REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7682433
Luciana Araújo Figueiredo1
Gabriela Figueredo Meira2
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal3
Priscila Pinto Brandão de Araújo4
RESUMO
A infra oclusão é uma condição, onde o dente está abaixo da linha oclusão, isso pode ser causada por um obstáculo físico no trajeto de erupção dos dentes, uma falha no mecanismo de erupção ou uma posição dentária anormal. O tratamento depende do grau de infra oclusão do dente, se possui anquilose radicular ou espaço para a movimentação, portanto o tratamento deve ser individualizado para cada caso. Este trabalho tem como objetivo realizar um tratamento de um paciente com primeiro molar inferior esquerdo em infra oclusão, realizando diferentes técnicas para extrusão como o uso de elástico intermaxilares, técnica by-pass, e microparafuso ortodôntico.
Palavras-chave: infra oclusão, anquilose, dentes, ortodontia.
ABSTRACT
Infraocclusion is a condition, where the tooth is below the line of occlusion, this can be caused by a physical obstacle in the path of eruption of the teeth, a failure in the mechanism of eruption or an abnormal tooth position. The treatment depends on the degree of infraocclusion of the tooth, if it has root ankylosis or space for movement, so the treatment must be individualized for each case. This work aims to perform a treatment of a patient with lower left first molar in infraocclusion, performing different techniques for extrusion such as the use of intermaxillary elastic, technique by-pass, and orthodontic microscrew.
Keywords: infra occlusion, ankylosis, teeth, orthodontics.
INTRODUÇÃO
Os dentes não erupcionados ou parcialmente erupcionados são observados com frequência em pacientes através de exames clínicos e radiográficos. Alguns fatores que determinam essas condições ainda são controversos. A anquilose dental é um dos fatores que podem levar a paralisação deste processo de erupção, sendo seu diagnóstico precoce importante para o tratamento desse tipo de condição (Becker, Chaushu, 2010; Rhoads, Hendricks, 2013).
Apesar da etiologia da anquilose ainda desconhecida, existem teorias que procuram explicar a sua origem, considerando fatores como o trauma, genética e fatores ambientais (Panos, 2003). Uma das características de um dente com anquilose é a falta de desenvolvimento e crescimento do osso alveolar resultando na diminuição de sua altura o que não permite o movimento vertical do dente em questão, que permanecerá inferior ao plano oclusal. (Rodrigues Moraes, 1999; Kurol, Koch 1985, Santos et al.,2009).
Os dentes mais afetados são os terceiros molares, seguidos dos caninos superiores, segundo pré-molares inferiores, incisivos centrais superiores e por fim, segundos e primeiros molares superiores e inferiores (Lau, Whang, Bister, 2013, Fu et al., 2012). A prevalência de impactação do primeiro molar permanente é rara, sendo de 0,02% para o primeiro molar superior e de menos de 0,01% para o primeiro molar inferior (Joshi; Kasat, 2003; Neville et al., 1995; Chu et al., 2003; Vasconcelos et al., 2003; Simsek- Kaya et al., 2011; Topkara; Sari, 2012; Arabion et al., 2017; Sarica et al., 2019; Chipashvili; Kublashvili; Beshkenadze, 2019).
O diagnóstico precoce é de suma importância para que se possa realizar o tratamento mais adequado e conservador. O plano de tratamento depende de vários fatores como, qual o tipo de dente anquilosado, se decíduo ou permanente, da existência ou não de sucessores e da relação dos dentes anquilosados com os adjacentes e antagonistas, do tempo de início da anomalia, da época do diagnóstico, do padrão de erupção, da severidade da infra oclusão (Melo, 2011).
Os tratamentos para dentes impactados variam desde o tracionamento ortodôntico com movimento de extrusão, exodontia, verticalização cirúrgica, transplante dentário, tratamento cirúrgico-ortodôntico a reconstruções protéticas ou restauradoras (Almeida, 2003).
Dentre as possibilidades de tratamento, o cirurgião dentista deve optar pela opção mais adequada e conservadora para cada caso (Duarte et al., 2005).
O tracionamento ortodôntico é uma dessas opções. Esta modalidade de intervenção não afeta a estética, nem interfere com o apoio periodontal dos dentes vizinhos, (Burch; Ngan; Hackman, 1994; Simsek-Kaya et al., 2011; Matsuyama et al., 2015; Bae et al., 2017).
Portanto o objetivo do presente estudo é relatar um caso clínico de um paciente adulto com primeiro molar inferior esquerdo anquilosado e o tratamento extrusivo com aparelho ortodôntico fixo convencional.
RELATO DE CASO
Paciente L. F. Z. 24 anos, gênero masculino, compareceu a Clínica de especialização em Ortodontia do Instituto de Ensino Ceproeducar, para dar continuidade ao tratamento ortodôntico. Na anamnese o paciente não apresentou nenhuma alteração sistêmica, não havia relatos de hábitos bucais deletérios e estava em tratamento ortodôntico há 2 anos. Na análise facial observou-se que o paciente era padrão I, face longa, possui assimetria facial do lado esquerdo, selamento labial passivo e plano oclusal inclinado para a esquerda (figura 1).
FIGURA 1- Fotografias extraorais. A – Frontal; B- Frontal sorrindo; C – Perfil esquerdo.
O exame clínico intraoral constatou-se que o paciente possui linha média superior e inferior coincidente com a face, inclinação para distal do dente 35, diastema anterior entre os dentes 13 e 14, com ausência dos elementos 15, 25, 38 e 48. Em relação a oclusão, o paciente apresentava relação de molar em classe II de Angle do lado direito e caninos ¼ de classe II em ambos os lados, presença de aparelho ortodôntico em ambas as arcadas e tubos nos primeiros e segundo molares superiores e inferiores em ambos os lados. Ao analisar o posicionamento dos braquetes nos incisivos centrais superiores eles estavam com alturas diferentes, dente 23 cruzados e mordida aberta posterior no lado esquerdo, retração gengival do 31 e infra oclusão do dente 36 (Figura 2).
Figura 2. Fotos intraorais: A- frontal; B- lateral direita; C- lateral esquerda
Na Radiografia Panorâmica observou-se uma reabsorção radicular dos elementos 35,34,32,31,41,42,12,11,21,22 e 26. Imagem radiopaca compatível com material restaurador sobreposta aos elementos dentários 37, 36 e 47. Também se observou imagem radiopaca na região de ápices do elemento 36 e raiz mesial menor que a distal, assimetria entre o ângulo da mandíbula e côndilo direito posicionado mais para anterior e inferior em relação a fossa condilar.
Figura 3. Radiografia panorâmica
Fonte: Arquivo Ceproodonto,2019
Levando em consideração a anamnese, os dados clínicos e radiográficos do paciente, plano de tratamento sugerido foi: Corrigir a inclinação do dente 47 por meio da verticalização com intuito de abrir espaço para facilitar a extrusão do dente 36, que apresentava um possível diagnóstico de anquilose, pelo tempo de tratamento anterior e o dente permanecer em infra oclusão. Foi indicado também a exodontia desse elemento, porém o paciente não aceitou, então foi decido utilizar primeiramente técnicas mais simples, com custo-benefício acessível para o paciente como o uso de elásticos intermaxilares e técnica by- pass e como segunda opção a extrusão com o auxílio de MPO (microparafuso ortodôntico e reabilitação por meio de coroa protética. O paciente foi devidamente informado e esclarecido sobre as propostas terapêuticas.
Inicialmente foi realizada o reposicionamento dos braquetes dos dentes 11 e 21 para correção altura com fio Níquel-Titânio (NiTi) Termoativado Orthometric 0.016” no arco superior e no arco inferior com fio de TMA Orthometric 0,17×0,25 “ com torque individual no elemento 31, tendo como objetivo inclinar a raiz para a vestibular e como consequência a coroa no sentido lingual para estabilizar uma retração.
Dando continuidade ao tratamento do paciente onde foi realizado segundo o controle mensal com o fio de TMA Orthometric 0,17×0,25 “ na arcada superior e um bay-pass no arco inferior com fio 0.014” NiTi Termoativado Orthometric e NiTi Termoativado Orthometric e 0.016” de aço com mola aberta de NiTi, entre o 35 e 37. para distalizar o segundo molar e extruir o primeiro molar e elástico corrente da aleta distal do 33 a aleta mesial 34 para corrigir o apinhamento do dente 35 (figura 04 ).
Figura 4: A: lateral esquerda; B: lateral direita.
No mês seguinte com o inicio a distalização do segundo molar, evoluímos para um fio 0.017x 0.25 aço Orthometric no arco superior e no arco inferior 0.017x 0.25 NiTi Termoativado Orthometric com mola verticalizadora com fio de TMA 0.017x 0.25 e elásticos intercuspidação 3/16 médio nos elementos 26/27 e 36 com força de aproximadamente 250 gramas e do outro lado em box nos elementos 45/46 e 15/16 . Manteve-se a mecânica com elástico intermaxilar durante 4 meses (Figura 5).
Figura 5: A: lateral esquerda; B: lateral direita
Em sequência manteve-se o elástico de intercuspidação e o fio de 0.017x 0.25 aço no arco superior com elástico corrente do dente 17 ao 27 e no arco inferior fio de 0.017x 0.25 NiTi Termoativado Orthometric com uma alça verticalizadora com fio de TMA no segundo molar inferior esquerdo para obter um espaço maior e desobstruir a passagem, para facilitar o movimento de extrusão do elemento 36 (figura 6).
Figura 6: A: lateral esquerda; B: lateral direita
Após a verticalização do dente 37 continuou-se com a mecânica de extrusão com a técnica bay-pass no arco inferior com os fios 0.017”x 0.25 NiTi Termoativado Orthometric e 0.018” NiTi Termoativado Orthometric e no arco superior evoluímos para um fio 18×25 de aço.
Após 9 meses com a técnica de by-pass, constatou-se uma diferença no processo de extrusão 2mm , no entanto, o dente ainda nao se apresentava em altura suficiente para oclusão com o seu antagonista, fazendo assim um ajuste no plano de tratamento para se obter um resultado mais satisfatório (Figura 7).
Figura 7: A: imagem inicial e após 1ano e 6 meses de tratamento
No mês subsequente, foi realizada a instalação de um MPO para ancoragem absoluta e tracionamento do elemento dentário sem que houvesse nenhum efeito colateral dos dentes adjacentes. Dando continuidade ao novo planejamento realizamos a instalação do MPO. Inicialmente realizado uma radiografia periapical da região entre o 24 e 26 (figura 8-A) para definir o local de instalação e escolha do tamanho do microparafuso (6 mm com transmucoso curto 2 mm) marca MORELLI (figura 8-B). O paciente foi anestesiado com anestésico lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 DFL e feito a marcação da região com a lança para a instalação do MPO na região entre as raízes dos dentes 24 e 26 introduzindo o MPO no sentindo horário de com angulação de 45º graus . Em seguida foi colocado fio 0.018”x0.25 aço superior e fio 0.020” de NiTi inferior Termoativado Orthometric e com elástico de intercuspidação 3/16 médio do dente 35 e 36 para o MPO com uma força de aproximadamente 250 gramas, formando um triângulo com a base para baixo com o objetivo de tracionar o primeiro molar inferior. Em seguida realizou-se a prescrição de analgesicos em caso de dor (dipirona 8/8 horas 500mg) e instruções de higienização da região com MPO.
Figura 8: A) radiografia periapical; B) Microparafuso Ortodôntico
Fonte: Próprio Autor, 2022
Figura 9: A) instalação do MPO; B) Microparafuso Ortodôntico instalado; C) após o controle mensal.
No mês seguinte manteve-se a mecânica do mês posterior e foi solicitado uma nova documentação ortodôntica com fotos, radiografias panorâmicas, traçado cefalométrico e fotos intra e extra-orais.
Ao retorno do paciente observou-se que não houve movimentação do dente com a instalação do MPO (Figura 9).
Figura 10. Radiografia panorâmica
Com base nesse diagnóstico, optou-se por encaminhar o paciente para reabilitação a oclusão com protese (coroa cerâmica ). E aproveitar o dispositivo MPO ja instalado para realizar o inicio das correções do plano oclusal inclinado que era outro problema do paciente.
Figura 11: A: lateral direita; B: lateral esquerda C; frontal
Fio 19×25 superior aço com amarrilho conjugado do dente 27 ao 23 com corrente de amarilho do MPO para o 23 e MPO para o 26, elástico corrente do 23 e 26 passando pelo MPO. No inferior fio 018 Niti segmentado do dente 35 ao 46 e 36 e 37 com amarilho conjugado e elástico em box 3/16 pesado para correção de mordida aberta. Ficando assim encaminhado para dar continuidade ao seu tratamento. (Figura 12)
Figura 2 – Estágio atual do tratamento
Figura 11.Traçado Cefalométrico
DISCUSSÃO
Com base na proposta de tratamento realizada, o resultado obtido foi satisfatório, tendo em vista que o elemento dente em questão se encontra com anquilose na região radicular e seu diagnóstico foi tardio e detectado após utilizada várias tentativas de técnicas para extrusão sem sucesso, a distalização do segundo molar com mola de cantiléver e a dissolução do apinhamento na região dos dentes 34,35 e 37, utilizando a técnica do by-pass, que tem como mecânica 2 fios ortodônticos, um fio mais rígido para estabilizar o arco dentário e outro fio menos calibroso para alinhar e nivelar os elementos dentários foi favorável, e por fim foi utilizado um MPO entre a região do dente 15 e 16 , afim de obter-se uma ancoragem absoluta para realizar o tracionamento do dente em questão, que posteriormente está sendo usado para intruir o arco superior fazendo a correção da curva do sorriso facilitando assim uma nova proposta de tratamento para reabilitação com prótese.
Nesse sentido, o diagnóstico precoce de anquilose é essencial para o estabelecimento de medidas eficazes no tratamento de dentes decíduos e permanentes que deverá ser individualizado e adequado para cada situação clínica, considerando o grau de infra oclusão, a idade do paciente, a presença ou a agenesia do sucessor, entre outros fatores (MADEIRO, 2005). No presente caso, o paciente apresentava o primeiro molar inferior esquerdo em infra oclusão, mesialização do segundo molar e apinhamento nos pré-molares 34 e 35, nesse sentido optou-se pela distalização do dente 37 para recuperação de espaço e mecânica de extrusão no dente 36.
A infra oclusão de molar pode causar problemas no desempenho da mastigação e na estabilidade da arcada dentária. Todos os métodos para o reposicionamento de um dente impactado ou semi impactado deve ser considerado antes de uma abordagem cirúrgica invasiva (ANDERSON et al., 2012; GOING et al., 1999; OHAMAN et al., 1980).
Segundo Shalish; Peck; Wasserstein (2002) entre as opções de tratamentos para dentes anquilosados e que se apresentam em infra oclusão e que não respondam as técnicas ortodônticas o uso de restaurações indiretas feitas em resina composta como o que foi proposto para finalização deste caso clínico aparece como uma boa alternativa, já que apresenta diversas vantagens, como sessões de atendimento mais curtas, uma vez que os estágios de confecção da restauração se processam no laboratório.
Diversos autores relatam que as dimensões cérvico-oclusais e mésio-distais podem ser estabelecidas com coroas de porcelana ou coroas metálicas para prevenir à inclinação do dente adjacente e/ou a extrusão do elemento antagonista (CAVANAUGH, et al., 2001).
Conforme constatado no estudo de Kenrad et al., (2011) a remoção cirúrgica de dentes anquilosados inclinados, apinhados, entre outros, já foi muito utilizada no passado, outros autores relatam que quando a condição é severa, a remoção cirúrgica seguida de manutenção do espaço está indicada principalmente se há dente sucessor. Nos casos em que já tenha sido constatada a grande perda de espaço, é feita primeiramente sua recuperação, como foi realizada neste caso clínico para posterior reposição do dente no plano oclusal (Crusoé-Rebello; Araújo; Lisboa 2001).
Sendo assim, foi realizado encaminhamento do paciente para realizar reabilitação em prótese com uma coroa, para estabelecimento do correto contato dentário com o antagonista.
CONCLUSÃO
Contudo, concluímos que no caso clínico descrito o tratamento de extrusão com técnicas como fio sobre fio, elásticos intraorais e MPO são eficazes, porém por se tratar de um dente anquilosado, o nível oclusal não foi reestabelecido totalmente optando-se assim, pela finalização realizando uma coroa protética para o reestabelecimento pleno da oclusão. O diagnóstico precoce da anquilose, é a chave para um prognóstico favorável à oclusão da dentição permanente. Um planejamento adequado, por meio de exames radiográficos e clínicos, devem ser realizados para que o desenvolvimento da oclusão e o restabelecimento da saúde bucal possam ocorrer de forma adequada e eficaz.
BIBLIOGRAFIA
1. Alves, M. S. C.; Leite T. H. M.; Vieira, D. R.P.; Cruz, M. C. F. N. Cláudia Maria Coelho Alves, C. M.C.; Diagnóstico e tratamento de anquilose dentoalveolar severa na dentição decídua: relato de caso. Rev. Odontol. UNESP, Araraquara. maio/jun., 2011; 40(3): 154-159 © 2011 – ISSN 1807-2577.
2. Bassi A. P. F., Tonini K. R, Ponzoni Daniela. Primary retention of permanent lower first molar: case report and twelve-year follow-up Research, Society and Development 2021; v. 10(4).
3. BIEDERMAN Willlam, H. CHEM., D.D.S; Rockville Centre, N.Y. Etiology and treatment of tooth ankylosis Presented before the Northeastern Society of Orthodontists in Rochester, New York, Associate Professor of Orthodontics, New York University College of Dentistry. Oct. 31, 1961, and at the Eastran Dental Hospital in London, England, on July 12, 1960.
4. Christopher P. Mcaboy, D.D.S.; Joshua T. Grumet, Elliot B. Siegel, et al., Surgical uprighting and repositioning of severely impacted mandibular second molars. JADA Nov 2003; Vol.134: (1459-62).
5. Floriano, B.F.P; Andrade, K.O.; Favretto, C.O; Carneiro; G.K.M. Desafio No Tratamento De Molar Permanente Impactado: Relato De Caso. Revista Saúde Multidisciplinar (Mineiros). 2020 Out, 8(2): 51-55.
6. Maciel, F. D. A.; Lima, A. P. B.; Mendes, T. E.; Marchiori, G. E.; Paranhos, L. R.; Aspectos clínicos relacionados à verticalização de molares. Passo Fundo maio/ago. 2014; v. 19, n. 2, (262-266).
7. Madeiro, AT; Passos, I.S.; Paiva, F.P.F; Oliveira, A.F.B. Dental ankylosis: etiology, diagnosis andpossible treatments. Revista Odontológica de Araçatuba. Janeiro/junho, 2005 v.26, n.1, p. (20-24).
8. Marisela M. Bedoya; DMD; DHSc; Jae Hyun Park; MSD, MS, PhD; A review of the diagnosis and management of impacted maxillary canines JADA, Vol. 140 (1485-93) http://jada.ada.org Dec. 2009.
9. Medio, M, Molla, Muriel De La Dure. Treatment of infra-occluded primary molars in patients with dental ageneses International Orthodontics 2014; 12: (291-302).
10. Muniz, V. R. V. M.; Figueiredo L.M.G.; Freitas, F.F.P.; Costa, M. V. O. C.; Neto, P. R. Q.; Souza, D. O.; Rare impaction of bilateral impacted lower first, second and third molars: a case report Rev. Ciênc. Méd. Biol., Salvador mai./ago. 2014; v. 13, n. 2. (248-252).
11. Neto, N.L.; Gurgel, C.V; Kobayashi, T.Y.; Bijella, M F. B., Oliveira, T.M.; Machado A. A. M.; Rios, D.; Use of Indirect Restorative Technique for The Correction of Retained Primary Molar: Case Report. Rev Odontol. Bras Central 2011;20(53) 176-81.
12. Pithon MM, Bernardes LAA. Tratamento de anquilose dentoalveolar na dentição permanente: relato de caso clinico. J Bras. Ordtodon Ortop. Facial 2004; 9(53): 440-5.
13. Kanoknart Chintakanon, DDS, MDS-Orthodontics (Adelaide); Patipat Boonpinon, DDS. Ectopic eruption of the first permanent molars: Prevalence and etiologic factors. Angle Orthod 1998;68(2): (153-160).
14. Sehra B, Johnson J. The Prosthetic Management of an Infra-Occluded First Permanent Molar: Case Report Dent Update 2016; 43: 482–86.
1Especialista em Ortodontia
2Doutora em Odontopediatria
3Especialista em Ortodontia
4Mestre e Doutora em Ortodontia
Trabalho desenvolvido na Clínica de Especialização em Ortodontia da Instituição CEPROEDUCAR/FaSerra – Manaus -AM