TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO BASEADO EM REALIDADE VIRTUAL NA MELHORIA DA MARCHA EM PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON NO ESTÁGIO MODERADO: UMA REVISÃO DA LITERATURA

RESUMO

A Doença de Parkinson (DP) consiste numa afecção neurológica progressiva, caracterizada pela degeneração do sistema nervoso central. A realidade virtual (RV) tem sido estudada como um recurso para reabilitação destes pacientes. Objetivo: O objetivo desse estudo foi analisar os efeitos da Realidade Virtual no treinamento de marcha em pacientes com Doença de Parkinson no estágio moderado. Métodos: A revisão bibliográfica foi realizada através da pesquisa nas bases Scielo, Pubmed, PEdro e Cochrane, publicados no períodos de 2015 a 2020 com as palavras chaves virtual reality, gait and Parkinson\’s disease. Resultados: Foram utilizados 5 artigos onde o maior interesse dos pesquisadores foi verificar quais eram os efeitos do tratamento fisioterapêutico através do uso da Realidade Virtual aplicado a marcha dos pacientes com DP, onde os resultados da revisão se mostraram favoráveis no que diz respeito a melhora da largura do passo, fase de balanço, aumento da velocidade da marcha e diminuição dos episódios de congelamento. Conclusão: Os trabalhos revisados possuem desfecho satisfatório com relação ao uso da RV na melhoria da marcha dos pacientes com DP em centros de reabilitação, além de auxiliar os protocolos experimentais de trabalhos futuros.

Palavras-chaves: Realidade Virtual, marcha, Doença de Parkinson.

ABSTRACT

Parkinson\’s disease (PD) is a progressive neurological disorder characterized by degeneration of the central nervous system. Virtual reality (VR) has been studied as a resource for the rehabilitation of these patients. Objective: The objective of this study was to analyze the effects of Virtual Reality on gait training in patients with Parkinson\’s Disease in the moderate stage. Methods: The bibliographic review was carried out through research in Scielo, Pubmed, PEdro and Cochrane databases, published in the periods from 2015 to 2020 with the keywords virtual reality, gait and Parkinson\’s disease. Results: 5 articles were used where the greatest interest of researchers was to verify what the effects of physical therapy treatment were through the use of Virtual Reality applied to the gait of patients with PD, where the results of the review were favorable with regard to improving the step width, swing phase, increased walking speed and decreased freezing episodes. Conclusion: The reviewed works have a satisfactory outcome in relation to the use of VR in improving the gait of patients with PD in rehabilitation centers, in addition to assisting the experimental protocols of future works.

Keywords: Virtual Reality, gait, Parkinson\’s disease

1. INTRODUÇÃO

A Doença de Parkinson (DP) é uma doença neuropatológica com características crônico-degenerativa progressiva que afeta uma em cada mil pessoas na população geral. Estima-se que cerca de 1% da população mundial com mais de 65 anos tem diagnóstico positivo da doença, enquanto no Brasil estima-se que esse número supere 200 mil indivíduos. A causa específica não é clara, mas nos últimos anos, têm sido considerados fatores genéticos, infecciosos, tóxicos, e ambientais (SANTANA et al., 2015; DOMELLOF et al., 2017; BRASIL, 2018).

Clinicamente falando a doença se manifesta apresentando diversos sintomas, dentre eles os mais característicos são: a bradicinesia, o tremor de repouso, hipocinesia, rigidez, anormalidades posturais, perda dos reflexos posturais (fator que podem resultar em quedas) e um bloqueio motor que ocorre de uma forma súbita, também conhecido como congelamento ou freezing (EZEQUIEL, VIANA, RIBEIRO, 2019).

As primeiras queixas nesses pacientes estão relacionadas com as alterações na marcha e pode incluir hipocinesia, padrão postural flexor, dissociação de cintura ausente, e velocidade diminuída. Onde os fatores primordiais para lentificação da mesma envolvem a idade avançada, severidade da doença, diminuição da mobilidade, fobia por quedas ou histórico de quedas anteriores, alto índice de quedas e alterações emocionais. Os pacientes com DP tendem a aumentar a cadência da marcha pelo fato do comprimento do passo e a fase de balanço estarem mais reduzidos, sendo este fenômeno chamado de festinação. O congelamento também conhecido como freezing é bastante presente nesses pacientes, e é caracterizado por uma incapacidade temporária e involuntária, para iniciar um movimento, incluindo a marcha. (CARVALHOSA et al., 2019).

O tratamento fisioterapêutico convencional aplicado nos pacientes DP visando à diminuição do impacto dos déficits motores baseia-se em exercícios motores, treino de marcha, treino de realização de atividades de vida diária e exercícios respiratórios tornando-se um grande aliado na recuperação desses pacientes. No entanto especificamente encontra-se na literatura evidências onde treinamento da caminhada em diferentes situações, em esteira, com suspensão do peso corporal e com pistas visuais, apresenta bons resultados para a melhoria da marcha parkinsoniana (EZEQUIEL, VIANA, RIBEIRO, 2019; MONTEIRO et al., 2017).

A fisioterapia dispõe de uma ferramenta inovadora no tratamento da DP que é a Realidade Virtual (RV), que por meio de ambientes sintéticos, imersivos ou não, de alta definição, exigem uma interação simultânea do paciente que envolve o desenvolvimento da capacidade física, visual, auditiva, cognitiva, psicológica e estratégias sociais ao executar atividades para um melhor desempenho da funcionalidade, inclusive da marcha (CRUZ, LIMA, 2015). Por meio dos atributos presentes na terapia por RV, surge a seguinte problemática: A RV é benéfica para o treinamento e melhoria da marcha em pacientes com a doença de Parkinson?

Diante do assunto abordado, é necessário um maior entendimento dos profissionais da área de reabilitação quanto à realização do tratamento com RV e seus efeitos na marcha do paciente com a doença de Parkinson no estágio moderado, devido esses pacientes apresentarem vários fatores impactante para sua funcionalidade e qualidade de vida dentre eles alto indicie de quedas resultantes dos déficits na marcha. Assim o presente estudo trás como objetivo principal analisar os efeitos da RV no treinamento de marcha em pacientes com doença de Parkinson no estágio moderado.

2. METODOLOGIA

O presente trabalho trata-se de estudo descritivo com abordagem qualitativa através de uma revisão da literatura. A busca dos artigos foi através das bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/PUBMED), Base de Dados em Evidências em Fisioterapia (PEDro), Scientific Eletronic Library Online (SciELO), Banco de Dados Cochrane a partir dos seguintes descritores: Fisioterapia , Doença de Parkinson, Realidade Virtual, marcha e reabilitação.

Foram selecionados de acordo com a aproximação do tema artigos completos, publicados em português e inglês no período entre 2015 a 2020 que tenham relação com o tema. Após serem selecionados, os artigos foram lidos na integra e a partir de então foram formuladas discussões a respeito dos resultados e conclusão do assunto abordado. Como critério de inclusão os artigos que tenham aproximação com o tema abordado que tenham descritores selecionados. Foram excluídos os artigos que não tinham proximidade ou relação com o tema proposto. No total 5 artigos compõem a presente pesquisa de acordo com o critério de inclusão.

3. DESENVOLVIMENTO

3.1 DOENÇAS DE PARKINSON

A DP é uma patologia neurológica, neurodegenerativa e crônica que danifica o sistema nervosa central e afeta principalmente os gânglios da base. Sendo caracterizada pela perda preferencial de neurônios dopaminérgicos localizados na parte compacta da substância negra, níveis diminuídos de dopamina no corpo estriado e proteínas intracelulares sendo incorporadas (corpos de Lewy). Os sintomas motores são a principal preocupação na DP onde o tremor de repouso, a bradicinesia, rigidez e instabilidade postural são os mais comuns. No entanto esses pacientes também tendem a apresentar sintomas não motores, categorizados em sensoriais, autonômicos e cognitivo-comportamentais, como apatia, ansiedade, depressão, psicose e demência. À medida que a doença progride, a capacidade do paciente de realizar as atividades de vida diária diminui, juntamente com a independência e qualidade de vida, o que leva ao comprometimento das funções ocupacionais e ao aumento dos custos socioeconômicos (SANTOS et al., 2016).

3.2 MARCHA PARKINSONIANA

Na marcha, as alterações surgem nos estágios iniciais da doença, sendo divididas em distúrbios contínuos a distúrbios episódicos. Os distúrbios contínuos da marcha incluem assimetria reduzida ou balanço insuficiente do braço e postura inclinada, redução e variação do comprimento do passo, diminuição da velocidade e pequenos passos arrastados com característica de caminhada em blocos. Enquanto nos distúrbios episódicos os pacientes com DP podem apresentar a festinação e o freezing/ congelamento. Na festinação os pacientes ficam com incapacidade em gerar passos efetivos, seus pés ficam involuntariamente atrás do centro de gravidade, resultando em passos menores, os quais aumentam o risco de queda. Já durante os episódios de freezing ou congelamento há uma interrupção abrupta momentânea na marcha com sensação de “pés colados ao chão”. Os sintomas posturais e axiais (como marcha prejudicada) tem maior progressão comparada a outras disfunções motoras, tornando-se um bom indicador da progressão da doença. A escala de estadiamento de Hoehn e Yahr modificada é a mais utilizada na prática clinica para classificar a progressão da doença de Parkinson nesses pacientes ( CAPATO, DOMINGOS, ALMEIDA, 2015).

Estágio	Descrição
0	Nenhum sinal da doença.
1	Doença unilateral.
1,5	Envolvimento unilateral e axial.
2	Doença bilateral sem déficit de equilíbrio (recupera o equilíbrio dando três passos para trás ou menos).
2,5	Doença bilateral leve, com recuperação no “teste do empurrão” (empurra-se bruscamente o paciente para trás a partir dos ombros, o paciente dá mais que três passos, mas recupera o equilíbrio sem ajuda).
3	Doença bilateral leve a moderada; alguma instabilidade postural; capacidade para viver independente.
4	Incapacidade grave, ainda capaz de caminhar ou permanecer de pé sem ajuda.
5	Confinado à cama ou cadeira de rodas a não ser que receba ajuda.

Tabela 1: Escala de Hoehn e Yahr modificada

Fonte: SHENKMAN M. L.; CLARK K.; XIE T.; KUCHIBHATLA M.; SHINBERG M.; RAY L.; Spinal movement and performance of standing reach task in participants with and without Parkinson disease. Phys Ther, vol. 81, p. 1400-1411. 2001.

3.3 FISIOTERAPIAS NA DOENÇA DE PARKINSON

A Fisioterapia desempenha um papel importante no tratamento da DP, maximizando as capacidades funcionais e minimizando as complicações secundárias, garantindo a melhoria do estado físico geral do paciente. Como terapia complementar, a fisioterapia promove os benefícios da DP, incluindo a orientação e prática de exercícios terapêuticos de alongamento, fortalecimento muscular, marcha, mobilidade, equilíbrio, transferência, relaxamento e exercícios respiratórios (GONDIM, LINS, CORIOLANO, 2016).

3.4 REALIDADE VIRTUAL

A RV associada ao avanço tecnológico tem se tornado ferramenta bastante útil para a fisioterapia, pois consiste em uma interface entre homem e máquina que possibilita a criação de um ambiente virtual e interativo, proporcionando estímulos táteis, visuais, auditivos e sensoriais em tempo real. Sendo possível a utilização da mesma para treino de marcha, equilíbrio, coordenação motora entre outros, isso através de movimentação e interação em um ambiente tridimensional. No tratamento da doença de Parkinson, a realidade virtual tem se mostrado benéfica em diversos aspectos, pois envolve a possibilidade de inclusão de indivíduos em ambientes que simulam objetos e eventos reais. Também pode devolver os pacientes à vida social (FIUSA, ZAMBONI, 2020).

4. RESULTADOS

O presente estudo após a revisão da literatura selecionou 5 principais artigos que abordavam o uso da RV e sua aplicabilidade na marcha de pacientes com DP, ao todo 125 pacientes participaram dessa revisão, cujo tais estudos apresentam seus títulos, objetivos e resultados sintetizados na tabela abaixo.

AUTOR	TITULO	OBJETIVO	RESULTADOS
Feng et al., 2019	Reabilitação de RV versus fisioterapia convencional para melhorar o equilíbrio e a marcha em pacientes DP: um ensaio clínico randomizado	O objetivo deste estudo foi investigar o efeito da tecnologia de realidade virtual (VR) no equilíbrio e na marcha em pacientes com DP	Os resultados deste estudo indicaram que 12 semanas de reabilitação com RV resultaram em maior melhora no equilíbrio e na marcha dos indivíduos com DP quando comparados à fisioterapia convencional.
Melo et al., 2018	Efeito do treinamento de realidade virtual na distância caminhada e aptidão física em indivíduos com doença de Parkinson	Avaliar os efeitos do treino de marcha com realidade virtual (RV) na distância caminhada e aptidão física em indivíduos com Doença de Parkinson (DP).	Os presentes achados demonstram que o treinamento de marcha com um programa de RV é tão eficaz quanto o treinamento em esteira no que diz respeito a ganhos na distância caminhada e melhorias nas variáveis temporais da marcha em indivíduos com DP.
Souza; Bezerra 2016	A realidade virtual por meio do tapete de videodança melhora a marcha de pacientes com DP	Foi verificar a efetividade do treinamento de curto prazo baseado em realidade virtual por um tapete de videodança no desempenho da marcha em pacientes com doença de Parkinson.	A intervenção foi efetiva para gerar redução do tempo para percorrer um determinado percurso e consequentemente aumentar a cadência, principalmente nas situações de dupla-tarefa, e gerar maior proporção de acertos no alvo, refletindo melhora na colocação do pé durante a marcha.
Caetano et al., 2016	Efeitos do treinamento de passos de videogame na adaptabilidade da marcha em pessoas com doença de Parkinson – Um ensaio clínico controlado randomizado	Avaliar o efeito do treinamento de passos de videogame interativo baseado em casa no desempenho da adaptabilidade da marcha em pessoas com doença de Parkinson (DP).	Os resultados indicaram que um treinamento de passos de videogame interativo baseado em casa melhora a capacidade de adaptar a marcha em resposta a alvos imprevisíveis de passos em pessoas com DP.
Killane et al., 2015	O treinamento de realidade virtual motor-cognitiva dupla afeta o desempenho de tarefa dupla no congelamento da marcha	Avaliar o efeito do treinamento de passos de videogame interativo baseado em casa no desempenho da adaptabilidade da marcha em pessoas	Houve melhora significativa na dupla-tarefa cognitiva e nos parâmetros da tarefa motora (tempo do passo e ritimicidade) e melhoria notável em episódios de congelamento da marcha

Tabela 2: Síntese dos estudos dessa revisão.

5. DISCUSSÕES

Nos estudos de Ezequiel; Viana; Ribeiro (2019) os resultados demonstraram melhoras significativas em aspectos como velocidade de marcha, capacidade de locomoção e mobilidade, equilíbrio dinâmico e estático dos pacientes com Doença de Parkinson quando analisadas as terapias de realidade virtual. Sendo assim, o modelo é eficaz para esses aspectos, nessa população.

Janeh et al. ( 2019) buscaram encontrar uma estratégia de manipulação da marcha baseada em RV para melhorar a simetria da marcha por meio da equalização do comprimento do passo por meio de um um cenário de RV realista durante a caminhada. Os resultados mostraram que comparação com a marcha natural, as tarefas de manipulação de RV aumentaram significativamente a largura do passo e a variabilidade do tempo de balanço para ambos os lados do corpo. Dessa forma elucidando a eficácia também na diminuição do risco de quedas nessa população, onde o comprimento do passo e a fase de balanço diminuída são fatores preocupantes quando relacionados ao risco de quedas nos indivíduos portadores da doença.

Já Feng et al. (2019) em seu estudo simples-cego, randomizado e controlado, utilizaram vinte e oito pacientes com DP, os quais foram divididos aleatoriamente em grupo experimental com 14 pacientes e grupo controle com 14 pacientes. O grupo experimental recebeu treinamento de RV, e o grupo controle recebeu fisioterapia convencional. Ambos os grupos realizaram 45 minutos por sessão, 5 dias por semana, durante 12 semanas. Onde o resultado mostrou que treinamento de RV resultou em um desempenho significativamente melhor na marcha e equilíbrio em comparação com o grupo de fisioterapia convencional. Dessa forma sugere-se que a técnica de RV com feedback visual deve ser considerada como um tratamento de longo prazo associada a outras técnicas fisioterapêuticas para manter a marcha e o desempenho postural em pacientes com DP os mais funcionais possíveis. Sendo assim, devido à escassez de evidências, ainda não se estabeleceu quantas sessões são necessárias para gerar resultados na marcha de pacientes com DP.

Em contrapartida Melo et al. (2018) utilizaram trinta e sete indivíduos com DP em seu ensaio clínico prospectivo, randomizado e controlado, divididos da seguinte maneira: Um grupo controle com 12 pacientes foi submetidos a treinamento convencional , um grupo com 13 pacientes foi submetido a treino de marcha em esteira e outro grupo com 12 pacientes foi submetido a treinamento de marcha com Xbox . Os resultados mostraram que grupos RV e esteira percorreram distâncias maiores e tiveram velocidade de marcha mais rápida em comparação ao grupo controle chegando à conclusão que o treinamento de marcha com um programa de RV é tão eficaz quanto o treinamento em esteira no que diz respeito a ganhos na distância caminhada e melhorias nas variáveis temporais da marcha em indivíduos com DP.

Conforme os estudos de Caetano et al. (2016), o treinamento de passos de videogame interativo baseado em casa no desempenho da adaptabilidade da marcha em pessoas com doença de Parkinson se mostrou efetivo, melhorando os ajustes de marcha relacionados a passos de precisão , mas não o desempenho de esquiva de obstáculos.

Em outro estudo Souza; Bezerra (2016) apontaram evidencias convincentes com a redução do tempo em percorrer um determinado percurso e aumento da cadência que refletiram na melhora na colocação do pé durante a marcha, resultados esses, oriundos de um treinamento de curto prazo baseado em realidade virtual por um tapete de videodança em pacientes portadores da doença de Parkinson.

Nenhuns dos estudos abordados mostraram resultados desfavoráveis ao tratamento por meio do uso da RV aplicada no treinamento de marcha do paciente com DP, dessa forma respondendo a problemática do trabalho. Incluídos nessa revisão, os estudos pesquisados evidenciam destaques científicos sobre a eficácia no uso de RV como uma estratégia importante no tratamento da marcha dos parkinsonianos, assim confirmando a veracidade da hipótese proposta. Nessa perspectiva a Fisioterapia se beneficia da tecnologia sendo RV como recurso complementar para portadores de disfunções cognitiva e motora como é o caso dos pacientes com doença de Parkinson.

6. CONCLUSÃO

A partir dos resultados obtidos através dessa revisão bibliográfica foi possível constatar a eficácia do tratamento fisioterapêutico com uso da RV na melhoria da marcha em pacientes com DP. É importante ressaltar que embora a aplicabilidade da terapia através da RV possa parecer fácil, é preciso à presença de um profissional capacitado que tenha conhecimento dos equipamentos e dispositivos a serem utilizados na reabilitação, tanto quanto conhecimento sobre a patologia e particularidades de cada paciente sendo um fisioterapeuta o profissional mais indicado.

7. REFERÊNCIAS

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