirurgiões, grupos patológicos tratadas e nos meios avaliativos dos resultados impedem a equiparação direta dos resultados e a metanálise dos dados⁷.

Portadoras de distintas singularidades condições clínicas, faixa etária e propriedades fisiológicas reagem de modo não homogêneo mediante aos procedimentos, o que interfere nos resultados²⁵.A cirurgia minimamente invasiva e a cirurgia aberta para serem devidamente diferenciadas e categorizadas necessita de grupo controle bem definido, portando o mesmo perfil do grupo submetido a cirurgia minimamente invasiva. Reitera-se que, a seleção de um grupo controle ideal pode ser desafiador, pois a eleição do tipo cirúrgico (aberta ou minimamente invasiva) pode ser influenciada por fatores como a carga do operador, status do caso e as autonomia da paciente³⁰.

Um viés de seleção pode comprometer a fidedignidade dos resultados²². O perfil do cirurgião é definitivo para a cirurgia, independente do meio escolhido. Isto é, os mais aptos tendem a alcançar melhores resultados em ambas as abordagens. A análise entre estudos com diferentes níveis de experiência cirúrgica pode gerar resultados inconsistentes. É necessário controlar esse fator para que a comparação seja adequada²⁸.

O êxito de uma cirurgia pode ser estimada por vários critérios, como percentual de sucesso do procedimento, período da hospitalização, a intensidade álgica pós-operatória, a recuperação funcional, a taxa de transtornos e a perspectiva da paciente. A escolha dos critérios de avaliação da eficácia pode influenciar os resultados do estudo e a interpretação dos dados. É importante definir a priori critérios claros e objetivos²⁹. A cirurgia minimamente invasiva exige maior investimento, pois precisam de suplementação para a aquisição e manutenção de equipamentos, treinamento da equipe e acompanhamento de longo prazo das pacientes. A oferta de recursos financeiros e tecnológicos pode delimitar a concretização de estudos de alta qualidade³¹.

Tabela 05 – Informações comparativas acerca dos procedimentos

Cirurgia	Autor	Porcentagem
Histerectomia	O maior custo do procedimento. Cochrane, 2012	56.000 x 34.500 34% +	IC 95% (56.000–34.500)
Miomectomia	Tempo operatório foi maior no grupo robótico Advincula, Arnold P.	230,8 ± 83 minutos (IC 95% 201,6–260). 231,38 ± 85,10 IC 95% 199,01–263,75 minutos	234 minutos (IC 97% 140–445)
Videolaparoscopia	Visão cirúrgica detalhada e ampliada (3-D). Leal Ghezzi T,	28 % a mais de foco	IC 95% (28-55)
Histerectomia	Menor incidência de conversões para laparotomia Marescaux J, 2001 Falcone T, 2002	40 (8,7%) pacientes tiveram conversão para cirurgia aberta 0 pacientes com conversão	IC 96% (0-40)

6 CONCLUSÃO

Mediante às informações analisadas neste estudo, pode se elucidar que as técnicas minimamente invasivas, por contarem com tecnologias e inovações preservam a integridade da paciente, culminando em desfecho favorável nas várias condições ginecológicas. Contudo, não se pode desconsiderar que a mesma possui desafios devido ser algo recente e pouco difundido nas instituições de ensino e ainda não é candidata a exterminar as cirurgias abertas, pois essa escolha é fruto da análise e habilidades do médico, caracteres próprios da paciente e a forma do procedimento. Espera-se que esse estudo sirva de base para estudos futuros, explorando ainda mais aspectos positivos para estimular a maior adesão e ensino desta, consequentemente melhor prognóstico das pacientes.

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APÊNDICE A – ACEITE DO ORIENTADOR

Eu, Cynthia Mara Brito Lins Prereira, aceito orientar o trabalho intitulado UMA ANÁLISE ACERCA DO DESFECHO POSISTIVO DA INTERVENÇÃO GINECOLÓGICA MINIMAMENTE INASIVA FRENTE AS CIRURGIAS TRADICIONAIS, de autoria do Residente Pedro Victor Oliveira MOnteiro, declarando ter total conhecimento das normas de realização de Trabalhos Científicos vigentes, estando inclusive ciente da necessidade de minha participação na banca examinadora por ocasião da defesa do trabalho. Declaro ainda ter conhecimento do conteúdo do anteprojeto entregue para o qual dou meu aceite pela rúbrica das páginas.

Belém – Pará, _____ de ________________ de 2024.

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Cynthia Mara Brito Lins Pereira

FILIAÇÃO