LATENT TUBERCULOSIS IN HIV PATIENTS: THE ROLE OF THE NURSE IN ADHERENCE TO TREATMENT IN THE CONTEXT OF PRIMARY CARE
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10146666
Líndice Vitória Da Silva Castro
Fernanda Moura Sahdo
Edna Rezende Rodrigues
Graziela Da Silva Moura
Ginarajadaça Ferreira Dos Santos Oliveira
RESUMO
A tuberculose é uma doença contagiosa e infecciosa, causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis, acomete mais frequentemente os pulmões (forma pulmonar), mas também pode afetar outros sistemas e/ou órgãos de pessoas que vivem com HIV (coinfecção TB-HIV), principalmente daqueles que apresentam comprometimento imunológico. O objetivo deste estudo é apresentar uma revisão de literatura sobre o papel da enfermagem na atenção primária à saúde quanto a adesão ao tratamento de tuberculose latente em pacientes portadores de HIV. Como metodologia escolheu-se a revisão de literatura. A busca dos materiais foi realizada entre os meses de setembro a outubro de 2023 nas plataformas Scielo e Medline com artigos publicados no corte temporal de 6 anos (2017 a 2023) em língua inglesa e portuguesa. Portanto, a literatura destaca a influência do enfermeiro quanto a adesão ao tratamento de pessoas com coinfecção TB-HIV, pois sua autonomia profissional permite não apenas investigar casos de sintomas respiratórios, solicitar exames, instituir o projeto terapêutico singular, realizar ações educativas, buscar pacientes faltosos e realizar o tratamento diretamente observado. Ademais, a própria literatura aponta que as estratégias mais eficazes para a adesão ao tratamento é o acolhimento e a construção do vínculo entre a equipe de saúde (liderado pelo enfermeiro) e os indivíduos coinfectados por TB e HIV.
Palavras-chaves: Promoção da Saúde; Tuberculose; Atenção Primária à Saúde; Pessoal de Saúde; Assistência Integral à Saúde
ABSTRACT
Tuberculosis is a contagious and infectious disease caused by the bacterium Mycobacterium tuberculosis. It most often affects the lungs (pulmonary form), but can also affect other systems and/or organs in people living with HIV (TB-HIV co-infection), especially those who are immunocompromised. The aim of this study is to present a literature review on the role of nursing in primary health care in terms of adherence to latent tuberculosis treatment in HIV- positive patients. A literature review was chosen as the methodology. The materials were searched for between September and October 2023 on the Scielo and Medline platforms, with articles published over a six-year period (2017 to 2023) in English and Portuguese. Therefore, the literature highlights the influence of nurses on adherence to the treatment of people with TB-HIV co-infection, as their professional autonomy allows them not only to investigate cases of respiratory symptoms, order tests, establish the singular therapeutic project, carry out educational actions, seek out absent patients and carry out directly observed treatment. Furthermore, the literature itself points out that the most effective strategies for adherence to treatment are welcoming and building a bond between the health team (led by the nurse) and individuals co-infected with TB and HIV.
Keywords: Health Promotion; Tuberculosis; Primary Health Care; Health Personnel; Comprehensive Health Care.
1. INTRODUÇÃO
A tuberculose (TB) é uma doença contagiosa e infecciosa, causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis – também conhecido como bacilo de Koch – e sempre foi um desafio permanente ao longo da história da humanidade, devido às suas graves implicações sociais (BARBERIS et al., 2017). De acordo com Organização Mundial de Saúde (OMS), a TB é uma doença evitável e curável, entretanto, continua prevalente em todo o mundo, sendo considerada como uma das doenças que mais mata no mundo causada por um único agente infecioso, contudo, esse marco foi ultrapassado pela COVID-19 em 2020 (OMS, 2021).
Em 2020, a OMS estimou que a TB tenha acometido cerca de 9,9 milhões, sendo diretamente responsável por 1,3 milhão de óbitos entre indivíduos não infectados por HIV (OMS, 2021). Em 2021 no Brasil houve 68.271 notificações de novos casos de TB, equivalente a 32 casos a cada 100 mil habitantes (BRASIL, 2022a).
Indivíduos diagnosticados com TB são classificados em dois grupos: portadores de infecção ativa com sintomas clínicos decorrentes da infecção e portadores de infecção latente (ILTB), ou seja, apresentam um quadro clínico assintomático (KIAZYK; BALL, 2017). De modo geral, pessoas com ILTB permanecem saudáveis por bastantes anos, sem transmitir o bacilo, com imunidade parcial à patologia (BRASIL, 2017).
A TB acomete mais frequentemente os pulmões (forma pulmonar), mas também pode afetar outros sistemas e/ou órgãos de pessoas que vivem com HIV (coinfecção TB-HIV), principalmente daqueles que apresentam comprometimento imunológico (BRASIL, 2019). De acordo com Oliveira et al., (2018) pessoas que vivem com HIV têm aproximadamente 30 vezes mais chances de desenvolver TB em comparação com aqueles que não estão infectados pelo HIV, logo, o teste de HIV é uma recomendação padrão para todos os indivíduos com TB. Por conseguinte, nesse cenário, emerge a discussão sobre a importância da enfermagem na atenção primária à saúde (APS) na assistência aos portadores de TB (TEIXEIRA et al., 2022).
O profissional de enfermagem detém a habilidade de compreender o ser humano de modo holístico, pois atua para promover a integralidade do cuidado e da assistência à saúde, além de acolher e identificar as necessidades e fragilidades das comunidades. Suas atribuições são fundamentadas nos princípios do Sistema Único do Saúde (SUS) e respaldadas pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) e Ministério da Saúde (MS) que consolidam a assistência ampliada desse profissional na APS no Brasil, especialmente, nas ações centradas nos indivíduos com TB e ILTB (BRASIL, 2022b).
Diante do exposto, este estudo leva ao seguinte questionamento: Quais as atribuições do profissional de enfermagem na APS quanto a adesão ao tratamento de pacientes com tuberculose latente que vivem com HIV? Sendo assim, a escolha desse estudo se justifica, devido ao fato que a TB é um importante problema de saúde pública, com altos níveis de morbidade em indivíduos com HIV em todo o mundo e também no Brasil. Ademais, é nesse cenário, os profissionais de enfermagem desempenham um papel crucial nas construções de estratégias de prevenção e tratamento dessa patologia, no âmbito da APS.
O objetivo do presente artigo é apresentar uma revisão de literatura sobre o papel da enfermagem na atenção primária à saúde quanto a adesão ao tratamento de tuberculose latente em pacientes portadores de HIV. E a fim de compreender a temática, delineou-se os seguintes objetivos específicos: Compreender os aspectos epidemiológicos da tuberculose latente; conhecer como ocorre a coinfecção de tuberculose em pacientes com HIV e suas repercussões clínicas na saúde dos indivíduos e descrever os planejamentos das ações de saúde frente às necessidades dos pacientes diagnosticados com tuberculose latente e portadores de HIV.
E para alcançar tais objetivos, escolheu-se como metodologia a revisão de literatura. A busca dos materiais foi realizada entre os meses de setembro a outubro de 2023 nas plataformas Scielo e Medline com artigos publicados no corte temporal de 6 anos (2017 a 2023) em língua inglesa e portuguesa.
2. REFERÊNCIAL TEÓRICO
2.1. – Aspectos biológicos, clínicos e epidemiológicos da Tuberculose
Historicamente, a TB é considerada uma doença ligada ao estilo de vida e as condições socioeconômicas, ou seja, uma doença comum entre os boêmios e a pessoas pobres (SOUZA, 2017). Ademais, o fato da TB ter altas taxas de mortes mundialmente, especialmente, na era pré-antibiótica, fez ela ser cunhada de “peste branca” em contra ponto a “peste negra” (bubônica), que também dizimou parte da população europeia no século XIV. Também foi chamada de doença do peito, tísica pulmonar e até mesmo de “doença romântica ou doença da paixão”, visto que, muitos músicos e poetas tiveram suas vidas ceifadas pela doença, como Castro Alves e Casimiro de Abreu, entre outros (SOUZA, 2017; GIACOMETTI et al., 2019).
A TB é uma doença infecciosa e transmissível causada pelo complexo de bactérias do gênero Mycobacteriume afeta tanto o ser humano quanto os animais. O agente causador da TB foi descoberto em 1882 pelo médico e bacteriologista alemão Hermann Heinrich Robert Koch.
Koch por meio dos seus postulados foi possível compreender que a TB é transmitida através da eliminação da bactéria pelo corpo por meio de saliva, gotículas e espirro (MASSABINI; BONINI, 2019; GARCIA, 2020).
Além disso, a TB pode ser contraída por uma das 7 espécies do gênero Mycobacterium (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae) (MASSABINI; BONINI, 2019; GARCIA, 2020). Para o campo da saúde pública, a espécie mais relevante é a M. tuberculosis. É um bacilo álcool-ácido (baaR), aeróbico delgado e ligeiramente curvo de 0,5 a 3 μm, sua parede celular é altamente lipídica, essa capacidade lhe confere baixa permeabilidade, diminuindo a efetividade de antibióticos, promovendo a sobrevida nos macrófogos (BRASIL, 2019).
Os principais da TB são: falta de apetite, sudorese noturna, cansaço, emagrecimento, tosse persistente (mais de 3 semanas), dor toráxica. A TB pulmonar é a mais comum, entretanto, existe a TB extrapulmonar que se apresenta dos seguintes modos: TB renal primária, TB pleural primária, TB hematogênica, meningoencefalite tuberculosa, TB gânglio-cervical e faringite e otite tuberculosas (GARCIA, 2020).
Sendo importante relatar que existem 3 estágios de desenvolvimento da TB pulmonar: fase latente, primária e secundária (GARCIA, 2020). A TB primária é mais frequente em crianças, e é decorrente do primeiro contato do paciente com o bacilo. Se expressa de modo insidioso, febre baixa, sudorese noturna, inapetência e irritabilidade. Ao exame físico não se observa grande alterações e a tosse nem sempre está presente. No parênquima pulmonar, o bacilo desenvolve um processo inflamatório granulomatoso, chamado de nódulo de Ghon ou foco primário (BRASIL, 2019).
A TB pós-primária ou secundária, pode ocorrer em qualquer idade, porém é mais prevalente em adultos jovens e adolescentes. Os sintomas incluem tosse seca ou produtiva, perda de peso, febre vespertina e suores noturnos. A doença pode progredir a partir de uma nova infecção ou de um foco latente anterior (BRASIL, 2022c).
Já a TB latente (ILTB) é decorrente da infecção primária por M. tuberculosis, sem a manifestação da patologia no modo ativo, sem transmitir o bacilo, ou seja, como se fossem reservatórios de bacilo, todavia, nem todos os infectados deverão apresentar sintomas de TB, mas que sob condições de reposta imunológica alterada podem se reativados, entre as condições encontram-se infecção por HIV, idade média de 60 anos, desnutrição, tratamentos ou doenças imunossupressores e diabetes mellitus (BRASIL, 2018).
Em nível mundial, só em 2021 morreram 1,6 milhão de pessoas (incluindo aproximadamente 187.000 pessoas com HIV). A TB se configura na 13ª posição de doenças que mais causam morte depois do COVID-19. Estima-se que mais 74 milhões de vidas foram salvas por meio do diagnóstico e tratamento em tempo hábil da TB entre 2000 e 202. Sendo que as regiões da Ásia (46%), África (23%) e Pacífico Ocidental (18%) são os que os locais que mais apresentam maior número de novos casos. Países como China, Índia, Indonésia, República Democrática do Congo, Paquistão, Nigéria, Filipinas e Bangladesh são responsáveis por 87% dos novos casos de TB (OMS, 2023).
Em relação a prevalência da TB no Brasil, de acordo com o Boletim Epidemiológico de TB de 2023, entre 2015 a 2019 casos de TB reduziram 12,1%, ou seja, passando de 37,9 casos para 33,3 a cada 100 mil habitantes, contudo, em 2021 e 2022 houve uma certa recuperação parcial chegando a 34,9 e 36,9 cada 100 mil habitantes respectivamente (BRASIL, 2023).
Entre as unidades da federação (UF) que em 2022 apresentaram populações com maior risco de adoecimento por TB foram Amazonas (84,1 casos), Roraima (75,9 casos) e Rio de Janeiro (68,6 casos). Em 2022, o estado de São Paulo e Rio de Janeiro detiveram a maior carga de TB no país, já em m relação aos coeficientes de mortalidade, o Brasil teve 5.072 óbitos por TB, isto é, 2,38 óbitos por 100 mil habitantes e os estados do Rio de Janeiro, Amazonas e Pernambuco apresentaram um risco maior de morte, respectivamente (BRASIL, 2023).
No Brasil assim como em outras nações que possuem condições de vida semelhantes, ou seja, possuem populações mais vulneráveis para o TB, como pode ser observado no Quadro 1:
Quadro 1– Populações mais vulneráveis à Tuberculose.
| Populações | Risco de adoecimento por tuberculose | Carga entre os casos novos |
| Indígenas | 3x maior | 01,0% |
| Privados de liberdade | 23x maior | 9,2% |
| Pessoas que vivem com HIV/AIDS | 19x maior | 8,4% |
| Pessoas em situação de rua | 54x maior | 2,9% |
Fonte: SINAN/MS e IBGE *Brasil (2015).
**Tbweb, SP, 2021 e Pessoal em Situação de Rua: Censo São Paulo, capital (2021)
Valores populacionais considerados: PVHA (estimativa) – DCCI/SVS/MS, 2021; PPL – SISDEPEN, 2022.
Em relação as estratégias para eliminação de casos de TB em todo o mundo, a OMS lançou a “Estratégia pelo Fim da Tuberculose (End TB Strategy)” em 2014, onde foi definido metas a serem efetuadas até 2035. A estratégia é baseada em 3 pilares: a) prevenção e cuidado integral e focado no indivíduo; b) políticas dinâmicas e sistemas de apoio e c) estímulo à pesquisa e inovação (BRASIL, 2022c).
Mas no Brasil somente em 2017 foi apresentado a primeira versão do “Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como problema de Saúde Pública – Brasil Livre da Tuberculose” a fim de estimular o diagnóstico precoce e o tratamento em tempo hábil. Além de promover ações colaborativas TB-HIV e estratégicas de prevenção e desenvolvimento da TB. Logo, as metas adequadas ao cenário brasileiro são: diminuir o coeficiente de incidência para menos 10 casos a cada 100 mil habitantes e reduzir o coeficiente de óbitos por TB para menos de 1 morte por 100 mil habitantes até 2035 (BRASIL, 2023).
2.1.1. – Tuberculose latente (ILTB): aspectos gerais
A ILTB pode ser definida como um estado de resposta imune que persiste à estimulação por antígenos de M.tuberculosissem vestígios de doença ativa (KIAZYK; BALL, 2017). Para OMS (2021) ao menos ¼ da população mundial se encontra infectada pelo bacilo de Koch. Sendo assim, a estratégia principal para mitigação do adoecimento dos indivíduos infectados que tem maior o risco para a progressão para a TB ativa é o tratamento da ILTB com a possibilidade de redução de risco entre 60-90%. Tal tática é um dos principais do Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose do Ministério da Saúde (BRASIL, 2023).
De acordo com Aguiar & Mello (2019) entre 5% a 10% dos pacientes com ILTB desenvolverão doença ativa ao longo da vida; a grande maioria logo nos primeiros 5 anos após o contágio. Os demais indivíduos infectados serão capazes de conter o microrganismo por meio de uma resposta imune celular dinâmica. O maior fator de risco para o avanço da doença ativa é o estado imunológico. Portanto, as pessoas infectadas pelo HIV, com insuficiência renal crônica, silicose ou que recebem terapia imunossupressora correm maior risco de desenvolvimento para doença ativa.
A vigilância da ILTB estrutura-se em cinco eixos principais: a) Identificação de indivíduos com maior risco de ter ILTB ou com maior probabilidade de adoecimento para TB ativa; b) Identificação de pessoas com ILTB; c) Recomendação adequada do tratamento e acompanhamento correto; d) Notificação das pessoas que realizarão o tratamento da ILTB; e) Vigilância e avaliação do cumprimento do tratamento da ILTB (BRASIL, 2018).
Nesse cenário, é imperativo considerar tanto a frequência das doses tomadas como a duração do tratamento quando se faz tratamento para ILTB, em vez de focar apenas no tempo decorrido desde o início do tratamento. É crucial supervisionar consistentemente os indivíduos submetidos a qualquer curso terapêutico. Durante essas avaliações, os efeitos clínicos e desfavoráveis são avaliados e os pacientes são incentivados a seguir seu regime de tratamento.
Além disso, quaisquer sintomas ou indicações de TB são examinados minuciosamente (BRASIL, 2022).
Hodiernamente, de acordo com o Protocolo de vigilância da infecção latente pelo Mycobacteriumtuberculosisno Brasil, o SUS segue 4 esquemas terapêuticos para o tratamento da ILTB: isoniazida (INH) por 6 ou 9 meses (6H ou 9H), rifampicina por 4 meses (4R) ou rifapentina associada à isoniazida por 3 meses (3HP) (BRASIL, 2022).
2.2. – Coinfecção tuberculose-HIV: aspectos gerais e tratamento
A TB em pessoas que vivem com HIV impacta diretamente na mortalidade por TB e HIV no mundo e também no Brasil. Nesse cenário, é até mesmo comum obter o diagnóstico da infecção por HIV durante a investigação/confirmação da TB (CAMPOY et al., 2019). Em complemento, Moreno et al., (2020) afirmam que ambas doenças compartilham fatores de riscos socioeconômicos e biológicos que elevam a probabilidade de coinfecção quando uma delas está presente, ou ampliam os danos causados pela outra.
A coinfecção TB-HIV está associada a um espectro de aberrações na função imunológica. Em um extremo do espectro, o HIV leva a uma imunossupressão profunda caracterizada por depleção grave de células T CD4+ e alto risco de tuberculose. No outro extremo, a recuperação do sistema imunológico mediada pela terapia antirretroviral (TARV) no contexto da infecção por M.tuberculosispode levar a um estado pró-inflamatório na forma da síndrome inflamatória da reconstituição imunológica (ESMAIL et al., 2018).
Mundialmente, a coinfecção TB-HIV vitimou 690.000 pessoas, sendo responsável por cerca de 30% de mortes relacionadas a AIDS. De acordo com o Relatório Global sobre TB de 2020, pessoas com TB-HIV têm 18 vezes mais chances de desenvolver TB ativa do que as pessoas sem HIV. Mesmo quando em uso do TARV, esse indivíduo tem três vezes mais chances de morrer durante o tratamento da TB. Além do acesso antecipado à TARV, a triagem de alta qualidade da TB e o uso ampliado do tratamento preventivo da TB são intervenções essenciais para garantir que as pessoas com HIV recebam tratamento oportuno para a TB (OMS, 2020).
De acordo com o Boletim Epidemiológico de 2023, no Brasil entre 2012 (n=47.838) a 2019 (n=66.072) houve aumento de 23% de casos novos de TB testados para HIV, enquanto que nos anos 2020 e 2021 houve uma estabilização, ou seja, 58.266 e 66.072 respectivamente. Já em 2022 foi verificado uma leve redução com 62.230 casos. A proporção de cura entre os novos casos com a coinfecção TB-HIV foi de 57,7% (n=1.742) em 2011, 54,9% (n=1.790) em 2019, 52,0% (n=1.463) em 2020 e 46,9% (n=1.471) em 2021 (BRASIL, 2023).
De acordo com o Manual de Recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, todo indivíduo com diagnóstico de TB deve ser testado para HIV, visto que, esse diagnóstico precoce influencia positivamente o curso clínico das duas patologias. A averiguação diagnóstica da TB é similar à investigação na população geral, contudo, por causa da imunodeficiência, os achados comuns em pacientes soronegativos podem não estar presentes, prejudicando e atrasando o diagnóstico e o início do tratamento da TB (BRASIL, 2019).
De acordo com a OMS (2020) adultos e adolescentes com HIV devem passar por questionamentos em todas as visitas aos serviços de saúde sobre a presença da seguinte sintomatologia: febre, tosse (independente da duração), perda de peso e sudorese noturna. Portanto, a presença de um dos sintomas citados tem a sensibilidade 54% e especificidade de 76%. Entretanto, apesar da baixa sensibilidade, é recomendado a investigação de TB e outras patologias de natureza oportunista. No Quadro 2, é possível observar as diferenças clínicas entre os achados de exames complementares na TB dependendo do grau imunocomprometimento da coinfecção TB-HIV.
Quadro 2– apresentação da tuberculose em pessoas vivendo com HIV.
| Pessoa vivendo com HIV | ||
| Sem imunodeficiência grave | Com imunodeficiência grave | |
| Sintomas | Respiratórios e sistêmicos | Predomínio de sintomas sistêmicos |
| Radiografia de tórax | Padrão radiológico típico (infiltrados e cavidades em lobo superior direito) | Padrão radiológico atípico |
| Apresentação extra pulmonar | Ocasional | Frequente |
| Bacilos copia de escarro | Frequentemente positiva | Frequentemente negativa |
| Bacilos copia de tecido | Frequentemente negativa | Frequentemente positiva |
| Hemocultura | Negativa | Frequentemente positiva |
| Provatuberculínica | Frequentemente positiva | Frequentemente negativa |
| Histopatológico | Granulomas atípicos | Granulomas atípicos |
Fonte:Brasil (2019).
O SUS em 2020 instituiu, o monitoramento da promoção de tratamento da ILTB para as pessoas que vivem com HIV com CD4+ ≤ 350 células/mm3 pelo Sistema de Monitoramento Clínico de Pessoas Vivendo com HIV/Aids (SIMC), o que promove a identificação de uma das populações mais prioritárias para a oferta do tratamento preventivo da TB. O sistema pode ser utilizado por profissionais de saúde que compartilham responsabilidades pelo cuidado e vigilância clínica epidemiológica de pessoas que vivem com HIV, como os das agências estaduais e municipais de coordenação de TB e HIV/AIDS e unidades de saúde que atendem pessoas que vivem com HIV em todo o país (BRASIL, 2022; BRASIL, 2023).
De todos os tratamentos iniciados entre dezembro de 2018 e dezembro de 2022 (n=120.424) mais da metade (56,5%, n=68.036) foram de pessoas identificadas como contatos de pacientes com TB, e aproximadamente 16% foram de pessoas com HIV. Aproximadamente 60% dos pacientes com ILTB inscritos entre abril de 2021 e abril de 2022 tiveram o tratamento totalmente concluído, 16% incompleto e 2% tiveram o tratamento suspenso devido a efeitos adversos (BRASIL, 2023).
Entretanto a literatura aponta que apesar dos esforços do SUS, há ainda muitos casos de abandono e óbito (desfechos desfavoráveis). Esses casos de insucessos chamam atenção em diversas áreas da saúde, especialmente, da enfermagem (ARCÊNCIO et al., 2023). De acordo com Aguiar & Mello (2019) a dificuldade no manejo da coinfecção HIV-TB pode ser explicada a partir do seguinte ponto de vista: longa duração terapêutica, interações medicamentosas com antirretrovirais e ao surgimento da TB drogarresistente.
2.3. – A importância do enfermeiro na adesão ao tratamento da coinfecção tuberculose – HIV na APS
Os profissionais de saúde responsáveis pelo tratamento dos pacientes com TB devem estar capacitados para lidar com dúvidas relacionadas ao HIV, especificamente à coinfecção tuberculose-HIV, bem como às vantagens do pronto diagnóstico e tratamento do HIV com terapia antirretroviral. Como o período de tratamento da TB é prolongado, a equipe de saúde deve contemplar a possibilidade de repetição do teste diagnóstico de HIV nos casos em que o resultado inicial foi negativo durante o acompanhamento clínico do paciente (BRASIL, 2019).
E para identificação de casos de coinfecção de TB-HIV cabe ao enfermeiro primeiramente a investigação de pessoas com sintomas respiratórios atendidos na APS, independente da duração da tosse, logo, o teste rápido do HIV deve ser realizado, com isso é proporcionado uma cobertura do teste sorológico mais eficiente, além disso, fortalece o diagnóstico extemporâneo de HIV e consente, quando apropriado, o início precoce da TARV (BRASIL, 2019).
Sendo assim, é na APS que se encontra as ações preconizadas para controle da TB, isto é, desde a identificação dos indivíduos com sintomas respiratórios (SR), solicitação de exames e determinação do diagnóstico da ILTB, estabelecimento do tratamento, promoção e educação em saúde (BRASIL, 2017).
De acordo com o Protocolo de Enfermagem proposto pelo Ministério da Saúde para âmbito do cuidado na pessoa com TB na APS, o enfermeiro promove a planeja as ações de saúde diante às necessidades do indivíduo com TB (gestão do cuidado), favorecendo a articulação intra e intersetorial para a oferta do cuidado holístico centrado no paciente (BRASIL, 2022b).
A APS sob a perspectiva jurídica-legal é um ambiente oportuno para a prática da autonomia do enfermeiro quanto a solicitação de exames diagnósticos de TB e ILTB ou prescrição de tratamentos, de acordo com a Lei no 7.498/1986 que regulamenta o exercício profissional e pelo código de ética a Resolução (RDC) 471, de 23 de fevereiro de 2021. Em complemento o parecer do Conselho Federal de Enfermagem (Confen) 280/2022 ressalta que o profissional deve ser capacitado para efetuar solicitação de exames e para interpretá-los e deve ser realizado dentro da esfera das competências do enfermeiro em conformidade com as normas e legislação (COFEN, 2023).
Sendo assim, as estratégias e tecnologias para o enfrentamento da não adesão ao tratamento que compete ao enfermeiro são (BRASIL, 2022, p.108): a) Instituição de projeto terapêutico singular (PTS); b) Realização de ações educativas; c) Oferta de benefícios e apoio social; d) Busca de faltosos; e) Realização do tratamento diretamente observado (TDO); f) Melhoria do acesso às ações e serviços de saúde; g) Identificação de reações adversas aos medicamentos e h) Outras estratégias propostas na literatura.
O PTS pode ser definido como um conjunto de práticas terapêuticas singularizadas e individualizadas de saúde articuladas para um indivíduo, ou seja, instrumento de organização do cuidado multidisciplinar centrado na pessoa (DEPOLE et al., 2022). Os encontros entre o indivíduo doente e equipe intensificam os esclarecimentos sobre a patologia e acerca do serviço de saúde oferecido, estimulando a autonomia e trazendo o indivíduo para o centro do cuidado, tornando-o protagonista do seu processo de cura (DALE et al., 2017; BRASIL, 2019).
Em relação a realização de ações educativas, segundo Martellet et al., (2020) no âmbito APS é comum a realização palestras informativas em salas de espera e formação de grupos operativos, mas que não tem um grande impacto pois se limitam à época de campanha ou quando há aumentos de casos de TB. Além disso, problemas quanto a estrutura física e carência de materiais específicos se apresentam como fatores que fragilizam essas ações.
A oferta de apoio social e benefícios se configuram como uma estratégia importante quanto a adesão e término de tratamento (HINO et al., 2018). De acordo com Orlandi et al., (2019) incentivos como cesta básica e vale transporte potencializam a adesão de pessoas em situação em risco de vulnerabilidade social. Sendo importante relatar a importância do Serviço
Social nesse cenário, pois é possível a inscrição desses indivíduos em auxílios sociais (Bolsa Família) e de seguridade social (auxílio doença, benefício de prestação continuada, entre outros).
O não comparecimento do paciente, demanda ação de busca por parte da equipe de enfermagem e deve fazer parte da rotina de trabalho e ser realizada o mais breve possível. Essa busca pode ser realizada via e-mail, aplicativos mensagem, telefone, visita domiciliar ou de outras formas que esteja conforme o contexto do território e com a realidade do paciente (BRASIL, 2019; ZAGO et al., 2021). De acordo com Hino et al., (2018) essas faltas podem elevar o tempo de tratamento, aumento o risco de abandono por parte do paciente.
O tratamento diretamente observado (TDO) é uma estratégia para a sistematização quanto a administração do fármaco e para sua utilização correta e seguimento do tratamento. Essa estratégia é muito relevante para o processo de corresponsabilização do paciente com o seu tratamento (BRASIL, 2018). De acordo com Sousa et al., (2021) o TDO é uma metodologia que almeja prestar uma assistência de melhor qualidade aos usuários do sistema de saúde, pois essa tática busca assegurar que estes indivíduos tomem os medicamentos diariamente, fortalecendo assim o processo de tratamento.
Em relação a melhoria do acesso às ações e serviços de saúde, essa estratégia tem como objetivo ampliar a oferta de serviços e ações em saúde através de ajustes na estrutura já existente e da organização do fluxo de funcionamento de serviços como estratégia de saúde da família (ESF), fortalecimento do sistema de referência e contrarreferência dos casos de TB, desafios de acolhimento, realização de exames laboratoriais e desafios geográficos (WYSOCKIL et al., 2017; SANTANA et al., 2018). De acordo com Brasil (2022b) é amplamente recomendável que o paciente receba visita domiciliares não apenas para a definição das diretrizes do tratamento, mas também para obtenção de informações acerca de seu contexto de vida, necessidades e para encaminhamento para outros profissionais como assistentes sociais e psicólogos, visando a maior adesão ao tratamento.
O enfermeiro além de realizar diariamente o TDO entre outras atribuições, deve também identificar as reações adversas aos medicamentos, visto que, o paciente diagnosticado com TB, na maioria dos casos já faz uso de medicamentos antirretrovirais (BRASIL, 2022b). De acordo com Resende et al., (2019) fatores relacionados a interação medicamentosa em pacientes coinfectados TB-HIV estimula a equipe multidisciplinar a implementar medidas para assegurar que os medicamentos indicados sejam seguros e eficientes para situação clínica, pois reações adversas também podem influenciar o paciente a abandonar o tratamento, além do surgimento de uma TB multirresistente.
A literatura aponta outras estratégias que podem auxiliar estimular o paciente quanto realização do tratamento até a cura, e o enfermeiro da APS está diretamente envolvido nessas táticas. Uma delas é a criação de um grupo de apoio para os pacientes na mesma situação clínica (BRASIL, 2019), formação de uma equipe multidisciplinar com outros profissionais de saúde que geralmente não fazem parte diretamente das ações de saúde voltadas para TB, exemplo: farmacêutico (BRASIL, 2022b).
A literatura também sugere os seguintes dispositivos/táticas que facilitam a ingestão dos medicamentos utilizados para tratamento da coinfecção TB-HIV: porta-comprimidos, quadros que o usuário tenha informações sobre horário e quantidade de medicamentos. Despertadores ou lembretes e chamadas de vídeo para supervisão da ingestão dos medicamentos (Skype, aplicativos de mensagens, etc.) (BUCHMAN et al., 2017; LIU et al., 2017; OLANO-SOLER et al., 2017; BRASIL,2019; BRASIL, 2022b).
3. DISCUSSÃO
A autonomia do enfermeiro se revela como uma das principais estratégicas para o avanço ao sistema de saúde, especialmente, quanto se trata de superar barreiras econômicas, geográficas, organizacionais e culturais entre os indivíduos com HIV (ARCÊNCIO et al., 2023). Quando o paciente de TB apresenta a coinfecção com HIV, o planejamento requer cuidados mais específicos, segundo Pereira et al., (2018) esse indivíduo enfrenta muitas diversidades referentes ao processo saúde-doença que podem ocorrer devido a efeitos colaterais, falta de motivação, ansiedade, processos depressivos, etc.
Para Orlandi et al., (2019) o abandono ou a não adesão ao tratamento não pode ser compreendido apenas como a vontade do paciente, mas pode estar atrelado a outras dimensões referentes condições de vida, de trabalho e inserção social. Sendo assim, emerge a importância da relação de vínculo e confiança entre os usuários do SUS e os profissionais, em especial, o enfermeiro, mediado pela humanização do cuidado, envolvendo a comunicação, decisões e apoio a autogestão (BRASIL, 2022b). De acordo com Arcêncio et al., (2023) o enfermeiro faz parte do maior contingente de recursos humanos do sistema de saúde, e por isso acaba respondendo por uma série de atribuições, ou seja, gestão do cuidado, elaboração de estratégias, prescrição de medicamentos e tratamento.
O estudo de Silva et al., (2022) analisou os aspectos relacionados à adesão ao tratamento de pessoas com coinfecção TB-HIV. Seus achados revelam que a formação do vínculo com equipe de saúde associado ao acolhimento humanizado favorece bastante a adesão tratamento pelo indivíduo. Em complemento, Temoteo et al., (2019) afirmam que que no contexto da APS, esse vínculo com o indivíduo em tratamento é atrelado substancialmente à atuação do enfermeiro, visto que, é um dos maiores responsáveis pela articulação entre os demais profissionais que atuam na atenção básica.
Silva et al., (2023) realizaram um estudo e descobriram que apesar do enfermeiro ser um dos principais protagonistas da equipe que atua em programas de controle de TB e HIV/Aids, os outros atores desse processo (assistentes sociais, psicólogos, agentes comunitários de saúde, médicos e farmacêuticos) também devem participar ativamente do acolhimento e formação de vínculos a fim de produzir melhores resultados no tratamento. Corroborando com os supracitados autores, Wysockil et al., (2017) afirmam que o enfermeiro traz entre suas atribuições o acompanhamento e monitoramento do tratamento, contudo, requer atenção pois essa centralização pode fazer que o restante da equipe de saúde se mantenha distante das ações de controle da coinfecção TB-HIV.
Orlandi et al., (2019) destaca também que a adesão ao tratamento é favorecida quando o enfermeiro e equipe de enfermagem oferecem liberdade de escolha aos usuários e tempo hábil para pensar sobre o local que deve realizar o tratamento (em casa ou em alguma unidade de saúde). Impor o tratamento na unidade compromete ação, especialmente quando há uma distância geográfica significante entre a residência o indivíduo e a unidade de APS.
Autores afirmam que maior atribuição do enfermeiro é supervisão do TDO, que por sua vez, se apresenta como um bom indicador do vínculo entre a pessoa em tratamento e o profissional de enfermagem (ORLANDI et al., 2019). Nesse cenário, Temoteo et al., (2019) acreditam que por meio do TDO, o enfermeiro não supervisiona apenas a tomada de medicamentos, mas também ajuda no fortalecimento do vínculo, pois o profissional pode perceber situações que dificultam a manutenção do tratamento, e através dessa percepção, podem promover estratégias/táticas que ajudem esse paciente a não abandonar tratamento.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como um dos profissionais mais atuantes da área da saúde, o enfermeiro está empenhado em melhorar a qualidade dos cuidados prestados aos clientes. Esses profissionais são habilitados para desenvolver ações de prevenção, promoção, proteção e reabilitação da saúde em nível individual e coletivo.
Portanto, observou-se que a literatura destaca a influência do enfermeiro quanto a adesão ao tratamento de pessoas com coinfecção TB-HIV, pois sua autonomia profissional permite não apenas investigar casos de sintomas respiratórios, solicitar exames, instituir o projeto terapêutico singular, realizar ações educativas, buscar pacientes faltosos e realizar o tratamento diretamente observado. Ademais, a própria literatura aponta que as estratégias mais eficazes para a adesão ao tratamento é o acolhimento e a construção do vínculo entre a equipe de saúde (liderado pelo enfermeiro) e os indivíduos coinfectados por TB e HIV.
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Líndice Vitória Da Silva Castro
Estudante do curso de Enfermagem Instituição: Faculdade Martha Falcão – Wyden
Endereço: Rua Natal, 300 – Adrianópolis, Manaus – AM, 69057-090
E-mail: lindevitoria04@gmail.com
Fernanda Moura Sahdo
Estudante do curso de Enfermagem Instituição: Faculdade Martha Falcão – Wyden
Endereço: Rua Natal, 300 – Adrianópolis, Manaus – AM, 69057-090
E-mail: fernandasahdo@hotmail.com
Edna Rezende Rodrigues
Estudante do curso de Enfermagem Instituição: Faculdade Martha Falcão – Wyden
Endereço: Rua Natal, 300 – Adrianópolis, Manaus – AM, 69057-090
E-mail: rezendeedna12@gmail.com
Graziela Da Silva Moura
Orientadora
Mestra em Enfermagem no Contexto Amazônico – UFAM Instituição: Faculdade Martha Falcão – Wyden
Endereço: Rua Natal, 300 – Adrianópolis, Manaus – AM, 69057-090
E-mail: mouragraziela691@gmail.com
Ginarajadaça Ferreira Dos Santos Oliveira
Professora da disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso Doutora em Biotecnologia – UFAM
Instituição: Faculdade Martha Falcão – Wyden
Endereço: Rua Natal, 300 – Adrianópolis, Manaus – AM, 69057-090
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