REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202408220738
Matheus Augusto Salerno Miguel e Sousa*; Leonardo Benedetti Irigoyen; Jean Carlos Anatriello; Orientador: Prof. Dr. Frederico Alonso Sabino de Freitas
RESUMO
Esta monografia tem como objetivo revisar a literatura existente sobre os tratamentos para cefaleia pós-punção lombar (CPP). Foram incluídos estudos que abordam diferentes métodos de prevenção e tratamento dessa condição, com ênfase em estudos controlados e revisões sistemáticas. A CPP é uma complicação comum após procedimentos que envolvem punção lombar, como anestesia espinhal e punção de líquido cefalorraquidiano. Diversos fatores, como o tipo de agulha utilizada, a posição do paciente e intervenções farmacológicas, têm sido estudados para mitigar a incidência e a severidade da CPP. Esta revisão oferece uma análise abrangente das evidências disponíveis, destacando as práticas mais eficazes e as áreas que necessitam de mais pesquisas.
Palavras-chave: Cefaleia pós-punção lombar, tratamento, revisão bibliográfica, anestesia espinhal.
1 INTRODUÇÃO
A cefaleia pós-punção lombar (CPP) é uma complicação amplamente reconhecida e temida após procedimentos que envolvem a punção da dura-máter, como a anestesia espinhal e a punção lombar diagnóstica ou terapêutica. Caracterizada por uma dor de cabeça intensa, tipicamente ortostática, a CPP pode surgir horas ou dias após o procedimento e geralmente é acompanhada por sintomas adicionais como náusea, vômito, rigidez cervical e fotofobia. A gravidade da CPP pode variar, mas, em casos mais intensos, a dor pode ser extremamente debilitante, afetando significativamente a qualidade de vida do paciente, prolongando a hospitalização e aumentando os custos associados ao cuidado de saúde (Ljubisavljevic, 2020).
Historicamente, a anestesia espinhal tem sido uma prática essencial em diversas especialidades médicas devido à sua eficácia em proporcionar analgesia e anestesia com efeitos colaterais sistêmicos mínimos. No entanto, a incidência de CPP continua sendo uma preocupação significativa. Estima-se que a CPP afete entre 10% e 40% dos pacientes que se submetem a punções lombares, com a variação na incidência sendo atribuída a fatores como o tipo de agulha utilizada, a técnica de inserção e características individuais dos pacientes (Wu et al., 2006; Apfel et al., 2010).
Diversos fatores têm sido identificados como determinantes na incidência de CPP. A escolha da agulha, por exemplo, desempenha um papel crucial: agulhas de ponta cortante, como as tradicionais agulhas Quincke, estão associadas a uma maior incidência de CPP em comparação com agulhas de ponta atraumática, como as de ponta de lápis (Arevalo-Rodriguez et al., 2017). Essa diferença é atribuída ao mecanismo de perfuração da dura-máter, onde as agulhas de ponta cortante criam um orifício maior e menos propenso à cicatrização espontânea, facilitando a perda de líquido cefalorraquidiano (LCR). Além disso, a técnica de inserção e a posição do paciente durante e após o procedimento também têm sido identificadas como fatores que influenciam a incidência de CPP, com a posição em decúbito lateral sendo associada a menores taxas de incidência em comparação com a posição sentada (Zorrilla-Vaca; Makkar, 2017).
No que diz respeito ao tratamento, a abordagem terapêutica para CPP tem evoluído consideravelmente ao longo das últimas décadas. O “blood patch” epidural, que envolve a injeção de sangue autólogo na região epidural para selar o orifício dural e restaurar a pressão do LCR, permanece como o tratamento de escolha para casos de CPP persistente. No entanto, técnicas menos invasivas e abordagens farmacológicas, como o bloqueio do gânglio esfenopalatino, a administração de cafeína e o uso de cateteres intratecais após punções durais acidentais, têm ganhado destaque como alternativas promissoras para o manejo dessa condição (Boonmak; Boonmak, 2013; Dwivedi et al., 2023; Zhao; Song; Liu, 2023).
A fisiopatologia da CPP é complexa e envolve múltiplos mecanismos, incluindo a perda de LCR, que resulta em uma diminuição da pressão intracraniana e subsequente deslocamento das estruturas cerebrais, levando à tração sobre as meninges e aos sintomas de cefaleia. O desenvolvimento de novas técnicas e intervenções para prevenir e tratar a CPP é, portanto, um foco contínuo de pesquisa clínica e científica. A variabilidade individual na resposta ao procedimento de punção lombar e o impacto dos fatores de risco, como sexo, idade e histórico de cefaleias, sublinham a necessidade de uma abordagem personalizada e baseada em evidências para o manejo da CPP (Nath et al., 2017; Amorim; Valenca, 2007).
Este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão bibliográfica abrangente sobre as estratégias disponíveis para o tratamento da CPP, com ênfase nas evidências clínicas mais recentes. A revisão pretende analisar as melhores práticas para a prevenção e tratamento dessa complicação, identificar lacunas no conhecimento atual e oferecer subsídios para futuras pesquisas. Ao consolidar as evidências disponíveis, espera-se fornecer uma base sólida para a tomada de decisões clínicas que possam reduzir a incidência e a severidade da CPP, melhorando assim os desfechos dos pacientes submetidos a procedimentos de punção lombar.
Realizar uma revisão bibliográfica abrangente sobre os métodos de prevenção e tratamento da cefaleia pós-punção lombar (CPP), analisando as evidências clínicas disponíveis, a fim de identificar as práticas mais eficazes e as lacunas que necessitam de maior investigação científica.
– Analisar a fisiopatologia da cefaleia pós-punção lombar, destacando os mecanismos que levam ao desenvolvimento da condição após procedimentos de punção dural.
– Revisar as técnicas de prevenção da CPP, com foco na eficácia de diferentes tipos de agulhas, posições do paciente durante o procedimento e outras práticas clínicas que possam minimizar a incidência da cefaleia.
– Avaliar as estratégias de tratamento para a CPP, comparando a eficácia de intervenções farmacológicas e não farmacológicas, como o “blood patch” epidural e bloqueios nervosos, para o alívio dos sintomas.
– Identificar os fatores de risco associados à CPP, explorando como variáveis como gênero, idade, e histórico de cefaleias influenciam a probabilidade de desenvolver a condição.
– Investigar terapias emergentes e alternativas para o manejo da CPP, incluindo novas abordagens farmacológicas e técnicas invasivas menos convencionais que possam oferecer alternativas eficazes para pacientes com CPP persistente.
Esta revisão bibliográfica foi conduzida utilizando bases de dados como PubMed, Cochrane Library e Scopus, com a inclusão de estudos publicados entre 2000 e 2023. Foram incluídos estudos randomizados controlados, revisões sistemáticas e meta-análises que investigaram a prevenção e o tratamento da CPP. Os critérios de exclusão incluíram estudos com metodologia inadequada, publicações em idiomas diferentes do inglês e português, e artigos sem acesso ao texto completo.
3.1 Circulação Liquórica e os Componentes da Pressão Intracraniana
O líquido cefalorraquidiano (LCR) é secretado pelos plexos coróides dos ventrículos cerebrais. Dos ventrículos laterais, o LCR chega ao terceiro ventrículo através do forame de Monro e ao quarto ventrículo através do aqueduto de Sylvius. A partir daí, o LCR segue para o espaço subaracnóide através do forame de Magendie-Luschka. O espaço subaracnóide situa-se entre a aracnóide e a pia-mater, que, juntamente com a dura-mater, formam as três camadas meníngeas que recobrem o sistema nervoso central (SNC). Inferiormente, o LCR desce pelo canal medular espinal, e, superiormente, ascende sobre a convexidade do encéfalo, estendendo-se à profundidade dos sulcos até os espaços de Virchow-Robin. No fechamento da trajetória de circulação, o LCR é absorvido pelas granulações aracnoides que atravessam a dura-mater e se abrem na luz dos seios sagitais (Kandel et al., 2014, p.1352).
O volume total de LCR é estimado em aproximadamente 140 ml, e sua taxa de formação em adultos é de 0,35 ml/min ou em torno de 500 ml/dia. Sua totalidade volumétrica é completamente renovada 3 a 4 vezes em um período de 24 horas, fato que torna qualquer alteração em suas taxas de formação e absorção responsáveis por desencadear hiper ou hipotensão no LCR. A pressão do LCR é aferida no momento da punção lombar, e sua faixa de normalidade se encontra entre 65 e 195 mmH2O ou 5 a 15 mmHg, sendo igual através do neuroeixo, o que impõe influência sobre a pressão intracraniana (Kandel et al., 2014, p.1352).
Existem três fatores que regulam e compõem a pressão intracraniana, a saber: parênquima encefálico, sangue venoso/arterial e o líquido cefalorraquidiano. Partindo da premissa de que a calota craniana é uma estrutura óssea rígida e inelástica, a doutrina de Monro-Kellie postula que haverá elevação da pressão intracraniana frente ao aumento no volume de qualquer um de seus componentes determinantes, e vice-versa, desencadeando diversos mecanismos compensatórios que podem produzir sinais e sintomas, como, por exemplo, cefaleia intensa (Kandel et al., 2014, p.1352).
3.2 Fisiopatologia da Cefaleia Pós-Punção Lombar
A CPP é uma complicação frequentemente associada a procedimentos que envolvem a perfuração da dura-máter, como a anestesia espinhal e a punção lombar diagnóstica ou terapêutica. A principal causa da CPP é a perda de líquido cefalorraquidiano (LCR) através do orifício dural criado pela punção. Essa perda de LCR resulta em uma diminuição da pressão intracraniana e na alteração da dinâmica dos fluidos dentro do crânio e da coluna vertebral, levando ao desenvolvimento dos sintomas característicos da cefaleia.
Mecanismos Fisiopatológicos:
O LCR desempenha um papel crucial na manutenção da homeostase do sistema nervoso central (SNC), fornecendo um ambiente estável para o cérebro e a medula espinhal e atuando como um amortecedor contra impactos. Quando ocorre a perda de LCR devido à punção dural, a pressão intracraniana diminui, o que provoca o deslocamento do cérebro em direção ao forame magno, a abertura na base do crânio. Este deslocamento, associado à tração sobre as meninges e os vasos sanguíneos, é uma das principais causas da dor característica da CPP (Benzon; Wong, 2001; Ljubisavljevic, 2020).
Além do deslocamento cerebral, a hipotensão do LCR pode levar à dilatação dos vasos sanguíneos intracranianos como uma resposta compensatória à diminuição da pressão intracraniana. Essa vasodilatação pode contribuir para a cefaleia, exacerbando a sensação de pressão e dor na cabeça. Outro fator importante na fisiopatologia da CPP é o estiramento das fibras nervosas sensoriais nas meninges, particularmente na dura-máter, que são ricamente inervadas e sensíveis à tração e à distorção (Valença; Amorim; Moura, 2012).
Efeitos da Gravidade e da Posição do Corpo:
A CPP é tipicamente ortostática, ou seja, a dor piora quando o paciente está em pé ou sentado e alivia-se significativamente em posição deitada. Isso ocorre porque a posição ereta aumenta o efeito da gravidade sobre a perda de LCR, exacerbando a diminuição da pressão intracraniana e intensificando o deslocamento das estruturas encefálicas. A posição horizontal, por outro lado, reduz esse efeito gravitacional, aliviando os sintomas (Zorrilla-Vaca; Makkar, 2017).
Fatores de Risco e Variabilidade Individual:
Diversos fatores de risco podem influenciar a predisposição de um paciente ao desenvolvimento de CPP, incluindo o calibre e o tipo de agulha utilizada (agulhas cortantes aumentam o risco), o número de tentativas de punção e o volume de LCR perdido durante o procedimento. Além disso, fatores anatômicos e fisiológicos individuais, como a elasticidade da dura-máter e a capacidade de compensação dos mecanismos de regulação da pressão intracraniana, também desempenham um papel importante (Arevalo-Rodriguez et al., 2017; Wu et al., 2006).
Em resumo, a fisiopatologia da CPP é multifatorial, envolvendo a interação complexa entre a perda de LCR, a resposta compensatória dos vasos sanguíneos intracranianos e a tração das estruturas meningo-vasculares. A compreensão desses mecanismos é crucial para o desenvolvimento de estratégias eficazes de prevenção e tratamento dessa condição debilitante.
3.3 Conceitos Iniciais, Fatores de Risco e Complicações Associadas
A CPP continua sendo uma das complicações mais frequentes e debilitantes após procedimentos que envolvem a punção da dura-máter. A fisiopatologia da CPP está associada à perda de LCR através do orifício dural criado pela punção, resultando em uma diminuição na pressão do LCR e, consequentemente, no deslocamento do cérebro em direção ao forame magno, o que causa dor intensa (Benzon; Wong, 2001).
Sexo Feminino:
Estudos mostram consistentemente que mulheres têm uma maior probabilidade de desenvolver CPP em comparação aos homens. As razões para essa diferença não são completamente compreendidas, mas acredita-se que fatores hormonais e anatômicos específicos estejam envolvidos. Em particular, as flutuações nos níveis de estrogênio podem influenciar a sensibilidade à dor e a resposta inflamatória, tornando as mulheres mais suscetíveis à CPP (Wu et al., 2006). Estatísticas indicam que a incidência de CPP em mulheres pode ser até duas vezes maior do que em homens, especialmente durante a gravidez, onde a retenção de líquidos e outras mudanças fisiológicas podem exacerbar o risco (Wu et al., 2006).
Idade Jovem:
A idade também é um fator de risco significativo para CPP, com jovens adultos apresentando maior incidência da condição. A elasticidade da dura-máter tende a ser maior em indivíduos mais jovens, o que pode contribuir para uma maior resposta ao trauma causado pela punção. Além disso, a pressão intracraniana é geralmente mais alta em pessoas mais jovens, o que pode aumentar a perda de LCR e, consequentemente, o risco de CPP (Nath et al., 2017). Estudos sugerem que pacientes com menos de 40 anos têm uma incidência de CPP significativamente maior do que pacientes mais velhos, com uma taxa de até 32% em algumas populações (Nath et al., 2017).
Histórico de Cefaleias Prévias:
Pacientes com um histórico de cefaleias, particularmente a migrânea, têm um risco aumentado de desenvolver CPP. A predisposição para cefaleias pode estar relacionada à hiperexcitabilidade das vias neurais envolvidas na percepção da dor, o que pode ser exacerbado pela perda de LCR após a punção lombar. Além disso, indivíduos com migrânea podem ter uma resposta vascular alterada, que pode agravar os sintomas da CPP (Wu et al., 2006). As estatísticas mostram que entre 50% e 75% dos pacientes com histórico de enxaqueca desenvolvem CPP após uma punção lombar (Wu et al., 2006).
Calibre e Tipo de Agulha:
O calibre e o tipo de agulha utilizada durante a punção lombar são fatores críticos que influenciam o risco de CPP. Agulhas de maior calibre, particularmente aquelas com ponta cortante, estão associadas a uma maior incidência de CPP devido ao maior diâmetro do orifício dural criado, que facilita a perda de LCR (Arevalo-Rodriguez et al., 2017). Em contrapartida, agulhas atraumáticas, como as de ponta de lápis, têm sido associadas a uma redução significativa na incidência de CPP, com estudos mostrando uma redução de até 60% na ocorrência da cefaleia quando essas agulhas são usadas (Arevalo-Rodriguez et al., 2017).
Fisiopatologia Relacionada aos Fatores de Risco:
A fisiopatologia subjacente à CPP envolve a perda de LCR, que leva à diminuição da pressão intracraniana e subsequente deslocamento das estruturas encefálicas, resultando em tração nas meninges e nos vasos intracranianos. Esse mecanismo é exacerbado em indivíduos com fatores de risco como alta elasticidade da dura-máter (observada em jovens) e maior resposta inflamatória (observada em mulheres), que podem amplificar a resposta ao trauma dural (Ljubisavljevic, 2020).
Complicações Associadas:
As complicações da CPP podem ser severas, especialmente se não tratadas adequadamente. Além da dor intensa, que pode se tornar crônica, a CPP está associada a um aumento no risco de trombose venosa cerebral (TVC). A perda severa de LCR pode alterar a hemodinâmica intracraniana, levando à estase venosa e, eventualmente, à formação de trombos (Amorim; Valença, 2007). Embora rara, a hérnia cerebral é uma complicação potencialmente fatal da CPP, resultante da perda massiva de LCR e subsequente deslocamento cerebral (Amorim; Valença, 2007). Essas complicações destacam a necessidade de identificação precoce e tratamento eficaz da CPP.
Estatísticas sobre Complicações:
A ocorrência de TVC em pacientes com CPP é estimada em aproximadamente 1% dos casos, mas pode ser subdiagnosticada devido à sobreposição de sintomas com a própria cefaleia (Amorim; Valença, 2007). A mortalidade associada à hérnia cerebral secundária à CPP é rara, mas casos documentados enfatizam a gravidade potencial da condição (Ljubisavljevic, 2020).
Em suma, a CPP é influenciada por uma combinação de fatores de risco individuais e técnicas utilizadas durante o procedimento de punção lombar. O entendimento profundo desses fatores e a fisiopatologia associada são cruciais para a implementação de estratégias eficazes de prevenção e manejo, reduzindo assim a incidência de complicações graves.
3.4 Técnicas de Prevenção e Tratamento
Diversas abordagens têm sido propostas para a prevenção e o tratamento da CPP. Entre as técnicas preventivas, destacam-se o uso de agulhas atraumáticas, a manutenção de uma hidratação adequada e a adoção de posições específicas para o paciente durante e após o procedimento (Zorrilla-Vaca; Makkar, 2017). Por exemplo, a posição em decúbito lateral tem se mostrado eficaz na redução da incidência de CPP, conforme demonstrado por um estudo meta-analítico que indicou uma redução significativa da incidência em comparação com a posição sentada (Deng et al., 2017).
No que diz respeito ao tratamento, uma das opções mais estudadas e amplamente utilizadas é o “blood patch” epidural. Este procedimento consiste na injeção de sangue autólogo na região epidural, com o objetivo de selar o orifício dural e restaurar a pressão do LCR, aliviando, assim, os sintomas da CPP (Boonmak; Boonmak, 2013).
Técnica do “Blood Patch” Epidural:
O “blood patch” epidural é realizado tipicamente após a falha de medidas conservadoras, como repouso e hidratação. O procedimento envolve a coleta de uma pequena quantidade de sangue do paciente, geralmente de 15 a 20 ml, que é imediatamente injetada na área epidural, no nível da punção lombar ou um espaço acima. O paciente é colocado em posição de decúbito lateral ou sentado, semelhante à posição utilizada durante a punção lombar, para a injeção do sangue autólogo. O objetivo é que o sangue se espalhe no espaço epidural, criando um coágulo que sela o orifício dural e restaura a pressão do LCR (Boonmak; Boonmak, 2013; Apfel et al., 2010).
O “blood patch” epidural é indicado principalmente para pacientes com CPP persistente que não respondem a tratamentos conservadores. A eficácia do procedimento é bastante alta, com taxas de sucesso reportadas entre 70% e 90% na primeira tentativa. Em alguns casos, pode ser necessário repetir o procedimento para alcançar um alívio completo dos sintomas (Boonmak; Boonmak, 2013).
Existem algumas contraindicações para o “blood patch” epidural, incluindo infecção ativa no local da injeção ou em qualquer parte do corpo, distúrbios de coagulação que aumentem o risco de sangramento, e pacientes em uso de anticoagulantes que não podem ser temporariamente suspensos. Além disso, deve-se ter cautela em pacientes com alergias conhecidas ou reações adversas a anestésicos locais, que são frequentemente usados durante o procedimento (Apfel et al., 2010).
Embora o “blood patch” epidural seja geralmente seguro, complicações podem ocorrer. Entre as complicações mais comuns estão a dor lombar temporária e a cefaleia pós-punção, que pode ser exacerbada imediatamente após o procedimento. Outras complicações, menos frequentes, incluem infecção no local da injeção, hematoma epidural, e, em casos muito raros, compressão medular devido ao volume de sangue injetado. Além disso, existe o risco de reação vasovagal durante o procedimento, especialmente em pacientes ansiosos (Boonmak; Boonmak, 2013; Apfel et al., 2010).
Em resumo, o “blood patch” epidural é uma técnica eficaz e amplamente utilizada para o tratamento da CPP, especialmente em casos onde outras medidas falharam. No entanto, como qualquer procedimento invasivo, requer uma avaliação cuidadosa das indicações e contraindicações, bem como uma monitorização adequada para identificar e tratar prontamente quaisquer complicações.
3.5 Terapias Emergentes e Alternativas
Nos últimos anos, novas abordagens terapêuticas para a CPP têm sido investigadas, com o objetivo de oferecer alternativas que sejam mais eficazes e menos invasivas em comparação às abordagens tradicionais. Essas terapias emergentes se concentram tanto na prevenção quanto no tratamento da CPP, visando reduzir a necessidade de intervenções mais invasivas, como o “blood patch” epidural, e melhorar a qualidade de vida dos pacientes afetados.
Uso de Cateteres Intratecais após Punção Dural Acidental (PDA):
Uma estratégia que tem mostrado resultados promissores é o uso de cateteres intratecais após uma PDA. Essa técnica envolve a inserção de um cateter intratecal no local da punção, permitindo a drenagem contínua de LCR e ajudando a estabilizar a pressão intracraniana. Estudos indicam que essa abordagem pode reduzir significativamente a incidência de CPP e, consequentemente, a necessidade de intervenções subsequentes, como o “blood patch” epidural (Deng et al., 2017).
Nessa técnica, o cateter é inserido imediatamente após a identificação de uma PDA e é mantido no local por um período de 24 a 48 horas, dependendo da resposta do paciente. Essa drenagem controlada de LCR alivia a pressão intracraniana e reduz a tração sobre as meninges, prevenindo a ocorrência de cefaleia. A eficácia dessa técnica foi demonstrada em estudos que reportaram uma diminuição na incidência de CPP, além de uma redução na necessidade de “blood patch” epidural em pacientes tratados com cateteres intratecais (Deng et al., 2017). No entanto, a eficácia pode variar dependendo do momento da inserção do cateter e da quantidade de LCR drenado. Os benefícios incluem uma redução significativa na necessidade de intervenções adicionais e um alívio mais rápido dos sintomas. No entanto, a inserção de um cateter intratecal não está isenta de riscos. Potenciais malefícios incluem infecções no local da inserção, dor lombar, e, em casos raros, a formação de hematomas espinhais que podem necessitar de intervenção cirúrgica.
Bloqueadores de Receptores de Adenosina (Cafeína):
Outra área de pesquisa emergente envolve o uso de bloqueadores de receptores de adenosina, como a cafeína. A cafeína, um estimulante do sistema nervoso central, tem sido explorada como uma alternativa não invasiva para a prevenção e tratamento da CPP devido à sua capacidade de contrair os vasos sanguíneos intracranianos dilatados, o que pode ajudar a mitigar os sintomas da cefaleia. A administração de cafeína pode ser realizada por via oral ou intravenosa. Doses de 300 mg a 500 mg são comumente utilizadas para alcançar o efeito terapêutico, sendo que a via intravenosa pode ser preferida em situações onde um alívio mais rápido dos sintomas é necessário.
Embora a cafeína tenha mostrado algum potencial na mitigação dos sintomas da CPP, a eficácia varia entre os pacientes. Alguns estudos relatam uma redução modesta na intensidade da cefaleia, enquanto outros não encontram benefícios significativos em comparação a placebo (Zhao; Song; Liu, 2023). A eficácia da cafeína pode ser influenciada pela dose, via de administração e pela fisiologia individual do paciente.
A principal vantagem do uso de cafeína é sua natureza não invasiva e seu perfil de segurança relativamente favorável. No entanto, o uso excessivo de cafeína pode levar a efeitos colaterais, como irritabilidade, insônia, taquicardia, e, em alguns casos, aumento da pressão arterial. Além disso, a eficácia variável significa que nem todos os pacientes experimentam alívio significativo.
Técnicas de Inserção de Agulhas e Dispositivos Guiados por Imagem:
A introdução de novas técnicas de inserção de agulhas e o uso de dispositivos guiados por imagem representam outra inovação importante na prevenção da CPP. Essas técnicas buscam minimizar o risco de perfuração dural inadequada, reduzindo assim a probabilidade de vazamento de LCR e, consequentemente, a incidência de CPP. O uso de agulhas atraumáticas, como as de ponta de lápis, em combinação com técnicas guiadas por ultrassom, permite uma inserção mais precisa e menos traumática. A ultrassonografia é usada para visualizar em tempo real a anatomia espinhal, ajudando a evitar áreas de risco e garantindo uma colocação precisa da agulha (Xu et al., 2017).
Estudos mostram que o uso de agulhas atraumáticas e a orientação por imagem podem reduzir significativamente a incidência de CPP em comparação com as técnicas tradicionais (Xu et al., 2017). A precisão aumentada oferecida por esses dispositivos também diminui o número de tentativas de punção, o que é crucial para reduzir o trauma à dura-máter. Os principais benefícios dessas técnicas incluem uma menor taxa de CPP e menos complicações associadas à punção dural. No entanto, o custo elevado dos dispositivos e a necessidade de treinamento especializado podem limitar sua disponibilidade em alguns centros. Além disso, a dependência de equipamentos pode não ser ideal em todas as situações clínicas, especialmente em contextos de emergência ou em ambientes com recursos limitados.
Bloqueio do Gânglio Esfenopalatino e do Nervo Occipital Maior:
Técnicas menos invasivas, como o bloqueio do gânglio esfenopalatino e do nervo occipital maior, têm sido exploradas como opções para o tratamento da CPP, especialmente em pacientes nos quais outras terapias não foram eficazes.
O bloqueio do gânglio esfenopalatino pode ser realizado via transnasal, onde um anestésico local é administrado no gânglio, visando interromper a transmissão de dor. O bloqueio do nervo occipital maior, por sua vez, envolve a injeção de anestésico local e, ocasionalmente, corticosteróides na região occipital, onde o nervo emerge. Ambas as técnicas têm mostrado eficácia na redução da dor associada à CPP, particularmente em casos de dor persistente após o “blood patch” epidural ou em pacientes que não podem se submeter a procedimentos mais invasivos (Dwivedi et al., 2023).
Os bloqueios nervosos são relativamente simples de executar e oferecem uma opção terapêutica com menos riscos em comparação ao “blood patch” epidural. No entanto, os efeitos são geralmente temporários, e podem ser necessários bloqueios repetidos. As complicações são raras, mas podem incluir dor no local da injeção, infecção, e, em casos muito raros, danos ao nervo alvo.
A revisão dos estudos analisados revelou diversas estratégias eficazes para a prevenção e o tratamento da CPP, com variações na eficácia dependendo do método empregado e das características dos pacientes. Os resultados apresentados abaixo refletem as conclusões mais robustas extraídas das evidências disponíveis.
Prevenção da Cefaleia Pós-Punção Lombar: Utilização de Agulhas de Ponta Atraumática
Uma das estratégias preventivas mais consistentes encontradas na literatura é o uso de agulhas de ponta atraumáticas, como as de ponta de lápis. Estudos demonstram que essas agulhas estão associadas a uma redução significativa na incidência de CPP em comparação com as agulhas de ponta cortante tradicionais. A revisão de Arevalo-Rodriguez et al. (2017) destacou que a incidência de CPP pode ser reduzida em até 60% quando agulhas atraumáticas são utilizadas, tornando-as uma escolha preferencial em procedimentos que envolvem punção dural.
Aumento da Ingestão de Fluidos Pós-Procedimento
A hidratação adequada após a punção lombar tem sido amplamente recomendada como uma medida preventiva para a CPP. O aumento da ingestão de líquidos, especialmente de bebidas com cafeína, pode ajudar a manter o volume de LCR e prevenir a redução acentuada da pressão intracraniana, que é um dos principais mecanismos fisiopatológicos da CPP. No entanto, a eficácia desta medida isoladamente pode ser limitada, sendo mais eficaz quando combinada com outras estratégias, como o uso de agulhas atraumáticas (Zhao; Song; Liu, 2023).
Posição do Paciente Durante a Punção Lombar
A posição do paciente durante a punção lombar também desempenha um papel crítico na prevenção da CPP. Estudos sugerem que a realização da punção na posição de decúbito lateral, em vez de sentado, pode reduzir a incidência de CPP. Essa posição minimiza a pressão sobre o ponto de inserção da agulha e pode limitar a perda de LCR durante o procedimento (Zorrilla-Vaca; Makkar, 2017). Em sua meta-análise, Zorrilla-Vaca e Makkar (2017) indicam que o decúbito lateral está associado a uma menor incidência de CPP em comparação com a posição sentada.
Uso de Cateteres Intratecais
O uso de cateteres intratecais após uma punção dural acidental (PDA) tem mostrado eficácia tanto na prevenção quanto na redução da gravidade da CPP. Deng et al. (2017) relataram que a inserção de cateteres intratecais pode reduzir significativamente a necessidade de intervenções terapêuticas subsequentes, como o “blood patch” epidural. Essa estratégia preventiva é particularmente útil em casos onde a punção dural acidental é identificada durante o procedimento, permitindo uma resposta imediata que pode prevenir a cefaleia subsequente.
Tratamento da Cefaleia Pós-Punção Lombar: “Blood Patch” Epidural
O “blood patch” epidural continua sendo o tratamento de escolha para CPP, especialmente em casos graves onde medidas conservadoras falharam. Esta técnica, que envolve a injeção de sangue autólogo na região epidural, demonstrou ser eficaz em até 90% dos casos na primeira tentativa (Boonmak; Boonmak, 2013). O sucesso do “blood patch” epidural é atribuído à capacidade do sangue injetado de formar um coágulo que sela o orifício dural, restaurando a pressão do LCR e aliviando os sintomas de cefaleia. No entanto, a eficácia do procedimento pode depender de fatores como o tempo decorrido desde a punção inicial e o volume de sangue injetado.
Bloqueio do Gânglio Esfenopalatino e do Nervo Occipital Maior
Técnicas menos invasivas, como o bloqueio do gânglio esfenopalatino e do nervo occipital maior, emergem como alternativas promissoras ao “blood patch” epidural, especialmente em pacientes com contraindicações para o procedimento ou aqueles que não responderam adequadamente ao tratamento inicial. Estudos recentes indicam que esses bloqueios podem oferecer alívio significativo dos sintomas em pacientes com CPP persistente, com poucos efeitos colaterais relatados (Dwivedi et al., 2023).
Comparação de Técnicas e Abordagens:
Os resultados indicam que, embora o “blood patch” epidural continue sendo a intervenção terapêutica mais eficaz, há uma tendência crescente em explorar técnicas menos invasivas e preventivas para a gestão da CPP. Por exemplo, a combinação de agulhas atraumáticas com uma hidratação adequada e a escolha cuidadosa da posição do paciente pode minimizar a necessidade de intervenções mais invasivas. Além disso, a adoção de cateteres intratecais como medida preventiva após uma PDA representa uma estratégia eficaz que pode reduzir complicações subsequentes e melhorar os desfechos clínicos (Deng et al., 2017).
Conclusões Derivadas dos Resultados:
Prevenção: O uso de agulhas atraumáticas, juntamente com medidas preventivas como a posição em decúbito lateral e o aumento da ingestão de líquidos, é eficaz na redução da incidência de CPP. A inserção de cateteres intratecais após uma PDA também é altamente eficaz na prevenção da CPP.
Tratamento: O “blood patch” epidural continua sendo o padrão-ouro para o tratamento da CPP, com técnicas emergentes como os bloqueios de nervos oferecendo opções promissoras para casos específicos.
Importância de uma Abordagem Multimodal: A prevenção e o tratamento da CPP beneficiam-se de uma abordagem multimodal que combina técnicas preventivas com intervenções terapêuticas baseadas nas características individuais do paciente e na gravidade dos sintomas.
A análise dos estudos revisados sugere que, embora existam diversas opções terapêuticas para a CPP, a escolha do tratamento deve ser individualizada, levando em consideração a gravidade dos sintomas, a preferência do paciente e os riscos associados a cada intervenção (Benzon; Wong, 2001). A prevenção da CPP pode ser significativamente melhorada com o uso de agulhas atraumáticas e a adoção de técnicas adequadas de posicionamento durante a punção (Nath et al., 2017).
No entanto, algumas abordagens, como o uso profilático de opióides e a administração de grandes volumes de fluidos, não mostraram eficácia significativa na prevenção da CPP, indicando a necessidade de mais pesquisas para identificar métodos preventivos e terapêuticos eficazes (Wu et al., 2021). Além disso, a variabilidade individual na resposta à punção dural sugere que fatores genéticos e anatômicos também podem desempenhar um papel importante na predisposição à CPP (Valença; Amorim; Moura, 2012).
A cefaleia pós-punção lombar (CPP) permanece como uma complicação significativa e debilitante associada a procedimentos que envolvem a punção dural, como a anestesia espinhal e a punção lombar diagnóstica. Embora seja uma condição conhecida há décadas, a CPP ainda representa um desafio clínico devido à sua alta incidência e impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes. No entanto, os avanços nas técnicas de prevenção e tratamento, baseados em uma compreensão mais profunda da fisiopatologia da CPP, têm mostrado potencial para reduzir tanto a frequência quanto a gravidade dessa condição.
As estratégias preventivas, como o uso de agulhas atraumáticas, têm se mostrado extremamente eficazes na redução da incidência de CPP. A escolha cuidadosa da agulha, associada à posição adequada do paciente durante o procedimento, tem demonstrado ser fundamental para minimizar o trauma à dura-máter e, consequentemente, reduzir a perda de LCR. Essas medidas, juntamente com a hidratação adequada pós-procedimento, formam a base de uma abordagem preventiva que pode, em muitos casos, evitar a ocorrência da CPP (Arevalo-Rodriguez et al., 2017; Zorrilla-Vaca; Makkar, 2017).
No âmbito do tratamento, o “blood patch” epidural continua a ser a intervenção mais eficaz para casos de CPP persistente. Este procedimento, que tem demonstrado altas taxas de sucesso, atua diretamente na restauração da pressão do LCR e na resolução dos sintomas. Contudo, a emergência de terapias alternativas, como o bloqueio do gânglio esfenopalatino e do nervo occipital maior, oferece novas esperanças para pacientes que não respondem ao tratamento convencional ou que possuem contraindicações para o “blood patch” epidural (Boonmak; Boonmak, 2013; Dwivedi et al., 2023).
Adicionalmente, o uso de cateteres intratecais após uma punção dural acidental surge como uma estratégia promissora para a prevenção da CPP, particularmente em situações onde a intervenção imediata é possível. Essa abordagem preventiva tem mostrado reduzir significativamente a necessidade de intervenções subsequentes e melhorar os desfechos clínicos, o que destaca a importância de uma intervenção precoce e precisa (Deng et al., 2017).
Apesar desses avanços, a variabilidade na resposta dos pacientes à CPP sublinha a necessidade de uma abordagem personalizada, que leve em consideração os fatores de risco individuais, como sexo, idade, histórico de cefaleias e características anatômicas da dura-máter. A identificação desses fatores de risco e a personalização das estratégias de prevenção e tratamento são essenciais para otimizar os resultados clínicos e reduzir a carga dessa complicação (Wu et al., 2006; Nath et al., 2017).
No entanto, ainda há lacunas significativas no conhecimento sobre a CPP que precisam ser abordadas por futuras pesquisas. Estudos comparativos de alta qualidade, que avaliem de forma rigorosa as diferentes abordagens preventivas e terapêuticas, são necessários para fornecer evidências mais robustas que possam guiar a prática clínica. Além disso, a exploração de novas tecnologias, como dispositivos guiados por imagem para punção dural, e o desenvolvimento de agentes farmacológicos mais eficazes para a prevenção e tratamento da CPP, representam áreas promissoras para futuras investigações (Xu et al., 2017; Zhao; Song; Liu, 2023).
Em conclusão, embora a CPP continue sendo uma complicação relevante, os avanços recentes oferecem um caminho claro para a melhoria dos cuidados clínicos. A combinação de prevenção eficaz, tratamento individualizado e pesquisa contínua tem o potencial de transformar a abordagem desta condição, minimizando seu impacto e melhorando significativamente a qualidade de vida dos pacientes afetados.
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*https://orcid.org/0000-0002-2335-8019