TRATAMENTO ORTO-CIRÚRGICO DE PACIENTE COM PADRÃO FACIAL CLASSE II E ALTERAÇÃO DO PLANO OCLUSAL: RELATO DE CASO CLÍNICO

Ciências da Saúde, Volume 27 – Edição 129/DEZ 2023 / 28/12/2023

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10439407

Guaracy Fonseca Júnior
Ney Tavares Lima Neto
Fernando Melhem Elias
Evelyne Pedroza de Andrade
Felipe Azevedo
Natália Diniz Melo Revorêdo Lima

RESUMO

          Alterações na inclinação do plano oclusal afetam a atratividade do sorriso e da face. Em muitos casos a ortodontia não é suficiente para obtenção da estética de ambos, sendo necessário um tratamento orto-cirúrgico. No relato de caso clínico, descrevemos o tratamento de uma paciente Padrão II de face, excesso vertical de maxila com assimetria,sorriso gengival, desvio de mento, classe II de Angle, subdivisão direita, com pouco sobressaliência. A paciente foi tratada cirurgicamente com alteração de plano oclusal através de giro anti-horário, intrusão e avanço maxilar e autorrotação mandibular com anteriorização. Além disso, foi realizada mentoplastia de avanço com auxílio de guia cirúrgico.

Palavras-chave: Cirurgia ortognática, Ortodontia, Estética, Mentoplastia.

ABSTRACT

Changes in the inclination of the occlusal plane affect the attractiveness of the smile and face. In many cases, orthodontics is not enough to achieve aesthetics in both cases, requiring ortho-surgical treatment. In the clinical case report, we describe the treatment of a patient with Pattern II of the face, vertical excess of the maxilla with asymmetry, gummy smile, chin deviation, Angle class II, right subdivision, with little overjet. The patient was treated surgically with changes in the occlusal plane through counterclockwise rotation, maxillary intrusion and advancement and mandibular autorotation with anteriorization. Additionally, advancement genioplasty was performed with the aid of a surgical guide.

Keywords: Orthognathic surgery, Orthodontics, Aesthetic, Genioplasty.

INTRODUÇÃO

As alterações dentofaciais constituem uma condição multifatorial que afeta a posição, o tamanho das estruturas ósseas e o posicionamento dentário. Os pacientes podem exibir uma série de sintomas, tanto funcionais, tais como dificuldades na mastigação, deglutição, respiração e fonação, como também estéticos, decorrentes da deformidade facial. Essa associação de limitações contribuem fortemente para a diminuição do bem-estar e consequentemente de toda a qualidade de vida do paciente¹, 2.

Atualmente, a combinação de ortodontia e cirurgia ortognática é uma das opções mais importantes no tratamento de maloclusões severas, chamadas de deformidades faciais. A motivação para o tratamento ortognático inclui a busca por melhoria funcional, estética e psicossocial¹. O equilíbrio facial, característica associada à beleza, está relacionado ao aumento da autoestima do indivíduo e, portanto, é cada vez mais valorizado na Odontologia3.

A sociedade moderna valoriza de forma crescente a atratividade facial. Para tal objetivo ser alcançado, é primordial a análise facial de tecidos moles, não apenas a análise cefalométrica de perfil, baseada em bases ósseas e inclinações/ angulações dentárias4.

Com o avanço do planejamento cirúrgico virtual, assim como das técnicas cirúrgicas, os ortodontistas podem tratar alterações esqueléticas em conjunto com os cirurgiões. O que antes poderia ser considerado última opção de tratamento, a cirurgia ortognática atualmente pode ser realizada com mais segurança e previsibilidade5, 6. O planejamento cirúrgico cada vez mais preciso é primordial, frente à complexidade do procedimento. Através de um planejamento virtual, é possível resolver deformidades e assimetrias, antes mais difíceis de serem corrigidas através de planejamentos convencionais que eram bidimensionais. Além de detectar possíveis complicações e gerir um bom posicionamento mandibular nas articulações temporomandibulares7.

A análise facial e o planejamento cirúrgico digital é primordial para o aumento da previsibilidade e do grau de satisfação do paciente. Não apenas os profissionais envolvidos, Ortodontista e Cirurgião, devem participar do planejamento, mas é de extrema importância compreender as queixas do paciente e seus anseios com relação à cirurgia8. Arnett e Gunson, em seu trabalho, indicaram que a oclusão indica o problema, mas é a avaliação facial que orienta o planejamento do caso5. A análise facial de tecidos moles é um recurso decisivo para a tomada de decisões, desde o diagnóstico até o plano de tratamento7.

Destaque especial deve ser dado ao mento, considerando-se que a forma, tamanho, posicionamento e a proporção do mesmo contribuem para a harmonia e equilíbrio facial. Sua deformidade pode alterar consideravelmente a estética facial9.

O reposicionamento do mento, ou a genioplastia, precisa ser bem planejada desde o local da osteotomia, até sua nova posição, por impactar muito o resultado cirúrgico e tradicionalmente os cirurgiões não utilizam guias para tal. A genioplastia é realizada com base na avaliação transoperatória, porém, com os avanços crescentes da tecnologia 3D, especialmente nas cirurgias bucomaxilofaciais, é importante também o uso do guia cirúrgico para a execução deste procedimento, o que irá permitir o reposicionamento do mento na posição definida no pré-operatório10, 11.

A estética facial pode influenciar a carreira, o sucesso financeiro e a liderança política, além de desempenhar um papel fundamental na formação de julgamentos sociais, incluindo a decisão de abordar ou não outra pessoa12. Estudo sobre o grau de confiança após realização de cirurgia ortognática aponta que pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico exibem maior interação social e confiança quando comparado aos pacientes que não executaram o procedimento. Além disso, as imagens faciais dos pacientes após a cirurgia ortognática são percebidas como mais amigáveis, felizes, confiáveis, inteligentes e dominantes; menos ameaçadoras, irritadas, tristes e com medo13.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 23 anos, leucoderma, compareceu à Clínica Odontológica Estética Bucal, em Recife/PE, com a queixa principal de sorriso gengival e assimétrico.

Diagnóstico Tridimensional

Após avaliação clínica e radiográfica, foi possível identificar maloclusão suave de Classe II de Angle, subdivisão direita, com sorriso gengival importante e uma evidente exposição maior de gengiva no lado esquerdo. Apresentava também incisivos superiores retroinclinados e alguns espaçamentos ( Figura 1).

              Figura 1: Fotos intrabucais iniciais.

A paciente é dolicofacial, com exposição excessiva de maxila, Padrão II de face, tipo convexa. Observa-se um desvio do mento para direita, o que sugere uma alteração total do plano oclusal, por assimetria esquelética (Figura 2 e 3).

Figura 2: Fotos iniciais –  frontal, sorrindo e perfil

Figura 3: Radiografia cefalométrica de Perfil e Panorâmica dos maxilares

Tabela 1- Análise cefalométrica inicial. Fonte: Autores

Planejamento e Procedimento Cirúrgico

Foi instalado um aparelho ortodôntico lingual superior e cerâmico autoligado inferior, ambos da marca GAC (Figura 4). A telerradiografia inicial da paciente foi avaliada no Software Dolphin Imaging 11.0, onde foi realizado o planejamento orto-cirúrgico da mesma.

Figura 4: A – Fotos intrabucais com preparo ortodôntico pré-cirúrgico e B-Aparelho lingual superior – Marca GAC.

No planejamento virtual, propôs-se a correção da assimetria vertical maxilar, com intrusão e giro anti-horário do complexo maxilo-mandibular; anteriorização da maxila e mentoplastia de avanço, a paciente foi operada pelo cirurgião Fernando Melhen Elias e equipe.

A retroinclinação dos incisivos superiores (Tabela 1) foi mantida no tratamento ortodôntico prévio, considerando-se a movimentação maxilar de giro anti-horário realizada posteriormente na cirurgia (Figuras 5 e 6).

Figura 5: Planejamento digital cirúrgico – vista perfil

 Figura 6: Planejamento digital cirúrgico – vista frontal.

Foi realizada cirurgia bimaxilar e de mento. Para precisão do resultado, foram confeccionados previamente guias cirúrgicos para o posicionamento do segmento maxilar, mandibular e do mento. A genioplastia exigiu movimentações mais complexas, optando-se pela confecção de guias cirúrgicos (Figura 7).

             Figura 7: Guias cirúrgicos de corte e posicionamento.

Abaixo quadro de movimentações realizadas (Figura 8).

Figura 8: Movimentações cirúrgicas realizadas.

Nas figuras 9, 10 e 11, observa-se fotos comparativas pré-cirúrgicas e pós-cirúrgicas.

Figura 9: Comparativo inicial e final – vista frontal.

Figura 10: Comparativo inicial e final – vista frontal sorrindo.

Figura 11: Comparativo inicial e final – vista perfil direito.                                 

Na figura 12, temos a vista frontal da reconstrução 3D da face da paciente pré-cirúrgica, seguida pela planejada e a final pós-cirúrgica. Nas figuras 13 e 14, encontramos a mesma sequência, porém com uma visão de meio-perfil e de perfil. Observa-se nas sequências a confiabilidade do planejamento frente ao resultado final cirúrgico, quando bem executado.

              Figura 12: Recontrução 3D – pré-cirúrgico, Planejamento, pós-cirúrgico – vista frontal.

             Figura 13: Recontrução 3D – pré-cirúrgico, Planejamento, pós-cirúrgico – vista meio perfil.

               Figura 14: Recontrução 3D – pré-cirúrgico, Planejamento, pós-cirúrgico – vista perfil direito.

Após a cirurgia, além das melhorias estéticas, observou-se um aumento em área, considerável, das vias aéreas do paciente.

 Figura 15: Vias aéreas superiores – Inicial.

 Figura 16: Vias aéreas superiores – Final.

Abaixo, fotos do resultado final, assim como, análise cefalométrica final.

Figura 17: Resultado final pós-operatório. Frontal, sorrindo, meio perfil, meio perfil sorrindo.

                Figura 18: Resultado final pós-operatório. Intrabucais – Lateral direita, lateral esquerda, frontal, oclusal superior e inferior.

Tabela 2: Análise cefalométrica final. Fonte: Autores.

                 Figura 19: Radiografia cefalométrica de Perfil e Panorâmica dos maxilares finais.

Foi realizada a sobreposição de imagens 3D, baseada em voxels (densidade), que consiste em valores da escala de cinza. O Dolphin 3D desenvolve com precisão, confiabilidade e rapidez. O software consegue identificar os diferentes tons de cinza (voxels), e corresponder as estruturas semelhantes nas imagens. A sobreposição da reconstrução 3D da face final sobre a inicial demonstra os modificações alcançadas (Figuras 20 e 21).

                 Figura 20: Sobreposição do crânio composto inicial e final.

                 Figura 21: Sobreposição do crânio composto inicial e final.

DISCUSSÃO

No método tradicional de cirurgia Ortognática, normalmente os cirurgiões optavam por manter o plano oclusal pré-cirúrgico, preferindo aumentar o ângulo do plano oclusal, por acreditarem obter uma maior estabilidade. Todavia, embora o método tradicional alcance um inter-relacionamento aceitável em relação cêntrica, o ângulo do plano oclusal aumentado pode interferir nos movimentos ideais de desoclusão, tais como perda da função de guia canina em movimentos de lateralidade, ou da guia incisal em movimento protrusivo, ou ainda interferências dentárias indesejáveis. Atualmente, com as fixações cirúrgicas rígidas, a estabilidade a longo prazo, não deve ser um caso a se preocupar, mesmo com mudanças no direcionamento do plano oclusal. O ganho estético e a estabilidade da oclusão se torna muito maior com essa alteração14, 15.

O giro do plano oclusal em sentido anti-horário, com intrusão maxilar e reposicionamento mandibular constitui uma técnica utilizada especificamente em pacientes face longa e convexa. Assim, é associado o reposicionamento da maxila, avanço mandibular e autorrotação mandibular em direção ântero-superior. A estabilidade do resultado se torna superior, visto que quando há apenas avanço mandibular, cria-se uma tensão muscular exagerada, o que aumenta a chance de recidiva. Já quando existe uma associação de movimentações, a tensão muscular é reduzida16.

A rotação anti-horária do complexo maxilomandibular é indicado para pacientes com deformidade Classe II associada a um plano oclusal aumentado. Geralmente pacientes Classe II de Angle apresentam micrognatia, excesso maxilar vertical, aumento do terço inferior da face, altura posterior diminuída, má oclusão de classe II, incompetência labial, redução das vias aéreas superiores, além de distúrbios de sono, fadiga diurna e apnéia18, 19.

Além disso, a retrognatia, juntamente com a deficiência transversa da maxila, biretrusão maxilomandibular e inclinação horária do plano oclusal são alterações esqueléticas normalmente associadas a distúrbios respiratórios do sono. A cirurgia de avanço mandibular pode ser eficaz no tratamento, assim como a cirurgia de rotação do plano oclusal17.

Em geral, os avanços bimaxilares causam grandes modificações nas vias aéreas superiores, com aumento de área e volume. Com avanços bimaxilares superiores ou iguais a 10mm, foram relatadas mudanças favoráveis. Os movimentos mandibulares são mais importantes que os maxilares, visto que ocorre maior interferência em região de faringe e músculos supra-hióideos, sendo portanto a rotação maxilomandibular em sentido anti-horário mais eficiente no ganho de volume em vias aéreas. O pogônio e o ponto B são anteriorizados, possibilitando o avanço do osso hióide, da base da língua, do genioglosso e músculos gênio-hióideos20.

A apnéia obstrutiva do sono (AOS) pode ser melhorada com movimento de reposicionamento anterior da maxila e mandíbula, muitas vezes eliminando a necessidade do uso do CPAP (Continuous Positive Airway Pressure que significa pressão positiva contínua em vias aéreas). Nos casos em que o paciente não será beneficiado com esses movimentos cirúrgicos, a AOS pode ser tratada com rotação anti-horária do complexo maxilomandibular, ou por ambas combinadas19. A genioplastia complementar permite um resultado estético melhor, já que o formato do queixo desempenha um papel importante no processo de tomada de decisão da cirurgia21.

O queixo possui grande impacto na face em vista lateral e frontal. A estética facial está relacionada ao contorno, topografia, harmonia e relacionamento das partes entre si. Em casos de anormalidades, é possível a realização de implantes aloplásticos ou genioplastia óssea cirúrgica. Essas operações são desafiadoras considerando as irregularidades 3D. A execução imprecisa do plano de tratamento durante a cirurgia pode afetar os resultados, levando a complicações como hemorragia, hipoestesia, ptose labial, lesão radicular, falha em estabilizar o segmento ósseo22.

A genioplastia de avanço pode ser realizada em pacientes portadores de face convexa. Nesses casos, se opta pela segmentação do mento para avanço e melhoria estética da face16. Na pesquisa desenvolvida por Rocha Neto et al. (2015) , verifica-se a alteração estética no perfil da paciente a cada milímetro do mento avançado ou retraído. Reforça-se, assim, a necessidade maior do uso de guias cirúrgicos no momento da genioplastia 15.

A correção efetiva da face da paciente descrita no caso só poderia ser realizada através de uma associação de reposicionamentos ósseos. A paciente pré-cirúrgica tinha um Padrão II de face, dólico suave, tornando-se mais evidente ao sorrir, com exposição gengival excessiva e assimétrica. Em contrapartida, Classe II dentária suave, com pouca sobressaliência, quantidade que poderia ser considerada insuficiente, para uma repercussão estética interessante, através do reposicionamento apenas de avanço sagital da mandíbula.

A mentoplastia associada com a rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular e avanço das bases ósseas, possibilitou o sucesso das alterações estéticas e funcionai. A mentoplastia foi realizada na paciente com auxílio de um guia cirúrgico individualizado de acordo com o planejamento tridimensional, imprescindível para o resultado obtido.

CONCLUSÃO

A técnica de intrusão maxilar, com avanço mandibular e autorrotação mandibular é indicada para pacientes de face longa, padrão convexo, com exposição excessiva da maxila.

Em casos de pacientes com pouco ou nenhuma sobressaliência, faz-se necessária a alteração do plano oclusal através de giro anti-horário, o que acarreta em ganho estético importante.

A genioplastia de avanço melhora consideravelmente a estética facial do paciente Padrão II.

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