TREINAMENTO DA MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO EM ASSOCIAÇÃO COM O BIOFEEDBACK OU ISOLADO NO TRATAMENTO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM PACIENTES PROSTECTOMIZADOS: UMA REVISÃO DE LITERATURA

Ciências da Saúde, Volume 26 - Edição 108/MAR 2022 / 11/08/2022
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Autores: Ana Caroline Rodrigues Chaves; Vinícius Oliveira Santos; Beatriz
Paulino de Oliveira; Karolina de Queiroz Vasconcelos da Cunha; Nicole
Delgado Austregésilo.
e-mail do responsável: anacarolinechaves@hotmail.com

Centro Universitário Maurício de Nassau (UNINASSAU)
Curso de Fisioterapia
Recife, PE.

RESUMO:

Introdução: O câncer de próstata (CP) é o tipo de neoplasia mais comum entre os homens, e está relacionada a alguns fatores de risco. O tipo de intervenção depende do estágio do tumor e da idade do paciente, dentre as complicações dos tratamentos, uma das mais comuns é a incontinência urinária (IU), sendo considerada como a perda do controle da musculatura da bexiga ou micção não intencional e é classificada em cinco tipos: de estresse, de urgência, mista, transbordamento e funcional. Em relação à abordagem não invasiva como método de tratamento, o treinamento muscular do assoalho pélvico (TMAP), biofeedback e a estimulação elétrica são recursos utilizados por fisioterapeutas para fornecer um maior controle miccional através do fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico. Objetivos: Revisar e comparar o treinamento da musculatura do assoalho pélvico isoladamente à sua aplicação associada ao biofeedback e seus efeitos clínicos no tratamento de incontinência urinaria pós-prostatectomia. Metodologia: Trata-se de um estudo de revisão integrativa da literatura publicada nos últimos 12 anos, nas bases de dados PubMed, BIREME, LILACS, MEDLINE, nos idiomas português, inglês e espanhol. Foram incluídos estudos do tipo ensaio clínico randomizado, estudo quase-experimentais, coorte, caso-controle e transversal que abordassem pacientes diagnosticados com CP que realizaram prostatectomia, desenvolvendo IU. Como critérios de exclusão, estudos compostos por pacientes com IU antes da cirurgia ou que analisassem outros tipos de terapias associadas ao tratamento foram descartados, assim como artigos de revisão e duplicidade de estudos. Resultados e Discussões: Foram encontrados 57 artigos, após leitura do título e resumo, 11 foram selecionados para leitura na íntegra e 8 elegíveis para a revisão. Foi possível comparar os estudos selecionados, visto que todos se utilizaram do teste de absorvente, considerado padrão ouro na avaliação da IU. Ainda assim, os resultados dos estudos dividiram-se, sendo metade favorável ao uso do biofeedback associado ao TMAP e metade não mostrando relevância significativa quando comparado ao TMAP isolado. Conclusão: Dessa forma, é certo que o treinamento da musculatura do assoalho pélvico aplicado isoladamente contribui para o tratamento da incontinência urinaria, mas a sua associação ao biofeedback ainda diverge na literatura por falta de protocolos de intervenção para esse tipo de tratamento, o que interfere nos resultados da pesquisa.

PALAVRAS-CHAVE: Assoalho pélvico; Exercícios; Prostatectomia; Incontinência Urinária; Biofeedback.

I.INTRODUÇÃO

O câncer de próstata (CP) é o tipo de neoplasia mais comum entre os homens, e está relacionada a alguns fatores de risco, como a etnia, idade, estilo e qualidade de vida. A escolha dos tipos de tratamento depende do estágio do tumor e da idade do paciente1. Os mais prevalentes são: radioterapia, quimioterapia, prostatectomia radical (PR) e terapia de privação de androgênio (TPA)2. Dentre as complicações dos tratamentos de CP são comuns as disfunções urinária, fecal e sexual2,3.

A incontinência urinária (IU) é considerada como a perda do controle da musculatura da bexiga ou micção não intencional, sendo classificada em cinco tipos, são eles: estresse, urgência, mista, transbordamento e funcional3,4. O tratamento da IU pode ser feito de modo invasivo ou não invasivo, entretanto, o tratamento invasivo não é indicado para esse perfil de paciente, sendo postergado em aproximadamente um ano5.

Neste contexto, é preferível o tratamento não invasivo, o qual pode ser composto por dieta adequada, treinamento da bexiga, treinamento muscular do assoalho pélvico (TMAP), biofeedback e estimulação elétrica funcional5. Uma revisão sistemática da Dovepress aponta que o TMAP é o recurso mais utilizado por fisioterapeutas no tratamento de homens pós-prostatectomia radical que apresentam incontinência urinária por estresse (IUE)1,6.

Essa técnica, conceituada por Kegel como sendo um método terapêutico usado no tratamento de incontinências, visa ao aumento do volume muscular e da força de contração em caso de aumento da pressão intra-abdominal, com isso, a musculatura pélvica é fortalecida e há um maior controle sobre a micção5. Na prática clínica, é frequente que o paciente seja instruído dos exercícios por um fisioterapeuta. Em um dos exercícios é orientado que o paciente tente conter a urina e utilize seu dedo para sentir a contração dos músculos através do ânus7.

O biofeedback associado ao TMAP é um aliado para saber quais músculos estão sendo ativados na contração, através de sondas inseridas no reto ou na vagina dos pacientes servindo para ajudar na identificação de qual musculatura precisa ser treinada8. Embora o TMAP seja frequentemente utilizado no tratamento de IU em homens pós-prostatectomia, a adesão ao biofeedback entre os pacientes ainda é hesitada por se tratar de um procedimento desagradável8.

O presente estudo tem como objetivo revisar e comparar o treinamento da musculatura do assoalho pélvico isoladamente à sua aplicação associada ao biofeedback e seus efeitos clínicos no tratamento de IU pós-prostatectomia. 

II.MÉTODOS

Este artigo trata-se de um estudo de revisão integrativa da literatura publicada sobre o tema. Os dados foram obtidos entre os meses de outubro a dezembro de 2021. A seleção dos artigos foi realizada pelas bases da dados PubMed, BIREME, LILACS, MEDLINE e foram incluídos os estudos publicados nos últimos 12 anos (2010 a 2021), nos idiomas português, inglês e espanhol, utilizando os seguintes descritores: pelvic floor, exercises, prostatectomy, urinary incontinence, bi ofeedback, e seus respectivos descritores em português.

Foram incluídos apenas estudos do tipo ensaio clínico randomizado, estudo quase-experimentais, coorte, caso-controle e transversal que abordassem pacientes diagnosticados com câncer de próstata que realizaram prostatectomia, desenvolvendo IU. Como critérios de exclusão, estudos compostos por pacientes com IU antes da cirurgia ou que analisassem outros tipos de terapias associadas ao tratamento de IU foram descartados, assim como artigos de revisão e duplicidade de estudos nas bases de dados.

III.RESULTADOS E DISCUSSÕES

Na busca realizada nas bases de dados foram encontrados 57 artigos, após leitura do título e resumo, 11 foram selecionados para leitura na íntegra e 8 elegíveis para a revisão. Os demais foram excluídos pelos critérios de: duplicidade, estudos de revisão, abordarem outras técnicas terapêuticas, respostas a outros artigos e fuga ao tema. As características dos artigos selecionados estão apresentadas na Tabela 1.

Segundo Milios3, o teste de absorvente de 24h é o padrão ouro da atualidade na avaliação de pacientes com IU. Ele classifica a gravidade de acordo com o peso coletado no absorvente, sendo leve <100g, moderado 100-400g, grave>400g. Diante disso, foi possível analisar e comparar os estudos selecionados, visto que todos se utilizaram desse método de avaliação, além de outros complementares.

Em Santos et al. (2017) 9 e Oh JJ et al. (2019) 10 os grupos experimentais (GE) receberam TMAP associado ao Biofeedback, porém aplicados com frequências diferentes, sendo no primeiro, uma vez por semana durante oito semanas e no segundo, quatro vezes por dia, com 10 minutos por sessão de exercício, ainda assim, obtiveram resultados semelhantes. No estudo de 2019, o GE reportou menos perda de urina no 1º mês em comparação ao grupo controle (GC) (71,0g vs. 120,8g; P=0,028), a partir do 2º mês, ambos os estudos apresentaram melhora nos quadros clínicos em relação à redução da perda de urina e ao tempo de recuperação da continência, porém sem grande diferença entre GC e GE.

Três dos oito estudos selecionados, Eshuis et al. (2015) 11, Lira et al. (2019) 12 e Tienforti et al. (2011) 13, realizaram TMAP em conjunto com Biofeedback no perioperatório de prostatectomia radical aplicando respectivamente 4, 2 e 1 sessões de tratamento antes da cirurgia, além da continuação do tratamento no pósoperatório. Os três estudos apresentaram diferenças significativas entre si, enquanto no primeiro 77,2% dos pacientes do GE alcançou a continência em um ano (P>0,05), o segundo atingiu 70% em apenas três meses (P >0,05) e o terceiro chegou a 62% no período de seis meses (P=0.002). Possivelmente, essas divergências se deram devido a utilização de protocolos de intervenção não equivalentes entre os estudos.

Dentre todos os estudos, o de Kim et al. (2020) 14 foi o que demonstrou os melhores resultados, visto que, em três meses 100% dos pacientes do GE estavam continentes em comparação aos 56% do GC. Tal divergência intergrupos, e até mesmo entre os artigos, pode estar relacionada ao protocolo de intervenção utilizado no estudo, o qual consistia em 30 minutos de sessão por semana, realizando 20–25 contrações com durações de 3–5 segundos em força submáxima em três posições diferentes. Adicionado a isso, o fisioterapeuta checava constantemente através da palpação e ultrassom a correta execução dos exercícios com correções quando necessário.

Nos estudos de Ribeiro et al. (2010) 15 e Kim et al. (2020) 14 observou-se que os resultados obtidos pelos GC foram visivelmente inferiores aos GE, provavelmente porque o GC deles recebeu apenas instruções para a realização dos exercícios de Kegel, sem haver acompanhamento de um fisioterapeuta, enquanto nos demais estudos, o GC teve assistência profissional.

Por último, o estudo de Sayılan e Özbaş (2018)5, em concordância com os demais estudos apresentados, corrobora que o tratamento apenas com um programa de exercícios para o assoalho pélvico é capaz de demonstrar melhoras no quadro clínico dos pacientes ao se comparar a tratamento nenhum.

IV.CONCLUSÕES

Diante disso é certo que o TMAP aplicado isoladamente contribui para o tratamento da IU, porém sua associação ao biofeedback ainda diverge na literatura, pois a falta de um protocolo de intervenção para esse tratamento interfere nos resultados das pesquisas. Assim sendo, novos estudos devem ser realizados de forma padronizada para maior certeza sobre o uso dessas técnicas associadas no tratamento da IU pós-prostatectomia. 

V.REFERÊNCIAS

  1. Strączyńska A, Weber-Rajek M, Strojek K, Piekorz Z, Styczyńska H, Goch A, et al. The impact of pelvic floor muscle training on urinary incontinence in men after radical prostatectomy (RP) – A systematic review. Clin Interv Aging. 2019;14:1997–2005.
  1. Chaves SN, de Lima FD, Bottaro M, Mota MR, de Oliveira RJ. Fatigue and muscle function in prostate cancer survivors receiving different treatment regimens. Rev Bras Med do Esporte. 2019;25(6):498–502.
  1. Milios JE, Ackland TR, Green DJ. Pelvic floor muscle training in radical prostatectomy: A randomized controlled trial of the impacts on pelvic floor muscle function and urinary incontinence. BMC Urol. 2019;19(1):1–10.
  1. Irwin GM. Urinary Incontinence. Prim Care – Clin Off Pract [Internet].

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  1. Aydın Sayılan A, Özbaş A. The Effect of Pelvic Floor Muscle Training On Incontinence Problems After Radical Prostatectomy. Am J Mens Health. 2018;12(4):1007–15.
  1. Bardsley A. An overview of urinary incontinence. Pract Nurs. 2016;27(11):537–45.
  1. Pan LH, Lin MH, Pang ST, Wang J, Shih WM. Improvement of Urinary Incontinence, Life Impact, and Depression and Anxiety With Modified Pelvic Floor Muscle Training After Radical Prostatectomy. Am J Mens Health. 2019;13(3).
  1. Hsu LF, Liao YM, Lai FC, Tsai PS. Beneficial effects of biofeedbackassisted pelvic floor muscle training in patients with urinary incontinence after radical prostatectomy: A systematic review and metaanalysis. Int J Nurs Stud [Internet]. 2016;60:99–111. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2016.03.013
  1. de Santana e Santos NA, Saintrain MV de L, Regadas RP, da Silveira RA, de Menezes FJC. Assessment of physical therapy strategies for recovery of urinary continence after prostatectomy. Asian Pacific J Cancer Prev. 2017;18(1):81–6.
  1. Oh JJ, Kim JK, Lee H, Lee S, Jin Jeong S, Kyu Hong S, et al. Effect of personalized extracorporeal biofeedback device for pelvic floor muscle training on urinary incontinence after robot-assisted radical prostatectomy: A randomized controlled trial. Neurourol Urodyn. 2020;39(2):674–81.
  1. Joke Dijkstra-Eshuis, Tine W.L. Van den Bos, Rosa Splinter, Rob F.M. Bevers, Willemijn C.G. Zonneveld, Hein Putter, Rob C.M. Pelger and PJV der Z. Effect of Preoperative Pelvic Floor Muscle Therapy With Biofeedback Versus Standard Care on Stress Urinary Incontinence and Quality of Life in Men Undergoing Laparoscopic Radical Prostatectomy: A Randomised Control Trial. Neurourol Urodyn. 2015;150(May 2013):144–50.
  1. de Lira GHS, Fornari A, Cardoso LF, Aranchipe M, Kretiska C, Rhoden EL. Effects of perioperative pelvic floor muscle training on early recovery of urinary continence and erectile function in men undergoing radical prostatectomy: A randomized clinical trial. Int Braz J Urol. 2019;45(6):1196–203.
  1. Tienforti D, Sacco E, Marangi F, Addessi AD, Racioppi M, Gulino G, et al. Efficacy of an assisted low-intensity programme of perioperative pelvic fl oor muscle training in improving the recovery of continence after radical prostatectomy: a randomized controlled trial. BJU Int. 2012;1004–11.
  1. Kim YU, Lee DG, Ko YH. Pelvic floor muscle exercise with biofeedback helps regain urinary continence after robot-assisted radical prostatectomy. Yeungnam Univ J Med. 2020;1–8.
  1. Ribeiro LHS, Prota C, Gomes CM, De Bessa J, Boldarine MP, Dall’Oglio MF, et al. Long-term effect of early postoperative pelvic floor biofeedback on continence in men undergoing radical prostatectomy: A prospective, randomized, controlled trial. J Urol [Internet]. 2010;184(3):1034–9. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2010.05.040

Tabela 1 – Características dos artigos selecionados.

Autor /AnoObjetivosIntervenção no Grupo experimental (GE)Intervenção no Grupo controle (GC)Principais resultados
Santo s NAS et al. 2017Analisar o impacto da fisioterapia na recuperação da continência urinária após prostatectomia(n=7) TMAP com biofeedback uma vez por semana durante oito semanas.(n=6) Exercícios ativos realizados na clínica apenas.Diferença significativa no resultado antes (p=0,070) e após (p=0,015) do tratamento entre os grupos, mas a redução da perda urinária e o tempo de recuperação da continência foram equivalentes em ambos.
Oh JJ et al. 2019Investigar a eficácia de um novo dispositivo de biofeedback extracorpóreo personalizado para o TMAP na recuperação da IU pós-prostatectomia(n=42) TMAP mais biofeedback, através de um novo dispositivo(n=42) TMAP com os mesmos parâmetrosO grupo de intervenção mostrou um volume significativamente menor de perda de urina no 1° mês do que o GC em um teste do absorvente de 24 horas (71,0 g vs. 120,8 g; P = 0,028). No entanto, a partir da visita de 2 meses, não foram observadas diferenças significativas intergrupos.
Eshui s JD et al 2015Relatar os efeitos do TMAP pré- operatória na IU de esforço em homens submetidos à PR laparoscópica.(n=56) TMAP com biofeedback uma vez por semana no préoperatório, com acompanhamento de 4 semanas.(n=46) Sessões de TMAP com duração de 30 minutos uma vez por semana por 4 semanas.Não houve diferenças significativas entre os dois grupos na incidência de IU de esforço, com base no teste de absorvente (P = 0,05). Em todos os pacientes, a continência foi alcançada em 77,2% em 1 ano de pósoperatório.
Lira GHS et al 2019Avaliar os efeitos do TMAP perioperatório versus cuidados habituais sobre a recuperação precoce da continência urinária após PR.(n=16) Duas sessões de TMAP pré-PR incluindo exercícios e biofeedback, instruções para continuar o TMAP até a cirurgia, e retomar após a remoção do cateter uretral.(n=15) Cuidados habituais pósPR.Três meses após a PR, a taxa de IU do GC foi de 72,7% e 70,0% no grupo de intervenção (P >0,05).
Tienf orti D et al 2011Avaliar a eficácia do biofeedback pré- operatório combinado a um programa assistido de baixa intensidade de fisioterapia perineal pósoperatória na redução da IU em pacientes submetidos à PR.(n=16) Uma sessão de treinamento com biofeedback com supervisão oral e instruções escritas sobre exercícios Kegel e um programa estruturado de exercícios pós- operatórios no dia anterior à PR.(n=16) Após a remoção do cateter, instruções orais e escritas sobre exercícios Kegel a serem realizados em casa.No grupo de intervenção, a continência foi alcançada por 6, 8 e 10 pacientes em seguimentos de 1, 3 e 6 meses, respectivamente, vs. 0 pacientes (P = 0,02), 1 paciente (P = 0,01) e 1 paciente (P = 0,002) no GC em cada seguimento, nessa ordem.
Ribei ro LHS et al 2010Testar a eficácia do TMAP com biofeedback na melhora da IU nos 12 meses após a PR.(n=36) TMAP com biofeedback em sessões de 30 minutos realizadas pelo mesmo fisioterapeuta 1 vez por semana em 3 meses, bem como exercícios em casa.(n=37) Apenas breve instrução do urologista para contrair os músculos da pelve.A duração da incontinência foi menor no grupo de tratamento. No pós-operatório após 12 meses, 25 (96,15%) pacientes no grupo de tratamento e 21 (75,0%) no GC estavam continente (p 0,028).
Kim YU et al 2020Determinar o benefício do TMAP com biofeedback visual na promoção da recuperação do paciente da IU para pacientes submetidos à PR assistida por robô.(n=41) TMAP com biofeedback 30 minutos por semana performados por um único fisioterapeuta até alcançar a continência. Pacientes foram orientados a repetir os exercícios em casa.(n=42) Exercícios de Kegel em casa após instruções verbais do urologista.O grupo de exercícios alcançou taxas de recuperação significativamente maiores em 1 mês (61%), 3 meses (100%,) e 6 meses (100%), em comparação ao GC, que apresentou 38,1%, 54,8% e 88,1%, respectivamente.
Sayıla n AA e Özba ş A 2018Determinar o efeito do TMAP/Kegel nos problemas de IU pós-PR assistida por robô(n=30) Programa de exercícios para a musculatura do assoalho pélvico três vezes ao dia durante 6 meses.(n=30) Nenhum exercício foi aplicado ao GC.No 1° mês, mais pacientes do GE relataram o uso de até 5 absorventes por semana, enquanto no GC usaram mais de 5 por semana (p <0,01). No 6° mês (p <0,01), mais pacientes do GE relataram usar nenhum ou até 3 absorventes por semana, enquanto no GC relataram usar entre 1 e 4 por dia.