TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DO LINFEDEMA PÓS MASTECTOMIA ATRAVÉS DA DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL: ESTUDOS DE CASO

Physical Therapist Management of Lynphedema following Mastectomy by Manual Lymph Drainage: Case Studies
Larissa Rocha Martins de Moraes
Cilene Volkmer2
Resumo
Introdução: O câncer de mama apresenta as mais altas taxas de incidência e mortalidade entre as mulheres. O tratamento cirúrgico pode apresentar complicações sérias, como o linfedema, para o qual existem técnicas de tratamento fisioterapêutico. Objetivos: Pesquisar o efeito da drenagem linfática manual no linfedema em mulheres submetidas à cirurgia de câncer de mama, verificar fatores desencadeantes do linfedema, comparar índice de massa corporal e perimetria dos membros superiores pré e pós-tratamento. Metodologia: Estudos de caso de três voluntárias portadoras de linfedema em membro superior pós mastectomia. Foram realizadas dez sessões de drenagem linfática manual, três vezes por semana. Preencheu-se o protocolo de coleta de dados (anamnese, perimetria, pressão arterial, peso e altura) e questionário sobre sensação de peso no primeiro e décimo dia de tratamento. Os dados coletados foram analisados de forma descritiva. Resultados: Redução da perimetria em no mínimo um, dos quatro pontos mensurados em cada mulher, sendo a maior redução de 2cm e a menor de 0,5cm na perimetria do membro superior acometido; não houve alteração do IMC em nenhuma das mulheres. Houve leve aumento dos valores pressóricos sistólicos e diastólicos das pacientes após aplicação da drenagem. A sensação de peso no membro acometido reduziu em 2 pacientes e observou-se melhora na realização das atividades de vida diária. Conclusão: Houve redução do linfedema nos 3 casos apresentados, mas sugere-se a realização de outras pesquisas abordando técnicas associadas para redução do linfedema pós mastectomia, visando o controle do mesmo e melhora na qualidade de vida das mulheres acometidas.
Palavras- chave: Fisioterapia. Linfedema. Neoplasias Mamárias. Reabilitação.
Abstract
Introduction: Breast cancer has the highest mortality and incidence rates among women. Surgical treatment can present serious complications, such as lymphedema, for which there are several physical therapy techniques. Objectives: To research the effect of manual lymph drainage in women submitted to breast cancer surgery and with lymphedema, to verify of predictors of lymphedema, to compare body mass index and circumference of the upper extremity before and after the treatment, to identify blood pressure behavior after manual lymph drainage. Methodology: Case studies of three volunteers with lymphedema on upper extremity after mastectomy. Ten manual lymph drainage sessions were performed three times a week. Data (anamnese, circunference of the upper extremity, blood pressure, weight and height) retrieval protocols and questionnaires were filled about weight sensation on the first and on the tenth day of treatment. The data obtained were analyzed using descriptive analysis. Results: Reduction on circunferences on at least on of the four points measured in each woman, being 2 cm the biggest and 0,5 cm the smallest reduction observed in the affected upper extremity; no woman presented body mass index alteration. There was a slight increase on the patients systolic and diastolic pressure values after drainage. The weight reduction sensation, at the affected upper extremity, was observed in two patients, alongside an improvement in the daily activities of all participants. Conclusion: It is necessary to realize other researches approaching associated techniques of lymphedema reduction after mastectomy, aiming lymphedema prevention and improvement on the life quality of the affected women.
Key words: Physical Therapy. Lymphedema. Breast Neoplasms. Rehabilitation.
Introdução
O câncer de mama é provavelmente o mais temido pelas mulheres, devido à sua alta freqüência e, sobretudo, pelos seus efeitos psicológicos. Ele é relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente. No Brasil, o câncer de mama é o que mais causa mortes entre as mulheres (1).
De acordo com dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), o câncer de mama teve a estimativa mais incidente em 2008, com 49.400 casos. Os índices mais altos estão na região sudeste, com uma taxa estimada de 28.430 novos casos (1). Para os Estados Unidos esta taxa foi de 182.460 e a estimativa da mortalidade decorrente da patologia é de 40.480 casos em 2008 (2).
O tratamento da neoplasia mamária pode se dar através de diversas terapêuticas, tais como radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e cirurgia (3, 4).
O período pós-cirúrgico pode apresentar algumas complicações, sendo que várias delas podem ser prevenidas ou tratadas pela fisioterapia, tais como: seromas, cicatrizes hipertróficas e aderentes, disfunções linfáticas como, por exemplo, linfedema de membro superior, limitação dos movimentos do ombro, retração muscular dos membros envolvidos e sintomas álgicos (5).
A radioterapia tem sido empregada no tratamento locorregional do câncer de mama, complementar à cirurgia. Esta técnica também pode apresentar complicações como: fibrose, retração da mama, fibrose pulmonar, edema no braço, endocardite crônica, infarto do miocárdio e, raramente, osteonecrose da costela (6).
O edema persistente no braço, linfedema, é conceituado como acúmulo de fluído intersticial com alta concentração protéica, causado pela deficiência do fluxo linfático em combinação com um insuficiente domínio extra-linfático das proteínas plasmáticas (9, 16). É na maioria das vezes indolor, podendo aparecer precoce ou tardiamente após a mastectomia. Várias são as preocupações decorrentes do linfedema, como dificuldade na compra de roupas, aparência do braço, limitações de amplitude de movimento, sensação de peso, além de complicações mais sérias como linfangite, ou mais raramente linfangiossarcoma (7).
O linfedema é considerado uma patologia crônica que não possui cura, mas pode ser controlada através de tratamento clínico, que inclui várias técnicas conservadoras, não existindo um tratamento de consenso. Isto implica em diferentes resultados e em necessidade de pesquisas que abordem ou aprimorem técnicas para a redução do quadro instalado (8).
Referencial Teórico
Entre os fatores de risco para desencadeamento ou agravamento do linfedema estão a ausência e/ou comprometimento da drenagem linfática (ocasionado pelo esvaziamento axilar), limitações dos movimentos escapuloumerais e escapulotorácicos, escápula alada, imobilidade, obesidade, variações pressóricas, questões hormonais, trabalhos repetitivos, traumas, infecções, radioterapia, entre outros (4).
Vários são os sintomas que podem surgir com o edema linfático, como dor, sensação de peso e fadiga, além de alterações morfológicas no membro acometido (aumento do volume e mudança na textura da pele) e alterações funcionais, como restrição da amplitude de movimento nas articulações envolvidas e deficiência na realização das atividades de vida diária, fatores estes que tendem a provocar distúrbios psicológicos nestas mulheres (14).
Para diagnóstico objetivo do linfedema são utilizadas técnicas como a perimetria do membro em diferentes pontos, e as medidas volumétricas, obtidas através de técnicas de deslocamento de água (9, 10). A avaliação subjetiva do linfedema pode ser realizada através do relato da paciente a respeito da sensação de peso ou percepção de edema no membro superior afetado, sensação de aperto em punho e dedos e redução da flexibilidade do cotovelo e mão (11).
Diagnostica-se linfedema pós-cirurgia mamária quando a diferença entre os membros superiores é maior ou igual a 2 cm, em no mínimo um dos pontos selecionados. A perimetria é um dos recursos citados na literatura para mensuração do linfedema (12, 13). A circunferência dos membros superiores deve ser mensurada em quatro pontos: região das articulações metacarpofalangeanas, punho, 10 cm infra epicôndilo lateral e 15 cm supra epicôndilo lateral do úmero (12).
O linfedema, se diagnosticado precocemente e tratado com técnicas específicas, pode ser reduzido e possibilitar o retorno do membro ao seu tamanho inicial. Com o transcorrer do tempo e pela ausência de tratamento adequado, ocorre a cronicidade pelo desenvolvimento de fibrose e o impedimento da restauração da normalidade, mesmo com o emprego de todas as medidas para tal, restando na maioria dos casos edema residual. As terapêuticas utilizadas são várias e podem ser utilizadas individualmente ou associadas, sendo elas: cuidados com a pele, drenagem linfática manual (DLM), terapia compressiva e cinesioterapia específica (9).
Quando o linfedema já se encontra instalado, o tratamento com melhor resultado descrito na literatura é conhecido como CPT (Complex Physical Therapy), sendo que no Brasil é chamado de TFC (Terapia Física Complexa) ou Linfoterapia. Este tratamento consiste de várias técnicas que atuam associadamente, dependendo da fase em que se encontra o linfedema, incluindo: cuidados com a pele, drenagem linfática manual (DLM), contenção na forma de enfaixamento ou por luvas/braçadeiras e cinesioterapia específica. O tratamento é dividido em duas fases, sendo que na primeira o objetivo é a redução do volume do membro, tendo a duração de 2 a 6 semanas, e a segunda é a fase de manutenção e controle do linfedema (15).
A drenagem linfática tem a capacidade de manter o equilíbrio hídrico do interstício, drenando o líquido em excesso e evacuando os dejetos advindos do metabolismo celular. Composta basicamente por dois processos, a captação, realizada pelos capilares linfáticos que acontece pelo aumento da pressão tissular local, e a evacuação, efetuada pelos pré-coletores em direção aos coletores, transportando a linfa para longe da zona de captação. Estes processos são facilitados pela drenagem linfática manual (16).
As atividades de vida diária devem ser preconizadas no tratamento do linfedema. Toda atividade utilizada como recurso terapêutico deve ser muito bem analisada, para estimular na mulher acometida o máximo de suas habilidades, oferecendo adaptações necessárias e prevenindo assim o agravamento da patologia, proporcionando independência e melhor qualidade de vida (8).
Materiais e Métodos
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI, segundo Parecer n° 540, de novembro de 2007 e as participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Participaram do estudo 3 mulheres atendidas no Serviço de Mastologia da Unidade de Saúde da Família e Comunitária, Universidade do Vale do Itajaí, Campus I e encaminhadas à Clínica de Fisioterapia da Univali, Campus de Itajaí, no período de dezembro de 2007 e fevereiro a março de 2008. Atendiam os seguintes critérios de inclusão: ter realizado tratamento cirúrgico para câncer de mama com ressecção dos linfonodos axilares e ser portadora de linfedema em membro superior homolateral ao lado operado.
O linfedema foi avaliado pela diferença da perimetria do membro superior do lado operado em relação ao membro contralateral, conforme as medidas da circunferência dos braços, antebraços e mãos por meio de fita métrica, em 4 pontos específicos: 15 cm acima do epicôndilo lateral; 10 cm abaixo do epicôndilo lateral; punho e articulações metacarpofalangeanas. Considerou-se como linfedema quando pelo menos uma das medidas apresentou diferença maior que 2,0 cm do membro superior homolateral à cirurgia em relação ao membro sadio (12).
Aplicou-se um protocolo de coleta de dados, incluindo anamnese, perimetria dos membros superiores, verificação de pressão arterial (no início e final de cada sessão), verificação de peso e altura, para elaboração do Índice de Massa Corporal (IMC), além de um questionário sobre sensação de peso (escala analógica de 1 a 10, sendo 1 mínima sensação de peso e 10 máxima), no primeiro e décimo dia de tratamento (11). Foram realizadas dez sessões de drenagem linfática manual, três vezes por semana, em uma sala da Clínica de Fisioterapia da Univali. A participante voluntária permanecia em decúbito dorsal na maca, membros inferiores apoiados em um coxim e membro superior afetado em leve elevação e abdução.
Para esta pesquisa utilizou-se fita métrica, máquina fotográfica digital Sonny (modelo Cybershot P10), esfigmomanômetro e estetoscópio da marca BIC, além de balança antropométrica.
Os dados foram analisados descritivamente, em forma de relato de casos. Cada participante teve sua identidade preservada, sendo adotados nomes de flores para descrevê-las.
Resultados
Paciente Margarida
Margarida, 62 anos de idade. Índice de massa corporal (IMC) 26, considerado peso excessivo. Praticava atividade física uma hora por dia. Tabagista por 20 anos, parou há 30. Como patologia associada possuía colesterol elevado. Não apresentava histórico familiar de câncer de mama. Realizou cirurgia de mastectomia radical modificada à esquerda em fevereiro de 2005 e 28 sessões de radioterapia.
Paciente relatou que o membro superior homolateral à cirurgia começou edemaciar cinco meses após intervenção cirúrgica. A partir desta data realizou sessões de drenagem linfática manual, três vezes por semana, até novembro de 2006, encerrando o tratamento por conta própria. O linfedema está instalado há três anos e cinco meses, com sinal de cacifo ausente.
Na tabela 1 está descrita a perimetria da paciente Margarida pré e pós tratamento.

O ponto de mensuração com maior redução da perimetria foi o 15 cm supra epicôndilo lateral, que apresentou diminuição de 1cm após 10 sessões de drenagem linfática manual. Os demais pontos reduziram 0,5 cm. Manteve IMC 26.
Quanto aos questionários respondidos pré e pós-tratamento referentes à “sensação de peso”, teve diminuição de dois pontos em uma escala analógica de 1 a 10, sendo 1 para mínima sensação de peso e 10 para máxima. No início do tratamento referiu sete para “sensação de peso”, e dificuldade na realização de atividades da vida diária como: pentear o cabelo; tomar banho e estender a roupa. Ao final das dez sessões de drenagem linfática manual, respondeu cinco para “sensação de peso” e relatou realizar normalmente todas as atividades citadas anteriormente.
Relato da paciente: “Sinto meu braço mais macio e leve quando saio da fisioterapia”.
Paciente Margarida apresentou fatores de risco para instalação de linfedema, como o tipo de cirurgia: mastectomia radical modificada; idade acima de 45 anos; peso excessivo; e radioterapia (apresentava fibrose acentuada na região irradiada).
Paciente Rosa
Rosa, 66 anos, aposentada. Sedentária, IMC 30, considerado obesidade. Nega tabagismo, apresentava hipertensão arterial controlada, não possuía histórico familiar de câncer de mama. Realizou cirurgia de mastectomia radical modificada à direita, em novembro de 2002. Como tratamento adjuvante realizou 25 sessões de radioterapia e 16 de quimioterapia.
A instalação do linfedema ocorreu oito meses após a cirurgia. Procurou assistência dos profissionais responsáveis pelo seu tratamento, onde recebeu orientações domiciliares e foi realizado enfaixamento compressivo, rotineiramente, durante aproximadamente três anos e quatro meses. Interrompeu o tratamento por oito meses e retomou o mesmo na Clínica de Fisioterapia da Univali, Campus Itajaí,em abril de 2007. Apresenta sinal de cacifo ausente.
Na tabela 2 está descrita a perimetria da paciente Rosa pré e pós tratamento.

O pontos de mensuração com maior redução foram o 15 cm supra epicôndilo lateral, que apresentou diminuição de 2 cm e nas articulações metacarpofalangeanas com redução de 1cm, após 10 sessões de aplicação de drenagem linfática manual. Manteve IMC 30.
Quanto aos questionários respondidos pré e pós tratamento referentes à “sensação de peso” relatado pela paciente, houve diminuição de dois pontos em uma escala analógica de 1 a 10, sendo 1 para mínima sensação de peso e 10 para máxima. Na primeira sessão graduou como 3 e na última sessão 2, relatando dificuldade em varrer a casa, atividade que passou a ser realizada normalmente ao término das dez sessões de drenagem linfática manual.
Relato da paciente: “Agora consigo afastar os dedos e a manga do meu casaco veste toda no braço”.
A paciente Rosa apresentou diversos fatores de risco para o início da instalação do linfedema, como idade acima de 45 anos, o tipo de cirurgia, tratamento adjuvante com radioterapia e quimioterapia, além de IMC elevado.
Paciente Bromélia
Bromélia, 60 anos, do lar. Sedentária, IMC 33, considerado obesidade. Nega tabagismo e como patologia associada apresentava depressão. Não possuía histórico familiar de câncer de mama. Realizou cirurgia de mastectomia radical modificada à esquerda, em setembro de 2004. Como tratamento adjuvante realizou 7 sessões de quimioterapia.
O linfedema no membro superior teve início um ano e meio após a data da cirurgia. Paciente afirmou sempre ter realizado fisioterapia e seguido as orientações quanto à prevenção do linfedema. Apresentou sinal de cacifo ausente.
Na tabela 3 está descrita a perimetria da paciente Bromélia pré e pós tratamento.

O ponto de mensuração com maior redução foi na região das articulações metacarpofalangeanas, que apresentou redução de 2 cm, após 10 sessões de drenagem linfática manual. Manteve IMC 33.
Quanto aos questionários respondidos referentes à “sensação de peso”, referiu 5 na escala analógica pré e pós tratamento, contudo, relatou menor dificuldade em atividades da vida diária, como tomar banho e varrer a casa. A única dificuldade que se manteve após o tratamento foi arrumar a cama.
Relato da paciente: “Me sinto melhor em casa depois do tratamento”.
A paciente Bromélia apresentou alguns fatores de risco para desencadeamento de linfedema, como idade acima de 45 anos, mastectomia radical modificada, IMC elevado e tratamento adjuvante com quimioterapia.
Os resultados do tratamento do linfedema com técnicas fisioterapêuticas como drenagem linfática manual, enfaixamento compressivo funcional, vestimentas elásticas, exercícios e orientações de autocuidados e automassagem, utilizadas para o tratamento do linfedema revelam-se como bons, melhores e mais rápidos do que outros métodos não invasivos para o tratamento do linfedema. Estudo de autores brasileiros, com 36 braços linfedematosos, utilizou-se destas técnicas para a realização de uma fase intensiva de tratamento, com duração em média de 4,41 semanas. Como resultado obtiveram redução média de 30,5% entre os volumes dos braços sadio e edemaciado, para 22 mulheres (18). Comparando os resultados deste trabalho com os autores citados, percebe-se que a diminuição do linfedema em seus estudos foi maior, provavelmente pelas técnicas utilizadas em associação à drenagem linfática manual.
Conclusões
Foi possível verificar com esta pesquisa, através do estudo de três casos, que 10 sessões de drenagem linfática manual auxiliaram na diminuição do linfedema, porém foram insuficientes para reduzir de maneira satisfatória o linfedema de membro superior pós mastectomia, instalado de forma crônica, nas 3 mulheres estudadas.
Observou-se nestas mulheres alguns fatores de risco condizentes com a literatura, como idade acima de 45 anos, visto que apresentavam em média 62,6 anos; o tipo de cirurgia realizada (mastectomia radical modificada); IMC elevado, com média de 29,66 e tratamento adjuvante com quimioterapia para 1 das pacientes, radioterapia para a outra e a associação das duas técnicas para a terceira.
Após o término dos atendimentos, observou-se redução na perimetria do membro superior homolateral à cirurgia, em no mínimo um ponto mensurado das mulheres. A maior redução foi de 2 cm e a menor de 0,5 cm. O IMC elevado pré tratamento não se modificou no transcorrer do tratamento, fator que pode ter contribuído para cronicidade do linfedema nas mulheres pesquisadas.
O tempo de instalação do linfedema, com média de 3,5 anos para as 3 mulheres do estudo, pode estabelecer relação direta com o resultado, visto que quanto maior o tempo de instalação, maior a presença de fibrose e mais difícil a reversibilidade da patologia.
A “sensação de peso” no membro acometido reduziu nas mesmas, seguida de menor dificuldade na realização das atividades de vida diária, como pentear o cabelo, tomar banho, estender a roupa, varrer a casa ou vestir o casaco. Desta forma, o tratamento empregado teve como resultado favorável a melhora na qualidade de vida destas mulheres.
Para as 3 voluntárias participantes fica evidente o benefício da drenagem linfática manual, agindo no bem estar das mesmas, como forma de relaxamento e melhora na realização das atividades de vida diária, porém não como técnica eficaz para redução significativa do linfedema, quando utilizada exclusivamente.
É de fundamental importância o comprometimento da equipe multidisciplinar e da mulher acometida com a prevenção do linfedema ou da exacerbação do mesmo, visto que se trata de uma patologia crônica e de difícil tratamento, que causa tamanho incômodo para as portadoras; as orientações quanto aos cuidados com o braço homoloteral à cirurgia, boa alimentação e cuidados com sobrepeso são essenciais no controle do quadro.
Torna-se necessária a realização de outras pesquisas abordando associação de várias técnicas para redução do linfedema pós-mastectomia, a fim de embasar e redirecionar a prática fisioterapêutica, sempre almejando o padrão de excelência no atendimento prestado à comunidade e enfatizando a melhora na qualidade de vida das mulheres acometidas.
Referências
1. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Câncer de Mama: estimativa de incidência de câncer no Brasil para 2006. Disponível em: < www.inca.gov.br>. Acesso em: junho 2008.
2. NATIONAL CANCER INSTITUTE (NCI) – PDQ®. Estimated new cases and deaths from breast cancer in the United States in 2008. Disponível em: . Acessado em: junho de 2008.
3. BLAND, K. I.; COPELAND, E.M. A Mama: Tratamento compreensivo das doenças benignas e malignas. 1. ed. São Paulo: Manole, 1994.
4. VERONESI, U. Mastologia Oncológica. Rio de Janeiro: Medsi, 2002.
5. CAMARGO, M. C.; MARX, A. G. Reabilitação Física no Câncer de Mama. 1. ed. São Paulo: Roca Ltda, 2000.
6. BARACAT, F. F.; FERNANDES, H, J.; SILVA, M. J. Cancerologia Atual: um enfoque multidisciplinar. 1. ed. São Paulo: Roca, 2000.
7. PINOTTI, J. A. Compêndio de Mastologia. São Paulo: Manole, 1991.
8. GODOY, J. M. P.; BELCZAK, C. E. Q.; GODOY, M. F. G. Reabilitação Linfovenosa. Rio de Janeiro: Di-Livros, 2005.
9. PEREZ, M. D. C. J. Tratamento Clínico do Linfedema. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió, 2003.
10. BERGMANN, A.; MATTOS, I. E.; KOIFMAN, R. J. Incidência e Prevalência de Linfedema após Tratamento Cirúrgico do Câncer de Mama: Revisão de Literatura. Revista Brasileira de Cancerologia, 53(4), 2007.
11. NATIONAL LYMPHEDEMA NETWORK, 1998. Disponível em: Acessado em: junho de 2008.
12. HARRIS, S. R.; HUGI, M. R.; OLIVOTTO, I. A.; LEVINE, M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 11. Lymphedema. CMAJ 164(2): jan, 2001.
13. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Controle do Câncer de Mama: Documento de Consenso. Rio de Janeiro, 2004.
14. SQUARCINO, I. M.; BORRELLI, M.; SATO, M. A. Fisioterapia no linfedema secundário à mastectomia. Arq q Med, 32(Supl. 2):S64-7, 2007.
15. BERGMANN, A. Prevalência de linfedema subseqüente a tratamento cirúrgico para câncer de mama no Rio de Janeiro. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública. Rio de Janeiro; 2000. 142 p.
16. LEDUC, A.; LEDUC, O. Drenagem Linfática: Teoria e Prática. 2ed. São Paulo: Manole, 2000.
17. VERONESI, I.; NUNES, R.; MARTINS, F. Complicações da mastectomia: linfedema de membro superior. Acta Med Port. Coimbra, 2007.
18. MEIRELLES, M. C. C. C; MAMEDE, M. V., SOUZA, L; PANOBIANCO M. S. Avaliação de técnicas fisioterapêuticas no tratamento do linfedema pós-cirurgia de mama em mulheres. Revista Brasileira de Fisioterapia, 10(4): out/dez, 2006.