DEEP VENOUS THROMBOSIS RELATED TO PATIENTS CONTAMINATED WITH THE SARS-COV2 VIRUS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202409201017
Joildo Elias da Silva1;
Maria Girlene Ribeiro da Silva1;
Marcia Silva Nogueira2.
Resumo
Introdução: A COVID-19 apresenta inúmeras complicações cardiovasculares, e os pacientes com doença cardiovascular prévia apresentam maior risco de evoluírem com eventos trombóticos, como por exemplo, infecções, tempestade de citocinas (IL-6, IL-8, TNF-α) e hipóxia que representam fontes de ameaça para eventos trombóticos, tornando-se quadros clínicos graves de coagulação intravascular alastrada. Objetivo: Descrever através de uma revisão de literatura a ocorrência da trombose venosa profunda relacionada à pacientes contaminados com o vírus SARS-COV-2. Métodos: Os estudos demostram que os pacientes acometidos com vírus SARS-COV2, tendem uma maior tendência em apresentar trombose venosa profunda. Referencial: E para o cuidado e tratamento deste paciente, a equipe de enfermagem deve estar bem capacitada para que possa prestar uma assistência de qualidade, e o paciente obtenha uma boa recuperação. Conclusão: Pode-se identificar com a realização da revisão que indivíduos infectados pelo novo coronavírus, denominado SARS-CoV-2, têm maior risco de trombose (Venosa ou arterial) devido á reação inflamatória intensa com consequente ativação plaquetária..
Palavras-Chave: covid-19; sars-cov2; trombose venosa profunda.
Abstract
Introduction: COVID-19 has numerous cardiovascular complications, and patients with previous cardiovascular disease are at higher risk of developing thrombotic events, such as infections, cytokine storms (IL-6, IL-8, TNF-α) and hypoxia that represent threat sources for thrombotic events, becoming severe clinical pictures of widespread intravascular coagulation. Objective: To describe, through a literature review, the occurrence of deep vein thrombosis related to patients infected with the SARS-COV-2 virus. Methods: Studies show that patients with SARS-COV2 virus tend to have a greater tendency to present deep vein thrombosis. . Benchmark: And for the care and treatment of this patient, the nursing team must be well trained so that they can provide quality care, and the patient obtains a good recovery. Conclusion: It can be identified from the review that individuals infected by the new coronavirus, called SARS-CoV-2, have a higher risk of thrombosis (venous or arterial) due to intense inflammatory reaction with consequent platelet activation
Keywords: covid-19; SARS-CoV-2; deep vein thrombosis.
Introdução
Em 31 de dezembro de 2019, a Organização Mundial da Saúde (OMS) foi advertida sobre inúmeras ocorrências de pneumonia na cidade de Wuhan, República Popular da China, tratava-se de um tipo novo de Coronavírus. Os Coronavírus hoje estão por todo o mundo, causando uma pandemia global. Eles são a segunda principal causa de resfriado comum, até as últimas décadas, dificilmente ocasionavam doenças mais graves em humanos do que o resfriado comum, o que tem surpreendido os estudiosos, a doença tem causado inúmeras mortes e complicações (ESTEVÃO, 2020).
A COVID-19 apresenta inúmeras complicações cardiovasculares, e os pacientes com doença cardiovascular prévia apresentam maior risco de evoluírem com eventos trombóticos, como por exemplo, infecções, tempestade de citocinas (IL-6, IL-8, TNF-α) e hipóxia que representam fontes de ameaça para eventos trombóticos, tornando-se quadros clínicos graves de coagulação intravascular alastrada (ROBERTO et al. 2020).
Os pacientes com COVID-19 são suscetíveis a evoluir para uma condição de hipercoagulabilidade. A hipercoagulabilidade pode ocasionar uma evolução de trombose venosa profunda dos membros inferiores e/ou embolia pulmonar. A origem da hipercoagulabilidade continua não conhecida; no entanto, considera-se que ela aconteça por conta da elevação dos níveis pró-coagulantes e pela diminuição dos fatores anticoagulantes encontrados no plasma dos pacientes infectados (RAMOS; OTA-ARAKAKI, 2020).
Quando se trata de pacientes com trombose venosa profunda o tratamento medicamentoso é imprescindível, e todos os profissionais da saúde são importantes, é essencial que a assistência de saúde a esses pacientes seja abordada de uma maneira multidisciplinar, e como sempre a Enfermagem tem papel fundamental na prevenção, no tratamento e na recuperação da trombose venosa profunda (ALMEIDA; ANDRADE, 2020).
A enfermagem fundamenta-se na assistência aos pacientes com integralidade e humanizada, sendo responsável pela promoção, prevenção e recuperação da saúde. Como a enfermagem é quem está à frente dos cuidados assistências, é a equipe que mais gasta tempo com os pacientes, cria-se uma ligação entre o profissional e o paciente, gerando melhora na qualidade e aceitação da assistência, e percepção prévia de sinais e sintomas de complicações e necessidades do paciente que está em fase de saúde crítica (DA SILVA et al. 2020).
A doença SARS-COV-2 já acometeu mais de 147.211.802 pessoas no mundo e causou mais de 3.110.124, causando um colapso no sistema de saúde de diversos países. Faltam recursos, oxigênio, causando sobrecarga nos hospitais, estresse nos profissionais da saúde, a vacinação que tem caminhado em ritmo lento. O vírus continua em circulação, em mutação, causando ainda mais complicações no controle da doença. Falar sobre a Covid-19 e suas complicações é de suma importância e relevância, ainda mais quando se trata de uma doença que continua em ascensão. A cada dia temos mais evidências de que a Covid-19 é uma patologia que é possível iniciar no sistema respiratório e atingir outros sistemas trazendo complicações em outras áreas do corpo.
O sistema circulatório está dentro dessa dinâmica, pois foi evidenciado pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular que 39% dos pacientes que tiveram a doença apresentaram trombose venosa profunda. Pesquisas que abordem sobre essa temática podem trazer clareza sobre a trombose venosa profunda em pacientes que tiveram a doença e mostrar os cuidados de Enfermagem nos pacientes acometidos pela doença, auxiliando no processo de prevenção, recuperação e no tratamento. Assim, o objetivo da presente pesquisa foi descrever através de uma revisão de literatura a ocorrência da trombose venosa profunda relacionada à pacientes contaminados com o vírus SARS-COV-2.
Métodos
O presente estudo trata-se de uma revisão integrativa da literatura acerca do conhecimento científico produzido sobre a Trombose venosa profunda relacionada a pacientes contaminados com o vírus SARS-CoV-2. Essa revisão fundamenta-se em uma análise aprofundada da literatura possibilitando discussões acerca de determinado tema assim como reflexões para base de futuros estudos.
Para a realização da pesquisa foram utilizadas bases de dados BVS (Biblioteca Virtual de Saúde), LILACS (Literatura Latino-Americano e do Caribe em Ciências em saúde) e SciELO (Scientific Eletronic Library Online) Nanda, Nic Noc. Foram utilizados como descritores Trombose, Covid-19, SARS-CoV-2.
De acordo com os critérios de inclusão, foram selecionados: artigos eletrônicos disponíveis nas bases de dados supracitadas, que abordassem sobre trombose venosa, coronavírus, fisiopatologia que desencadeia a trombose venosa, assistência de enfermagem ao paciente com trombose; que dispunham de texto completo com data de publicação prioritariamente entre 2007 e 2021 e disponível na língua portuguesa, porém, na pesquisa inicial foram encontrados 78 artigos, desses foram escolhidos primariamente 65 artigos e destes, 25 artigos foram selecionados, pois, continham os conteúdos de interesse desta pesquisa. Para exclusão de artigos utilizou-se como critérios: artigos que não fossem ao encontro da temática proposta, que não contivessem conteúdos relevantes para os objetivos propostos, que não estivessem completos eletronicamente ou que estivessem fora do recorte delimitado do ano de publicação.
Referencial teórico
Trombose Venosa Profunda
A trombose refere-se a uma doença onde ocorre o surgimento de um coágulo de sangue dentro de um vaso sanguíneo, causando uma parada ou uma acentuada diminuição da corrente de sangue nos vasos acometidos pelo coágulo. A trombose acontece tanto em veias e artérias, nas artérias a doença é definida como trombose arterial, e nas veias trombose venosa (DE ALMEIDA et al. 2021).
A trombose com maior incidência é a trombose venosa (TVP), ela pode acometer as veias da perna, coxas ou região pélvica, identificada por sintomas como edemas e dor no membro acometido, como podemos observar na Figura 1 (ENGELHORN et al. 2020).
Figura 1 – Trombose venosa profunda (TVP)
A trombose venosa profunda ocorre devido a alguns fatores, os quais são denominados Tríade de Virchow, são eles: condições de hipercoagulabilidade, estase venosa, e dano endotelial; que ocasionam um aglomerado de plaquetas que acabam trazendo substâncias pró- inflamatórias que levam a um ajuntamento de plaquetas e composto de trombina que é sujeito as plaquetas, levando a formação de trombos venosos nesse ambiente, com diminuição do sangue oxigenado e elevando a manifestação de substâncias que levam a inflamação nesses vasos (CASELLA, 2020).
Existem alguns fatores que contribuem para que o indivíduo possa ter a trombose venosa profunda, como fatores hereditários onde ocorre um bloqueio à proteína C ativada, elevação do fibrinogênio, diminuição de antitrombina, modificação do DNA da protrombina, baixa quantidade de proteína C, diminuição da proteína S, aumento das concentrações de homocisteína que levam a aterosclerose, elevação do fator VIII de coagulação (CHARLO; HERGET; MORAES; 2020).
Outros fatores que podem levar individuo a apresentar a doença são: idade avançada, câncer, trauma, cirurgias, obesidade, gravidez e puerpério, doenças mieloproliferativas, síndrome nefrótica, imobilização; viagens aéreas prolongadas, entre outros (PECORARI et al, 2019).
Alguns sintomas relacionados à trombose venosa profunda são identificados em somente metade dos pacientes que desenvolvem a trombose. Quando o paciente apresenta sintomas, pode apresentar: edema (principalmente unilateral e assimétrico), cianose, dor à palpação, eritema e elevação da temperatura (NETO, 2019).
Um sinal que também é utilizado no diagnóstico da trombose venosa profunda é o sinal de Homans que acontece quando o paciente sente dor a dorsiflexão do pé. Quando a diferença de diâmetro entre as duas panturrilhas é maior do que três cm, a probabilidade de TVP aumenta significativamente (UNIAS, 2021).
A Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) infere que sintomas clínicos separados não contribuem para a detecção da TVP, sendo de extrema importância utilizar parâmetros específicos, o escore de Wells para TVP demonstrado na tabela a seguir:
Tabela 1 – Pré-teste de probabilidade clínica para TVP
| Característica Clínica | Pontuação |
| Câncer ativo (paciente recebeu previamente tratamento para câncer pelo menos a 6 meses ou atualmente recebendo tratamento paliativo) | +1 |
| Paralisia, Paresia ou Imobilização da extremidade inferior | +1 |
| Imobilidade no leito por 3 dias ou mais, ou cirurgia maior nas últimas 12 semanas com anestesia geral ou regional | +1 |
| Dor localizada ao longo do trajeto do sistema venoso | +1 |
| Perna inteira edemaciada | +1 |
| Perna edemaciada pelo menos 3 cm maior do que o lado assintomático (medida 10 cm abaixo da tuberosidade tibial) | +1 |
| Edema depressível na perna sintomática | +1 |
| Veias tributárias ectasiadas (não varicosas) | +1 |
| TVP prévia documentada | +1 |
| Diagnóstico alternativo pelo menos tão provável quanto TVP | -2 |
| < 1: baixa probabilidade 1-2: probabilidade intermediária >3: alta probabilidade | |
Um exame laboratorial que tem suma importância na TVP é a contagem do D-dímero, tendo sua função principal na exclusão do diagnóstico. O D-dímero é uma substância da degradação da fibrina reticulada. Esse exame geralmente é solicitado no início, para rastreamento da doença (SANCHES, 2019).
A maioria dos pacientes com TVP apresentam níveis elevados de D-dímero no sangue, sendo assim é um exame com alta sensibilidade sensível, mas não é específico, pois podem ser achados níveis elevados em outras patologias como sepse, trauma recente, gravidez e etc (DEAGUIAR, 2021).
Os exames para confirmação da TVP são ultrassonografia com compressão venosa e outros exames como angiorressonância magnética venosa e angiotomografia venosa, já a venografia é o padrão-ouro, mas seu uso é restrito a casos selecionados (DOS SANTOS et al, 2018).
Relação Entre a Covid e a Trombose Venosa Profunda
A COVID-19 é uma infecção viral aguda respiratória. Desde o seu início em 2019, muitos sintomas clínicos têm sido identificados, sintomas em diversos sistemas do organismo. Em muitos pacientes além da síndrome respiratória aguda, podem surgir sintomas neurológicos, renais e hematológicos (FREITAS; NAPIMOGA; DONALISIO; 2020).
Essa variedade de sintomas e o comprometimento sistêmico observado em casos de COVID-19, podem estar associados ao tropismo que o SARS-CoV2 possuí pela enzima conversora de angiotensina-2 (ACE2), necessitando dessa enzima como receptor apara estabelecer a infecção nas células hospedeiras. Como as moléculas de ACE2 são expressas em células pulmonares, digestivas, musculares e renais estão presentes em vários sistemas no organismo.
A estrutura molecular do SARS-CoV2 e interação com o receptor celular ACE2 pode ser observado na Figura 2.
Figura 2 – estrutura molecular do SARS-CoV2 e interação com o receptor celular ACE2
Foi observado que alguns pacientes apresentaram níveis baixos de oxigênio na corrente sanguínea, mas não queixaram dispneia, sendo evidenciado que essa situação ocorre, pois a função pulmonar não apresentou alteração, mas como a infecção por Coronavírus pode ocasionar à coagulação em vasos mais finos, na extremidade dos alvéolos levando oxigenação inadequada na corrente sanguínea (NASCIMENTO et al., 2020).
Um estudo da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular evidenciou que 39% dos profissionais de saúde da área identificaram trombose venosa ou embolia em pessoas que tinham contraído o vírus. Foi observado que existe uma resposta inflamatória intensa na Covid-19, que ocasiona uma endotelite (inflamação do endotélio). O endotélio é a parede dos vasos sanguíneos, que precisam estar íntegros para que a passagem do sangue não forme trombos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANGIOLOGIA E DE CIRURGIA VASCULAR, 2021).
Os casos severos de COVID têm como característica estados hiperinflamatórios (quadro de inflamação sistêmica), que além dos pulmões, leva ao colapso diferentes órgãos. Esse estado causa a ativação plaquetária, disfunção endotelial e estase sanguínea, quadro diretamente relacionado a tromboses venosas e arteriais (BRANDÃO et al., 2020).
Assim, quando ocorre uma inflamação, no caso do Coronavírus, pode acontecer uma imuno-trombose formada diretamente na parede do vaso, podendo ocorrer nas demais regiões do corpo, em artérias ou veias, desenvolvendo a formação de trombos. As ocorrências trombóticas na Covid-19 têm aparecido de forma sucessiva, tanto na fase aguda, quanto nas quatro semanas após a recuperação da infecção (BERNARDI et al., 2021).
Atuação da Enfermagem Frente ao Paciente Acometido com Trombose Venosa Profunda
A trombose venosa profunda (TVP) é uma patologia que necessita de uma assistência integral, onde deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar com médico, enfermeiro e técnicos em enfermagem, nutricionista, psicólogo e fisioterapeuta (ALMEIDA; DA SILVA; 2018).
A enfermagem tem função crucial para obter uma melhora clínica do paciente com TVP. É primordial que sejam identificados os sinais de sangramento devido ao uso de anticoagulantes e também no processo de recuperação da doença. A sistematização da assistência de enfermagem é de suma importância programar uma assistência integral ao paciente, com objetivo de conquistar um bom prognóstico, e prevenir complicações TVP como a embolia pulmonar (BARP et al, 2018).
A equipe de enfermagem deve estar com o paciente durante os procedimentos necessários ao tratamento da TVP, sendo responsáveis por todo o processo do cuidar. Assim, como forma de destacar a atuação da equipe de enfermagem nos cuidados prestados a esses pacientes, foi elaborada a Tabela 2, onde são elencados os principais diagnósticos e intervenções de enfermagem, segundo o NANDA e NIC que são essenciais para prestação dos cuidados dos pacientes com TVP.
Tabela II – Diagnósticos e intervenções de Enfermagem para o paciente com TVP
| DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM (NANDA) | INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM |
| Hipertermia relacionada à flebite caracterizada por aumento da temperatura. | – Orientar o paciente quanto às complicações da doença; – Atentar aos sinais e sintomas das doenças e condições associadas à TVP; – Prover conforto e bem-estar ao paciente. |
| Perfusão tissular periférica ineficaz relacionada à trombose venosa profunda caracterizada dilatação do sistema venoso superficial. | – Manter membros elevados a 45 graus; – Aplicar terapia compressiva com meia elástica assim que possível ou conforme prescrição médica; – Estimular exercícios para ativação da bomba muscular da panturrilha em parceria com o Fisioterapeuta. |
| Dor aguda relacionada ao processo infeccioso do sistema venoso periférico caracterizado por EVA 10 (Escala Visual Analógica que determina a intensidade da dor do paciente). | – Observar e anotar características da dor; – Administrar analgesia conforme prescrição médica; – Avaliar sinais vitais de 1 em 1 hora. |
| Mobilidade física prejudicada relacionada restrição dos movimentos caracterizada por enfraquecimento musculoesquelético e dor. | – Estimular movimentação ativa e/ou passiva no leito; – Administrar analgesia regular conforme prescrição médica; – Fornecer conforto ao paciente; |
| Risco para hemorragia digestiva relacionado a sangramento por uso de Anticoagulantes. | – Observar e relatar presença de sangramentos; – Atentar-se para ocorrência de trombocitopenia; – Verificar sinais vitais de 1 em 1 hora; |
| Risco de tromboembolismo venoso relacionado a mobilidade prejudicada e aumento de dímero D | – Medicação anticoagulante; – Exame físico rigorosamente; – Monitorização dos sinais vitais |
| Risco de infecção relacionada a invasão do microorganismo Coronavírus | – Utilização de máscara proteção individual; – Higienização das mãos com álcool em gel, ou água e sabão; |
| Ventilação espontânea prejudicada relacionada a infecção respiratória | – Suporte de O² suplementar; – Monitorização hemodinâmica não invasiva continua; – Monitorização dos sinais vitais 1h em 1h; |
| Risco de choque relacionado a hipóxia, hipoxemia. | – Monitorização dos sinais vitais; – Gasometria; – Oferta de oxigenioterapia se necessário; |
Dentre os cuidados de enfermagem, destacam se a aferição diária a circunferência do membro afetado; observar presença de cianose, dispneia, checar níveis de saturação, queixas de tosse, hemoptise, avaliar a perfusão do membro afetado; manter o paciente em repouso absoluto. (SANTANA; SANTOS, 2011).
Os pacientes devem estar em posição Trendelemburg, colocar meias elásticas conforme prescrição médica, realizar rodizio dos locais de aplicação de heparina subcutânea, se o paciente estiver usando heparina endovenosa, utilizar sempre bomba de infusão, ficar atento a sinais de hemorragia, acompanhar diariamente os níveis de plaquetas no sangue (risco de trombocitopenia) e na presença de trombocitopenia, evitar punções arteriais, venosas e escovação dentária pelo risco de sangramento, devendo a higiene oral ser realizada com água e bochecho com antisséptico (JÚNIOR et al., 2019).
Conclusão
Diante de todo contexto vivido nos últimos meses, a covid-19 não pode ser pensada só como doença respiratória, no decorrer da pandemia ficou nítido que trata-se de uma doença bem mais complexa. De acordo com as pesquisas mais recentes, além de inúmeras outras complicações, é um número muito grande de eventos tromboembólicos associados a infecção pelo COVID-19, uma vez que o coronavírus pode acometer inúmeros órgãos e a própria circulação, predispondo a trombose.
Pode-se identificar com a realização da revisão que indivíduos infectados pelo novo coronavírus, denominado SARS-CoV-2, têm maior risco de trombose (Venosa ou arterial) devido á reação inflamatória intensa com consequentes ativação plaquetária.
A profilaxia e o diagnóstico precoce de TVP são tentativas de minimizar os riscos de complicações futuras. Ademais, para atingir uma assistência com qualidade, deve haver um preparo da equipe de enfermagem no sentido de conhecer os fatores que interferem no uso de anticoagulantes e suas consequências, além da aplicação de um processo de enfermagem adequado para o manejo das necessidades que o paciente venha apresentar. Porém é necessário que mais estudos sejam realizados para identificarmos maiores detalhes de como a trombose realmente se manifesta na COVID-19.
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1Aluno do Curso de Enfermagem
2Professora Doutora do Curso de Enfermagem