TUBERCULOSIS: SISTEMATIC REVIEW
TUBERCULOSIS: REVISIÓN SISTEMÁTICA
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7847054
Fernanda Aparecida Goveia Freitas1
Thayná Silva de Almeida2
Isadora Carvalho Viegas3
Otávio Verlengia Coutinho4
Matheus Felipe Vieira Silva5
Gislayne Maria da Silva Barreto6
Samantha Morais Rafael7
RESUMO
A tuberculose é uma doença bacteriana que se tornou um grande problema de Saúde Pública no Brasil. O presente artigo buscou relatar a história das políticas públicas adotadas para o controle da tuberculose, as taxas de incidência da doença, as características do agente etiológico, o processo de infecção e adoecimento e as formas clínicas da patologia. Além disso, dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde foram relatados. Foram utilizadas fontes de pesquisa primárias e secundárias para obtenção do referencial teórico para produção deste artigo. Com base na revisão sistemática da literatura realizada, conclui-se que é necessário a adoção de medidas efetivas para a diminuição da incidência e do número de óbitos causados pela tuberculose no Brasil.
Palavras-chave: Epidemiologia. HIV. Mycobacterium tuberculosis.
ABSTRACT
Tuberculosis is a bacterial disease that has become a major public health problem in Brasil. This article sought to report the history of public policies adopted for the control of tuberculosis, the disease’s incidence rates, the characteristics of the etiological agente, the process of infection and ilness and the clinical forms of the patology. Overall, data from the Department of Informatics of the Unified Health System were reported. Primary and secondary research sources were used to obtain the theoretical framework for the production of this article. Based on the systematic rewiew of the literature carried out, it is concluded that it is necessary to adopt effective measures to reduce the incidence and number of deaths caused by tuberculosis in Brazil.
Keywords: Epidemiology. HIV. Mycobacterium tuberculosis.
RESUMEN
La tuberculosis es uma enfermedad bacteriana que se ha convertido em um importante problema de salud pública en Brasil. Este artículo buscó relatar la historia de las políticas públicas adoptadas para el control de la tuberculosis, las tasas de incidência de la enfermedad, las características del agente etiológico, el processo de infección y enfermedad y las formas clínicas de la patología. Además, se reportaron datos del Departamento de Informática del Sistema Único de Salud. Se utilizaron fuentes de investigación primarias y secundarias para obtencer el marco teórico para la producción de este artículo. Com base en la revisión sistemática de la literatura realizada, se concluye que es necessário adoptar medidas efectivas para reducir la incidência y el número de muertes causadas por tuberculosis en Brasil.
Palabras Chaves: Epidemiología. VIH. Tuberculosis micobacteriana.
INTRODUÇÃO
A tuberculose é uma doença transmitida pela bactéria Mycobacterium tuberculosis, conhecida também por Bacilo de Koch que, embora possa acometer outros órgãos, se manifesta principalmente em sua forma pulmonar. A forma extrapulmonar ocorre em maior frequência em indivíduos imunossuprimidos e portadores do vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) (Brasil 2023).
A transmissão da tuberculose ocorre através da inalação de aerossóis produzidos pela fala, espirro ou tosse de um indivíduo com a infecção ativa (pulmonar ou laríngea) sem tratamento. Os sintomas principais são: tosse por 3 semanais ou mais; febre súbita; sudorese noturna e emagrecimento (Brasil 2023).
O diagnóstico da tuberculose no Brasil é feito conforme o preconizado no Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, podendo ser subdividido em diagnóstico clínico, diferencial, imagem, bacteriológico, histopatológico e outros testes. As orientações para a execução do diagnóstico laboratorial de micobactérias se encontram no Manual de Recomendações para o Diagnóstico Laboratorial de Tuberculose e Micobactérias não Tuberculosas de Interesse em Saúde Pública no Brasil (Brasil 2023).
Para a execução do diagnóstico laboratorial da tuberculose é utilizado o teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) ou baciloscopia; a realização de cultura e o teste de sensibilidade aos fármacos. Além disso, a radiografia do tórax é utilizada como método complementar de diagnóstico (Brasil 2023).
Apesar de a tuberculose ser uma doença tão antiga como a humanidade e possuir tratamento eficaz, os números de novos casos ainda são preocupantes. Deste modo, em 2017 o Brasil lançou o Plano Brasil Livre da Tuberculose, baseado em três princípios: intensificação da inovação e pesquisa; políticas de sistema de apoio e prevenção e cuidado integrado e centrado no indivíduo. As metas deste plano é alcançar redução de 90% no coeficiente de incidência da tuberculose e redução de 95% no número de óbitos até 2035 em comparação com os dados de 2015 (Brasil 2023).
MATERIAIS E MÉTODOS
Considerando que a tuberculose é uma patologia extremamente antiga, mas que ainda resulta em milhares de infecções e óbitos ao longo dos anos, buscou-se realizar uma pesquisa em sites acadêmicos confiáveis a fim de extrair o referencial teórico para a criação deste artigo. Fontes de pesquisa primárias e secundárias foram utilizadas. A palavra-chave empregada foi “tuberculose” e os critérios de escolha foram a relevância, data de publicação e encaixe no tema proposto para construção do artigo. Além disso, foi realizada a análise da validade dos artigos. Ademais, foi realizada uma pesquisa no Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde com o objetivo de coletar dados dos principais indicadores epidemiológicos da tuberculose no Brasil.
DISCUSSÃO
Políticas públicas para controle da tuberculose no Brasil
Os responsáveis pela introdução da tuberculose no Brasil foram os portugueses e missionários jesuítas a partir de 1507. Entre 1860 e 1960, Ruffino- Netto e Pereira relataram em um estudo a evolução da mortalidade causada pela tuberculose no Rio de Janeiro, considerando fatores econômicos, sociais, demográficos e políticas de saúde existentes desde a chegada da família real no Brasil em 1808 (NETTO, 2002, p. 51-58).
A cultura do café (1885) trouxe grandes modificações para a sociedade. Em relação às políticas de saúde, Paula Cândido, presidente da Junta Central de Higiene da Capital do Império, foi responsável por conseguir junto ao Parlamento a adoção de novas medidas sanitárias para o controle da tuberculose. Em 15 de novembro de 1876 entrou em vigor o Decreto nº 6.387 cujo objetivo era organizar os serviços sanitários nas cidades do império. Entre o período de 1876 a 1886, novos decretos e um aviso ministerial relacionado à polícia sanitária domiciliar foram baixados (NETTO, 2002, p. 51-58).
A assistência à saúde no início do século XIX ocorria nas entidades filantrópicas, onde se observava que um terço dos óbitos em geral ocorriam devido à tuberculose. No começo do século XX, Oswaldo Cruz observou que a tuberculose necessitava de atenção das autoridades sanitárias. Ele elaborou um plano de ação para o combate a enfermidade, no entanto, não alcançou grandes proporções. Ao fim da década de 10, foi criada a Inspetoria de Profilaxia da Tuberculose que realizava o diagnóstico e tratamento dos casos de tuberculose (NETTO, 2002, p. 51-58).
O médico Arlindo de Assis, em 1927, aplicou pela primeira vez a BCG oral em recém-nascidos. Já o ministro Gustavo Capanema, em 1940, inaugurou o Plano Federal de Construção de Sanatórios e em 1941 foi fundado o Serviço Nacional de Tuberculose (SNT). O SNT estudava problemáticas relacionadas à tuberculose e desenvolvia meios de profilaxia e assistência aos indivíduos infectados. A Campanha Nacional contra a Tuberculose foi instaurada em 1946, com a finalidade de coordenar as atividades para o controle da doença, uniformizar as informações para orientação nacional da população e realizar o cadastramento torácico da população. Desse modo, essas medidas foram importantes para a melhoria do programa de controle da tuberculose (NETTO, 2002, p. 51-58).
A partir da década de 40, a utilização dos novos tuberculostáticos propiciaram alteração na mortalidade por tuberculose. Os medicamentos responsáveis por esse feito, foram: estreptomicina (SN) (1948); ácido para-amino-salicílico (PAS) (1949); e hidrazida (INH) (1952) (NETTO, 2002, p. 51-58).
A partir de 1960 começou-se a utilizar esquemas terapêuticos padronizados que apresentaram efetividade. Em 1964 era ministrado o esquema de 18 meses de duração (SN + PAS+ INH), o que foi reduzido em 1965 para 12 meses (NETTO, 2002, p. 51-58).
A Divisão Nacional de Tuberculose (DNT) foi instalada em 1970 em detrimento do antigo SNT e em 1971 foi criada a Central de Medicamentos com o intuito de distribuir tuberculostáticos para os pacientes em todo o país. A vacina BCG intradérmica começou a ser implantada em 1973 e em 1976 se tornou obrigatória para menores de um ano (NETTO, 2002, p. 51-58).
O II Plano Nacional de Desenvolvimento foi estabelecido em 1975, estando incluso nele o Programa Nacional de Controle da Tuberculose com financiamento feito pelo Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência e Secretaria Estadual de Saúde. A finalidade deste programa era a integração de diferentes esferas de governo visando reduzir a morbimortalidade e problemas socioeconômicos derivados da tuberculose (NETTO, 2002, p. 51-58).
Em 1976 foi criada a Divisão Nacional de Pneumologia Sanitária (DNPS). No ano de 1979 foi introduzido um esquema de tratamento curto para tuberculose, utilizando a Rifampicina (RMP) associada a PZA e INH por 6 meses (NETTO, 2002, p. 51-58).
O controle da tuberculose foi transferido para as secretarias estaduais de saúde em 1981. A partir deste mesmo ano novas estratégias de organização dos sistemas de saúde foram lançadas, sendo elas: Ações Integradas de Saúde (AIDS), Sistema Único e Descentralizado de Saúde (SUDS) e por fim o Sistema Único de Saúde (SUS) (NETTO, 2002, p. 51-58).
O presidente Fernando Collor de Mello extinguiu a CNCT em 1990 e criou a Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária (CNPS) associada a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). Ocorreu desestruturação do PCT em esfera federal, não houve priorização do programa de controle, as coordenações estaduais enfraqueceram, diminuíram-se os recursos financeiros e supervisores do programa e a AIDS disseminou-se. Na tentativa de reedificar o PCT, em 1992, o Estado passou a ser responsável pelo treinamento, campanhas públicas e monitoração dos tratamentos (NETTO, 2002, p. 51-58).
Em 1993, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou a tuberculose como estado de urgência. Diante disso, o Ministério da Saúde providenciou o Plano Emergencial para o controle da enfermidade, porém, só foi efetivamente implantado em 1996. A finalidade deste plano era melhorar as ações de controle da tuberculose, implantando atividades distintas nos 230 municípios prioritários que concentravam 75% dos casos da enfermidade no Brasil. Desse modo, a proposta era diminuir a transmissão da doença nos próximos dois anos. Em cada caso estimado de tuberculose descoberto era feito um repasse de 100 (cem) reais para o município correspondente. Este repasse era fundamentado por um convênio entre o município e a FUNASA (NETTO, 2002, p. 52-58).
No mês de março de 1998, a imprensa internacional fez um alerta para o estado de calamidade causado pela situação epidemiológica no mundo. Perante a isso, o Conselho Nacional de Saúde estabeleceu em 6 de agosto de 1998 a resolução nº 284 que reconhecia que o Plano Emergencial necessitava de modificações e que a tuberculose era o principal problema de saúde pública no Brasil, a qual precisava de novas estratégias de controle. No mesmo ano, a CNPS retorna ao controle do Ministério da Saúde com vinculação a Secretaria de Políticas de Saúde (SPS) (NETTO, 2002, p. 51-58).
O Plano Nacional de Controle da Tuberculose foi lançado em outubro de 1998, colocando como responsabilidade do Ministério da Saúde o estabelecimento das normas, o abastecimento de medicamentos, a referência laboratorial e de tratamento, a coordenação do sistema de informações, o apoio aos Estados e Municípios e a conexão intersetorial para melhoria das políticas públicas. Desta forma, fica claro que é fundamental a articulação de realizações das três esferas que gerenciam o SUS (União, Estados e Municípios) e a necessidade da participação social e de instituições não governamentais. Se reconhece também que a detecção e diagnóstico da tuberculose devem ser feitas exclusivamente pela Baciloscopia em todos os indivíduos com sintomas respiratórios (SR) e em seus contatos. Inclui-se no plano a disponibilização de tuberculostáticos, a supervisão do tratamento e a vigilância da resistência aos medicamentos. Além disso, deveria ser criado um sistema de informações segundo o recomendado pela OMS (NETTO, 2002, p. 51-58).
Este novo Plano criou um valor bônus a ser recebido para cada caso diagnosticado, tratado e curado. O bônus era repassado automaticamente após alta e cura do paciente sem necessidade de burocracias. Dessa forma, a antiga gestão burocrática foi substituída por uma gestão gerencial (NETTO, 2002, p. 51-58).
Taxas de incidência da tuberculose
As maiores taxas de incidência da tuberculose são observadas nas populações mais vulneráveis. A ocorrência da doença é 2 vezes maior na população negra e 4 vezes maior nos indígenas. Na população privada de liberdade é 25 vezes maior e, entre os portadores de HIV, é 30 vezes mais. No grupo populacional vivendo em situação de rua, a taxa chega a ser 67 vezes maior (Piller 2012).
Em relação ao risco anual de desenvolver tuberculose ativa, fatores como a diabete e desnutrição elevam o risco em 2-4 vezes, o uso de imunossupressores em 2-12 vezes, a silicose em 8-34 vezes e a infecção por HIV em 50-100 vezes (Piller 2012).
O agente etiológico da tuberculose
Surgindo a cerca de 15 000 anos e sendo detectado em múmias egípcias, constata-se que o Mycobacterium tuberculosis já afetava o homem 3400 anos antes de Cristo. O bacteriologista alemão Robert Koch, o descreveu em 1882, sendo, por isso, também chamado de bacilo de Koch (BK) em sua homenagem (CAMPOS, 2006, p. 1-7).
As micobactérias fazem parte do gênero Mycobacterium, subordem Corynebacteriaceae e ordem Actynomicetales. O gênero Mycobacterium reúne 83 espécies, em sua maioria saprófitas de vida livre. Recentemente, o M. tuberculosis subsp. canetti, isolado na Europa e África e o M. tuberculosis subsp. caprae, isolado sobretudo em caprinos, foram adicionados como subespécies dentro do complexo (CAMPOS, 2006, p.1-7).
O Mycobacterium tuberculosis é um bacilo ligeiramente curvo ou reto, imóvel, não encapsulado, não esporulado, que possuí medida de 1 a 10 micrômetros de comprimento por 0,2 a 0,6 micrômetros de largura, sendo a propriedade morfo tintorial álcool-ácido resistente a mais importante. Quando este bacilo é corado pela fucsina fenicada de Ziehl quente ou com auramina fria, ele retém os corantes depois das lavagens feitas com soluções de álcool e ácido. Em sua maioria a constituição de sua parede é feita por ácidos micólicos, formando uma barreira hidrofóbica que gera resistência à dessecação, à descoloração por ácido e álcool e a vários antibióticos e agentes químicos. Devido às características da parede celular do M. tuberculosis ele é considerado Gram Positivo apesar de dificilmente se corar pelo método de Gram. As bactérias do M. tuberculosis possuem crescimento lento e se classificam como Micobactérias não pigmentadas. Um aspecto particular desses bacilos é que eles formam ramos alongados e retorcidos, descritos como cordas. A verificação destas cordas na baciloscopia é indicativo que se trata de uma bactéria do complexo M. tuberculosis. O alto teor lipídico na constituição da parede celular do BK, é responsável por efeitos biológicos significativos, como a indução da geração de granuloma (CAMPOS, 2006, p. 1-7).
Mycobacterium Tuberculosis e a Gênese da Doença
O Mycobacterium tuberculosis é um patógeno intracelular aeróbio, ou seja, requer oxigênio para seu crescimento e multiplicação. Devido a sua capacidade de sobrevivência e multiplicação no interior dos fagócitos, é visto como um parasita intracelular facultativo que possuí virulência oscilante. Conforme o meio de cultura utilizado para o seu crescimento, o tempo de geração pode variar entre 14-20 horas. No interior dos macrófagos, geralmente multiplica-se dentro do período de 15-32 horas. Este bacilo, em termos gerais, é resistente à atuação de agentes químicos e sensível à agentes físicos como a radiação ultravioleta e o calor (CAMPOS, 2006, p.1-7).
Os estudos genômicos, que identificaram cerca de 4000 genes com características particulares, possibilitaram esclarecimentos de fatos importantes da patogenicidade do bacilo M. tuberculosis. A sua variação antigênica está relacionada a proteínas codificadas em aproximadamente 170 genes. Cerca de 200 outros genes foram determinados como codificadores de enzimas que realizam o metabolismo de ácidos graxos. Relacionou-se este fato a capacidade de o BK crescer em tecidos hospedeiros onde os ácidos graxos são a principal fonte de carbono (CAMPOS, 2006, p. 1-7).
A realização do meio de cultura do BK em tecidos possibilita a medida de sua virulência, utilizando macrófagos, pneumócitos, células dendríticas ou modelos animais. Estes meios estão sendo utilizados com o intuito de identificar os genes responsáveis pela patogênese da bactéria. O mecanismo de escape do sistema imune do hospedeiro foi correlacionado a dois grupamentos de genes, que constituem 10% do genoma do BK. Alguns destes genes encontrados associam-se a características da parede celular do M. tuberculosis que aparentam ser importantes no comando da latência/persistência e na virulência do bacilo. Este fato se deve a interferência na atuação dos macrófagos devido à modulação de seus mecanismos de ação. Ainda, outros genes foram apontados como responsáveis pelo metabolismo do BK e pela codificação de lipídeos, proteínas e carboidratos em sua parede celular, articulando, dessa forma, sua virulência (CAMPOS, 2006, p. 1-7).
Probabilidade de evolução de uma infecção para a doença tuberculosa
A chance de uma infecção tuberculosa progredir para doença tuberculosa é controlada por fatores relacionados ao sistema imune do hospedeiro e características intrínsecas do bacilo. Rich, em 1951, sintetizou este fato através de uma fórmula matemática. Esta fórmula demonstrava que a probabilidade de evolução para doença tuberculosa era diretamente proporcional a quantidade de bacilos infectantes, à sua virulência e à resposta de hipersensibilidade provocada no hospedeiro, e inversamente proporcional aos mecanismos de resistência natural e adquirida do indivíduo afetado. A resistência adquirida é resultado de uma infecção tuberculosa anterior. Desse modo, o sistema imune do hospedeiro se torna mais efetivo, pois adquire a capacidade de reconhecer e agir mais rápido quando entra em contato com o BK (CAMPOS, 2006, p. 1-7).
Infecção e adoecimento
Pode se dizer que a via de infecção é quase exclusivamente inalatória. No entanto, em algumas situações, a infecção pode ocorrer por meio de inoculação direta do bacilo. Um indivíduo portador de lesão pulmonar, ao tossir ou falar, pode eliminar carga bacilar no ambiente. Algumas condições ambientais diminuem as chances de as partículas infectantes serem inaladas, como, por exemplo, a dispersão feita pelas correntes de ar, a luz ultravioleta do sol e a radiação gama que destrói os bacilos. Caso a inalação ocorra, os indivíduos se tornam infectados. A comprovação da infecção pode ser feita por meio do teste tuberculínico (PPD) que positiva após o período de 2-10 semanas depois do contágio. Como já foi dito, a possibilidade de evolução para doença tuberculosa é calculada considerando à carga bacteriana e a resposta imune do paciente. Aproximadamente 10% dos infectados adoecem, sendo que a chance de adoecimento é maior nos primeiros dois anos depois da contaminação. É necessário atenção ao portador da doença, pois ele se torna disseminador da infecção. O estado bacteriológico caracteriza as fontes de infecção da seguinte forma: bacilíferos (Bh+), a baciloscopia do escarro é positiva; não bacilíferos, a baciloscopia do escarro é negativa. Para a baciloscopia ser positiva, o indivíduo deve eliminar mais de 5000 bacilos por ml de escarro (CAMPOS, 2006, p. 1-7).
Supõem-se que, no período de um ano, uma fonte de infecção pode infectar em média 10-15 pessoas. Para ocorrer a instalação no organismo, o bacilo M. tuberculosis, através de variadas moléculas de superfície, se liga a diversos receptores celulares, iniciando a infecção. Por existir muitos receptores, acredita-se não existir uma via preferencial (CAMPOS, 2006, p. 1-7).
Geralmente, um foco infeccioso se desenvolve mais que os outros. Em geral, surge um único foco infeccioso entre três e quatro semanas após a infecção. Este foco é pequeno, com forma redonda e consistência amolecida (foco de Gohn). A partir deste foco, ocorre uma disseminação linfática para o gânglio satélite (foco ganglionar), podendo acontecer disseminação para todo o organismo. Constitui-se o complexo primário ou também denominado complexo de Ranke, o foco pulmonar, linfangite e o foco ganglionar. Pode ocorrer a disseminação hematogênica através da perfuração de um vaso, causando formas extrapulmonares da doença (CAMPOS, 2006, p. 1-7).
O pulmão é o primeiro órgão a ser atingido, pois possuí condições favoráveis para o crescimento bacteriano. A evolução do processo infeccioso se dá por meio dos bacilos que escaparam das defesas inespecíficas do trato respiratório. O organismo não desenvolve nos primeiros dias uma resposta específica para bloquear o processo de multiplicação do bacilo, desse modo, o seu número em cada foco pode chegar até 105 após 15 dias. No interior do pulmão, os bacilos são fagocitados por pneumócitos tipo II e por macrófagos. Após o macrófago realizar a fagocitose, em seu interior, há fusão do fagossoma com um lisossoma possuidor de substâncias que levam a destruição do bacilo. O bacilo é exposto à ação do pH ácido e de intermédios reativos de oxigênio (ROIs) e nitrogênio (RNIs), de peptídeos tóxicos, enzimas lisossômicas e do interferon gama (INF-y). Os intermédios reativos de nitrogênio são muito efetivos contra micobactérias virulentas. No entanto, o bacilo de Koch possuí mecanismos que faz com que ele sobreviva a ação dos fagolisossomas. O LAM (lipoarabinomanana) diminuí a geração de citocinas pró-inflamatórias e impede a ação dos intermédios reativos de oxigênio (CAMPOS, 2006, p. 1-7).
O BK também realiza outras estratégias, como: inativação de enzimas lisossômicas, inibição do processo de fusão, alterações no fagossoma que favorece a sobrevivência, replicação e a fuga do bacilo para o citoplasma do macrófago. Existem evidências de que os mecanismos de sobrevivência do bacilo e os mecanismos imunes disputam pelo uso do ferro. O ferro é fundamental para a sobrevivência do bacilo e para os mecanismos de defesa do hospedeiro. O genoma do M. tuberculosis confere propriedade de sobrevivência dentro dos macrófagos e até mesmo a capacidade de escapar da fagocitose. Dessa forma, uma parte dos bacilos é destruída pelos fagolisossomas e outra consegue se adaptar e sobreviver mesmo no interior dos macrófagos (CAMPOS, 2006, p. 1-7).
Após realizar a fagocitose do M. tuberculosis, o macrófago produz e libera quimiocinas, responsáveis por ativar e atrair células de defesa para a destruição do bacilo. Porém, nenhuma delas age de forma efetiva na destruição do bacilo, mas, a interação dessas células com os macrófagos propicia um ambiente desfavorável ao bacilo. O fator de necrose tumoral alfa induz os intermédios reativos de nitrogênio (IRNs) e a necrose caseosa. Já o INF-y aumenta a letalidade dos macrófagos para o BK. No entanto, há citocinas que promovem a formação do fator beta transformador de crescimento, responsável por inibir a ativação do macrófago e a proliferação de linfócitos T, regular de forma negativa o INF-y, TNF alfa e interleucina-10, fazendo com que a ativação do macrófago seja reduzida e a defesa do bacilo aumente (CAMPOS, 2006, p. 1-7).
A função do linfócito T na reação imune contra o BK ainda não está esclarecida. Acredita-se que os linfócitos T CD4+ desempenham papel mais importante na defesa contra o bacilo tuberculoso. Esses linfócitos agem secretando citocinas lesivas ao bacilo e induzindo os macrófagos a produzirem óxido nítrico (NO). Os linfócitos T CD4+ são subdivididos em TH1 e TH2. Os linfócitos TH1 produzem IL-12 e INF-y. Além disso, ativam células inflamatórias e fagócitos que impedem o crescimento de bactérias patogênicas. Indícios apontam que o INF-y é uma das interleucinas principais associadas à resposta protetora nas infecções causadas por micobactérias (CAMPOS, 2006, p. 1-7).
Os linfócitos T CD8+ também participam da resposta imune via produção de citocinas semelhantes as secretadas pelos linfócitos T CD4+. Esses linfócitos possuem a capacidade de lisar as células do bacilo com a ação dos seus grânulos citotóxicos (CAMPOS, 2006, p. 1-7).
O papel desempenhado pelos linfócitos B na tuberculose é controverso, no entanto, acredita-se que possam ser importantes na imunidade contra o BK. Após a chegada dos linfócitos T no foco da infecção, inicia-se a formação de uma lesão granulomatosa que é característica da tuberculose. O granuloma é constituído por células originadas dos macrófagos, e por linfócitos T, que se empenham para conter a propagação do BK. No centro do granuloma maduro, há células eptelióides e células de Langerhans e, em seu revestimento, linfócitos T CD4+ e CD8+. Após o desenvolvimento da imunidade celular, a porção central do granuloma sofre necrose de caseificação. Esse processo também pode ser induzido pelo BK, por meio do TNF alfa e LAM. O meio necrótico é hostil ao BK, realizando uma diminuição de sua atividade metabólica, podendo sobreviver por décadas. No entanto, mesmo com seu metabolismo deprimido, o BK pode se proliferar no interior do granuloma e proporcionar a reativação da infecção (CAMPOS, 2006, p. 1-7).
Alguns fatores relacionados a resposta imune do indivíduo são determinantes para saber se a infecção será interrompida ou prosseguirá, podemos citar: codificação genética (resistência natural); infecções tuberculosas anteriores (resistência adquirida); doenças ou situações imunossupressoras (desnutrição, idade avançada, diabete, sarcoidose, neoplasias, silicoses, infecção por HIV, uso de medicação imunomoduladora). Se estes fatores forem controlados, o granuloma poderá se calcificar, atrapalhando a reativação posteriormente. No entanto, um comprometimento do sistema imune, no futuro, pode levar a reativação do foco latente e causar tuberculose de reinfecção endógena (CAMPOS, 2006, p. 1-7).
Um caso peculiar é a infecção tuberculosa em indivíduos portadores de HIV. O vírus da AIDS provoca uma deficiência no sistema imune, facilitando o desenvolvimento de doenças infecciosas. Sendo assim, o desenvolvimento da tuberculose primária e a disseminação hematológica do bacilo ficam mais fáceis, resultando em maior possibilidade de reativação endógena. A infecção do HIV diminuí o número de linfócitos T CD4+ circulantes e gera uma disfunção qualitativa dessas células. Considerando que o mecanismo de defesa da tuberculose se baseia na imunidade celular, a infecção por HIV induz a progressão da infecção tuberculosa para a doença. É importante destacar que a tuberculose também influencia no HIV devido à ativação de macrófagos e de células T infectadas pelo vírus, ocasionando um desenvolvimento antecipado da AIDS (CAMPOS, 2006, p. 1-7).
Formas clínicas da tuberculose
Em aproximadamente 5-10% dos casos as defesas imunes são superadas e o indivíduo adoece. Nestes casos, a forma clínica é denominada tuberculose primária e pode afetar qualquer órgão ou sistema. As formas de tuberculose primária podem ser exclusivamente ganglionares ou envolver os gânglios e pulmões. Diferentes formas clínico-radiológicas podem ocorrer quando há comprometimento pulmonar, sendo elas: pneumônicas, broncopneumônicas, cavitárias ou atelectásicas. A forma miliar primária da tuberculose é uma das mais graves, pois acarreta disseminação hematogênica, ocorrendo lesões granulomatosas em muitos órgãos. A meningoencefalite tuberculosa é outra forma bastante grave que afeta o sistema nervoso central. As duas formas clínicas citadas possuem elevado risco de óbito. Quando as defesas imunes do hospedeiro são efetivas controlando a infecção inicial e a doença se manifesta posteriormente, a forma clínica é denominada tuberculose de reinfecção endógena. Se o desenvolvimento posterior da doença for consequente a uma nova infecção, ela é classificada como tuberculose de reinfecção exógena (CAMPOS, 2006, p. 1-7).
As formas clínicas extrapulmonares geralmente são decorrentes da disseminação do BK na corrente sanguínea e/ou linfática. Em indivíduos com imunidade adquirida, geralmente as lesões são circunscritas, a evolução mais prolongada e há maior reação inflamatória de hipersensibilidade, determinada por fibrose e cavitação. Essas lesões são mais comuns nos ápices pulmonares devido maior disponibilidade de oxigênio para desenvolvimento dos bacilos. A lesão cavitária acontece em razão da liquefação e drenagem do conteúdo caseoso de uma lesão granulomatosa. Essa drenagem forma uma cavidade pulmonar, denominada caverna tuberculosa (CAMPOS, 2006, p. 1-7).
As formas extrapulmonares da tuberculose podem ser classificadas em quatro vias possíveis:
Via linfohematogênica: responsável pela maior parte dos casos, pois é o caminho naturalmente percorrido pelo bacilo após o adentrar o organismo: tuberculose renal, ganglionar, adrenal, óssea, meningoencefálica, genital feminina;
ia hematogênica: ocorre quando uma lesão diretamente no vaso se rompe, responsável pelas formas: pleural, pericárdica, peritoneal, alças intestinais ou trompas e alguns casos de tuberculose cutânea.
Via intra-canalicular: há comprometimento de várias áreas no pulmão por meio da árvore brônquica; trato urinário inferior e sistema genital masculino, através do rim; endométrio e peritônio.
As outras áreas afetadas pelo BK, geralmente cursam com uma infecção mais lenta em virtude de não apresentam condições ideais para o bacilo, sendo os sintomas, dependentes do órgão afetado (CAMPOS, 2006, p. 1-7).
As formas extrapulmonares mais frequentes são:
Pleural: A manifestação clínica caracteriza-se por dor tipo pleurítica, de início súbito ou insidioso, acompanhada ou não de tosse seca e dispneia. A febre pode estar presente e na maioria das vezes ocorre derrame unilateral de volume médio ou grande.
Ganglionar Periférica: Com frequência compromete os gânglios da cadeia cervical. É comum em crianças, adultos jovens e portadores de HIV. Os gânglios crescem lenta e inicialmente são indolores e móveis. Com a evolução da doença eles aumentam de tamanho e formam uma massa que se adere aos planos superficial e profundo. Os sintomas geralmente são ausentes, sendo relatados com maior ocorrência em indivíduos com HIV. A lesão ganglionar comumente regride espontaneamente.
Sistema Nervoso Central: É uma das formas mais graves de tuberculose, mas, se apresenta em poucos casos. No entanto, pacientes com severa imunossupressão, particularmente nos portadores de HIV, a sua incidência é mais significativa. O acometimento do Sistema Nervoso Central pode se manifestar na forma de meningoencefalite ou de tuberculoma intracraniano. Quando a carga bacilar é pequena usualmente não se desenvolve sintomas. Nos casos em que a infecção primária é controlada por respostas imunes do hospedeiro, pode acontecer de granulomas com bacilos viáveis voltarem a atividade. Desse modo, os bacilos se proliferam, iniciando a tuberculose, geralmente nas meninges, com comprometimento cerebral posterior. Esse processo pode desencadear lesão vascular com trombose e infartos subsequentes. Além disso, pode ocorrer obstrução da circulação do liquor, com possibilidade de hidrocefalia e hipertensão intracraniana.
Urinária: A tuberculose do sistema urinário é frequente em indivíduos entre 40-50 anos. A disseminação linfo-hematogênica possibilita que o bacilo chegue ao sistema urinário e se instale no córtex renal. Ele se multiplica, avança pelas pirâmides até atingir o sistema coletor, comprometendo cálices, pelves, ureteres e bexiga. As principais manifestações clínicas são: hematúria, disúria e polaciúria. A dor lombar acontece em consequência da distensão da cápsula renal. Em casos em que há comprometimento da bexiga pode se observar urgência urinária.
Óssea: Na tuberculose óssea pode se observar a ocorrência de osteomielite, podendo evoluir para artrite devido extensão para a articulação ou devido contaminação direta pela via hematogênica. A dor e aumento do volume articular são sintomas comuns, não sendo comum o aparecimento de sintomas gerais de infecção.
Oftálmica: É resultante do processo de hipersensibilidade. A região mais comprometida é a úvea, no entanto, pode se manifestar em qualquer parte do olho.
Intestinal: Esta forma clínica é resultante da disseminação hematogênica do BK. Antes da pasteurização do leite e vacinação do gado, poderia também resultar de infecção pelo leite. Pode ocorrer úlceras, perfuração, fístula de alça e hiperplasia com subsequente obstrução.
Cutânea: Também acontece devido à reação de hipersensibilidade ao componente antigênico do BK. As manifestações clínicas incluem: eritema nodoso, tubercúlide papuloecrótica, eritema endurecido de Bazin, líquen escrofulosorum e o lúpus miliaris dissematus faciei.
Outras formas: A tuberculose de pericárdio e a tuberculose de laringe também podem ocorrer. A tuberculose de pericárdio pode resultar da ruptura dos gânglios mediastinais comprometidos com o BK e devido disseminação hematogênica. Já a tuberculose de laringe pode resultar da disseminação hematogênica e da passagem do bacilo no escarro ao tossir (CAMPOS, 2006, p.1-7).
RESULTADOS
Os dados que serão descritos a seguir foram disponibilizados pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) (2023). O objetivo desta plataforma é conceder informações para pesquisa e planejamento em saúde.
Em 2001, o Brasil apresentou 87 265 casos de tuberculose. Após vinte anos, o número em 2021 foi de 91 889, representando um aumento de cerca de 5%. No entanto, em 2022 ocorreu uma redução de aproximadamente 56% em relação ao ano anterior, manifestando surpreendentemente 49 506 casos.
Os próximos dados descritos são referentes ao ano de 2022.
Em relação ao tipo de entrada, 79% correspondiam a casos novos; 7% eram recidiva; 10% equivaliam a reingresso após abandono de tratamento; 3% representavam transferência; 0,3% retratam pós-óbito e 0,7% não se possuí informações. Dos infectados, 70% eram do sexo masculino e aproximadamente 30% do sexo feminino.
Descrevendo a faixa etária dos casos, 0,5% possuíam menos de 1 ano; 0,7% tinham entre 1-4 anos; 0,6% de 5-9 anos; 1% entre 10-14 anos; 5% entre 15-19 anos; 45% entre 20-39 anos; 31% entre 40-59 anos; 6% entre 60-64 anos; 4% entre 65-69 anos; 4% entre 70-79 anos; 2% apresentavam mais de 80 anos e 0,09% não se obteve conhecimento.
Dos 49 506 infectados, 4 789 testaram positivo para HIV; 32 674 testaram negativo; 4 119 o teste estava em andamento; 7 372 não realizaram teste e 552 não se conseguiu dados.
Do número de contaminados que se alcançou informações, em torno de 4% eram moradores de rua; cerca de 1% representava os profissionais de saúde; 0,6% relacionavam-se aos imigrantes; 11,3% recebiam benefício do governo.
Excluindo os indivíduos que não se adquiriu dados, em torno de 9% usava álcool; próximo a 9% eram diabéticos; 28% eram tabagistas; 2,5% continham algum tipo de doença mental e 18% faziam uso de drogas ilícitas.
Entre os 6 689 que se obtiveram análise, 31% usavam antirretroviral.
A realização do teste rápido para tuberculose foi feita em 21.075 casos e destes 80% foi detectável sensível a rifampicina; aproximadamente 2% foi detectável resistente a rifampicina; 12% não foi detectável e 5% obtiveram resultado inconclusivo.
Dos 49 506 casos registrados, 32 920 tiveram confirmação laboratorial, ao contrário dos 16 586 que não apresentaram tal confirmação.
O tratamento diretamente observado (TDO), foi feito em 7328 casos, não foi realizado em 13 339 casos e nos 28 839 casos restantes não se alcançou esse conhecimento.
Foram analisados de perto 8 720 casos, sendo que deste número: 9,5% foram curados; 16,5% abandonaram o tratamento; 40% realizaram transferência; 2,5% mudaram o esquema terapêutico; 15,5% faleceram em razão da tuberculose; 12% foram a óbito por outras causas e 3,5% apresentavam tuberculose drogarresistente (TB-DR).
CONCLUSÃO
Conclui-se que a tuberculose é uma questão de saúde pública preocupante no Brasil pois apesar de ser uma doença antiga ela ainda acomete milhares de indivíduos todos os anos. As pessoas com sistema imunológico comprometido e a população mais vulnerável (p. ex.: indígenas, pessoas privadas da liberdade, moradores de rua) são mais suscetíveis a contaminação (Brasil 2022). É necessário adotar medidas para evitar o abandono de tratamento e recidiva de casos, além de diminuir a transmissibilidade da doença. Deve se considerar com atenção os indivíduos portadores de HIV devido a maior possibilidade de desenvolverem a tuberculose em comparação com as pessoas que não possuem o vírus. O tratamento diretamente observado deve ser realizado excepcionalmente em todos os pacientes.
Ademais, a prevenção e cuidado centrado na pessoa, a criação de políticas arrojadas e sistemas de apoio e a intensificação da pesquisa e inovação (pilares propostos pelo Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública), devem ser devidamente implementados com efetividade, para que, dessa forma, se alcance o objetivo de reduzir em 90% a incidência de tuberculose no Brasil.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
(1) CAMPOS, S. H. Etiopatologia da Tuberculose e Formas Clínicas. Pulmão RJ, v. 15, n 1, p. 29-35, 2006. Disponível em: http://www.sopterj.com.br/wp-content/themes/_sopterj_redesign_2017/_revista/2006/n_01/01.pdf
(2) BRASIL, Ministério da Saúde. Tuberculose. Banco de Dados do Sistema Único de Saúde-DATASUS. 2023. Disponível em: http://datasus.gov.br
(3) BRASIL, Ministério da Saúde. Populações mais Vulneráveis. Ministério da Saúde. 2022. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/t/tuberculose/populacoes-mais-vulneraveis
(4) BRASIL. Ministério da Saúde. Tuberculose. 2023. Ministério da Saúde. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/t/tuberculose
(5) NETTO, R. A. Tuberculose: a calamidade negligenciada. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 35, n. 1, p. 51-58, 2002. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rsbmt/a/H8k7CjYqqxXbVJYwptQmwpb/?format=pdf&lang=pt
(6) PILLER, V.B.R. Epidemiologia da Tuberculose. Pulmão RJ, v. 21, n. 1, p. 4-9, 2012. Disponível em: http://www.sopterj.com.br/wp-content/themes/_sopterj_redesign_2017/_revista/2012/n_01/02.pdf
¹Graduanda do curso de Biomedicina na Universidade UNA. E-mail: fernandafreitas0810@gmail.com
²Graduanda do curso de Biomedicina na Universidade UNA. E-mail: thaynasilvaalmeidaaa@gmail.com
³Graduanda do curso de Biomedicina na Universidade UNA. E-mail: viegasisadora18@gmail.com
4Graduando do curso de Biomedicina na Universidade UNA. E-mail: otavio.coutinho@gmail.com
5Graduando do curso de Biomedicina na Universidade UNA. E-mail: Matheus.profissionalbiomed@gmail.com
6Graduanda do curso de Biomedicina na Universidade UNA. E-mail: gyslaine.barreto29@hotmail.com
7Graduanda do curso de Biomedicina na Universidade UMA. E-mail: samanthamoraes2002.saah@gmail.com