REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/th102411131541
AUGUSTO CÉSAR GALINDO COELHO
GUSTAVO HENRIQUE BRITO SILVA
WEDNE JADEAN CAVALCANTI DE LIMA SILVA
ORIENTADOR: HÉLIO ANDERSON MELO DAMASCENO
COORIENTADORA: JOYCE PEREIRA SILVA.
RESUMO
Introdução: O envelhecimento populacional atual tem gerado a necessidade de estratégias eficazes para promover a saúde e o bem-estar da pessoa idosa, com ênfase nas quedas, que se configuram como um dos principais desafios enfrentados por essa comunidade. As quedas, especialmente no ambiente domiciliar, apresentam uma alta prevalência e podem impactar negativamente a qualidade de vida da pessoa idosa. E diante desse contexto a dupla tarefa pode se tornar uma ferramenta valiosa na prevenção desses danos. Objetivos: Identificar a eficácia do treino de marcha em ação de dupla tarefa como uma ferramenta preventiva contra quedas em pessoas idosas no ambiente domiciliar através da fisioterapia, promovendo uma vida mais segura e saudável para essa população. Metodologia: Uma revisão integrativa da literatura conduzida do mês agosto a setembro de 2024 objetivando sintetizar artigos que analisaram a relação da Dupla Tarefa cognitivo-motora com o Treino de Marcha como ferramentas que potencializem a prevenção de quedas em pessoas idosas quando utilizados em associação. Os descritores utilizados foram: marcha/gait, quedas/falls, dupla tarefa/dual task e idosos/elderly. Foram encontrados 736 artigos, destes, 4 estudos foram elegíveis para leitura e inclusão na revisão. Conclusão: A dupla tarefa cognitivo-motora é fundamental na prevenção de quedas de pessoas idosas, com efeitos positivos no equilíbrio, na cognição, na marcha e na velocidade da marcha.
Palavras-chave: Marcha, Quedas, Dupla Tarefa e Idosos.
ABSTRACT
Introduction: The current aging population has created a need for effective strategies to promote health and well-being among the elderly, with a focus on falls, which are one of the main challenges faced by this community. Falls, especially in the home environment, have a high prevalence and can negatively impact the quality of life of the elderly. In this context, dual-tasking may become a valuable tool in preventing these harms. Objectives: To identify the effectiveness of gait training with dual-task activity as a preventive tool against falls in elderly individuals in the home environment through physical therapy, promoting a safer and healthier life for this population. Methodology: An integrative literature review was conducted from August to September 2024, aiming to synthesize articles that analyzed the relationship between cognitive-motor dual-tasking and gait training as tools that enhance fall prevention in elderly individuals when used in combination. The descriptors used were: gait, falls, dual task, and elderly. A total of 736 articles were found, of which 4 studies were eligible for reading and inclusion in the review. Conclusion: Cognitive-motor dual-tasking is essential in fall prevention for the elderly, showing positive effects on balance, cognition, gait, and gait speed.
Keywords: Gait, Falls, Dual Task, and Elderly.
1. INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) caracteriza a população idosa como o grupo etário composto por indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos, no caso de países desenvolvidos e idade igual ou superior a 60 anos nos países em desenvolvimento. No âmbito brasileiro, o Estatuto da Pessoa Idosa, órgão que regulamenta os direitos dessa classe populacional, estabelece que é considerado uma pessoa idosa, o indivíduo com a idade igual ou superior a 60 anos. (Tratado de Geriatria e Gerontologia)
De acordo com o Censo Demográfico de 2022, o Brasil tinha 32.113.490 pessoas idosas, o que representou aumento de 56,0% em relação a 2010, com 17.887.737 (55,7%) mulheres e 14.225.753 (44,3%) homens. Em 1980, 6,1% da população tinha 60 anos ou mais, percentual que subiu para 15,8% em 2022. O envelhecimento populacional passa a ser avaliado através da diminuição da proporção de jovens e da queda no número médio de filhos por mulher, que no Brasil, passou a reduzir de forma rápida desde o final da década de 1960. Além da redução da mortalidade em todas as idades, especialmente entre as pessoas idosas, indicando a necessidade de novas políticas públicas voltadas para essa faixa etária. (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Censo Demográfico 2022)
Esse questionamento tem trazido à tona a necessidade de estratégias eficazes para a promoção da saúde e bem-estar da pessoa idosa. Entre os desafios enfrentados por essa população, as quedas representam uma preocupação significativa devido à sua alta prevalência e o potencial impacto negativo em sua qualidade de vida, impacto este que tem repercussões diversas a partir das características da queda sofrida (Cruz et al., 2012). E um aspecto notável do risco de quedas em pessoas idosas é que o local no qual é maior o número de quedas ocorridas é no ambiente do domicílio, que é um local conhecido e já habituado, denotando que fatores intrínsecos têm um alto nível de interferência nesse acontecimento (de Sousa et al, 2022; Paiva, Lima, Barros, 2021) (Marinho et al, 2020).
Um argumento que pode justificar essa frequência são os marcos naturais do envelhecimento: 1. Diminuição da força e controle muscular – a partir do processo de sarcopenia, que é a redução da massa muscular com o envelhecimento (Barros, 2022). 2. E redução do desempenho cognitivo – relacionado à perda da função pré-frontal gradual que ocorre com o envelhecimento e afeta as habilidades executivas, que são um conjunto de habilidades cognitivas, tais quais: pensamento flexível, manipulação de informações em nível de processamento mental, adequação de comportamento e inibição de fatores irrelevantes às demandas atuais, memória de trabalho (Rabinovici, Stephens, Possin 2015).
Esses aspectos são agravados por condições como a fragilidade, que resulta em maior vulnerabilidade a eventos adversos, incluindo quedas. A fragilidade, definida como um estado de diminuição de reservas fisiológicas, pode tornar a pessoa idosa menos capaz de se recuperar de pequenos estresses, como desequilíbrios ou mudanças repentinas de direção ao caminhar, aumentando o risco de quedas (Fabrício, Rodrigues, 2008).
Por sua vez, esses fatores podem ser ocasião do surgimento da preocupação com as quedas, outro fator que influencia a qualidade da marcha dessa população. Também está especificamente associada à velocidade da marcha, que é alterada em consequência do medo de cair independentemente do estado da função física e cognitiva do indivíduo; portanto, influenciando também na sua qualidade de vida associada à saúde e na desenvoltura ao lidar com suas Atividades de Vida Diária (AVD’s) (Van Schooten, 2019).
Assim, o treino de marcha tem se mostrado uma das técnicas mais frequentemente utilizadas por parte desses profissionais. E tem se apresentado promissora na prevenção de quedas, ao estimular o controle motor (Andrade et al., 2023); e ao passo em que, dentre outros fatores, esse controle é sobrecarregado pelas atividades diárias que afetam o estado do elemento cognitivo, é necessário também que esse elemento seja considerado no processo da terapêutica. A combinação de treino de marcha com dupla tarefa visa potencializar os benefícios, desafiando o controle motor e cognitivo simultaneamente, com o intuito de simular situações da vida cotidiana em que a pessoa idosa precisa dividir sua atenção (Studer, 2018).
A dupla tarefa se define como a capacidade de realizar duas atividades de maneira linear, onde a tarefa principal, que requer o maior foco da atenção se soma a atividade secundaria, seja ela motora ou cognitiva. A junção dessas atividades na vida de uma pessoa pode demonstrar a capacidade de gerenciamento de suas responsabilidades diárias, como trabalhar, cuidar da casa e interagir socialmente. Capacidade esta essencial numa sociedade cada vez mais dinâmica, onde a eficiência e a multitarefa são frequentemente valorizadas. (Fatori et al, 2015).
Para tanto, a presente pesquisa busca identificar a eficácia do treino de dupla tarefa cognitivo motora em associação à marcha como uma ferramenta preventiva contra quedas em pessoas idosas no ambiente domiciliar. Uma estratégica que alia o treino físico à estimulação cognitiva; sendo a preocupação com quedas também algo que pode sofrer intervenção com a utilização dupla tarefa associada a marcha (Van Schooten, 2019).
De tal forma sendo esperada por este estudo a contribuição na redução dos riscos de queda, além de fomentar por meio da produção acadêmica a adoção de atividades práticas de credibilidade científica que possam melhorar o equilíbrio e a coordenação motora desta população, proporcionando maior independência e qualidade de vida. Além disso, a implementação de intervenções baseadas em evidências como esta pode gerar impacto positivo na saúde pública, ao reduzir a sobrecarga de cuidados de saúde e promover a longevidade com qualidade.
2. METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura conduzida do mês agosto a outubro de 2024, objetivando sintetizar artigos que analisaram a relação da Dupla Tarefa com o Treino de Marcha como ferramentas que potencializem a prevenção de quedas em pessoas idosas quando utilizados em associação. A pesquisa foi realizada nas bases de dados eletrônicas Pubmed (Public Medicine, pertecente à National Library of Medicine, NLM), SciELO (Scientific Electronic Library Online), BVS (Biblioteca Virtual em Saúde), PEDro (Physiotherapy Evidence Database).
Inicialmente foi realizada seleção dos descritores através de consulta ao DeCS/ MeSH (Descritores em Ciências da Saúde – Medical Subject Headings), levando em consideração, os descritores nos idiomas português e inglês. Além disso, foi realizada uma busca reversa, sendo consideradas as referências dos estudos selecionados como forma complementar à seleção de artigos. Os descritores utilizados foram: Marcha/Gait, Quedas/Falls, Dupla Tarefa/Dual Task e Idosos/Elderly. Os operadores booleanos “AND” e “OR” foram utilizados para combinar os descritores nas bases de dados.
Foram inclusos na presente revisão artigos originais que atendessem aos seguintes critérios de elegibilidade: atuação com pacientes idosos, cuja faixa etária fosse de sessenta anos a oitenta e cinco anos de idade, publicados nos últimos 5 anos e que abrangessem indivíduos de ambos os sexos e que estivessem disponíveis na integra. Já como critérios de exclusão, considerou-se indivíduos com comorbidades, por exemplo, doença de Parkinson, esclerose múltipla, acidente vascular cerebral, fraturas nas extremidades inferiores ou rompimentos ligamentares, que influenciassem a suas capacidades de mobilidade e neurológicas.
A localização e seleção dos artigos ocorreram em três estágios. No primeiro, foram selecionados os artigos através da leitura dos seus títulos, no segundo a leitura dos resumos e no terceiro estágio foi realizada a leitura completa dos estudos. Foi realizada a leitura completa na íntegra dos artigos que faziam parte dos critérios de elegibilidade.
Os dados coletados foram organizados em um fluxograma (Figura 1) a fim de facilitar a análise do conteúdo.
Figura 1: Fluxograma do processo de seleção dos artigos.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Após a triagem dos artigos, quatro estudos foram elegíveis com base nos critérios de elegibilidade estabelecidos. Em todos os estudos presentes foram avaliadas pessoas idosas com idade igual ou superior a sessenta anos.
Quadro 1 – Síntese dos estudos vinculados a pesquisa.
Legenda: Simples Tarefa (ST), Dupla Tarefa (DT), Equilíbrio Corporal (BB), Desempenho da Marcha (GP), Força Muscular dos Membros Inferiores (LEMS), Desempenho Cognitivo (CP), TUG Manual (TUGm), TUG Cognitivo (TUGc), Teste de Equilíbrio Postural (TEC), Fluência Verbal (VF) e Teste Sit-To-Stand (STS).
O presente estudo tem como principal finalidade identificar os efeitos da dupla tarefa cognitivo-motora em associação ao treinamento de marcha como uma ferramenta para a redução de quedas em pessoas idosas no ambiente domiciliar. No entanto, é importante salientar que as metodologias e protocolos empregados pelos estudos eleitos possuem diferenças marcantes entre si a depender dos objetivos traçados para os estudos desenvolvidos, e que essas singularidades precisam ser delineadas para uma adequada interpretação desses achados.
De forma linear e objetiva, os estudos apresentados priorizaram como critério de inclusão pessoas idosas com idade igual ou superior a sessenta anos e de ambos os sexos, com exceção de Nascimento et al. (2023), que apresentaram como critério de inclusão apenas mulheres idosas com idade superior a sessenta anos, defendendo a denominada feminização do envelhecimento, conforme discutida por (Cepellos et al., 2021), este fenômeno refere-se ao fenômeno demográfico no qual a população idosa apresenta uma maior proporção de mulheres quando em comparação aos homens.
Assim, uma vez que o estudo de Nascimento et al. (2023) tinha por objetivo examinar o efeito de um programa de treinamento físico-cognitivo de Dupla Tarefa (DT), o treinamento utilizou a marcha como uma das prioridades entre os exercícios empregados, ainda que não se atendo somente a ela. Consistente a esse objetivo, o protocolo de atividades compôs-se de treinamento de marcha segundo apresentado no quadro acima.
O estudo de Toby et al. (2022), por sua vez, objetivou avaliar os efeitos imediatos do treinamento de marcha em DT cognitivo motora (por exemplo, “por favor, ande contando para trás de 3 em 3 a partir de”) em comparação com Treinamento de Analogia (AG) – circunstância em que o paciente é estimulado a visualizar situações cotidianas e reproduzi-las durante o treinamento de marcha convencional (por exemplo, “imagine que você está chutando uma bola a sua frente”).
Ainda no estudo de Toby et al. (2022), a capacidade funcional dos pacientes foi avaliada através do teste Time ‘Up And GO’ (TUG), por meio desta ferramenta se construindo uma base de informações acerca do equilíbrio postural da pessoa idosa e, consequentemente o aumento da cautela sobre o risco de quedas. No próprio estudo de Volkan et al. (2022) o TUG é utilizado como um dos principais parâmetros de avaliação e contestação de resultados.
Em uma publicação recente de Leticia et al. (2023) o TUG se mostra como um teste imprescindível e com eficácia clara quando relacionado ao uso da força muscular, se fazendo útil tanto aos serviços de saúde quanto ao uso da pratica clínica na identificação da necessidade de intervenção. A credibilidade do TUG é vista pela fácil aplicabilidade e uso recorrente da comunidade cientifica e clínica, além do baixo custo, incrementa (Oliveira et al., 2022; Josu et al., 2024).
Ainda neste contexto, Nascimento et al.(2023) faz uso do TUG como parâmetro avaliativo primário, com base nas variáveis espaço-temporais, que incluem o TUG convencional, o TUG manual (TUGm) e o TUG cognitivo (TUGc). Durante o TUG convencional foi avaliada a capacidade funcional da pessoa idosa ao medir o tempo necessário para levantar de uma cadeira, andar três metros e retornar à posição sentada.
Enquanto ao TUG manual foi adicionado a manipulação de um objeto durante a realização da tarefa; e, por fim, o TUG cognitivo que envolveu a execução de uma tarefa cognitiva simultaneamente (como contar ou recitar uma lista de palavras), permitindo a avaliação da capacidade de realizar atividades motoras enquanto se processa as informações cognitivas, como cita Fatori et al. (2015).
O estudo de Nascimento et al. (2023) avaliou também a relação entre cognição e treinamento de DT com foco primário na fluência verbal como um subcomponente das funções executivas. Os resultados indicaram que, enquanto o desempenho cognitivo do grupo controle permaneceu inalterado, os integrantes do grupo DT mostraram melhorias significativas na fluência fonêmica e memória semântica. Isso pode sugerir que a combinação de um treinamento de marcha e equilíbrio com estratégias cognitivas estimulará a plasticidade neural, aumentando seu desempenho físico e cognitivo.
Distintamente a esses estudos, Markus et al. (2024) intenciona avaliar o efeito do treinamento de marcha não em solo, mas em esteira e baseando-se também em perturbação da marcha. Para tanto, os participantes foram conduzidos a caminhar em uma esteira equipada com realidade aumentada e virtual com finalidade de treinar equilíbrio, marcha e adaptabilidade da marcha.
Essa esteira possuía a capacidade de gerar perturbações repentinas nas direções anterior e posterior, provocando oscilações de equilíbrio para frente ou para trás. Os exercícios de DT foram projetados para distrair os participantes da caminhada, facilitar o aprendizado implícito e a transferência para uma situação da vida diária; sendo essa automatização um princípio que o autor depreendeu de seu referencial teórico como um indicio do risco de quedas quando ausente (Stunder, 2018).
Entre as características apresentadas, o estudo de Volkan et al. (2022) se diferencia de forma mais marcante por sua utilização da DT de forma assíncrona. Sua investigação consiste em identificar a efetividade de um treinamento consecutivo como uma possibilidade terapêutica que contribua em igual proporção que a DT simultânea para o desenvolvimento no desempenho da marcha, velocidade da marcha, do equilíbrio e no medo de cair em pessoas idosas.
Assim, as atividades que foram aplicadas de forma simultânea ou consecutiva, a depender se grupo controle ou intervenção, para o aspecto motor foram: equilíbrio (em ortostatismo – unipodal ou bipodal, em superfície estável ou macia, variação entre espaçamento dos membros inferiores, olhos abertos ou fechados; exercício de sentar e levantar, transferência de peso, ou sentado na bola) e marcha (caminhada em tandem, caminhada de 10 m para trás, caminhar em um caminho em forma de 8 entre 2 cadeiras).
E para o aspecto cognitivo foram: atividades que desenvolvessem elementos da memória (“lembrar destas 5 palavras”), resolução de problemas (“o que você faria se?”), atenção (“encontrar essa letra que está misturada a outras”) e habilidade de abstração (“interprete o provérbio”).
Um aspecto interessante entre o estudo de Nascimento et al.(2023) e o estudo de Markus et al.(2024) revelaram um contraste com as diferentes abordagens utilizadas para o treinamento físico-cognitivo de DT em pessoas idosas. Enquanto Nascimento et al.(2023) evidenciam que um protocolo de 12 semanas (24 sessões, 1440 minutos totais), sem a necessidade de equipamentos caros, foi eficaz para melhorar o desempenho da marcha, o equilíbrio e a força dos membros inferiores; enquanto o estudo de Markus et al. (2024) (8 sessões, 240 minutos totais), em contrapartida, que fez uso de uma ferramenta de alto custo, observou melhorias em um ambiente controlado, mas sem impacto relevante na marcha diária dos participantes.
Outra desarmonia foi encontrada entre Markus et al. (2024) e outro estudo de mesma geração e desenho semelhante (Heiko et al., 2022), enquanto o primeiro demonstrou poucos resultados sob o uso da esteira, ou segundo estudo, que conteve 21 sessões, totalizando 570 minutos de terapia, demonstrou ganho superior de velocidade de marcha de pessoas idosas em condição de DT sob uso de um protocolo em esteira em comparação a um protocolo sem esteira. O que leva a crer que o curto período de treinamento do estudo de Makus et al.(2024) influenciou diretamente na efetividade de oferecer uma compreensão mais verossímil sobre os benefícios nas habilidades de caminhada dos pacientes.
Toby et al. (2022) encontraram melhorias significativas na marcha e no equilíbrio funcional com o treinamento de marcha em analogia em comparação com DT e tarefa única (ou simples tarefa – ST), destacando toda a sua eficácia em aumentar a capacidade de equilíbrio junto as habilidades da caminhada em tarefas únicas e duplas, e corroborando com o simples acréscimo da analogia às abordagens convencionais como benéfica para a melhora das capacidades funcionais e estímulos no uso da marcha com maior desempenho em pessoas idosas, especialmente aqueles propensos ao risco de quedas.
Por outro lado, Volkan et al. (2022), demonstraram resultados inexpressíveis na comparação entre a DT integrada e consecutiva. Contudo, essa inexpressividade é um desfecho favorável ao objetivo dos autores, uma vez que sua hipótese era que a DT consecutiva seria efetiva como intervenção terapêutica assim como a DT integrada. Assim, o autor sugere que o treinamento de DT consecutiva pode ser uma alternativa eficaz para melhorar o desempenho de equilíbrio e a velocidade da marcha em indivíduos que têm dificuldades em realizar atividades de DT integrada, podendo ser um método de treinamento alternativo, associado a outros programas de prevenção e reabilitação.
A deterioração do equilíbrio e do desempenho da marcha em função da idade está relacionada diretamente a uma redução na velocidade de marcha e funções cognitivas. Esse comprometimento pode resultar em fatores como, uma marcha mais lenta, indicando a necessidade de intervenções que abordem essas limitações em pessoas idosas (Yanjun, 2017). Por isso é necessário entender que, se torna fundamental que profissionais de saúde, pesquisadores e cuidadores reconheçam a importância de desenvolver estratégias eficazes para mitigar esses efeitos adversos causados pelo processo de envelhecimento.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo contribuiu com o acesso mais convergente entre as informações acerca das intervenções e métodos avaliativos utilizados com seus respectivos resultados sobre a temática da prevenção de quedas em pessoas idosas, evidenciando melhorias significativas na redução do índice de quedas, bem como na marcha, velocidade da marcha, no equilíbrio e na cognição. A diversidade dos estudos ressalta a necessidade de personalização nas intervenções, considerando as particularidades de cada paciente.
Embora os resultados sejam positivos, é importante salientar a falta de estudos relacionados a pessoas idosas saudáveis, levando a crer que a busca por esses métodos só estão se tornando validadas a partir de alguma disfunção cognitivo-motora. É fundamental incentivar novas pesquisas com fins preventivos para aprofundar as relações entre cognição, treinamento físico e saúde das pessoas idosas. Programas de prevenção e intervenção de DT adaptados às necessidades individuais não apenas reduzem o número de quedas, mas também ajudam na melhoria da qualidade de vida e na promoção da autonomia dessa classe populacional.
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