PHYSIOTHERAPEUTIC TREATMENT IN THE PERFORMANCE OF ATHLETES AFTER SURGICAL RECONSTRUCTION OF THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT (R-LCA): AN INTEGRATIVE REVIEW OF THE LITERATURE
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202409261334
Jadson Macedo Maximiano¹, Ana Luiza das Chagas Nogueira¹, Matheus Henrique Ramos Adelino¹, Victor Hugo Cavalcante Porto¹, Anaiza Gomes Ferreira¹, Lucas Bezerra do Rêgo e Medeiros¹, Maria Clara Brasileiro Raposo¹, Anna Kellssya Leite Filgueira², Danilo de Almeida Vasconcelos²
RESUMO
As lesões associadas ao esporte, especialmente na ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA), alteram a cinemática do joelho, provocando instabilidade e, consequentemente, diminuição da atividade física. A literatura atual é consensual em afirmar que a fisioterapia é fundamental e eficaz no pós-operatório de reconstrução do LCA (R-LCA), destacando-se a importância da reabilitação imediata. Dessa forma o objetivo da pesquisa foi investigar a influência do tratamento fisioterapêutico na performance de indivíduos submetidos à reconstrução cirúrgica do Ligamento Cruzado Anterior (R-LCA). Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, que utilizou a estratégia PICO para formulação da pergunta norteadora: “O tratamento Fisioterapêutico pode favorecer a melhora de performance de força, potência, índice de percepção de segurança do paciente e diminuição do risco de lesões em indivíduos submetidos a reconstrução cirúrgica do R-LCA?”. A busca foi realizada nas bases de dados: BVS; PEDro; MEDLINE/PubMed e PMC. Foram encontradas 7.078 referências, excluiu-se 6.973, conforme critérios de elegibilidade, obtendo 105 estudos inseridos no Rayyan, para remoção das duplicatas, restando 98. Após análise por títulos e resumos, obteve-se 17 estudos, dos quais 16 apresentaram-se disponíveis na íntegra. Posteriormente à leitura de texto completo, cinco artigos foram considerados elegíveis. Os estudos observaram a efetividade da fisioterapia no pós-cirúrgico de R-LCA com análise da força e simetria dos membros, amplitude de movimento, circunferência muscular da coxa, estabilidade e segurança, demonstrando que, com prescrição assertiva e individualizada, pode-se recuperar a performance de atletas. No entanto, pesquisas com designs mais robustos são necessárias para melhor detalhamento metodológico.
Palavras-chave: Ligamento Cruzado Anterior. Atletas. Reabilitação. Tratamento Conservador
ABSTRACT
Sports-related injuries, especially anterior cruciate ligament (ACL) rupture, alter knee kinematics, causing instability and, consequently, decreased physical activity. Current literature is consensual in stating that physical therapy is essential and effective in the postoperative period of ACL reconstruction (ACL-R), highlighting the importance of immediate rehabilitation. Thus, the objective of this research was to investigate the influence of physical therapy treatment on the performance of individuals undergoing surgical reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament (ACL-R). This is an integrative literature review that used the PICO strategy to formulate the guiding question: “Can physical therapy treatment favor the improvement of strength and power performance, patient safety perception index and decrease the risk of injuries in individuals undergoing surgical reconstruction of the ACL-R?”. The search was performed in the following databases: BVS; PEDro; MEDLINE/PubMed and PMC. A total of 7,078 references were found, 6,973 were excluded according to eligibility criteria, resulting in 105 studies inserted in Rayyan, to remove duplicates, leaving 98. After analysis by titles and abstracts, 17 studies were obtained, of which 16 were available in full. After reading the full text, five articles were considered eligible. The studies observed the effectiveness of physical therapy in the post-surgical period of ACL repair with analysis of limb strength and symmetry, range of motion, thigh muscle circumference, stability and safety, demonstrating that, with assertive and individualized prescription, the performance of athletes with ACL repair can be recovered. However, research with more robust designs is necessary for better methodological detailing.
Keywords: Anterior Cruciate Ligament. Athletes. Rehabilitation. Conservative Treatment
1 INTRODUÇÃO
A fisioterapia é uma ciência da saúde dedicada ao estudo, prevenção e tratamento de disfunções no corpo humano, sejam elas decorrentes de causas genéticas, traumáticas ou doenças adquiridas ao longo da vida. Nessa perspectiva, desempenha um papel essencial na reabilitação física, por meio de técnicas como terapia manual e exercícios físicos específicos, ao promover a restauração funcional dos pacientes, com foco na otimização das funções motoras (Sousa, 2021).
Atualmente, a fisioterapia é de suma importância no tratamento de lesões físicas, especialmente em esportes de alta demanda. A literatura científica evidencia, por sua vez, que as lesões esportivas estão diretamente relacionadas ao tipo de esporte praticado, sendo mais comumente afetado o membro, a articulação ou o grupo muscular sujeito a maior esforço e estresse (Arbex; Massola, 2017).
No que concerne à articulação do joelho, em especial, os elevados índices de lesões podem ser atribuídos à complexidade anatômica. A estabilidade dessa articulação depende não apenas da estrutura óssea, mas também de um complexo de estruturas estáticas (ligamentos) e dinâmicas (músculos e meniscos) (Hida et al. 2021). Entre todas as lesões registradas no joelho, a ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) é a mais prevalente, totalizando 12,9% das patologias adquiridas nessa articulação (Soares et al. 2023).
As lesões de LCA são mais frequentes em membros não dominantes (57,8%) e, em sua maioria, são isoladas (44,58%), embora possam ocorrer associadas com lesões meniscais (30,2%) e outras lesões (Neves, 2023). O rompimento do LCA pode suceder de trauma direto ou indireto, sendo os indiretos mais comuns e vinculados a mecanismos como rotação externa, abdução, forças anteriores exercidas na tíbia, rotação interna do fêmur sobre a tíbia e/ou da hiperextensão do joelho (Pinheiro, 2015).
Uma vez instaurada a lesão, há uma alteração significativa na cinemática do joelho, provocando instabilidade e, consequentemente, má qualidade de vida, diminuição da atividade física, dores no joelho, queixas de falseios, danos meniscais e condrais, além do aumento no risco de osteoartrite secundária do joelho (Beard et al. 2022).O rompimento do LCA pode causar limitações funcionais em executar tanto atividades básicas da vida diária como práticas esportivas (Arraes et al. 2023).
A reabilitação pode ser realizada por meio de duas abordagens: a conservadora atrelada à fisioterapia e/ou a cirúrgica, em caso de instabilidade persistente (Pinheiro, 2015). De forma geral, a literatura atual é consensual em afirmar que a fisioterapia é fundamental e eficaz no pós-operatório de reconstrução do LCA (R-LCA), destacando-se a importância da reabilitação imediata, preferencialmente nas primeiras 48 horas após a cirurgia (Cruz; Macedo, 2022).
Na fase pós-operatória, os desequilíbrios de força entre os membros e/ou entre os grupos musculares extensores/flexores do joelho e abdutores/ rotadores do quadril, juntamente a diminuição da amplitude de movimento, edema e dores residuais podem comprometer a mecânica da articulação do joelho, reduzir o desempenho funcional e aumentar o risco de nova lesão ligamentar, reforçando a necessidade e importância da reabilitação (Vidmar et al. 2019).
Nesse cenário, a reabilitação fisioterapêutica precoce é crucial para acelerar o tempo de recuperação com a obtenção de resultados a partir da primeira sessão, que incluem redução de dor e edema, prevenção da hipotrofia generalizada do membro acometido e correção dos déficits de amplitude de movimento (Figueira; Júnior, 2022).
Assim, o tratamento fisioterapêutico desempenha um papel determinante na aptidão do indivíduo para o retorno ao esporte ou a atividades cotidianas mais intensas. Este estudo, portanto, baseado no contexto atual, objetiva investigar a influência do tratamento fisioterapêutico na performance de indivíduos submetidos à reconstrução cirúrgica do Ligamento Cruzado Anterior (R-LCA).
2 METODOLOGIA
O presente estudo trata-se de uma revisão integrativa da literatura. A elaboração do estudo permeou por seis etapas metodológicas: 1) Formulação da questão de investigação; 2) Definição dos critérios de inclusão e exclusão; 3) Determinação da estratégia de pesquisa e bases de dados; 4) Seleção e avaliação da qualidade dos estudos; 5) Extração dos dados; 6) Síntese dos dados e detalhamento das informações (Donato; Donato, 2019).
A questão da pesquisa foi fundamentada na estratégia PICO (Quadro 1) que representa um acrônimo para Problema (P), Intervenção (I), Comparação (C), “Outcomes” – desfecho (O), um método para conduzir pesquisas bibliográficas de prática baseada em evidências que visa melhorar o direcionamento da qualidade de intervenções e programas de educação em saúde novos e existentes (Brown, 2020). Dessa forma, constituiu-se como: “O tratamento Fisioterapêutico (I)“ pode favorecer a melhora de performance de força, potência, índice de percepção de segurança do paciente e diminuição do risco de lesões (O), em indivíduos submetidos a reconstrução cirúrgica do Ligamento Cruzado Anterior (R-LCA) (P)?”
Quadro 1 – Definição da estratégia PICO
| P | Problema | Indivíduos após seis meses de reconstrução cirúrgica do ligamento cruzado anterior (R-LCA) |
| I | Intervenção | Tratamento Fisioterapêutico |
| C | Comparação | Nenhum comparador |
| O | “Outcomes” Desfecho | Melhora da força, potência, índice de percepção de segurança do paciente e diminuição do risco de lesões. |
Fonte: Elaborado pelo Autor (2024)
O estudo foi elaborado entre os meses de fevereiro e junho de 2024. Para reduzir o risco de viés, os critérios de elegibilidade foram definidos anteriormente ao início da pesquisa. Como critérios de inclusão (INC), considerou-se: Área de interesse: Os artigos devem abordar o tratamento fisioterapêutico em indivíduos submetidos a R-LCA; Intervenção: Os artigos devem compor métodos e técnicas de acompanhamento de indivíduos que passaram pela R-LCA; Idioma: Os artigos devem estar escritos em inglês, português ou espanhol; Delineamento do estudo: O artigo deve ser um estudo primário, do tipo ensaio clínico randomizados ou quase-randomizados; coorte prospectivo; caso controle e estudo transversal.
Como critérios de exclusão (EXC), foram estabelecidos os seguintes pontos: Disponibilidade: O artigo ter disponibilidade de texto completo para acesso; Incompatibilidade: Estudos que não respondem no todo ou em parte às questões norteadoras da revisão; Ano de publicação: Artigo publicado anteriormente aos últimos 10 anos;
A pesquisa literária foi realizada em quatro bases de dados eletrônicas diferentes: Biblioteca Virtual em Saúde: BVS (BIREME); Physiotherapy Evidence Database: PEDro; MEDLINE/PubMed (via National Library of Medicine); e PubMed Central (PMC). A fim de montar a estratégia de busca, a princípio houve a seleção dos termos que, por sua vez, estavam adequadamente registrados no Medical Subject Headings (MeSH) e nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Os descritores foram categorizados no quadro abaixo (Quadro 2), com sua respectiva definição.
Quadro 2 – Descritores utilizados na pesquisa.
| Descritor | Registro | Definição |
| Fisioterapia | DeCS/MeSH | Profissão auxiliar de saúde pela qual os fisioterapeutas utilizam modalidades de fisioterapia para prevenir, corrigir e aliviar disfunções de movimento de origem anatômica ou fisiológica. |
| Ligamento Cruzado Anterior | DeCS/MeSH | Um forte ligamento do joelho que se origina da porção póstero-medial do côndilo lateral do fêmur, passa anterior e inferiormente entre os côndilos e se fixa à depressão em frente à eminência intercondilar da tíbia. |
| Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior | DeCS/MeSH | Reconstrução do ligamento cruzado anterior para restaurar a estabilidade funcional do joelho, autoenxerto ou aloenxerto de tecidos é frequentemente usado. |
| Período Pós Operatório | DeCS/MeSH | O período após uma operação cirúrgica. |
| Terapêutica | MeSH | Procedimentos com interesse no tratamento curativo ou preventivo de doenças |
| Condicionamento Físico Humano | DeCS/MeSH | Modificação na dieta e implementação de exercícios físicos para aumentar a capacidade de desempenhar tarefas diárias e fazer atividades físicas. |
| Desempenho Físico Funcional | DeCS/MeSH | Desempenho ou capacidade físico funcional de um indivíduo |
| Tempo de Tratamento | DeCS/MeSH | O intervalo de tempo entre o início dos sintomas ou suspeita de doença e o início da terapia; sendo uma combinação de tempos de espera para serviços de consulta, diagnóstico e tratamento. |
Fonte: Elaborado pelo Autor (2024)
Visando montar a estratégia de busca, realizou-se uma associação dos descritores e seus respectivos sinônimos/entretermos por meio de uma estratégia ultra-sensível com a combinação dos operadores lógicos “OR” e “AND”, respeitando as especificidades de busca de cada base de dados. As estratégias foram descritas no Quadro 3.
Quadro 3 – Estratégias de busca por base de dados.
| Base de Dados | Estratégia de Busca |
| BVS (BIREME) | Mh: “Fisioterapia” OR (Physical Therapy Specialty) OR (Fisioterapia) OR (Physiotherapy Specialty) OR (Specialty, Physical Therapy) OR (Specialty, Physiotherapy) OR (Therapy Specialty, Physica) OR mh: H02.010.625) AND (mh: “Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior” OR (Anterior Cruciate Ligament Reconstruction) OR (Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior) OR mh: E04.555.110.026 OR mh: E04.680.101.026) AND (mh: “Período Pós-Operatório” OR (Postoperative Period) OR (Periodo Pós operatório) OR (Period, Postoperative) OR (Periods, Postoperative) OR (Postoperative Periods) OR mh: E04.614.750 OR mh: N02.421.585.753.750 |
| Physiotherapy Evidence Database: PEDro | Anterior Cruciate Ligament Reconstruction* AND Postoperative Period* |
| MEDLINE/PubM ed (via National Library of Medicine) | “Physical Therapy Specialty” [Mesh] OR (Specialty, Physiotherapy) OR (Physical Therapeutics Specialty) OR (Physiotherapy Specialty) OR (Specialty, Physiotherapy Specialty, Physiotherapy)) AND (“Anterior Cruciate Ligament Reconstruction”[Mesh])) AND (“Postoperative Period”[Mesh] OR (Period, Postoperative) OR (Periods, Postoperative) OR (Postoperative Periods) |
| PubMed Central (PMC) | “Physical Therapy Specialty” [Mesh] OR (Specialty, Physiotherapy) OR (Physical Therapeutics Specialty) OR (Physiotherapy Specialty) OR (Specialty, Physiotherapy Specialty, Physiotherapy)) AND (“Anterior Cruciate Ligament Reconstruction”[Mesh])) AND (“Postoperative Period”[Mesh] OR (Period, Postoperative) OR (Periods, Postoperative) OR (Postoperative Periods) |
Fonte: Elaborado pelo Autor (2024)
A seleção foi baseada no fluxograma da declaração PRISMA. Para tanto, inicialmente, foi produzido um agrupamento dos arquivos encontrados nas bases de dados eletrônicas e posteriormente importados no instrumento para condução de revisão RAYYAN, onde realizou-se a remoção das duplicatas. O processo de seleção dos estudos foi realizado em duas etapas:
ETAPA 1 – Triagem inicial: feita de forma pareada ultrassensível para identificar estudos potencialmente elegíveis por meio da leitura dos títulos e resumos dos artigos recuperados. Os conflitos foram resolvidos mediante acordo com um terceiro avaliador. Todos os artigos selecionados na primeira etapa foram selecionados para a segunda etapa de triagem. Assim, uma planilha do Microsoft Excel foi formada dando início a uma pesquisa de textos completos.
ETAPA 2 – Revisão de artigos de texto completo: Os artigos desta etapa, para os quais o texto completo estava disponível, foram selecionados independentemente com base em critérios de elegibilidade para determinar sua inclusão nesta revisão. Mais uma vez, qualquer conflito foi resolvido por acordo junto ao terceiro avaliador.
Após a definição dos artigos elegíveis, a extração de dados foi realizada por meio de uma tabela desenvolvida diretamente para o estudo, que possibilitou a construção de uma planilha com os dados considerados relevantes, sendo eles: título, autores, ano e fonte de publicação, tipo de estudo, objetivos, tamanho da amostra, metodologia; principais achados e métodos propostos nos estudos.
Como o referido estudo apresenta razão da natureza exploratória, nenhuma restrição foi adotada em relação ao número de artigos recuperados de pesquisas em bancos de dados. Assim, todos os artigos selecionados que contemplaram os critérios de elegibilidade foram incluídos.
Para a avaliação da qualidade metodológica dos estudos foi aplicado a Escala PEDro (Physiotherapy Evidence Database), desenvolvida por fisioterapeutas da Universidade de Sydney em 1999, que tem como objetivo auxiliar os usuários a identificar pesquisas clínicas com validade interna e informações estatísticas confiáveis. A escala consiste em 11 critérios, remetendo a validade externa (critério 1), interna (critérios 2-9), informação estatística para possibilidade de interpretação dos resultados (critérios 10-11). As pontuações variam de 0 a 10, sendo que pontuações mais altas indicam melhor qualidade metodológica.
3 RESULTADOS
A busca inicial foi realizada em março de 2024. Foram encontradas 7.078 referências por meio da estratégia de busca, somando todas as combinações possíveis entre descritores expostos na metodologia deste documento. Dessas, 6.973 referências foram excluídas pelos próprios filtros na base de dados conforme as restrições para os critérios de elegibilidade supracitados. Assim, 105 estudos foram eleitos para leitura de títulos e resumos, reunindo-os e os inserindo no Rayyan para a avaliação pareada.
Após a integração de todas as referências encontradas, foram removidas as duplicatas, restando 98 estudos que foram analisados por título e resumos. 17 publicações passaram para a etapa 2 do processo de seleção, que consistiu na leitura de texto completo, sendo, entretanto, uma das referências excluídas por não disponibilidade. Assim, 16 artigos foram lidos na íntegra e cinco foram considerados elegíveis para o estudo (Figura 1).
Fonte: Elaborado pelo Autor (2024)
3.1 Avaliação da qualidade metodológica
A escala PEDro (Physioterapia Evidence Database) foi utilizada para avaliar a qualidade metodológica dos estudos. A pontuação total variou entre “zero” pontos e “dez” pontos. O primeiro critério da escala, como recomendado, foi considerado adicional e refere-se à adequação para estudos clínicos. Portanto, somou-se os itens “dois” a “onze” para chegar à pontuação final e classificar o referido artigo.
Os estudos com pontuação geral entre “zero” e “quatro” foram considerados de baixa qualidade, as pontuações “cinco” e “seis” foram consideradas de média qualidade e, por sua vez, as pontuações entre “sete” a “dez” classificaram o estudo como de alta qualidade. Os resultados da análise da qualidade metodológica dos estudos incluídos nesta revisão foram sintetizados no quadro 4.
Quadro 4 – Apresentação de resultados da análise da qualidade metodológica com a Escala PEDro.
Fonte: Elaborado pelo Autor (2024)
Dessa forma, observou-se que, dos cinco estudos incluídos na presente revisão de literatura, dois apresentaram alta qualidade (Królikowska, A. et al. 2018b e Okoroha, K. R. et al. 2023); dois apresentaram média qualidade (Souza, R. et al. 2023 e królikowska, A. et al. 2018a); e apenas um apresentou baixa qualidade metodológica durante a aplicação da Escala PEDro (Dragicevic-Cvjetkovic, D. et al. 2014).
3.2 Caracterização dos estudos
Analisando amplamente as características gerais dos estudos incluídos, notou-se que 80% desses concentram-se nos anos posteriores a 2018, reafirmando o caráter inovador da pesquisa. Os métodos de estudo variaram entre estudos de coorte prospectivos (60%) e ensaios clínicos randomizados (ECR) (40%).
Os estudos incluídos envolveram artigos de abordagem qualitativa e quantitativa, com o objetivo de investigar a eficácia do tratamento fisioterapêutico após a R-LCA. O Quadro 5 mostra a síntese dos dados conforme o título, Score PEDro, objetivo, metodologia do estudo, os métodos de tratamento e os principais resultados.
Quadro 5 – Principais informações dos estudos incluídos (n = 5).
Fonte: Elaborado pelo Autor (2024)
Três estudos de coorte prospectivos (ECP) foram identificados. O estudo de Souza et al. (2023) envolveu 13 adultos do sexo masculino, em acompanhamento a partir do PO imeditado da R-LCA, com objetivo de analisar o tratamento fisioterapêutico utilizando o mesmo protocolo com diferentes durações em pacientes submetidos cirugia após à lesão do LCA. A amostra foi dividida em dois grupos: tratamento acelerado (AC) e tratamento não acelerado (NAC), onde o grupo AC realizou o tratamento três vezes por semana, com duração de quatro horas cada sessão, durante seis meses, enquanto o grupo NAC realizou duas vezes por semana, com duração de duas horas cada sessão, por oito meses. Ao final, por meio de dinamometria isométrica, foram analisados pico de torque (Nm), potência muscular (Watts), trabalho total (Joules) e relação agonista/antagonista entre extensores e flexores do joelho.
Outro ECP (Królikowska et al. 2018a) teve como objetivo avaliar parâmetros isocinéticos em pacientes oito meses após a R-LCA, com dois modos diferentes de fisioterapia e investigar se os parâmetros analisados foram afetados pela duração da supervisão fisioterapêutica pós-operatória. O público de 38 homens, entre 18 e 35 anos, foram divididos em dois grupos: fisioterapia supervisionada concluída (> 6 meses) com retorno supervisionado ao esporte (Grupo I: n = 18) e pacientes que completaram fisioterapia supervisionada (3 meses), seguido do retorno independente à academia estruturada exercícios e retorno às atividades (Grupo II: n = 20). Foram analisadas as medidas de torque dos músculos extensores e flexores do joelho com 180°/s e 60°/s, avaliando a correlação de força, posição e tempo de supervisão, além do Índice de Simetria dos Membros (LSI) por meio de dinamometria isocinética.
O terceiro ECP (Dragicevic-Cvjetkovic et al. 2014), buscou mostrar os efeitos do protocolo oficial de reabilitação de um instituto na recuperação funcional de pacientes após reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA), por meio da análise de uma amostra composta por 70 homens. Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a forma de condução da reabilitação pós-operatória. O Grupo A foi composto por 35 pacientes que seguiram a reabilitação pós-operatória de acordo com o protocolo de reabilitação. O Grupo B também incluiu 35 pacientes, que não foram submetidos ao protocolo de reabilitação. Foram avaliadas a circunferência muscular da coxa e o escore de Tegner Lysholm modificado, no pré-operatório e no pós-operatório após 1,3,6 e 12 meses.
Dois ensaios clínicos randomizados compuseram o estudo. O primeiro ECR (Królikowska et al. 2018b), buscou investigar se a duração da supervisão fisioterapêutica pós-operatória afeta o resultado clínico, a velocidade e a agilidade em homens com 8 meses após a reconstrução do LCA. A amostra foi composta por 60 participantes, homens, entre 18 e 35 anos, divididos em três grupos: Grupo I (n=15) que realizou fisioterapia supervisionada (6 meses) com retorno total supervisionado ao esporte; Grupo II (n=15) que realizou fisioterapia supervisionada (3 meses), seguido de retorno independente aos exercícios estruturados de ginástica e retorno à atividade; e Grupo III (n=30) como controle. Os participantes de todos os grupos foram submetidos ao exame clínico (por meio de formulário IKDC, medidas de circunferência da coxa, medição de amplitude de movimento [ADM] do joelho, nível de dor e testes gaveta/Lachman) e ao teste de corrida com velocidade máxima e manobras de mudança de direção (CVM-MMD).
Por fim, o segundo ECR (Okoroha et al., 2023), envolveu 46 pacientes indicados para R-LCA, que foram randomizados em 2 grupos, grupo restrição de fluxo sanguíneo (GRFS) (n=22 ) e controle (GC) (n=24), na consulta clínica inicial, com objetivo de avaliar a força isométrica do quadríceps pós-operatória com programa de restrição do fluxo sanguíneo (RFS) perioperatório. Todos os pacientes foram submetidos a duas semanas de pré-reabilitação no pré-operatório e um protocolo padronizado de fisioterapia pós-operatória de 12 semanas, com o grupo RFS utilizando manguitos pneumáticos durante os exercícios. Foi analisado o pico de torque (PT), resultados relatados pelos pacientes (RRPs) por meio de questionário IKDC, amplitude de movimento do joelho, circunferência do quadríceps e índice de simetria em seis semanas, três meses e seis meses de PO.
4 DISCUSSÕES
Dentre os artigos incluídos na presente pesquisa, 60% dos estudos avaliaram a medição da força por meio do pico de torque dos extensores e flexores de joelho, além do índice de simetria (Souza et al. 2023; Królikowska, et al. 2018a; Okoroha, et al. 2023); 60% avaliaram circunferência muscular da coxa (Dragicevic-Cvjetkovic, et al. 2014; Królikowska. et al. 2018b; Okoroha, et al. 2023); 40% avaliaram a amplitude de movimento do joelho (Królikowska, et al. 2018b; Okoroha et al. 2023); 40% utilizaram o questionário IKDC (Królikowska, et al. 2018b; Okoroha, et al. 2023); 20% utilizaram o escore de Tegner Lysholm (Dragicevic-Cvjetkovic, et al. 2014); e somente 20% fizeram uso de testes gaveta/Lachman e teste de corrida com velocidade máxima e manobras de mudança de direção (CVM-MMD) (Królikowska, et al. 2018b).
4.1 Análise de força e simetria dos membros
No que se refere aos achados em relação a força e simetria dos membros, Souza et al (2023) pôde afirmar que a reabilitação acelerada foi mais benéfica para ganhos de força a curto prazo de flexores e extensores em joelhos com lesão do LCA. Segundo os dados do seu estudo do tipo coorte prospectivo, o qual mostrou a variância de métodos de tratamento, acelerado (AC) versus não acelerado (NAC), mensurando o pico de torque extensor (PTEXT) e pico de torque flexor (PTFLX), foi possível observar que na reabilitação AC, tanto o PTEXT como o PTFLX nos membros lesionados, apresentaram tendência de aumento desde o início do tratamento, com valores de aumento progressivo de 12,4% e 9,6% respectivamente ao longo dos meses. Quanto ao protocolo na reabilitação NAC, houve perda significativa de 20,7% para PTEXT e de 8,1% para PTFLX nos meses iniciais, retardando os ganhos de força, que, por sua vez, só melhoraram após quatro meses.
Seguindo a mesma linha de comparação entre dois diferentes tratamentos, o estudo de Okoroha et al (2023) também investigou o pico de torque (PT), mas pode acrescentar os dados da relação isquiotibiais/quadríceps (I/Q) de forma primária. Nesse caso, utilizando-se de estudo do tipo ensaio clínico randomizado, realizou uma comparação entre a fisioterapia padrão (TC) e a fisioterapia com adição da terapia de restrição de fluxo (TRF). Conforme os dados obtidos, todos os pacientes da TC experimentaram um declínio na média e geração de PT do quadríceps às seis semanas de pós-operatório, significativamente maior na perna operada em relação a não operada, enquanto os pacientes da fisioterapia com TRF não tiveram o mesmo declínio de força entre os membros nesse período. Ao avaliar a I/Q entre grupos, notou-se uma diferença estatisticamente significativa nas seis primeiras semanas de PO, com o grupo TRF demonstrando uma I/Q média significativamente maior do que o grupo de controle (57% e 24% vs 40% e 18%; P = 0,029; tamanho do efeito, 0,80).
Ademais, nesse mesmo contexto de similaridade com os estudos supracitados, Królikowska, et al (2018a) também avaliou torque dos músculos extensores e flexores do joelho, especificamente com 180°/s e 60°/s, além da correlação de força, posição com o tempo de supervisão e índice de simetria (LSI), com dois modos diferentes de acompanhamento fisioterapêutico, sendo Grupo I (retorno esportivo supervisionado) e Grupo II (retorno esportivo independente). O estudo, do tipo coorte prospectivo, demonstrou que no Grupo I não foram observadas assimetrias entre o membro lesionado e o não lesionado. Os valores médios do LSI neste grupo variaram de 92% a 98%. No Grupo II (retorno esportivo independente) a comparação dos valores obtidos no membro envolvido foram significativamente piores do que no não envolvido, resultando em assimetria. Os valores do LSI variaram de 79% a 88%, denotando assim um melhor desempenho na reabilitação com retorno esportivo supervisionado.
4.2 Análise da circunferência da coxa e amplitude de movimento
Sobre os achados em relação a circunferência da coxa e amplitude de movimento, o ensaio clínico de Królikowska et al (2018b), analisou as diferenças na circunferência muscular e articular de membros inferiores após oito meses de PO de R-LCA de três grupos: Grupo I (retorno esportivo supervisionado com seis meses), Grupo II (retorno esportivo independente com três meses) e grupo III (grupo controle). Os autores observaram que o grupo III se sobressaiu aos demais nas medidas analisadas. Porém, as medidas do grupo II foram significativamente piores no membro lesionado e não lesionado em comparação ao grupo I. Não foram observadas diferenças entre os membros não lesionados no grupo I e no grupo III.
Corroborando com esses dados, Okoroha, et al (2023) verificaram diferenças de tais medidas entre dois diferentes tratamentos, sendo eles a terapia de restrição de fluxo (TRF) versus um grupo controle com reabilitação convencional (RC). Nas primeiras seis semanas os resultados foram semelhantes entre os grupos. Após os seis meses de tratamento de fisioterapia com TRF, houve aumento na circunferência do quadríceps e ADM do joelho em comparação com as seis primeiras semanas, observando uma média da perna não operada versus a perna boa muito mais equilibrada em ambas as variáveis. Os resultados não foram observados no grupo controle, que obteve aumentos bem menores, favorecendo assim o uso da técnica de TRF à reabilitação.
Ademais, o estudo de coorte prospectivo de Dragicevic-Cvjetkovic et al (2014) analisou somente a circunferência da coxa e verificou que o resultado funcional em relação a esta variável demonstrou melhora significativamente maior dos pacientes do grupo que seguiram a reabilitação pós-operatória em todos os períodos de acompanhamento (Grupo A), em comparação com o grupo que não realizou o protocolo de reabilitação após o primeiro mês de pós-operatório (Grupo B). A circunferência foi medida no pré-operatório, primeiro, terceiro, sexto e décimo segundo mês pós-operatórios entre os grupos, com os seguintes dados do grupo A vs B respectivamente: (pré-OP = 48,15 vs 45,44; 1º mês = 46,49 vs 43,33; 3º mês = 47,06 vs 43,60; 6º mês = 47,71 vs 43,96; 12º mês = 48,01 vs 44,16).
4.3 Análise de percepção subjetiva, estabilidade e segurança
De maneira geral, dos estudos utilizaram o formulário de avaliação subjetiva do joelho (IKDC), Escala Legner Lyssholm e o teste de corrida com velocidade máxima e manobras de mudança de direção (CVM-MMD) como instrumentos de avaliação dos aspectos relacionados à estabilidade e segurança e demonstram que os indivíduos que obtiveram tratamento e acompanhamento prolongado apresentaram melhores resultados após a reconstrução cirúrgica do LCA, independentemente do tipo de tratamento.
Conforme o ensaio clínico de Królikowska et al (2018b) que avaliou o CVM-MMD, o grupo com retorno esportivo independente com três meses teve um desempenho significativamente pior em comparação com o grupo de retorno esportivo supervisionado com seis meses) e o grupo controle. Além disso, o grupo com retorno independente após três meses finalizou a distância percorrida significativamente mais lentamente que os demais grupos, os quais tiveram velocidades comparáveis.
O estudo prospectivo de Dragicevic-Cvjetkovic et al (2014), por sua vez, utilizou o score de Tegner e Lysholm, onde obtiveram que o valor médio do Score foi melhor nos pacientes do grupo que seguiram a reabilitação pós-operatória de acordo com o protocolo de reabilitação em relação ao grupo que não realizaram o protocolo de reabilitação) havendo diferenças altamente significativas entre os grupos em 1, 3 e 6 meses, com o grupo que seguiu o protocolo se mantendo com uma média de 7 pontos acima do grupo B em todos os momentos citados.
Diferente tratamento, como a aplicabilidade da restrição de fluxo, demonstrou nos seis primeiros meses resultados mais significativos pelo IKDC (Okoroha et al, 2023), todavia, após seis meses, se mantido o acompanhamento, o tratamento não se mostrou significativamente estatístico quando comparado a um tratamento de terapia de exercícios padrão.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esta revisão de literatura concluiu que o tratamento fisioterapêutico supervisionado, com tempo, intensidade e prescrição individualizados é eficiente e influencia diretamente na recuperação da performance de atletas com reconstrução cirúrgica do ligamento cruzado anterior. Conforme os dados encontrados, as técnicas que apresentaram melhor desfecho no tratamento da R-LCA foram a terapia de restrição de fluxo e o protocolo acelerado para até o primeiro e terceiro mês respectivamente.
Com relação ao método de avaliação fisioterapêutica para o retorno esportivo, a dinamometria isocinética (padrão ouro) ou dinamometria isométrica (equipamento mais acessível e também validado) são recomendados para avaliar o nível de força, torque, potência e índice de simetria entre os membros. Já no uso de questionários, como o IKDC e escore de Tegner Lysholm auxiliam na quantificação do nível de percepção de dor, estabilidade, amplitude de movimento e segurança do paciente. Além disso, os testes dinâmicos funcionais, como os hop tests ou o teste de corrida com velocidade máxima e manobras de mudança de direção servem para analisar o nível de aptidão física do atleta em relação a velocidade, estabilidade e agilidade nas tarefas executadas, norteando o terapeuta quanto a alta.
De modo geral, foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na maior parte dos estudos, evidenciando melhorias entre as medidas iniciais e finais das variáveis funcionais analisadas entre os membros lesionados. No entanto, alguns dos estudos incluídos apresentaram algumas limitações relacionadas ao pequeno tamanho das amostras, resultando em menor poder estatístico, uma baixa representatividade e/ou ausência de acompanhamento para obter os dados do efeito do tratamento a longo prazo. Por fim, as informações mais detalhadas da intervenção realizada não estavam descritas em todos os estudos. Portanto, faz-se necessário, para contemplar a literatura atual, estudos futuros com delineamentos mais robustos, um acompanhamento contínuo e melhor detalhamento metodológico.
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1Discente do Curso Superior de Fisioterapia da Universidade Estadual da Paraíba (UEPB) Campus I. E-mail: jadsonmcd18@gmail.com
2Docente do Curso Superior de Fisioterapia da Universidade Estadual da Paraíba (UEPB) Campus I. Mestre em Ciências da Tecnologia em Saúde (UEPB/NUTES) e doutoranda em Fisioterapia pela UFRN. E-mail: anna.leite@servidor.uepb.edu.br