REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10204703

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ADANA LEONEL DE OLIVEIRA CAMPOS¹
PATRÍCIA BARROS QUEIROZ²
WALTER ANTÔNIO MOURA FÉ FILHO³
THIAGO DE SOUZA LOPES ARAÚJO⁴

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RESUMO

INTRODUÇÃO: A úlcera gástrica (UG) é uma dispepsia funcional que cursa com lesão na mucosa do estômago, sendo causada por diversos fatores, incluindo infecção por H. pylori, uso de anti-inflamatórios não esteroidais, estresse e aspectos emocionais. Embora muitas pesquisas tenham sido realizadas sobre as causas da úlcera gástrica, o papel da injúria emocional ainda é objeto de discussão. Vários estudos têm investigado a relação da UG e do fator psicológico, com evidências sugerindo que alterações sentimentais têm papel significativo na patogênese da doença². A fisiopatologia desta lesão no estômago se relaciona a um desequilíbrio entre os fatores lesivos da mucosa gástrica e os fatores protetores da barreira gástrica com muco-bicarbonato, sendo, portanto, o estresse um desses fatores lesivos de mucosa. OBJETIVO: Diante da relevância que este tema ainda apresenta, este trabalho tem como objetivo revisar a fisiopatologia e as evidências das causas do estresse na úlcera gástrica, buscando aprofundar o entendimento do tema. Além disso, abordará os mecanismos de defesa da mucosa gástrica, focando nos fatores protetores, e discutirá as lesões gástricas provocadas por emoções. METODOLOGIA: O presente estudo trata-se de uma revisão narrativa da literatura científica em que a seleção do material organizado foi elaborada com base nos seguintes critérios de inclusão: artigos em português e em inglês, da faixa anual de 2013 a 2023, priorizando os mais relacionados com a temática. Para a busca foram utilizados o descritores “gastrite, estresse, aspectos psicológicos, lesão gástrica e dispepsia funcional” nas bases de dados PubMeD, LILACS e MEDLINE. RESULTADOS E DISCUSSÃO: A mucosa gástrica possui mecanismos de proteção contra danos, incluindo o ácido clorídrico, enzimas gástricas e fatores externos, como medicamentos. Essas defesas são baseadas em muco e bicarbonato, que atuam como barreiras físicas e químicas. As células enteroendócrinas (EECs) são células do trato gastrointestinal que desempenham um papel vital na regulação do sistema digestivo e na comunicação com o cérebro, conhecido como eixo cérebro-gastrointestinal.  A lesão da mucosa gástrica induzida por estresse (LMGE) é uma lesão da mucosa gástrica (LMG) aguda caracterizada principalmente por erosão inflamatória e sangramento gastrointestinal, que apresenta alta taxa de mortalidade e é uma das complicações viscerais mais comuns após trauma⁴. CONCLUSÃO: o presente estudo buscou contribuir para o entendimento de forma mais aprofundada sobre a relação da formação de úlceras gástricas com o estresse como fator causador. Assim, a partir do conhecimento da fisiologia por trás da produção do ácido estomacal, da barreira de proteção e da relação destes com o eixo cérebro-gastrointestinal. Dessa forma, espera-se, a partir desse estudo, que novas abordagem da temática sejam realizadas a fim de quantificar o real impacto do estresse no sistema gastrointestinal devido a sua relevância epidemiológica na saúde da população.

Palavras-chave: Gastrite; Lesão gástrica; Estresse; Aspectos psicológicos; Dispepsia funcional.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Gastric ulcer (GU) is a functional dyspepsia associated with damage to the stomach mucosa, caused by various factors, including H. pylori infection, non-steroidal anti-inflammatory drug use, stress, and emotional aspects. Despite extensive research on the causes of gastric ulcers, the role of emotional injury remains a subject of discussion. Several studies have explored the relationship between GU and psychological factors, with evidence suggesting that emotional alterations play a significant role in the disease’s pathogenesis². The pathophysiology of this stomach lesion is linked to an imbalance between harmful factors to the gastric mucosa and protective factors of the gastric barrier with mucus-bicarbonate, with stress being one of these harmful mucosal factors. OBJECTIVE: Given the ongoing relevance of this topic, this work aims to review the pathophysiology and evidence of stress causes in gastric ulcers, seeking to deepen the understanding of the subject. Additionally, it will address the defense mechanisms of the gastric mucosa, focusing on protective factors, and discuss gastric lesions provoked by emotions. METHODOLOGY: This study is a narrative review of the scientific literature, with material selection based on inclusion criteria: articles in Portuguese and English from 2013 to 2023, prioritizing those related to the theme. The search used descriptors “gastritis, stress, psychological aspects, gastric injury, and functional dyspepsia” in PubMeD, LILACS, and MEDLINE databases. RESULTS AND DISCUSSION: The gastric mucosa has protective mechanisms against damage, including hydrochloric acid, gastric enzymes, and external factors like medications. These defenses rely on mucus and bicarbonate, acting as physical and chemical barriers. Enteroendocrine cells (EECs) in the gastrointestinal tract play a vital role in regulating the digestive system and communicating with the brain, known as the brain-gastrointestinal axis. Stress-induced gastric mucosal injury (SGMI) is an acute gastric mucosal lesion characterized primarily by inflammatory erosion and gastrointestinal bleeding, exhibiting a high mortality rate and being one of the most common visceral complications after trauma⁴. CONCLUSION: This study aims to contribute to a deeper understanding of the relationship between gastric ulcer formation and stress as a causative factor. Thus, based on the knowledge of the physiology behind stomach acid production, protective barriers, and their relation to the brain-gastrointestinal axis, it is hoped that new approaches to the topic will be undertaken to quantify the real impact of stress on the gastrointestinal system, given its epidemiological relevance to population health.

Keywords: Gastritis; Gastric injury; Stress; Psychological aspects; Functional dyspepsia

1. INTRODUÇÃO

  Na visão dos gregos antigos, o estômago era considerado o centro das emoções e dos desejos e o cérebro era visto apenas como um órgão secundário. Hipócrates acreditava que as emoções eram influenciadas pelos quatro humores corporais(sangue, fleuma, bílis amarela e bílis negra), os quais eram produzidos por diferentes órgãos do corpo, incluindo o estômago. Segundo ele, o excesso de um desses humores no corpo poderia causar diferentes tipos de doenças mentais.¹

 Já para Platão, a razão era representada pelo cérebro e os desejos pelo estômago. Essa visão influenciou a compreensão da relação entre o cérebro e o estômago na cultura grega. Contudo, essa visão da Grécia antiga levou ao entendimento do que sabemos hoje, que o cérebro e o estômago estão intimamente conectados por meio do sistema nervoso entérico e que a saúde do estômago pode afetar significativamente a saúde mental e emocional. A partir desse entendimento de que, para estudar os processos de doença, a pessoa como um todo deve ser considerada e não um sistema orgânico isolado¹.

  A úlcera gástrica (UG) é uma dispepsia funcional que cursa com lesão na mucosa do estômago, sendo causada por diversos fatores, incluindo infecção por H. pylori, uso de antiinflamatórios não esteroidais, estresse e aspectos emocionais. Embora muitas pesquisas tenham sido realizadas sobre as causas da úlcera gástrica, o papel da injúria emocional ainda é objeto de discussão. Vários estudos têm investigado a relação da UG e do fator psicológico, com evidências sugerindo que alterações sentimentais têm papel significativo na patogênese da doença ².

 Além disso, os mecanismos subjacentes ao desenvolvimento da úlcera gástrica induzida por aspectos psicológicos relacionam ao aparecimento de gastrites agudas, as quais permitem uma abordagem mais simplificada, por serem de aparecimento súbito, evolução rápida e facilmente associadas a um agente causador que muitas vezes são medicamentos, infecções (má alimentação ou alimentação carregada) e estresse físico ou psíquico ³.

 No entanto, compreender os fatores do hospedeiro que se correlacionam a infecção por H. pylori e a resposta subsequente pode contribuir para a identificação e/ou prevenção precoce do risco, especialmente devido ao aumento da resistência antimicrobiana em todo o mundo. A apresentação clínica da úlcera péptica que não está associada à infecção por H. pylori , nem ao uso de AINEs, também impõe desafios diagnósticos e terapêuticos substanciais ².

  A fisiopatologia desta lesão no estômago se relaciona a um desequilíbrio entre os fatores lesivos da mucosa gástrica e os fatores protetores da barreira gástrica com muco-bicarbonato, sendo, portanto, o estresse um desses fatores lesivos de mucosa. Através das espécies reativas de oxigênio (EROs) e seus consequentes radicais livres há diminuição da resistência da mucosa gástrica causando uma lesão induzida por estresse (LMGE). A propriedade oxidativa das EROs ataca o DNA das células gástricas e gera subprodutos mutagênicos que geram estresse oxidativo na mucosa e são causadores de atrofia grave, sendo um fator de risco para o carcinoma ⁴.

 A LMGE é uma condição aguda caracterizada principalmente por erosão inflamatória e sangramento gastrointestinal, que apresenta alta taxa de mortalidade e é uma das complicações viscerais mais comuns após traumas, o que envolve desde aspectos psicológicos a situações de grande desgaste físico, corroborando para a necessidade de se diferenciar lesões causadas por fatores emocionais ⁴.

 A prevalência global de úlceras gástricas foi de 8,09% da população em 2019, o que mostra um aumento em relação a décadas passadas, como 1990, onde esse número era cerca de 26% menor, mostrando que sua epidemiologia está passando por mudanças, bem como sua etiologia. Se antes a Helicobacter pylori era a principal causa de LMGE, hoje, sabe-se que as condições socioeconômicas impactam diretamente na realidade desta patologia ⁵.

 O uso generalizado de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), antagonistas dos Receptores da Histamina 2 (Receptor H2)  e inibidores seletivos da recaptação da serotonina, bem como o aumento do estresse fisiológico, foram relatados como fatores de risco e mudaram o cenário da UG nos últimos anos. Este paradigma mostra que a depressão, a automedicação e a falta de qualidade de vida ofertada pelo estilo de vida urbano tem relação direta com distúrbios gástricos e que precisam ser cada vez mais compreendidos. Este estilo de vida, está atrelado a falta de atividade física,ao consumo excessivo de álcool, tabaco e outras drogas, além de uma alimentação rica em produtos ultraprocessados que dificultam a fisiologia da digestão e causam inflamações generalizadas que corroboram para o estresse fisiológico não orgânico ⁵.

 As perturbações da função gastrintestinal ocorre mediante a liberação de catecolaminas, as respostas autonômicas simpáticas podem ser geradas no hipotálamo lateral e as parassimpáticas no hipotálamo paraventricular e lateral, as quais vão até o núcleo motor dorsal do nervo vago, que é modulado pelo cérebro límbico, produzindo uma rota de resposta emocional-intestinal. O nervo vago apresenta papel importante na secreção de ácido gástrico durante o que ele chamou de fase cefálica da digestão⁶.

  A necessidade de se entender mais profundamente as relações emocionais com agravos gastrointestinais é evitar complicações mais severas. A Úlcera Gástrica Induzida por Estresse (UGIE) chega a ter 500.000 novos casos por ano, dos quais aproximadamente 40% se complicam com sangramento gastrointestinal. Embora a incidência geral de complicações esteja diminuindo, sangramento, perfuração e obstrução são responsáveis ​​por quase 150.000 hospitalizações anualmente nos Estados Unidos⁷.

 A hemorragia digestiva alta (HDA) tem uma incidência anual (secundária a úlcera péptica) estimada entre 19 a 57 casos por 100.000 indivíduos. Em comparação, espera-se que a perfuração da úlcera seja de 4 a 14 casos por 100.000 indivíduos. Há que se analisar, ainda, que a idade avançada é um fator de risco, pois 60% dos pacientes com úlcera péptica têm mais de 60 anos ⁸.

 Este trabalho objetiva revisar os principais aspectos fisiopatológicos e evidências das principais vias de ação da úlcera gástrica causada por estresse, a fim de contribuir de forma adequada na prevenção e no tratamento desse agravo. Além disso, o trabalho visa conhecer e discutir os mecanismos de defesa da mucosa gástrica com enfoque nos fatores de proteção e estabelecer como se dá o surgimento das lesões gástricas causadas por injúria emocional, a fim de informar de forma assertiva acerca dos fatores que precipitam o surgimento de lesões gástricas, incluindo o fator psicológico.

2. METODOLOGIA

O presente estudo trata-se de uma revisão narrativa da literatura científica sobre os aspectos fisiopatológicos e evidências das principais vias de ação da úlcera gástrica causada por estresse. Esse tipo de revisão permite uma discussão ampliada do tema, devido à inclusão de fundamentos teóricos e contextuais, variados tipos de informações e fontes diversas, o que facilita a compreensão da temática analisada⁹. A partir disso, com a temática estabelecida, a seleção do material organizado foi elaborada com base nos seguintes critérios de inclusão: artigos em português e em inglês, da faixa anual de 2013 a 2023, priorizando os mais relacionados com a temática. Foram excluídos os artigos que não abordassem a fisiopatologia e o mecanismo de ação da úlcera gástrica por estresse e que não apresentassem fontes confiáveis, ou seja, que não foram publicados em banco de dados e periódicos seguros. Para a busca foram utilizados o descritores “gastrite, estresse, aspectos psicológicos, lesão gástrica e dispepsia funcional” nas bases de dados PubMeD, LILACS e MEDLINE com os resultados evidenciados na tabela 1. Além de artigos, foram utilizados livros de fisiopatologia e farmacologia, de extrema relevância para a confecção deste trabalho.

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados do número de artigos selecionados de acordo com a estratégia de buscas se encontram na tabela 2:

Tabela 1- Levantamento bibliográfico exposto de acordo com as bases de dados, número de artigos encontrados e números de artigos incluídos.

Tabela 2- Levantamento bibliográfico exposto de acordo com as bases de dados, descritores,  número de artigos encontrados e números de artigos incluídos.

Fonte: Elaborado pelo autor, 2023.

3.1. Caracterização da fisiologia das secreções gástricas

A parede gástrica possui quatro camadas; 1) a mucosa, que subdivide-se em epitélio, lâmina própria e muscular da mucosa; 2) submucosa; 3) muscular e 4) serosa. Nesse contexto, as células da camada mucosa epitelial, que são do tipo colunar simples, têm função protetora, digestiva e se estendem até a lâmina própria onde formam colunas de células secretoras, chamadas glândulas gástricas. No que se refere a função digestiva, essas glândulas possuem tipos celulares, as células mucosas, as células parietais, as células principais e as células G, que são primordiais. Enquanto as células mucosas secretam muco, as células parietais secretam ácido clorídrico (HCl) e fator intrínseco (FI), necessário para absorção de vitamina B12. As células principais secretam pepsinogênio, um zimogênio ativador da pepsina (enzima responsável pela digestão protéica que é ativada em meio ácido), e lipase gástrica. As secreções dessas três células se juntam e formam o suco gástrico propriamente dito, sendo  totalizado de  2000 a 3000 ml por dia. Já as células G, localizadas principalmente no antro pilórico, estimulam a secreção do hormônio gastrina, o qual, por meio da acetilcolina (ACh), peptídeos e aminoácidos, induz a secreção de ácido gástrico pela célula parietal. É importante salientar que a secreção de ácido clorídrico é estimulada tanto pela gastrina, quanto pela acetilcolina e histamina (H2). A histamina é um sinal parácrino secretado pelas células semelhantes às enterocromafins (ECL) presentes na mucosa gástrica em resposta à ação do neurotransmissor acetilcolina ou do hormônio gastrina. ¹⁰

Para que se entenda mais profundamente a fisiologia da secreção gástrica, há que se entender a influência dos hormônios que também regulam várias funções fisiológicas importantes dentro do estômago, como a estimulação secretória e a motilidade. Tais hormônios podem ser produzidos por células do próprio estômago como é o caso da Gastrina, Somatostatina e Grelina, ou podem ser secretados dentro de uma porção do TGI como é o caso da Colecistoquinina e o Peptídeo insulinotrópico dependente de glicose que também atua na função gástrica.

A Gastrina é secretada pelas células G, localizadas em sua maioria no antro estomacal e tem funções bem conhecidas na regulação da secreção de ácido gástrico, já que é ativada em resposta à ingestão de alimentos pelo estiramento físico do estômago e ação do nervo vago. Esse hormônio se liga aos receptores de Colecistoquinina B (CCK2) que ficam acoplados nas células gástricas semelhantes às enterocromafins e estimulam a liberação de histamina, que por sua vez se liga aos seus Receptores H2 nas células parietais para estimulá-los a secretar HCl. Ainda, é função da gastrina regular outras vias celulares importantes no estômago em que se incluem controle da proliferação celular, migração, invasão, angiogênese e apoptose e vale lembrar também que sua secreção sofre inibição da Somatostatina, secretada pelas células D no estômago e atua diretamente nas células G e também na inervação vagal, responsável pela estimulação destas células⁹.

Já a grelina, que também é secretada pelas células G, é orexígena, ou seja, aumenta o apetite por causa da sua capacidade de atravessar a barreira hematoencefálica e se ligar a receptores hipotalâmicos que sinalizam através de fibras nervosas vagais a necessidade de comer.  Geralmente, as concentrações séricas desse hormônio são elevadas antes de uma refeição e suprimidas pós-prandialmente e desempenha um papel importante na regulação de curto prazo da ingestão de alimentos. Uma das principais funções desse hormônio é o aumento da secreção do hormônio do crescimento (GH) por seus receptores na hipófise e hipotálamo e que também podem ser encontrados em regiões periféricas como o TGI que possuem a capacidade de estimular a secreção ácida⁸.

3.2. Produção de ácido clorídrico

A produção do ácido clorídrico (HCl) no estômago é realizada pelas células parietais, também conhecidas como células oxínticas, localizadas nas glândulas gástricas da mucosa gástrica. Tanto o ácido clorídrico (HCl) quanto o pepsinogênio são os principais produtos secretórios gástricos que podem causar danos à mucosa. Essas substâncias desempenham um papel fisiológico importante na digestão de proteínas, absorção de nutrientes como ferro, cálcio, magnésio e vitamina B12, e na destruição de bactérias ingeridas. A produção ácida basal segue um padrão circadiano, com níveis mais altos durante a noite e mais baixos pela manhã. Dois principais elementos contribuem para a secreção ácida basal: o estímulo colinérgico através do nervo vago e o estímulo histaminérgico proveniente de fontes gástricas locais. ¹¹

O processo de produção do ácido clorídrico no estômago envolve as seguintes etapas: estímulo, secreção de íons hidrogênio, secreção de íons cloreto e secreção adicional. A presença de alimentos no estômago estimula a liberação de gastrina, que é liberada na corrente sanguínea e atua nas células parietais(contêm uma enzima chamada H +/K + ATPase ou bomba de prótons), estimulando a secreção de ácido clorídrico. Essa enzima transporta ativamente íons hidrogênio (H+) da célula para o espaço intragástrico do estômago, enquanto íons potássio (K+) são transportados para o interior da célula em troca, resultando no aumento de íons H + no lúmen gástrico, contribuindo para a acidez do suco gástrico. ¹²

No intuito de manter a neutralidade elétrica dentro da célula, os íons cloreto (Cl-) são secretados para o lúmen gástrico pelas células parietais, através de canais de Cl- específicos. A entrada de Cl- no lúmen aumenta a concentração de cloreto, juntamente com os íons H +, formando o ácido clorídrico. Além da gastrina, outras substâncias podem modular a produção de ácido clorídrico, como a acetilcolina . Por outro lado, o sistema nervoso simpático, através da liberação de noradrenalina, inibe a secreção de ácido clorídrico. Além disso, a célula parietal expressa receptores para vários fatores estimulantes da secreção ácida, incluindo histamina (H2), gastrina (colecistocinina 2/receptor de gastrina) e acetilcolina (muscarínico, M3). ¹¹

3.3. Barreira protetora

A mucosa gástrica apresenta diversas condições de caráter interno e externo, que danificam o epitélio. O mecanismo que ocorre no estômago para proteger sua parede da agressão sofrida pelo ácido clorídrico e por enzimas gástricas, bem como de fatores externos, a exemplo, de medicamentos, é remediada com barreiras protetoras que protegem a mucosa estomacal. As formas encontradas na fisiologia para prevenir danos ao revestimento estomacal, possuem como primeira linha o muco e o bicarbonato, como barreira física e química, respectivamente. A mucosa gástrica contém diversos tipos celulares, os quais são responsáveis por exercer o efeito de primeira linha protetiva; a célula mucosa superficial é estimulada pela irritação gerada na mucosa e apresenta o papel de secreção de muco^{10, 11, 13}. As glicoproteínas são a principal componente do muco gástrico, elas possuem cadeias de carboidratos ligadas a elas.Essas glicoproteínas têm a capacidade de formar uma matriz viscosa, conferindo ao muco sua consistência espessa e pegajosa, fato que impede que o fluido se dilui junto ao suco gástrico. As mucinas que constituem o muco limitam a chegada de patógenos por impedimento estérico e por agir como falsos substratos para as adesinas microbianas.^{13, 14}

Além disso no conjunto de citoproteção encontra-se a célula mucosa do colo, a qual realiza a atividade de tamponar o ácido gástrico a fim de evitar o dano epitelial, essa ação ocorre em virtude do bicarbonato que é secretado junto ao muco, fechando a primeira linha de defesa. As células que compõem o complexo juncional intercelular apresentam-se como segunda linha de defesa, entre estas células estão: a zona de oclusão, a zona de adesão e os desmossomos. Elas representam a  integridade estrutural e funcional da mucosa, permitindo a adesão entre as células, bem como a comunicação intercelular. Fato que exerce papel essencial na formação de uma barreira protetora contra a entrada de substâncias prejudiciais e microorganismos, além de permitir a comunicação entre as células adjacentes. A integridade dessas junções é fundamental para a função adequada da mucosa gástrica e para a proteção do estômago contra danos e patógenos.¹¹

O aporte sanguíneo desempenha função determinante para a difusão de bicarbonato para a mucosa gástrica a fim de neutralizar o ácido clorídrico proveniente da célula parietal, além de carrear oxigênio e nutrientes às células epiteliais e proporcionar a separação de metabólitos que exercem toxicidade na mucosa. Esse feito tem relação com o mecanismo de vasodilatação proveniente do óxido nítrico-NO-, os quais realizam a ação vasodilatadora^11,15. Nesse contexto de proteção vascular, também participam as prostaglandinas que são substâncias lipídicas produzidas a partir de fosfolípides de membrana pela forma da ciclooxigenases-COX- e encontram-se presentes no estômago as quais desempenham propriedades protetoras no viés citológico. Elas estimulam a produção de muco, bicarbonato a partir de receptor de prostaglandina 4 (EP) e promovem o aumento do fluxo sanguíneo para o estômago. Além disso, as prostaglandinas inibem a secreção de ácido clorídrico pelo receptores EP3¹⁶ ,ajudando a manter um equilíbrio entre a produção de ácido e a proteção da mucosa. Esses agentes são benéficos para o processo de proteção vascular, reparo endotelial e defesa. Em meio ao processo de secreção do ácido gástrico é observado que há o aumento do aporte sanguíneo local, o que mostra que este pode ser um mecanismo de defesa intrínseco da mucosa gástrica para resistir a esses agentes nocivos ¹².As células epiteliais do estômago têm uma alta taxa de renovação, com uma constante regeneração das células danificadas. Isso ocorre devido à presença de células-tronco na camada mais profunda da mucosa gástrica, que se diferenciam em células especializadas para substituir as células desgastadas.  

As células enteroendócrinas (EECs) são um tipo especializado de células epiteliais derivadas do endoderma e estão amplamente distribuídas ao longo do trato gastrointestinal (TGI). Elas compõem o maior órgão endócrino do corpo e desempenham um papel essencial no controle da secreção e motilidade do TGI, regulação da ingestão de alimentos, níveis de glicose pós-prandial e metabolismo.Um aspecto importante das EECs é seu envolvimento na comunicação entre o cérebro e o trato gastrointestinal, conhecido como eixo cérebro-gastrointestinal.¹⁷ Esse eixo é um sistema complexo que gerencia diversos aspectos da fisiologia do TGI, incluindo sinais relacionados a nutrientes e processamento central. As EECs desempenham um papel regulatório nessa comunicação bidirecional entre o cérebro e o trato gastrointestinal. As fibras aferentes vagais inervam a parede do trato gastrointestinal, alcançando a mucosa e a lâmina própria, estando em proximidade com o epitélio da mucosa. Os peptídeos e hormônios secretados pelas EECs atuam em receptores localizados ao longo dessas fibras aferentes vagais. As vias aferentes vagais transmitem os estímulos gerados pelas EECs ao tronco encefálico, especialmente ao núcleo do trato solitário (NTS), e o gânglio nodoso representa uma estação intermediária nessa comunicação do eixo cérebro-gastrointestinal.^11,17. Dessa forma, as vias aferentes vagais ativadas pelos peptídeos liberados pelas EECs desempenham um papel importante na regulação de diversas funções, incluindo ingestão de alimentos, motilidade, secreção, resposta inflamatória e defesa da mucosa. Essa interação entre as EECs, as fibras aferentes vagais e o sistema nervoso central é essencial para o equilíbrio e funcionamento adequado do trato gastrointestinal.¹⁷

Esses mecanismos trabalham em conjunto para fornecer uma proteção eficaz ao estômago contra o ácido e as enzimas digestivas. No entanto, certos fatores, como infecção por Helicobacter pylori, uso prolongado de medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e estresse excessivo, podem comprometer a função protetora do estômago e levar ao desenvolvimento de úlceras e outros problemas gastrointestinais.

3.4. Fisiologia eixo cérebro-gastrointestinal

As células enteroendócrinas (EECs) são células do trato gastrointestinal que desempenham um papel vital na regulação do sistema digestivo e na comunicação com o cérebro, conhecido como eixo cérebro-gastrointestinal. Elas liberam peptídeos e hormônios que afetam a ingestão de alimentos, a motilidade gastrointestinal e o metabolismo. As EECs se comunicam com o cérebro por meio de vias aferentes  vagais, os quais transmitem estímulos pelas EECs ao tronco encefálico e ao gânglio nodoso, que foram ativadas pelos peptídeos liberados pelas EECs, influenciando a função do trato gastrointestinal ^{6, 18}. Essa interação entre as EECs, as fibras aferentes vagais e o sistema nervoso central é essencial para o funcionamento adequado do trato gastrointestinal, incluindo funções como a ingestão de alimentos, motilidade, secreção, defesa da mucosa e resposta à inflamação. No entanto, vários fatores, como infecção por Helicobacter pylori, uso prolongado de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e estresse, podem prejudicar a proteção do estômago contra o ácido e enzimas digestivas, levando ao desenvolvimento de úlceras e outros problemas gastrointestinais¹⁸.

3.5. Lesão gástrica induzida por estresse

O estresse pode ser definido como um desequilíbrio da homeostase corporal causado por estímulos prejudiciais externos ou internos que afetam diversos sistemas do corpo humano, sendo o trato gastrointestinal o mais acometido pelo estresse.  A lesão da mucosa gástrica induzida por estresse (LMGE) é uma lesão da mucosa gástrica (LMG) aguda caracterizada principalmente por erosão inflamatória e sangramento gastrointestinal, que apresenta alta taxa de mortalidade e é uma das complicações viscerais mais comuns após trauma¹⁹.

O controle nervoso do intestino é feito por uma rede neuronal complexa. Ela é dividida de forma hierárquica em quatro níveis básicos de organização integrativa. O primeiro nível é o sistema nervoso entérico (SNE), que atua semelhante a um cérebro local. O segundo nível compreende os gânglios simpáticos paravertebrais. Já o terceiro e quarto níveis estão contidos no próprio sistema nervoso central (SNC), sendo o terceiro com o envolvimento de sinais simpáticos e parassimpáticos que representam as vias finais comuns para o fluxo de informação do SNC para o TGI enquanto o quarto nível inclui centros cerebrais superiores que fornecem informações para funções integrativas no nível 3¹⁹.

O sistema nervoso entérico é formado por plexos submucosos, encontrados nos músculos submucosos, que agem na regulação da contração da mucosa gastrointestinal e na secreção glandular na lâmina própria e os plexos musculares, que estão distribuídos por todo o trato digestivo entre os músculos longitudinais e circulares. Esse plexo regula uma série de processos vitais do nosso organismo como os movimentos dos músculos lisos gastrointestinais, a secreção glandular, o fluxo sanguíneo gastrointestinal, o transporte de substâncias epiteliais intestinais, a resposta imune gastrointestinal e o processo inflamatório. Isso ocorre pela formação de uma rede com neurônios sensoriais, neurônios intermediários e neurônios motores através das sinapses. Além disso, o SNE, um sistema altamente complexo e independente, abrange os nervos periféricos e também um grande número de nervos aferentes derivados do SNC, como o nervo vago e o nervo espinhal que podem interagir e servir como eixo intestino- cérebro. Logo, uma regulação anormal desse sistema pode induzir disfunção gastrointestinal, elevando as amplitudes e os valores de índice de motilidade gástrica (hipercinesia gástrica), diminuindo o fluxo sanguíneo da mucosa gástrica (GMBF) e a secreção de muco gástrico, aumentando a produção de ácido gástrico e a proliferação de células da mucosa¹⁹.

A LMGE tem como desencadeador inicial a diminuição da resistência da mucosa gástrica devido a ação de radicais livres liberados por espécies reativas de oxigênio (EROs). Isso acontece em virtude da liberação de angiotensina II, que diminui o fluxo sanguíneo para a mucosa. Esse fluxo diminuído gera EROs, que devido a suas propriedades oxidativas, irão atacar o DNA e, com isso, formar 8- hidroxideoxiguanosina (8-OHdG) que possui subproduto mutagênico gerador de estresse oxidativo na mucosa. Dessa forma, a mucosa não é renovada, o que leva a sua atrofia. Histologicamente, a gastrite é caracterizada pelo processo inflamatório, edema de mucosa, dilatação vascular, proliferação de músculo liso na lâmina própria e congestão vascular. Na fase aguda, as glândulas na mucosa gástrica podem assumir aparência de saca-rolhas, além de ocorrer infiltração de neutrófilos, granulação ativa com infiltração mononuclear e possivelmente necrose fibrinóide. Já na forma crônica, os infiltrados são predominantemente linfocitários, com a presença de monócitos e plasmócitos tanto na camada mucosa quanto na submucosa²⁰.

Além disso, existe uma relação direta entre o Óxido Nítrico (NO), uma molécula sinalizadora intracelular e intercelular que desempenha um papel importante em muitos processos fisiológicos e patológicos, e na úlcera péptica, pois ele participa significativamente da manutenção da mucosa gástrica. Esse gás é sintetizado pela NO sintase (NOS) e tem três subtipos no TGI, NOS neuronal, NOS endotelial – estão envolvidas na manutenção da integridade da mucosa gastrointestinal através da regulação do fluxo de sangue, controle de secreção gástrica e ativação da defesa mucosa pela sinalização dos mastócitos- e NOS induzível -está envolvida no dano tecidual causado pela resposta inflamatória. Nesse contexto, durante eventos estressantes, as EROs provocam a interação de citocinas com a NOS induzível, causando a síntese de grandes quantidades de NO que gera uma resposta inflamatória relacionada com o aparecimento de úlceras pépticas²⁰.

3.6. Estado emocional e gastrite

Aspectos psicossociais são os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam profundamente o processo saúde-doença de um indivíduo e da população.As emoções estão relacionadas a patologias do cotidiano, como gastrite e distúrbios digestivos ¹⁵ . A associação entre dispepsia funcional e transtornos de ansiedade é conhecida, embora a causa e os mecanismos fisiopatológicos não sejam totalmente claros. Estudos mostraram que a ansiedade experimentalmente induzida resulta em menor capacidade de acomodação gástrica após uma refeição, afetando a sensação de saciedade e plenitude. Esses efeitos persistiram por alguns minutos mesmo após o fim da ansiedade, sugerindo uma conexão entre a ansiedade e sintomas gastrointestinais^21.

A ansiedade aguda também possui relação com a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, o que resulta na maior secreção de fator liberador de corticotropina e cortisol que podem levar a alterações agudas e crônicas da função gastrointestinal em resposta aos vários estressores. Enquanto a ansiedade aguda está associada a esse eixo neuroendócrino, a ansiedade crônica agrega ainda a disfunção de neurotransmissores e uma possível relação com a hipersensibilidade visceral²¹. A composição química neurócrina é variada, e essas moléculas podem funcionar como neurotransmissores, neuromoduladores ou neuro-hormônios. Os neurotransmissores e os neuromoduladores atuam como sinais parácrinos, com as suas células-alvo localizadas perto do neurônio que as secreta^3,15. Em contrapartida, os neuro-hormônios são secretados no sangue e distribuídos pelo organismo. Em geral, se uma molécula atua principalmente em uma sinapse e gera uma resposta rápida, ela é chamada de neurotransmissor, mesmo ela também atuando como um neuromodulador.

A serotonina (5-HT)  é um neurotransmissor do tipo amina e está vinculada a alterações emocionais e tem forte relação com o trato gastrointestinal, pois são sintetizadas por células enterocromafins, além de neurônios do sistema nervoso entérico e de plaquetas. Também são encontradas no hipotálamo, nas células imunes e no sistema nervoso central (SNC). Após ser sintetizada no SNC são armazenadas em bolsas no sistema pré-sináptico e liberadas conforme a despolarização neuronal, os quais se ligam em seus receptores pós-sinápticos específicos. A 5-HT é formada por aminas biológicas, onde, a partir do triptofano é sintetizada pela  descarboxilação do aminoácido essencial. A formação ocorre por meio de duas etapas, (1) a hidroxilação do triptofano, em que esse é transformado em 5-hidroxitriptofano e (2) a descarboxilação do 5-hidroxitriptofano, que resulta em 5-HT. ^{3, 15}

É interessante ressaltar que a 5-HT participa da modulação hidroeletrolítica e da motilidade gastrointestinal, além de atuar sobre as emoções, o humor, o comportamento do indivíduo (incluindo o comportamento sexual), ciclos de sono e vigília, êmese, temperatura e tônus vascular periférico e cerebral. Contudo, o aspecto mais relevante para a 5-HT está relacionado aos transtornos psiquiátricos, sendo que na depressão há redução dos níveis desse neurotransmissor no sistema nervoso central. ¹⁵

Dessa forma, em situações de estresse, ocorre a elevação do cortisol, por meio do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, que altera o sistema imune, por intermédio da redução da produção de linfócitos, redução da fagocitose e redução da produção de anticorpos,  por exemplo. Com a continuidade da elevação do hormônio do estresse, ocorre queda da captação de triptofano-precursor da serotonina-, logo há redução dos níveis serotoninérgicos. Dessa forma, reduz a resistência da mucosa gástrica a infecções, o que pode gerar úlceras e gastrite.¹⁷

4. CONCLUSÃO

Em suma, o presente estudo buscou contribuir para o entendimento de forma mais aprofundada sobre a relação da formação de úlceras gástricas com o estresse como fator causador. Assim, a partir da conhecimento da fisiologia por trás da produção do ácido estomacal, da barreira de proteção e da relação destes com o eixo cérebro-gastrointestinal, dentre outras variáveis discutidas nesta revisão, tem-se um aporte necessário para a compreensão do processo de indução das lesões estomacais por estresse através das diversas vias de ação neuroendócrinas presentes no corpo humano.

Nesse contexto, apesar de já bem discutido na literatura científica, existe uma diferença em relação às LMGE e a dispepsia funcional decorrente de estressores psicológicos. A lesão da mucosa gástrica causada pelo estresse geralmente resulta em danos físicos, enquanto a dispepsia funcional relacionada à ansiedade envolve sintomas gastrointestinais sem evidência de lesão estrutural, destacando a complexidade das interações entre o estado emocional e as manifestações físicas no trato gastrointestinal. Nesse contexto, é evidente a importância de novos estudos, buscando elucidar o verdadeiro papel do estresse emocional e sua capacidade potencial de causar danos orgânicos. 

 Como já abordado neste artigo, os fatores psicossociais são causas significativas das patologias gástricas, associadas a prejuízos funcionais ou orgânicos, e vêm adquirindo grande notoriedade epidemiológica durante as últimas décadas. Desse modo, faz-se necessário que as esferas de saúde públicas e privadas sejam capazes de lidar com essa problemática, por meio da melhor capacitação dos profissionais envolvidos sobre as LMGE, de modo a oferecer melhores planos terapêuticos aos indivíduos acometidos por essa condição que envolvam tanto os aspectos físicos como também os aspectos psicológicos/psiquiátricos.

 

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