COMPREHENSIVE STUDY ON ECTOPIC PREGNANCY: EARLY DIAGNOSIS, TREATMENT AND PREVENTION
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11553835
Lara Beatriz Cunha da Silva Paixão¹; Isabelly Hermes Silva²; Roberta Caroline Madrona Souza3; Thais Camila Alves Lessa Duran⁴; Marco Aurelio Veras⁵; Ernesto Duran Neto⁶.
RESUMO: A gravidez ectópica (GE) é descrita na literatura como toda gestação a qual a implantação e desenvolvimento do óvulo fertilizado ocorra fora da superfície endometrial da cavidade uterina, apresenta grande relevância acadêmica, uma vez que se encontra as patologias que compõem a síndrome hemorrágica o primeiro trimestre de gestação, sendo uma das causas de morbimortalidade materna. Deste modo, este estudo tem por objetivo, abordar referente a GE e suas implicações clínicas do seu diagnóstico precoce, tratamento e prevenção. Este estudo tem por objetivo, explicar e detalhar referente a tuberculose e suas implicações clínicas. A pesquisa bibliográfica foi conduzida de forma abrangente utilizando múltiplas bases de dados eletrônicas, incluindo Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) que abrange LILACS (Literatura latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Google acadêmico, SCIELO (Scientific Electronic Library online) e Pubmed. Os trabalhos científicos em Português e Inglês publicados entre 2019 e 2023 foram considerados para inclusão neste estudo. Em síntese, a GE é uma condição médica séria que necessita de atenção imediata. O diagnóstico precoce, a compreensão das opiniões da mãe e a escolha do tratamento adequado são fundamentais para o bem-estar da paciente. A pesquisa baseada em evidências e diretrizes legais apropriadas são essenciais no contexto médico nacional.
Descritores: Gravidez ectópica. Epidemiologia. Fisiopatologia. Manifestações clínicas. Prognóstico e Tratamento.
ABSTRACT: Ectopic pregnancy (PE) is described in the literature as any pregnancy in which the implantation and development of the fertilized egg occurs outside the endometrial surface of the uterine cavity. It has great academic relevance, since the pathologies that make up the hemorrhagic syndrome are the first trimester of pregnancy, being one of the causes of maternal morbidity and mortality. Therefore, this study aims to address GE and its clinical implications for its early diagnosis, treatment and prevention. This study aims to explain and detail tuberculosis and its clinical implications. The bibliographical research was conducted comprehensively using multiple electronic databases, including Virtual Health Library (VHL) which covers LILACS (Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences), Google Scholar, SCIELO (Scientific Electronic Library online) and Pubmed. Scientific works in Portuguese and English published between 2019 and 2023 were considered for inclusion in this study. In summary, PE is a serious medical condition that requires immediate attention. Early diagnosis, understanding the mother’s opinions and choosing the appropriate treatment are essential for the patient’s well-being. Evidence-based research and appropriate legal guidelines are essential in the national medical context.
Keywords: Ectopic pregnancy. Epidemiology. Pathophysiology. Clinical manifestations e Treatment.
1 INTRODUÇÃO
A gravidez ectópica (GE) refere-se à implantação de um saco gestacional fora da cavidade uterina, e sua incidência é de aproximadamente 1% em mulheres ocidentais em idade reprodutiva. Os locais clássicos para implantação de GE são cervicais, intersticiais, ístmicos, ampulares, fimbrial e ovariano. Além disso, as GE tubários são os mais comumente diagnosticados, representando aproximadamente 94% das GEs (Kumari; Kumar; Datta, 2021; Houser; Kandalaft; Khati, 2022).
A taxa crescente de cesariana levou à identificação da cicatriz de histerotomia como um local adicional para implantação de GE, e a GE da cicatriz de cesariana varia de menos de 1 a 6% de todos os GEs. Além da cesariana, outros fatores de risco conhecidos para GE incluem GE anterior, tabagismo, doença inflamatória pélvica, uso de dispositivos intrauterinos contraceptivos (DIU) e uso de técnicas de reprodução assistida (TARs) (Houser; Kandalaft; Khati, 2022).
Deste modo, a gravidez heterotópica (HP) é uma condição rara em que um GE acompanha simultaneamente uma gravidez intrauterina. Quando a GE não é devidamente diagnosticada, é considerada uma emergência ginecológica grave pela possibilidade de ruptura tubária e sangramento intraperitoneal. Portanto, a GE complicada está associada a morbidade e até mortalidade significativas (Suresh et al., 2019).
O manejo tradicional da GE envolve intervenção cirúrgica com salpingostomia. No entanto, o diagnóstico oportuno permite o tratamento médico conservador com metotrexato (MTX), que é mais eficaz nos estágios iniciais da GE. A apresentação de até 10% dos pacientes com GE é aguda devido à ruptura tubária e instabilidade hemodinâmica levando à exacerbação da morbidade. Esses pacientes podem enfrentar reduções adicionais na qualidade de vida devido a uma capacidade reprodutiva comprometida (Suresh et al., 2019).
Portanto, vários autores enfatizaram a importância de identificar fatores de morbidade para desenvolver contramedidas (McGurk; Oliver; Odejinmi, 2019). Diante o contexto aqui relatado, o objetivo deste estudo é abordar referente a GE e suas implicações clínicas do seu diagnóstico precoce, tratamento e prevenção.
2 MÉTODOS
Este estudo é fundamentado em uma revisão bibliográfica de natureza descritiva e reflexiva. A pesquisa bibliográfica foi conduzida de forma abrangente utilizando múltiplas bases de dados eletrônicas, incluindo Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) que abrange LILACS (Literatura latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Google acadêmico, SCIELO (Scientific Electronic Library online) e Pubmed. Além disso, foram realizadas buscas manuais em revistas científicas relevantes, bem como na lista de referências dos artigos selecionados, a fim de identificar estudos adicionais de interesse.
Para a coleta de dados, foram utilizados como estratégias de busca os seguintes descritores em ciências da saúde (DeCS): gravidez ectópica, epidemiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, prognóstico e tratamento. E seus respectivos descritores em inglês: ectopic pregnancy, epidemiology, pathophysiology, clinical manifestations e treatment. Os trabalhos científicos em Português e Inglês publicados entre 2019 e 2023 foram considerados para inclusão neste estudo. Por outro lado, os estudos que divergiam da proposta mencionada e que não eram provenientes de uma plataforma de dados confiáveis, como sites, blogs e estudos duplicados, foram excluídos.
3 REVISÃO DA LITERATURA
A função principal do útero é proporcionar um ambiente favorável à implantação e à gravidez a termo do embrião. Entretanto, existem mecanismos e patologias de implantação, embriogênese, crosstalk entre o embrião em desenvolvimento e o endométrio, e patologias do sistema reprodutor feminino (Bergmann et al., 2021).
A palavra gravidez ectópica (GE) é derivada da palavra grega “ektopos” que significa “ectópica” e significa que a implantação do blastocisto ocorre fora do endométrio, ou seja, o óvulo fertilizado acontece nos lugares errados. A primeira descrição conhecida de uma gravidez ectópica foi feita pelo médico Andaluz Abulcasis no século 11. Uma GE é um problema que ocorre quando um óvulo fertilizado é implantado erroneamente em outras estruturas. (SANTOS; SOUZA, 2021).
Deste modo, a GE também conhecida como gravidez extrauterina ou êccise, refere-se à implantação de um blastocisto em desenvolvimento fora da cavidade endometrial do útero. Em que a frequência de GEs é estimada em quase 20 por 1.000 gestações confirmadas. Os fatores de risco são os seguintes: multiparidade, episódio prévio de GE, dispositivo intrauterino (DIU) utilizado antes da concepção, cirurgias abdominais e uso de técnicas de reprodução artificial. Um total de 90% dos GEs estão localizados na trompa de Falópio; os 10% restantes podem ocorrer na cavidade abdominal, colo do útero, ovário, porção intersticial da trompa de Falópio, ligamento largo, córnea uterina ou dentro de uma cicatriz de cesariana (Leziak et al., 2022).
Neste contexto, a GE afeta 1–2% de todas as mulheres grávidas e é a principal causa de morte materna no primeiro trimestre. Na maioria das vezes, a implantação incorreta ocorre na trompa de Falópio (gravidez ectópica tubária GET) devido à passagem fisiológica do embrião. O mecanismo que leva a um PE não é totalmente compreendido. A maioria dos dados vem de estudos in vitro, pois a GE é rara em animais e é difícil desenvolver tal modelo (Zatecka et al., 2022).
No entanto, pode-se presumir que a passagem do ovócito e, posteriormente, do embrião ao longo da trompa de Falópio é influenciada por três componentes principais: movimento ciliar, contratilidade das trompas de Falópio e fluido tubário. Todos esses fenômenos ocorrem devido à relação parácrina entre o epitélio e o endotélio da trompa de Falópio, o sistema imunológico e o embrião (Zatecka et al., 2022).
As rupturas da GE são a principal causa de mortalidade materna dentro primeiro trimestre de gravidez com uma taxa de 9% a 14% e uma incidência de 5% a 10% de todas as mortes relacionadas com a gravidez. Um saco gestacional (SG) que implantes em um local que não seja o útero são definidos como GE. Mulheres com GE pode ter sintomas inespecíficos, como dor abdominal inferior e sangramento vaginal, muitas vezes apresentando-se clinicamente semelhante a apendicite, cálculos urinários, perda de gravidez ou trauma. Mulheres com esta apresentação no primeiro trimestre têm a prevalência de GE em serviços de emergência chega a 18%, o que pode ser facilmente diagnosticados erroneamente como os imitadores clínicos descritos anteriormente (Mullany et al., 2023).
Desta forma, a GE é uma causa comum de dor abdominal aguda em ginecologia. A incidência de GE é de 2% a 3%. A gravidez tubária é a forma mais comum de GE (compondo até 90% dos casos) e também é a principal causa de morte no início da gravidez. As manifestações clínicas típicas da gravidez ectópica incluem amenorreia, dor abdominal, sangramento vaginal, síncope e choque. Se uma mulher sofre de GE, a sua fertilidade futura pode ser comprometida. Felizmente, a GE tem sido diagnosticada mais cedo nos últimos anos devido aos avanços na tecnologia de imagem e nos protocolos para rastrear mulheres em risco (Xiao et al., 2021).
Metade dos pacientes diagnosticados com GE não apresenta fatores de risco conhecidos. Fatores de risco incluem GE anterior, danos às trompas de Falópio, cirurgia pélvica prévia, complicações de infecção pélvica ascendente, cirurgia ou patologia prévia das trompas de falópio, infertilidade, tabagismo, idade superior a 35 anos, doença inflamatória pélvica, endometriose, anatomia variante do sistema reprodutivo, gravidez que ocorre com um dispositivo intrauterino (DIU) instalado ou uso de tecnologias de reprodução assistida (TARV) (Kopp-Kallner et al., 2022).
Indivíduos com DIU correm menor risco de GE do que indivíduos que não usam contracepção; no entanto, 53% das gestações que ocorrem em pacientes com DIU são ectópicas. Pacientes com história de uma GE anterior têm um risco de 10% de recorrência subsequente de GE, enquanto aqueles com histórico de duas ou mais GEs anteriores têm um risco superior (Kopp-Kallner et al., 2022).
Fatores de risco específicos associados à TARV incluem aumento número de embriões transferidos, transferências de embriões frescos em vez de criodescongelados, e transferência de embriões em estágio de clivagem (Dia 3) em vez de blastocisto (Dia 5). Uso de contraceptivos orais, interrupção prévia da gravidez, contracepção de emergência fracasso, parto cesáreo e perda de gravidez não foram encontrados como tendo qualquer associação significativa com risco aumentado de GE (Kopp-Kallner et al., 2022).
3.1 Diagnóstico Precoce e Tratamento
Quando a GE não é devidamente diagnosticada, é considerada uma emergência ginecológica grave pela possibilidade de ruptura tubária e sangramento intraperitoneal. Portanto, as GEs complicados estão associadas a morbidade e até mortalidade significativa. O manejo tradicional da GE envolve intervenção cirúrgica com salpingostomia. No entanto, o diagnóstico oportuno permite o tratamento médico conservador com metotrexato (MTX), que é mais eficaz nos estágios iniciais da GE (Hendriks; Rosenberg, 2020; Al Naimi et al., 2021).
A apresentação de até 10% dos pacientes com GE é aguda devido à ruptura tubária e instabilidade hemodinâmica levando à exacerbação da morbidade. Esses pacientes podem enfrentar reduções adicionais na qualidade de vida devido a uma capacidade reprodutiva comprometida. Portanto, vários autores enfatizaram a importância de identificar fatores de morbidade para desenvolver contramedidas (Hendriks; Rosenberg, 2020; Al Naimi et al., 2021).
É crucial excluir GE em mulheres em idade reprodutiva que apresentam amenorreia combinada com sangramento ou dor abdominal. Embora o β-HCG confirme a presença de gravidez, por si só não pode fornecer evidência de GE. A ultrassonografia é um exame essencial para o diagnóstico de GE e, embora a atividade cardíaca embrionária seja raramente observada, líquido livre na bolsa de Douglas, cavidade uterina vazia e massas anexiais são sinais comuns de GE. Aproximadamente 85% dos GEs são diagnosticados antes da ruptura tubária patognomônico para GE, como mostrado figura 1 na ultrassongrafia Doppler pode melhorar a sensibilidade para aproximadamente 90% exibindo o sinal clássico do anel de fogo ao redor da massa anexial (Hendriks; Rosenberg, 2020; Al Naimi et al., 2021).
Fonte: (Al Naimi et al., 2021)
Se não for diagnosticada, a GE termina em ruptura, hemorragia e choque hipovolêmico, com uma taxa de mortalidade relacionada à gravidez de 9%. Não houve casos de mortalidade na nossa coorte, o que é esperado num cenário ocidental de primeiro mundo. Nossa coorte não mostrou associação entre achados ultrassonográficos e morbidade, mas o atraso no diagnóstico é uma causa conhecida de morbidade. O diagnóstico perdido leva à ruptura tubária, choque hipovolêmico, transfusões de sangue e salpingectomia, que geralmente estão associados a alta morbidade (Dvash et al., 2021).
Esse diagnóstico precoce combinado com o tempo de permanência curto poderia explicar a falta de associação entre a idade gestacional e o tempo de permanência. Além disso, a associação positiva entre o nível de β-HCG e o LOS é um indicador de aumento da morbidade com o aumento da idade gestacional. Um trabalho recente mostrou que os fatores que afetam o acesso dos pacientes aos cuidados de saúde, como a pandemia de COVID-19, atrasam o diagnóstico atempado da GE e aumentam a morbilidade e a mortalidade, aumentando a taxa de ruptura tubária e hemorragia, figura 2 (Dvash et al., 2021).
Fonte: (Al Naimi et al., 2021)
A intervenção cirúrgica com salpingostomia laparoscópica ou salpingectomia é a estratégia usual aplicada para o tratamento da GE, independentemente de a GE ser complicada com ruptura. Quase todos os nossos casos foram tratados cirurgicamente e apenas 2% deles necessitaram de salpingectomia. O manejo médico é uma alternativa terapêutica econômica, e uma dose única de MTX tem uma taxa média de sucesso de 84%. O tratamento médico é mais favorável do que as opções cirúrgicas quando critérios de seleção bem definidos são atendidos. Esses critérios recomendados para terapia com MTX, incluindo apresentação assintomática, saco gestacional pequeno e intacto, nível baixo de β-HCG e ausência de atividade cardíaca embrionária, são frequentemente associados ao diagnóstico precoce de GE (Suresh et., 2019).
3.2 Prevenção e Educação
Existem também outros riscos associados à GE, incluindo: gravidez em mulheres com 35 anos de idade; gravidez resultante de FIV (fertilização in vitro); malformações uterinas; infertilidade; doença inflamatória pélvica e outras condições. Sob essa perspectiva, o diagnóstico precoce e o acompanhamento por profissionais especializados são cruciais para o manejo dessa condição. Assim, a medicação pode ser administrada de maneira mais eficaz e personalizada para cada caso, considerando as particularidades e necessidades de cada paciente (Santos; Souza, 2021).
Tendo em conta a necessidade de diagnóstico precoce e a afetação de fundos públicos à prevenção e tratamento deste problema, especialmente tendo em conta que a informação epidemiológica sublinha que a doença afeta cerca de 2,5% das mulheres e está diretamente relacionada com: gestações cesáreas anteriores, utilização do dispositivo intrauterino (DIU) e IST (como clamídia); endometriose; gravidez na faixa etária de 35 anos, gestação proveniente de FIV e entre outras (Santos; Souza, 2021).
De acordo Kopp-Kallner e colaboradores (2022), em seus estudos que incluiu 1.663.242 mulheres e 1.915 eventos de GE, mencionaram que a contracepção hormonal reduz significativamente o risco de GE. Estes achados têm relevância clínica ao oferecer evidências práticas para aconselhamento sobre métodos anticoncepcionais para mulheres que querem manter a fertilidade. Os DIUs hormonais são seguros, fáceis de usar e proporcionam às mulheres uma opção de contracepção de longa duração, altamente eficaz e reversível, com efeitos colaterais mínimos.
Pesquisas recentes indicam que mulheres com cerca de 36 anos e 1 mês têm maior probabilidade de desenvolver uma gravidez ectópica. No entanto, no Brasil, a faixa etária com maior probabilidade de ter esse tipo de gestação é de 29 anos e 3 meses (Santos; Souza, 2021). Compreender essa convergência ajudará a direcionar melhor os projetos de saúde da mulher. Seguindo essa linha de pensamento, foi analisado que, em casos de gestações ectópicas cervicais (um evento bastante raro), a literatura enfatiza a necessidade de desenvolver e divulgar estudos de casos clínicos para compartilhar descobertas importantes sobre o assunto (Junior et al., 2020).
Além disso, há uma forte correlação entre o tratamento da gestação cervical e do embrião que ainda não apresenta batimentos cardíacos. Essas evidências destacam a necessidade inquestionável de promover pesquisas baseadas em evidências na área médica, bem como aumentar os procedimentos e diretrizes legais aplicados no contexto nacional (Molena; Moreno; Nelli, 2023).
É importante também entender as opiniões e percepções da mãe diante dessa situação difícil, bem como os vários métodos de tratamento disponíveis. Isso contribuirá diretamente para a preservação do bem-estar da paciente e a continuação da gestação. Portanto, o diagnóstico precoce é uma das principais ferramentas para promover a saúde e o bem-estar (Molena; Moreno; Nelli, 2023).
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante o exposto, é possível relatar que a gravidez ectópica é uma condição complexa e crítica que requer atenção médica imediata. As referências que você forneceu cobrem uma ampla gama de aspectos relacionados à gravidez ectópica, desde dilemas diagnósticos e achados de imagem até os métodos de tratamento mais recentes e riscos associados.
Assim, esta coleção abrangente de recursos contribuirá, sem dúvida, para uma compreensão mais profunda da gravidez ectópica e do seu manejo. Deste modo, o diagnóstico e o tratamento precoces são fundamentais para reduzir os riscos associados à gravidez ectópica.
Compreender as opiniões da mãe e os métodos de tratamento disponíveis é crucial para a preservação do bem-estar da paciente e a continuação da gestação. O diagnóstico precoce é fundamental para promover a saúde. Essas evidências destacam a necessidade inquestionável de promover pesquisas baseadas em evidências na área médica, bem como aumentar os procedimentos e diretrizes legais aplicados no contexto nacional.
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1Estudante do curso de Medicina – FIMCA
2Estudante do curso de Medicina – FIMCA
3Estudante do curso de Medicina – FIMCA
4Orientador(a) /Docente do Curso de Medicina- FIMCA
5Orientador(a) /Docente do Curso de Medicina- FIMCA
6Orientador(a) /Docente do Curso de Medicina- FIMCA