REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/pa10202407312103
Érica Carvalho Jordão Cardoso1; Elen Cristina Pereira Souza1; Isabella Soldatelli1; Isadora Francelino Moreira1; Laiza Leite de Andrade1; Bruna Fernandes Barcelos1; Danilo Figueiredo Soave2
RESUMO
Essa revisão narrativa aborda estratégias de prevenção e rastreio do câncer do colo do útero, incluindo a vacinação contra o vírus do Papiloma Humano (HPV) e a realização periódica de exames de Papanicolaou e testes de DNA para HPV. A vacinação contra o HPV tem mostrado eficácia na prevenção de infecções por tipos virais relacionados ao câncer cervical. Além disso, a realização regular de exames de Papanicolaou e testes de HPV em mulheres tem demonstrado ser crucial na detecção precoce de lesões precursoras e câncer do colo do útero. Recomenda-se a vacinação de jovens antes do início da atividade sexual e o rastreio regular em mulheres após determinada idade ou início da atividade sexual. O uso combinado dessas estratégias é fundamental para reduzir a incidência e a mortalidade por câncer do colo do útero. É essencial promover a conscientização e o acesso a essas intervenções de saúde para alcançar uma melhor prevenção e controle do câncer cervical. Destaca-se, então, a relevância da revisão narrativa para compreender os aspectos atuais relacionados ao Câncer de Colo de Útero.
Palavras-chave: Câncer do colo de útero. papanicolau. HPV. rastreamento. prevenção.
ABSTRACT
This narrative review addresses cervical cancer prevention and screening strategies, including vaccination against the human papillomavirus (HPV) and periodic Pap smears and DNA testing for HPV. Vaccination against HPV has been shown to be effective in preventing infections with viral types related to cervical cancer. Furthermore, regular Pap smears and HPV testing in women have been shown to be crucial in the early detection of precancer and cervical cancer. It is recommended to vaccinate young people before starting sexual activity and regular screening in women after a certain age or beginning of sexual activity. The combined use of these strategies is essential to reduce the incidence and mortality from cervical cancer. It is essential to promote awareness and access to these health interventions to achieve better prevention and control of cervical cancer.
Keywords: Cervical cancer. pap smear. HPV. screening. prevention.
INTRODUÇÃO
O câncer de colo de útero (CCU), no Brasil, ocupa a terceira posição de tipo de câncer de maior incidência na população feminina. Os dados epidemiológicos apresentam, segundo o Instituto Nacional do câncer, a incidência estimada em 15,38 de casos, a cada 100 mil mulheres, e taxa de mortalidade de 4,60 óbitos, em 2020, com destaque para a região Norte do país, com taxa de mortalidade de 9,52 mortes, representando a primeira causa de óbito por câncer feminino nessa região (INCA, 2022).
O principal agente etiológico do CCU é a infecção persistente pelo papilomavírus humano – HPV (HOFF, 2013), cujos alguns dos tipos oncogênicos relacionados aos maiores riscos de progressão da doença são, especialmente, os HPV 16, 18 e 31 (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia – FEBRASGO, 2017).
Apesar de grande parte das infecções do HPV regredirem espontaneamente em aproximadamente um ano e as que persistem apresentarem um percentual relativamente baixo, estas induzem lesões que podem evoluir para o câncer cervical (HOFF, 2013).
Fatores como escassez de acesso à saúde, relações sexuais sem preservativo, múltiplos parceiros sexuais, início precoce da atividade sexual, desinformação ou recusa de imunização, baixo grau de escolaridade, imunossupressão e hábitos de vida não saudáveis aumentam o risco de infecção e sua persistência, repercutindo, em alguns casos, no desenvolvimento das lesões e desfecho de diagnóstico, muitas vezes tardio, de neoplasia cervical (FEBRASGO, 2017).
Os maiores riscos de mortalidade do CCU aumentam progressivamente com a idade, principalmente, mulheres a partir dos 40 anos (INCA, 2022), especialmente entre as imunossuprimidas e as tabagistas – cujas substâncias presentes no tabaco, podem contribuir para a persistência da infecção pelo HPV (FEBRASGO, 2017).
Mesmo com o avanço dos métodos de rastreio e prevenção do CCU, a cobertura eficiente da população necessita de fatores como garantia de acesso, adesão, principalmente, das mulheres que possuem fatores de risco associados e conscientização da sociedade sobre a importância do diagnóstico precoce. Desse modo, este trabalho buscou demonstrar a relevância dos métodos de rastreamento e prevenção ao CCU.
Fisiopatologia
A infecção pelo vírus HPV inicia o processo carcinogênico no CCU. Existem cerca de 100 tipos de HPV, sendo 14 considerados de alto risco para formação de neoplasia. Os subtipos 16 e 18 estão presentes em cerca de 62% dos casos desse câncer (Berek e Novak, 2014).
As proteínas E6 e E7 do HPV têm capacidade de interagir com os genes supressores tumorais p53 e RB das células da cérvice. O gene p53 é responsável por cessar o ciclo celular e pela apoptose, enquanto o gene Rb tem papel na produção do fator de transcrição E2F que regula o crescimento celular. Ao passo que a interação inibitória dos genes por parte das proteínas virais ocorre, há estabelecimento da proliferação descontrolada que resulta na neoplasia. Esses processos são de suma importância para a malignização das células epiteliais do colo uterino (Berek e Novak, 2014).
O CCU possui dois principais tipos histológicos: carcinoma de células escamosas e o adenocarcinoma, o Papiloma Vírus Humano é o agente etiológico de ambos (HOFF, 2013).
Fatores de Risco
O fator de risco de maior relevância para o desenvolvimento do CCU é o HPV, cuja infecção presente e persistente demonstra risco majorado da doença (FEBRASGO, 2017). Porém, outros fatores podem contribuir para a ocorrência da infecção, sua permanência e consequentemente uma possível ação oncogênica.
A precocidade do início da vida sexual, muitas vezes, sem as informações necessárias de cuidado e orientação adequada, em virtude do preconceito ao diálogo aberto sobre sexo, convicções religiosas ou o desconhecimento dos pais e/ou responsáveis sobre o assunto, por baixa condição socioeconômica, cursam com a contaminação pelo HPV, entre outras possíveis ocorrências, como gestação na adolescência e exposição às diversas infecções sexualmente transmissíveis.
Nas populações de baixa renda e/ou baixo grau de escolaridade, a falta de higiene corporal, a escassez de informação acerca do HPV, ou seja, pouco ou nenhum conhecimento sobre o que é o HPV e seus efeitos deletérios sobre a saúde humana, a desinformação sobre os benefícios dos métodos preventivos também contribuem para a persistência do patógeno e o agravamento da doença, ensejando a diagnósticos tardios e o aumento do número de histerectomias prematuras que, em muitos casos, poderiam ser evitadas (TEIXEIRA et al., 2015).
Outra realidade é a falha na cobertura do Programa de rastreio do Sistema Único de Saúde (SUS), principalmente, nas localidades mais afastadas dos centros urbanos, contribuindo para falta de acesso das pessoas destas regiões. Porém, no Brasil, mesmo em regiões com acesso ao Programa, nem todas as mulheres, que já iniciaram sua vida sexual, realizam o exame, seja pelo temor e/ou pudor em relação ao atendimento com profissionais do sexo masculino, pela postergação do cuidado com a sua saúde, pela desatenção da real necessidade da prevenção e diagnóstico precoce da neoplasia cervical ou, até mesmo, pelo esquecimento. Assim, cabe aos profissionais de saúde da atenção primária estarem capacitados a contornarem situações conflitantes, estabelecendo uma relação de confiança e um diálogo franco e aberto com as pacientes, e atentos na busca ativa, tanto ofertando sempre o exame, explicando seu objetivo e importância de forma clara e compreensível à população alvo, quanto na elucidação dos resultados obtidos e no reforço da necessidade de sua realização periódica, aumentando, assim, as chances de adesão e, consequentemente, da prevenção da doença (TEIXEIRA et al., 2015).
A imunossupressão, a multiplicidade de parceiros sexuais, a multiparidade e os hábitos de vida não saudáveis, como o tabagismo, e o uso de contraceptivos orais também fazem parte do rol de fatores associados ao CCU, uma vez que aumentam o risco de exposição ao agente oncogênico (JIATIAN, 2023).
Manifestações Clínicas
O CCU tem origem geralmente na junção escamocolunar (JEC) e pode envolver células do epitélio escamoso ou glandular. A neoplasia intraepitelial cervical escamosa (NIC) ou adenocarcinoma in situ (AIS) pode evoluir lentamente para o carcinoma invasivo. As lesões pré-cancerosas mais frequentes estão relacionadas com as células escamosas, as NICs, que são classificadas de acordo com a desordem do epitélio. A NIC1 é considerada uma lesão de baixo grau e com alto índice de regressão espontânea. Já a NIC2 é considerada de alto grau e apresenta regressão espontânea em 40% dos casos. Em relação a NIC3, tem maiores chances de evoluir para câncer. Cerca de 30% a 70% das mulheres com NIC3 ou AIS não tratadas podem evoluir para carcinoma invasor em um período de 20 anos. Quando ocorre a invasão do estroma, o carcinoma manifesta-se como úlcera (FEBRASGO, 2018).
Essa patologia em estágio inicial é frequentemente assintomática. No início, quando as manifestações clínicas se evidenciam ocorrem através do sangramento vaginal, dispareunia e corrimento aquoso, mucoide ou purulento e fétido. Já na doença avançada os sintomas são dor pélvica ou lombar com irradiação para a região posterior dos membros. Em casos mais graves podem gerar hematúria, ureterohidronefrose ou hematoquezia. A maioria das pacientes com neoplasia invasiva apresentam uma lesão visível ao exame, entretanto com um aspecto aparentemente normal que apenas é detectado por meio da colposcopia ou podem apresentar uma lesão invasiva facilmente detectável a olho nu (MEDEIROS e DIZ, 2009).
Diagnóstico e Rastreamento
O diagnóstico do Câncer de Colo de Útero consiste na avaliação ginecológica assertiva bem como na colposcopia e na realização periódica do exame papanicolaou. O papanicolau consiste na introdução de um instrumento chamado espéculo na vagina para a coleta do material a ser analisado. Simultaneamente, o profissional de saúde faz a inspeção visual do interior da vagina e do colo do útero a fim de observar quaisquer anormalidades. A seguir, provoca-se uma pequena descamação na superfície externa e interna do colo do útero com uma espátula e uma escova, após isso, as células colhidas são colocadas numa lâmina para análise em laboratório especializado em citopatologia (SANTOS et al., 2012).
O papanicolau, também chamado de “preventivo” ou “colpocitologia oncótica” é o principal exame para rastreamento do CCU, em que toda mulher que já teve relação sexual, em especial as com idade entre 25 e 29 anos, deve realizar o exame. Inicialmente, o exame deve ser feito anualmente. Após dois exames seguidos (com um intervalo de um ano) apresentando resultado normal, o preventivo pode passar a ser feito a cada três anos. É importante que a mulher retorne à unidade de saúde em que fez o procedimento para receber o resultado do exame e iniciar as condutas necessárias (HELLNER, DORRELL, 2017).
Em programas de rastreamento, a sensibilidade e a especificidade são dois parâmetros importantes na escolha do exame. No caso da CO, embora a sensibilidade varia entre 18 e 76%, sua escolha como método de rastreamento se deve à sua elevada especificidade. Mesmo que a sensibilidade da CO seja relativamente baixa, a longa duração da fase pré-invasora da doença, em torno de dez anos, permite que a patologia, ainda que não diagnosticada em uma determinada rodada de rastreamento, seja detectada na seguinte. Contudo, essa característica do exame ressalta a necessidade de um programa organizado, o que implica um sistema de saúde bem estruturado (RONCO et al., 2014).
Os biomarcadores tumorais também fazem parte desse rastreamento, visto que o estudo dos mecanismos genéticos e moleculares, implicados na gênese e na progressão do câncer, tem permitido obter novos métodos diagnósticos e de acompanhamento. Estudos recentes em biologia molecular mostraram que o desenvolvimento de tumores envolve, basicamente, duas classes de genes: os proto-oncogenes e os genes supressores de tumor. Os proto-oncogenes (p.ex. rás e c-myc) estão associados à regulação da proliferação celular. Os genes supressores tumorais (p.ex. Rb, TP53 e (p16INK4a) estão associados ao controle negativo do ciclo de divisão celular. Evidências sugerem que estes genes quando alterados, ou expressos impropriamente, podem induzir ao processo oncogênico (FURTADO et al., 2010).
Além das alterações genéticas encontradas no processo de oncogênese, alterações epigenéticas são também descritas no DNA humano. As duas principais alterações epigenéticas descritas são a metilação do DNA e a desacetilação das histonas. Estas duas alterações epigenéticas são de controle transcricional e estão integralmente ligadas. A metilação é a modificação química do gene, de controle da integridade e expressão gênica, mediada por enzimas, onde um grupamento metil (CH3) é adicionado à citosina e forma a metilcitosina. A enzima que catalisa esta modificação química é da família das DNA metiltransferases (DNMT) (GONZALES et al.,2005).
Descrevem-se a presença de metilação do gene p16 nas lesões precursoras e invasoras cervicais. Essa presença no gene p16 pode auxiliar a identificar um subgrupo com risco aumentado para progressão histológica da lesão. A inativação do gene p16INK4a desenvolve um processo hiperproliferativo por descontrole do ciclo celular e parece predispor a célula a responder com mutações a eventos moleculares oncogênicos. Estudos genéticos e epigenéticos poderão identificar as neoplasias do colo uterino com maior chance de progressão ou de recidiva, porém apenas a imortalização das células epiteliais pelos oncogenes virais não é suficiente para explicar a carcinogênese (FURTADO et al., 2010).
Métodos de Prevenção
Pensando na prevenção, as vacinas profiláticas contra o HPV trouxeram a possibilidade de ações em nível primário, já que até então a prevenção só ocorria em nível secundário (BORSATTO et al., 2011).
As vacinas contra o HPV podem ser profiláticas, limitando a infecção pelo vírus e as doenças dele decorrentes, sendo consideradas um instrumento de prevenção primária ou terapêutica, quando induzem a regressão de lesões precursoras e a remissão do câncer. As vacinas profiláticas possuem estudos em fase mais avançada, sendo utilizadas em seres humanos. Atualmente estão disponíveis dois tipos: a bivalente, Cervarix®, que cobre os sorotipos virais 16 e 18 e a quadrivalente, Gardasil®, que cobre os tipos 6, 11, 16 e 188 (BORSATTO et al., 2011).
Atualmente, recomenda-se o uso de duas doses de Gardasil® para meninos e meninas com idade entre 9 e 15 anos e três doses para homens e mulheres com mais de 15 anos. A vacinação reduz o número de colposcopias e tratamentos excisionais, além de reduzir até 62% as lesões de NIC2 ou mais graves e até 93% as lesões de NIC3 ou mais graves, causadas por qualquer tipo de HPV, após a vacinação completa. A imunogenicidade conferida pela vacina parece persistente e não há no momento evidências de que a revacinação deve ser orientada para mulheres já vacinadas (Harper e DeMars, 2017).
Após 10 anos da introdução da vacina quadrivalente contra HPV, observou-se redução drástica na prevalência de infecção por HPVs 6, 11, 16 e 18 nas mulheres jovens, especialmente nos países com alta taxa de cobertura vacinal. Além da eficácia, estudos que incluíram a população brasileira mostraram segurança adequada da vacina. A maioria dos eventos adversos relacionados à vacinação está relacionada com reação local no sítio da punção, sendo: dor, edema e eritema locais (Harper e DeMars, 2017).
Atualmente, no Brasil, a vacina quadrivalente é distribuída pelo Sistema Único de Saúde para jovens de 9 a 15 anos, além de portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV), outras imunossupressão em pacientes oncológicos em quimioterapia de 9 a 26 anos (FEBRASGO, 2018).
A principal forma de contaminação é pela via sexual, sendo que a transmissão do vírus se dá por contato direto com a pele ou mucosa infectada. Dessa forma, a única maneira de realmente prevenir a transmissão seria evitar completamente o contato com áreas do corpo infectadas pelo HPV (INCA, 2022).
O uso de preservativo (camisinha) durante todo contato sexual, com ou sem penetração, apesar de sempre recomendado, não protege totalmente da infecção pelo HPV, pois não cobre todas as áreas passíveis de contaminação. Na presença de infecção na vulva, na região pubiana, perineal, perianal ou na bolsa escrotal, o HPV poderá ser transmitido apesar do uso do preservativo. A camisinha feminina, que cobre também a vulva, evita mais eficazmente o contágio se utilizada desde o início da relação sexual (INCA, 2022).
CONCLUSÃO
A revisão narrativa destaca a importância crucial da prevenção e rastreio do câncer de colo de útero. Através de estratégias como vacinação contra o HPV, exames de Papanicolau e educação sobre fatores de risco, é possível mitigar a incidência e promover a detecção precoce, contribuindo assim para a redução significativa do impacto desse tipo de câncer na saúde das mulheres. Essas medidas são essenciais para uma abordagem abrangente e eficaz na gestão da saúde ginecológica.
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1Acadêmica de Medicina da Universidade de Rio Verde, campus Goianésia
2Doutor em Patologia Experimental