REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10827521
Paloma de Sousa Ribeiro
Professor Orientador: Ms. Ana Célia Fugikura
Resumo
Este artigo tem como objetivo apresentar os avanços comportamentais em uma menina com Transtorno Espectro Autista que foi submetida à moldagem comportamental, social e cognitiva, usando cadeira terapêutica. A metodologia adotada para coleta de dados foi um estudo de caso, realizado em consultório psicopedagógico, no qual foram realizados 2 anos de sessões, duas vezes por semana, sem intervalos. Os dados foram interpretados usando a análise qualitativa, método microgenético.
Abstract
This article aims to present the behavioral advances in a girl with Autism Spectrum Disorder who was subjected to behavioral, social and cognitive molding: using a therapeutic chair. The methodology adopted for data collection was a case study, carried out in a psychopedagogical office, in which 2 years of sessions were held, twice a week, without breaks. The data were interpreted using the qualitative analysis, microgenetic method.
Introdução
Na atualidade, estima-se que o Brasil tenha 200 milhões de habitantes e 2 milhões de autistas. São mais de 300 mil ocorrências só no Estado de São Paulo. Contudo, apesar de numerosos, os milhões de brasileiros autistas ainda sofrem para encontrar tratamento adequado. De acordo com o DSM-IV-TR (APA, 2002), o autismo caracteriza-se pelo comprometimento em três áreas do desenvolvimento: habilidades de interação social recíproca, de comunicação, e presença de comportamentos, interesses e atividades estereotipados. Diante dessas características é comum observar comportamentos primitivos, desatentos, agressivos e opositores; sendo assim, se fazem necessárias terapias que possam contribuir na moldagem dos comportamentos. Atualmente, existem diversas ciências, técnicas e metodologias para trabalhar com pessoas com autismo, porém é percebida a dificuldade ainda assim de alguns profissionais e educadores no que se refere ao trabalho com autistas. Desta maneira, com o cotidiano terapêutico, algumas pesquisas e dicas de alguns profissionais da saúde e educação, foi percebido que as crianças com TEA necessitam de ambientes que viabilizem rotina, ou seja, previsibilidade no seu dia a dia.
Objetivo
Desenvolver ambientes que viabilizem rotinas e favoreçam aprendizagens, usando a cadeira terapêutica em uma paciente com TEA, que atualmente tem seis anos, e está matriculada em escola particular de São Paulo, no ensino Infantil. Tal ambientação foi realizada com rotina de atividades e cadeira terapêutica feita com cano de pvc, faixa de poliéster, tecidos e madeira.
Metodologia
A pesquisa foi realizada na cidade de São Paulo, em meu consultório, é do tipo estudo de caso. Segundo Martins (2010), a pesquisa estudo de caso é uma categoria de pesquisa cujo objeto é uma unidade que se analisa profundamente. Pode ser caracterizado como um estudo de uma entidade bem definida, como um programa, uma instituição, um sistema educativo, uma pessoa ou uma unidade social. Visa conhecer o seu “como” e os seus “porquês”, evidenciando a sua unidade e identidade própria. É uma investigação que se assume como particularística, debruçando-se sobre uma situação específica, procurando descobrir o que há nela de mais essencial e característico.
Essa pesquisa foi baseada no método microgenético, que se caracteriza por analisar todo o processo investigado de forma minuciosa e qualitativa, com a finalidade de obter maior detalhamento sobre o tema, uma vez que neste método pode-se conseguir uma maior descrição sobre os dados coletados (Oliveira, 2002).
O caso analisado foi de uma criança que possui seis anos e atualmente está no início do primeiro ano do ensino fundamental um. Inicialmente foi conversado com a mãe, estudiosa sobre as questões que envolvem o autismo, para obter a autorização para o desenvolvimento do presente estudo de caso. Em seguida, foram coletadas imagens, anotações de observação e desenvolvimento da criança, bem como relatórios, informes e laudos médicos. Foram realizadas inicialmente 10 sessões de observação para entender os interesses da paciente-aluna.
Após o processo de observação/avaliação da paciente, foram realizadas sessões interventivas duas vezes por semana por dois anos, sendo utilizada a cadeira terapêutica para colaborar na moldagem comportamental: a cadeira, por sua vez, ajudou no que se refere à segurança, conforto, contorno, regras claras e instruções implícitas. Atualmente, não há no mercado uma cadeira específica para a finalidade de moldagem do comportamento com acessórios opcionais como o cinto de contenção e mesa removível, que possam auxiliar as crianças com transtornos comportamentais e neurobiológicos. A cadeira terapêutica por sua vez, não só permite que seja adaptável às condições patológicas do paciente: dando apoio e sustentação ao corpo, mas também facilitando a interação com o terapeuta, pois o ideal é que todo o processo interventivo realizado com crianças com TEA, seja realizado na frente da criança; o terapeuta deve estar também na mesma altura do paciente. O modelo de cadeira apresentado, pode ser adaptável para faixas etárias diferentes: bebês até idosos, possibilitando que o paciente se inteire mais nas atividades e aprendizagens. A bandeja, ou mesa é removível, o que permite maior versatilidade e melhor operação. Além disso, pode se acrescentar rodinhas, oferecendo maior mobilidade ao sujeito.
Foram realizadas também visitas semestrais à escola e conversas semanais com a família.
Desenvolvimento
O autismo é um transtorno global do desenvolvimento infantil que se manifesta antes dos 3 anos de idade e se prolonga por toda a vida. Segundo a Organização das Nações Unidas (ONU), cerca de setenta milhões de pessoas no mundo são acometidas pelo transtorno, sendo que, em crianças, é mais comum que o câncer, a aids e a diabetes. Caracteriza-se por um conjunto de sintomas que afetam as áreas da socialização, comunicação, comportamento e interação social. No entanto, não significa dizer, em absoluto, que a pessoa com autismo não consiga e nem possa desempenhar seu papel social de forma bastante satisfatória. (SILVA, 2012, p.11).
Plouller (1906, p.13) introduziu o termo “autismo” na psiquiatria ao estudar pacientes com demência precoce (atual esquizofrenia). Mas em 1911, Eugen Bleuler, definiu o termo autismo como perda de contato com a realidade, causada pela impossibilidade ou grande dificuldade na comunicação interpessoal. O autismo foi pela primeira vez descrito cientificamente em 1943, no artigo “Distúrbios autísticos de contato afetivo”, do psiquiatra infantil austríaco Kanner (1943). Desde então o conceito passou por algumas transformações que ajudaram a ampliar o campo de compreensão da psicodinâmica desse transtorno. Em 1979, o pesquisador Rutter estudou e definiu o autismo como uma síndrome comportamental originada por fatores orgânicos, considerando quatro traços principais que caracterizariam crianças portadoras de autismo: a) presença de comportamento motor bizarro que se manifesta através de brincadeiras limitadas, repetitivas e de cunho realísticos; b) prejuízo grave nas interações sociais; c) uma incapacidade para elaborar uma linguagem responsiva; d) início do transtorno anterior à idade de 30 meses. No Brasil, é perceptível que o autismo vem sendo cada vez mais discutido e reconhecido, visto que é comum falas populares de que a quantidade de crianças com TEA tenha aumentado; desta maneira, eventos e atos de mobilização são realizados frequentemente como o Dia Mundial de Conscientização do Autismo. Em 2010, pela primeira vez, a data foi lembrada no dia 2 de abril com iluminações azuis (cor definida para o autismo) de vários prédios e monumentos importantes. Esse foi o marco para que o Brasil entrasse de vez no roteiro dos países que apoiam o WAAD (World Autist Awareness Day).
O autismo pode ser percebido nos primeiros anos de vida da criança. Uma das estratégias é a observação da pessoa responsável no processo de desenvolvimento da criança, uma vez que, segundo Silva (2012, p.20), “a criança autista apresenta os primeiros sintomas antes dos três anos de idade.”. As características presentes nos autistas são os interesses limitados e comportamento repetitivo, seus movimentos corporais são estereotipados, seguem rotinas com todos os detalhes, essas características são notadas pelos pais ou por pessoas mais próximas quando acompanham o desenvolvimento de suas crianças. O desenvolvimento cognitivo e social é afetado pela falta de interação com o mundo que os cerca, os autistas podem ser mais tímidos e tendem a ficar afastados dos grupos na escola, por exemplo. Nota-se que elas apresentam certa dificuldade de se relacionar com outros da mesma idade, não gostam de contato físico, mesmo dependendo do grau, leve ou mais grave, têm grande dificuldade de comunicação e certa timidez ao se aproximar. Geralmente os autistas são solitários, e quando chegam à fase da adolescência têm poucos amigos, algumas permanecem com comportamentos repetitivos (ecolalia), e acompanhados de agressividade em momentos de frustração. As causas do autismo ainda são desconhecidas, não há maior clareza. Na literatura, é possível verificar estudos que relatam a pré-disposição, sendo elas: mães mais velhas ou muito novas, causas genéticas, e ainda depressão, alimentação e poluição são alguns fatores discutidos por pesquisadores.
Em muitos casos, a criança apresenta deficiência intelectual e convulsões, como também doenças genéticas (síndromes). Por enquanto, apenas suposições e estudos de comportamentos de indivíduos com TEA, porém desde a amamentação já é possível observar através do olhar do bebê, se este corresponde aos estímulos do ambiente.
Buscou-se através da observação e investigação, analisar o envolvimento afetivo e a mudança de comportamento da paciente. Foi pensado que, quanto mais se conhece a criança, mais existirá afeto e melhor entendimento dos gostos para elaboração de rotina. Além disso, foi visto que quanto mais livre a criança ficava, mais situações de irritabilidade, agressividade, estereotipias e comportamentos repetitivos aconteciam. A paciente do estudo de caso, por sua vez, falava poucas palavras, não mantinha o contato ocular, apresentava ecolalias e interesses específicos por água, inglês, cores e números. Com a observação, foi possível verificar a importância de encaminhar a paciente para outros profissionais como neurologista e fonoaudiólogo, além de ajustar/ adequar a medicação com a equipe médica.
Após o processo de observação/avaliação da paciente, foram realizadas sessões interventivas duas vezes por semana, sendo utilizada a cadeira terapêutica para colaborar na moldagem comportamental, no início, com ajuda de cinto de contenção, que foi utilizado apenas duas vezes, em momentos de crises e descontrole comportamental e com recursos visuais, como: cores, números, formas, interesses da criança para colaborar na comunicação e ampliação de vocabulário. Sempre que a paciente correspondia, dava-se um prêmio e/ou reforço positivo: salgadinho, bala (algo que gostasse de comer). Com o passar das sessões, era perceptível que a paciente havia se acostumado com a cadeira, não sendo necessário o uso do cinto de contenção para ajudar a sentar, por exemplo. A própria paciente olhava a cadeira e se dirigia para fazer o assento.
Consideravam-se acertos e evolução no tratamento, sempre que a criança sentava por conta própria, esperava o brinquedo e utilizava a linguagem funcional: emitindo sons, fazendo gestos e ou repetindo a palavra solicitada e/ou entregando a figura correta. As atividades realizadas com a paciente são do manual: TREINO POR TROCA DE FIGURAS PECS, Picture Exchange Communication System, foi seguido todo o manual e metodologia à risca. Além disso, a paciente passou pela equipe solicitada, bem como houve o ajuste da medicação.
Relatório de avaliação de 2017
A paciente G. frequenta a educação infantil no Centro de Educação Infantil Pequeno Príncipe, além de fazer terapias com terapeuta ocupacional e fonoaudióloga.
Em visita à escola, a professora comentou que G. está mais sociável, acompanhando os coleguinhas nas atividades, mas que ainda demonstra mais segurança nos adultos do que em crianças. G. recebe informações com êxito, mas possui dificuldades em pedir informações e, em alguns momentos, o comportamento acaba prejudicando a compreensão mais rápida. Na escola, G. quer ser a primeira nas atividades e tem resistência em obedecer a ordens dadas na primeira vez. Apresenta também pouca concentração nas tarefas escolares, mas seu ritmo de trabalho é ágil e rápido. Em estado perpétuo de agitação, G. sobe nas mesas e outros móveis, sem temor ou noção de risco. A paciente não mantém o contato ocular e utiliza ambas mãos para pintar, embora aparenta ser predominante a mão direita. Utiliza a pressão e a preensão inadequada no lápis. Do ângulo funcional, sua motricidade global precisa ser estimulada, apresenta pouco equilíbrio, tem predominância de lateralidade direita e apresenta dificuldades em relação à coordenação motora fina. G. tem uma motricidade perturbada por movimentos repetitivos e complexos (estereotipias). Os mais comuns envolvem mãos e braços, mexendo-os frente aos olhos ou batendo palmas.
G. reconhece as letras do alfabeto e a sequência alfabética. Está na estratégia logográfica, visto que associa imagem à palavra escrita: exemplo: MC Donald’s (comida).
Beneficia-se de sons e músicas. Possui interesse em livros de animais, bem como sabe os sons dos bichos. Entende comandos do cotidiano perfeitamente e, quando não consegue realizar alguma atividade, direciona a mão para que a pessoa colabore com ela.
Na linguagem, apresenta ecolalia: repetição de palavras, após a reprodução de algo que ouviu. G. apresenta a imitação social tão importante para o desenvolvimento da linguagem (dar tchau, jogar beijinho e utilizar os brinquedos em atividades de faz de conta); o que é muito positivo para o desenvolvimento da linguagem. Foi observado também que G. fala algumas palavras em inglês e também cria novas palavras. Reconhece os números de 1 a 10. Sabe contar e identificar. Na utilização de jogos no diagnóstico, mostrou-se participativa em jogos como quebra cabeça, montar e lego. Ajuda a organizar os brinquedos com frequência e participa ativamente das atividades propostas.
G. desenha apenas garatujas e não consegue pintar dentro do espaço. Em atividade com tintas e pincéis, G. mostrou-se mais atento e pintou a forma geométrica até o fim. Percebeu-se que o tipo de material trabalhado, pode colaborar para que G. domine melhor sua atenção e se interesse pela atividade.
Quando irritada, pode se jogar no chão, fazer xixi na roupa, gritar, morder e bater.
Resultados
Para que se pudesse verificar os avanços da paciente, era anotada a maneira como se comportou na atividade, a duração da atividade, quanto tempo conseguiu ficar sentada e materiais da sessão. Além disso, verificaram-se os avanços obtidos com os próprios registros da criança e fotografias.
Iniciamos o processo de investigação em 2017, como verificado no relatório da paciente acima. Foram realizadas 10 sessões avaliativas, em que pudemos conhecer e perceber as características principais da paciente. Na primeira sessão de investigação, G. ficou extremamente irritada, pelo fato de sua mãe não a acompanhar, além disso, não conseguia sentar na cadeira e brincar, interagindo com a assessora. Para que a paciente ficasse na sessão, perguntei para a mãe o que ela mais gostava de fazer, a mãe por sua vez, disse que G. gostava muito de água. Desta maneira, foi colocada uma bacia com pinos coloridos dentro da água, foram depositados também peixes de tamanhos diversos. A paciente conseguiu ficar trinta minutos na sessão. A partir daí, seguimos a avaliação da mesma maneira, fazendo trocas com água e depois chocolate, como ilustra a figura 1. A cadeira terapêutica foi sendo introduzida aos poucos, após a criança se acostumar com a terapeuta e com o ambiente terapêutico.
Figura 1- G. na primeira sessão brincando com os pinos coloridos e a bacia de água. Destaco que selecionou os pinos por cores, no caso da imagem, pinos rosas. Buscamos na primeira fase da intervenção, o engajamento da paciente. Sempre que realizava uma tarefa ou um comando, reforçamos o comportamento com a própria brincadeira; no caso: brincadeiras com água.
Fonte: Um Estudo de Caso: cadeira terapêutica para moldagem de uma menina com TEA, São Paulo, 2020.
Após o processo de investigação, observamos a queixa relatada pela família no que se refere à interação, comunicação, vida diária, ansiedade e agitação. Deste modo, foi percebida a necessidade de ajudá-la na moldagem de seu próprio comportamento, pois tinha dificuldades em brincar com uma única coisa, sentar e acalmar-se. Sendo assim, pensando na importância de se ter uma rotina estruturada e visível, foi construída uma cadeira terapêutica com outro objetivo, além de ajudar nas questões de mobilidade e acessibilidade como proposto em pacientes com deficiências físicas e paralisia cerebral; usamos a cadeira com outros objetivos, sendo eles comportamentais; a seguir imagem da cadeira terapêutica.
Figura 2 – Cadeira Terapêutica
Fonte: Um Estudo de Caso: cadeira terapêutica para moldagem de uma menina com TEA, São Paulo, 2020.
Após a paciente apresentar um melhor engajamento nas atividades, introduzimos a cadeira terapêutica, a fim de colaborar na atenção, hiperatividade, comportamentos opositivos e desafiadores. No princípio do trabalho, foi necessário usar o cinto de contenção para que conseguisse permanecer sentada e mais engajada nas atividades; pois era percebido que se perdia com facilidade em seus pensamentos, comportamentos e emoções. Na primeira sessão, a paciente chorou, balançava-se muito, mostrava-se desorganizada mentalmente. Na segunda sessão com a cadeira, a paciente chorou, mas foi diminuindo a frequência do choro, irritação e desregulação emocional; quando sentada e mais calma, reforçamos o comportamento com seus brinquedos favoritos e uso de água nas atividades (sempre brincando da maneira da criança) e aos poucos, introduzindo novas aprendizagens e variações. Aos poucos, fomos retirando o cinto de contenção e a própria paciente ao chegar na sessão, já identificava onde deveria sentar e esperar.
Após cinco meses de trabalho, conseguimos criar um quadro de rotina, em que a paciente podia manipular. No quadro havia sequências de atividades que a paciente faria. (imagem – quadro fazer efeito). A paciente aceitou muito bem o quadro de rotinas e seguimos adicionando novas tarefas de comunicação, coordenação motora, comportamento, memória auditiva, visual e interação, como mostra a imagem 3.
Figura 3- G. em uma sessão de intervenção. O trabalho realizado na sessão era ouvir o vocabulário da avaliadora e colocar a massinha na figura correta. A atividade foi realizada na cadeira terapêutica (sem o uso do cinto de contenção). Eram colocadas variadas figuras sobre a mesa e a paciente tinha que identificar a imagem colocando massinha. (A massinha, por sua vez, era um grande reforçador). Com o exemplo de atividade da imagem, reduzimos atrasos sociais, de linguagem, adaptabilidade, de regras e rotinas.
Fonte: Um Estudo de Caso: cadeira terapêutica para moldagem de uma menina com TEA, São Paulo, 2020
Após um ano de insistência, sempre partindo de atividades que interessavam a criança, conseguimos que a paciente entendesse que ficaria sentada durante os 50 minutos de sessão. Fomos alcançando o tempo total de 50 minutos vagarosamente e utilizando os reforçadores positivos. Nos primeiros meses, sempre eram trabalhadas atividades do gosto da criança. Além de água, a paciente gostava muito de números, letras, massinhas e tintas. A partir daí, criamos grupos de interesses em sacos plásticos que continham nomes de frutas, números, cores, letras, animais e etc; aos poucos, acrescentamos pedidos diários, frases do cotidiano como ilustra a imagem 2: “eu quero um.” Com a atividade de imagens, como ilustra a figura 3, ampliamos o repertório lexical da paciente, sendo possível evoluir para o uso de verbos do cotidiano: dar, querer, sentar, beber, comer.
Figura 4 – G. no processo interventivo, após oito meses. A paciente já conseguia apontar e fazer pedidos usando o verbo “querer.”
Fonte: Um Estudo de Caso: cadeira terapêutica para moldagem de uma menina com TEA, São Paulo, 2020.
Após um ano de trabalho interventivo, verificaram-se ganhos cognitivos, comportamentais, na comunicação, interação com o meio e o outro, bem como avanços no que se refere à praxia: movimentos motores grossos e finos. Além disso, a paciente conseguiu melhorar também nas atividades de vida diária e na escola, como mostram as figuras 5.
Figura 5 – G. no processo interventivo, após dois anos. A paciente consegue interagir com outros pacientes. Comunica-se, elabora frases, consegue sentar em qualquer cadeira e permanecer sentada. Além de ajudar pacientes a conhecer a sala e fazer tarefas.
Fonte: Um Estudo de Caso: cadeira terapêutica para moldagem de uma menina com TEA, São Paulo, 2020.
Figura 6 – G. no processo interventivo, após dois anos. A paciente consegue interagir com diversos materiais e seguir instruções com êxito. Aceita diversos tipos de materiais: estruturados ou mais lúdicos. Os reforçadores são as próprias atividades e aprendizagens adquiridas; não necessitando de estímulos sensórios sociais como atividades de brincadeira na água, por exemplo.
Fonte: Um Estudo de Caso: cadeira terapêutica para moldagem de uma menina com TEA, São Paulo, 2020.
Figuras 7 e 8 – G. no processo interventivo, após dois anos. A paciente consegue colorir dentro do desenho, usar cores conforme o mundo social e interagir ao mesmo tempo com uma tarefa de Natal. A paciente brinca de faz de conta e dá nomes aos bonecos terapêuticos; aprendeu a brincar simbolicamente. Não só brincar com partes dos brinquedos, mas de forma realmente lúdica.
Fonte: Um Estudo de Caso: cadeira terapêutica para moldagem de uma menina com TEA, São Paulo, 2020.
Figuras 9 e 10 – G. fazendo pose para o aniversário da terapeuta. Mantendo o olhar na câmera e interagindo com o meio social. Enfatizamos a orientação social através das figuras (identificar rostos, expressões faciais, bem como traços característicos): físico, gestual, facial ou corporal para que a paciente se habitua se a direcionar seus interesses para pessoas e não só para objetos específicos. A paciente alcançou a percepção social. Na foto 10, observamos a paciente em um momento de interação familiar.
Fonte: Um Estudo de Caso: cadeira terapêutica para moldagem de uma menina com TEA, São Paulo, 2020.
Considerações Finais
Este artigo descreve uma maneira diferente além da ciência Aba, de ajudar no manejo do comportamento de uma paciente com Transtorno do Espectro Autista, trazendo contribuições teóricas e práticas acerca da moldagem comportamental.
Ao realizar as observações, investigações e intervenções, foi possível observar que pacientes dentro do espectro necessitam de ambiente educacional e terapêutico que viabilizem a rotina, regras claras, condutas simples, ambientação e conforto emocional.
Destaco a importância da equipe multidisciplinar no processo interventivo, além da adequação da medicação, caso o médico neurologista ou psiquiatra, veja a necessidade. Além disso, a escola realiza papel importante no que se refere à rotina e atividades.
O artigo, por sua vez, contribui quanto às evidências de que crianças com espectro do autismo necessitam de moldagem, enquadramento, paciência e afeto, além de colaborar com atividades e instituições escolares, terapêuticas e ambientes familiares. Acrescento que a cadeira pode ser usada com outras crianças que necessitam de moldagem comportamental, não se limitando ao público autista.
A cadeira terapêutica além de poder ser utilizada com diversas crianças com diagnósticos diferentes, apresenta baixo custo e pode ser feita em casa. Sabemos que materiais específicos e terapêuticos apresentam custo alto; acrescento aqui a importância do profissional que manipula a cadeira e conduz a criança, conhecer sobre ciências que envolvam o autismo, bem como métodos e técnicas para trabalhar com tal público.
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