PHARMACEUTICAL TREATMENT WITH SEMAGUTIDE IN OBESIT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202411111552
Vitor dos Santos Rodrigues
Fagner Caíque Lustosa Figueiredo e Torres
Orientador: Msc. Profº Luiz Bezerra Neto
RESUMO
Introdução: Segundo a Federação Mundial de Obesidade, prevê-se que mais de metade da população mundial terá excesso de peso ou obesidade até 2035, constatando um cenário epidemiológico alarmante que merece atenção. O sobrepeso e a obesidade são conhecidamente causas de doenças e incapacidades físicas, assumindo papel precursor também nos riscos de eventos cardiovasculares. Objetivos: Mapear as evidências científicas do tratamento farmacêutico com semaglutida na obesidade. Metodologia: É uma revisão integrativa da literatura, utilizou-se a estratégia PIco como estratégia para a questão de pesquisa. Para a pesquisa foram utilizados os descritores/palavras-chave: “tratamento semaglutida”, “obesidade”, e em inglês “semaglutide treatment”, “obesity”, a partir da qual foram elaboradas equações de busca para coleta dos artigos. Selecionou-se, ao final, 6 estudos, sendo 4 na base de dados PubMed, 1 na Scielo via BVS e 1 na Cochrane Library. Resultados: Estão apresentados por meio de um quadro com a descrição dos artigos encontrados na busca da revisão integrativa da literatura conforme base de dados, autor (es), ano, objetivos, métodos, resultados e conclusão. Os artigos foram identificados com números, de 1 a 6, em ordem do mais recente, divulgados no banco de dados da Crochrane Liabry, Scielo via Pubmed e BVS, através das palavras-chave. Conclusão: Os resultados apresentados nesta pesquisa afirmam que o uso de medicamentos como a semaglutida tem demonstrado que a semaglutida pode reduzir significativamente o peso, melhorar o controle glicêmico, reduzir os níveis de hemoglobina glicosilada em pacientes com diabetes tipo, 2 e melhorar a qualidade relacionada à saúde trazendo também benefícios cardiovasculares.
Palavras-chave: Semaglutida. Obesidade. Tratamento.
ABSTRACT
Introduction: According to the World Obesity Federation, it is predicted that more than half of the world’s population will be overweight or obese by 2035, revealing an alarming epidemiological scenario that deserves attention. Overweight and obesity are known causes of diseases and physical disabilities, and also play a precursor role in the risk of cardiovascular events. Objectives: To map the scientific evidence for pharmaceutical treatment with semaglutide in obesity. Methodology: This is an integrative literature review, using the PIco strategy as a strategy for the research question. The following descriptors/keywords were used for the search: “semaglutide treatment”, “obesity”, and in English “semaglutide treatment”, “obesity”, from which search equations were developed to collect the articles. In the end, 6 studies were selected, 4 from the PubMed database, 1 from Scielo via BVS and 1 from the Cochrane Library. Results: They are presented through a table describing the articles found in the search for the integrative literature review according to the database, author(s), year, objectives, methods, results and conclusion. The articles were identified with numbers, from 1 to 6, in order of the most recent published in the Crochrane Liabry, Scielo via Pubmed and BVS databases, through the keywords. Conclusion: The results presented in this research affirm that the use of medications such as semaglutide has shown that semaglutide can significantly reduce weight, improve glycemic control, reduce glycosylated hemoglobin levels in patients with type 2 diabetes and improve health-related quality, also bringing cardiovascular benefits.
Keywords: Semaglutide. Obesity. Treatment.
1 INTRODUÇÃO
Segundo a Federação Mundial de Obesidade, prevê-se que mais de metade da população mundial terá excesso de peso ou obesidade até 2035, constatando um cenário epidemiológico alarmante que merece atenção. O sobrepeso e a obesidade são conhecidamente causas de doenças e incapacidades físicas, assumindo papel precursor também nos riscos de eventos cardiovasculares, e figurando como variável direta na incidência de doenças cardíacas e diabetes tipo II (Lincoff et al., 2023).
A obesidade está associada a fatores de risco cardiovasculares (CV) tradicionais, incluindo dislipidemia, resistência à insulina, diabetes tipo II, hipertensão e/ou apneia obstrutiva do sono. Independentemente de sua associação com esses fatores de risco CV, a obesidade também promove diretamente a aterosclerose, incluindo a morbidade e mortalidade por doenças CV (DCV) (Lingvay et al., 2023).
A fisiopatologia da obesidade reconhece o envolvimento de vários fatores de risco como disfunção neuroendócrina, fatores genéticos, metabólicos e comportamentais, práticas e hábitos sociais que juntos contribuem para o agravamento dos sintomas nos indivíduos. Estes influenciam-se mutuamente sobre a obesidade, acúmulo de gordura corporal e seus efeitos negativos no corpo (Gomes; Trevisan, 2021).
Tradicionalmente, médicos por todo o mundo tratam os efeitos da obesidade, por meio da terapêutica direcionada a reduzir hipertrigliceridemias, controlar dislipidemias, hiperglicemia, hipertensão arterial e doenças arteriais periféricas, contudo, pouco se direciona ao manejo direto da obesidade, reconhecendo-a como pilar fundamental (Ryan et al., 2020).
Existe um consenso global entre pesquisadores e organizações líderes na área de que a pedra angular do tratamento da obesidade deve ser intervenções multidisciplinares no estilo de vida que resultem em mudanças comportamentais na dieta e na atividade física. Em alguns casos, o tratamento farmacológico ou cirúrgico deve ser proposto como etapa adicional, levando em consideração a especificidade do paciente, o grau de obesidade e a presença de comorbidades (Bim et al., 2021).
Figurando como uma das opções terapêuticas farmacológicas, a Semaglutida, um análogo do GLP-1(Glucagon-like-peptide 1), é uma droga que atua como um agonista do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon, aumentando a secreção de insulina e inibindo a glicose no fígado. Seu mecanismo de ação consiste na estimulação da secreção de insulina dependente de glicose, supressão de secreção de glucagon, diminuição do apetite e retardo no esvaziamento gástricos. Os receptores GLP-1 também têm efeitos sobre os lipídios plasmáticos, reduzindo a pressão arterial sistólica e reduzindo a inflamação (Gomes; Trevisan, 2021).
Nesse tocante, destaca-se o estudo Select (2023), um estudo global, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, projetado para avaliar a superioridade da semaglutida subcutânea 2,4mg em comparação com o placebo, que constatou a superioridade na redução de desfechos cardiovasculares adversos maiores em indivíduos sem diabetes (Ryan et al., 2020).
Tais resultados direcionam a um novo cenário na cardiologia, aliando novas abordagens e com maior enfoque na perda de peso eficaz e sustentada, considerando seus benefícios na redução independente de problemas cardiovasculares. Com isso o objetivo deste trabalho foi mapear as evidências científicas relacionadas ao tratamento com semaglutida na obesidade e avaliar na literatura os impactos da semaglutida na saúde.
2 METODOLOGIA
Este estudo é uma revisão integrativa da literatura, segundo Souza, Silva e Carvalho (2010), uma revisão integrativa é um método que visa sintetizar resultados existentes sobre um tema, utilizando uma abordagem ampla para comparar pesquisas com diferentes maneiras pelas quais o conhecimento científico orienta a prática.
Na fase inicial, utilizou-se a estratégia PIco (Population, Intervention, contexto) como estratégia para a questão de pesquisa, apresentado no quadro 1. Para a pesquisa foram utilizados os descritores/palavras-chave: “tratamento semaglutida”, “obesidade”, e em inglês “semaglutide treatment”, “obesity”, a partir da qual foram elaboradas equações de busca para coleta dos artigos.
Levantou-se a seguinte pergunta científica: Quais os benefícios do tratamento com a semaglutida na obesidade?
Quadro 1. Estratégia PICO norteadora do presente estudo.
| P: população | Usuários obesos |
| I: interesse | Tratamento da semaglutida na obesidade |
| co: contexto | Obesidade no Sistema cardiovascular |
Fonte: Dados da pesquisa, 2024.
A equipe de revisão desenvolveu uma estratégia de busca, incluindo termos relacionados a revisão integradora, obesidade e seus tratamentos em 25 de outubro de 2024.
A partir dos descritores, obteve-se 711 artigos, sendo 508 via PubMed via BVS, 3 na Scielo via BVS e 200 na Cochrane Library. Com o intuito de determinar a amostra dos estudos selecionados para a presente revisão integrativa da literatura.
Com base nisso, foram utilizados como critérios de inclusão estudos publicados do ano de 2020 a 2024, nos idiomas inglês, português, espanhol, artigos disponíveis na integra e artigos gratuitos. E como critério de exclusão teses, capítulos de livros e artigos de revisão.
Após os critérios de inclusão foram selecionadas 38 publicações via PubMed via BVS, 1 na Scielo via BVS e 5 Cochrane Libray, totalizando 44 artigos potencialmente elegíveis para análise.
A seguir executou-se a seleção, considerando-se, a princípio, os estudos cujos títulos e resumos atendiam ao estudo identificando apenas o tratamento com semaglutida na obesidade. Após esta análise, 38 estudos foram eliminados por não atenderem ao objetivo. Selecionou-se, ao final, 6 estudos, sendo 4 na base de dados PubMed, 1 na Scielo via BVS e 1 na Cochrane Library.
Figura 1. Fluxograma de amostragem da revisão integrativa, Teresina, 2024.
Dados da Pesquisa, 2024.
A análise dos dados foi realizada de forma descritiva. Os estudos foram divididos em 6 grupos, o que possibilitou avaliar o nível de evidência e determinar a necessidade de futuras investigações sobre o tema.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados estão apresentados por meio de um quadro com a descrição dos artigos encontrados na busca da revisão integrativa da literatura conforme base de dados, número, autor (es), ano, objetivos, métodos, resultados e conclusão. Os artigos foram identificados com números, de 1 a 6, em ordem do mais recente divulgados.
Quanto aos anos de publicações identificaram-se 4 no ano de 2024, 1 em 2023 e 1 em 2022.
Quadro 2: Descrição dos artigos encontrados na busca da revisão integrativa da literatura conforme base de dados, autor (es), ano, objetivos, métodos, resultados e conclusão.
| Nº | Autor, ano | Objetivos | Métodos | Resultados | Conclusão |
| 1 | Katole et al., 2024. | Avaliar os benefícios e limitações dos agonistas do GLP-1 para tratar a obesidade em adolescentes sem diabetes ou quaisquer outras causas secundárias de obesidade. | Revisão sistemática e meta-análise. | 576 participantes adolescentes foram incluídos na análise. Os GLP-1 alcançaram maior perda de peso do que o placebo, com uma diferença média de -4,98 kg. A análise de subgrupos mostrou que a semaglutida teve o efeito antiobesidade mais pronunciado (diferença média de -17,70 kg (-18,89, -16,51), p < 0,00001), em comparação com a liraglutida e exenatida. | Demonstrou que os RAs GLP-1 tiveram um efeito antiobesidade superior em comparação ao placebo ou à modificação do estilo de vida em adolescentes não diabéticos obesos ou com sobrepeso, a semaglutida, que teve um efeito antiobesidade mais pronunciado do que a liraglutida e a exenatida. |
| 2 | Wen et al., 2024. | Avaliar se a semaglutida, um RA GLP-1 mais novo, pode fornecer benefícios superiores de perda de peso e perfil de segurança comparável em comparação a outros agentes de sua classe. | Revisão sistemática e meta-análise. | A semaglutida teve uma perda de peso média maior em comparação com a liraglutida e a dulaglutida. Já a tirzepatida teve uma perda de peso média maior em comparação com a semaglutida. Os eventos adversos mais comuns foram eventos gastrointestinais menores e moderados. | Os GLP-1 mostraram eficácia na redução do peso corporal em pacientes com DM2. Semaglutida, liraglutida, dulaglutida, tirzepatida e exenatida demonstraram reduções médias de perda de peso. No entanto, a tirzepatida, um agonista duplo, produziu maior perda de peso em comparação com a semaglutida. |
| 3 | Masson et al., 2024 | Determinar o efeito anti-inflamatório da semaglutida | Revisão sistemática e meta-análise. | A terapia com semaglutida foi associada a valores mais baixos do índice de PCR em comparação ao grupo placebo. A análise de sensibilidade mostrou que os resultados foram robustos. | O uso de semaglutida foi associado a uma redução na inflamação independentemente da população avaliada ou do regime de tratamento utilizado. |
| 4 | Moiz et al., 2024, | Examinar a eficácia e a segurança a longo prazo do uso de semaglutida para perda de peso em pacientes com sobrepeso/obesidade e sem diabetes. | Revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados | Comparado com placebo, o uso de semaglutida foi associado a reduções substanciais no peso corporal relativo de longo prazo. O risco de eventos adversos gastrointestinais foi maior em participantes que tomaram semaglutida do que; no entanto, a maioria desses eventos foi transitória e de gravidade leve a moderada e não exigiu descontinuação do tratamento. | A semaglutida é eficaz para perda de peso sustentada em pacientes com sobrepeso/obesidade e sem diabetes. |
| 5 | Lincoff et al., 2023. | Analisar se a semaglutida pode reduzir o risco cardiovascular em populações obesas. | Estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado. | 8.803 pacientes foram designados para receber semaglutida e 8.801 para receber placebo. Um desfecho cardiovascular primário ocorreu em 569 pacientes (6,5%) no grupo de semaglutida. 701 no grupo placebo sofreu um evento de desfecho cardiovascular primário (taxa de risco, intervalo de confiança de 0,80, 0,72 a 0,90); | Em pacientes com doença cardiovascular preexistente e sobrepeso ou obesidade, mas sem diabetes, a semaglutida subcutânea semanal na dose de 2,4 mg foi superior ao placebo na redução da incidência de morte por causas cardiovasculares, infarto do miocárdio não fatal ou acidente vascular cerebral não fatal em um acompanhamento médio de 39,8 meses. |
| 6 | Montalván; Fuenmayor; Benavides, 2022. | Estabelecer a relação da Semaglutida como potencial medicamento para o tratamento da obesidade. | Revisão sistemática | Foi considerada a dose do medicamento para redução de peso onde observaram que quanto maior a quantidade de Semaglutida obtém-se significativa redução de peso, atingindo média de 11,82 kg. | O tratamento semanal com Semaglutida administrado por via subcutânea com mudanças no estilo alimentar e na atividade física resulta em perda de peso sustentada ao longo de um tempo clinicamente relevante, podendo atingir aplicabilidade em pacientes cujo tratamento por outros métodos mais convencionais não é eficiente. |
Dados da Pesquisa, 2024.
Katole et al., 2024 destacaram o importante papel desempenhado pelo análogo do receptor GLP-1 no tratamento da obesidade. Eles estimulam a secreção de insulina, reduzem a secreção de glucagon, promovem a perda de peso, reduzem a ingestão calórica e a motilidade gastrointestinal e, por suprimirem o apetite e ativarem os receptores de GLP no cérebro, têm se mostrado úteis no tratamento da obesidade de pacientes com e sem DM2.
Corroborando com o estudo acima Lincoff et al relataram em 2023 que a semaglutida, administrada por via subcutânea na dose de 2,4 mg uma vez por semana durante 104 semanas, resultou em uma perda de peso média de 15,2% em pacientes com sobrepeso ou obesidade sem diabetes.
Moiz et al., 2024, salientam que um terço dos participantes randomizados para receber semaglutida perderam pelo menos 20% do peso corporal no final do período de tratamento, em comparação com apenas 2,2% dos participantes randomizados para receber placebo. O uso de semaglutida também resultou em reduções no índice de massa corporal, circunferência da cintura, pressão arterial sistólica e diastólica. O qual seus estudos sugerem que a semaglutida é benéfica na promoção da perda de peso sustentada em adultos com sobrepeso/obesos sem diabetes.
Montalbán; Fuenmayor; Benavides, 2022 analisaram pacientes que perderam mais de 5% do peso corporal em 56 semanas, e destacaram que a duração da aplicação é considerada um fator muito importante na associação dos efeitos da semaglutida com a perda de peso nos pacientes, pois o efeito cumulativo da adaptação corporal cria uma sensação de saciedade e reduz o apetite resultando em maiores resultados de perda de peso. Ressaltam também que o monitoramento da eficácia pelos profissionais de saúde, aconselhamento dietético e atividade física combinados com semaglutida podem alcançar maior perda de peso.
Moiz et al., 2024, ao avaliar a eficácia e segurança a longo prazo da semaglutida uma vez por semana em comparação com placebo para perda de peso sustentada em adultos com sobrepeso/obesos sem diabetes comprovou que a semaglutida 2,4 mg uma vez por semana foi bem tolerada, porém a incidência de eventos adversos gastrointestinais foi maior no grupo semaglutida do que no grupo placebo; no entanto, a maioria desses eventos foi transitório, de gravidade leve a moderada e ocorreu principalmente durante e logo após o aumento da dose.
Em consonância ao estudo supracitado Montalbán; Fuenmayor; Benavides, 2022, descrevem que a perda de peso em pacientes obesos em uso da semaglutida combinado a uma dieta com baixo teor de carboidratos resultou em uma perda de peso de 13,8% nos participantes. No entanto, estes resultados promissores incluíram períodos em que os pacientes sentiram náuseas, vômitos ou desconforto, mas, atestaram que os eventos adversos dependem da dose e diminuíram ao longo do tempo, com a maioria dos pacientes apresentando esses efeitos adversos dentro de uma semana ou um mês.
Já Lincoff et al., 2023, ao contrário dos estudos acima exibiram que os eventos adversos em sua pesquisa levaram à descontinuação permanente desses medicamentos, no qual foram relatados por 2.941 pacientes (33,4%) no grupo semaglutida e 3.204 pacientes (36,4%) no grupo placebo, sendo os distúrbios gastrointestinais os mais relatados.
Acredita-se que os agonistas do receptor GLP-1 tenham efeitos cardioprotetores em pacientes com diabetes tipo 2. Linconff et al., 2023 conduziram um estudo para determinar se a semaglutida reduziria o risco cardiovascular excessivo de pacientes com sobrepeso ou obesidade sem histórico de diabetes. Relatam que de 17.604 pacientes com IMC igual ou superior a 27 e doença cardiovascular preexistente e sem diabetes, a semaglutida subcutânea uma vez por semana (dose de 2,4 mg) por uma duração média de 33 meses reduziu o risco cardiovascular de infarto do miocárdio não fatal e acidente vascular cerebral em 20%.
O tratamento com semaglutida foi associado a níveis mais baixos de Proteína C Reativa (PCR), independentemente do regime de tratamento utilizado ou da população avaliada. A taxa de PCR foi reduzida em 44%, no grupo tratado com semaglutida em comparação com o grupo placebo ou o grupo controle que recebeu outros medicamentos anti-hiperglicêmicos. Efeitos nos níveis de PCR foram observados tanto em pacientes com ou sem DM2. A elucidação dos múltiplos mecanismos celulares que ligam a inflamação a resistência à insulina e a disfunção das células β revolucionou o conhecimento sobre a patogênese molecular do DM2 e atualmente identifica esta entidade como uma doença metabólica e inflamatória (Masson et al., 2024).
A semaglutida reduziu a pressão arterial sistólica em 3,3 mmHg, a mortalidade vascular em 7% e os níveis de proteína C reativa de alta sensibilidade em 37,8%. Embora a compreensão dos mecanismos de proteção cardiovascular pela semaglutida permaneça especulativa, os efeitos consistentes sobre os fatores de risco cardiometabólicos apoiam a hipótese de que o benefício clínico é alcançado através de múltiplas vias interligadas (Linconff et al., 2023).
Com isso, Linconff et al., 2023 sugere que devido a magnitude do efeito da semaglutida nesses ensaios o tratamento com semaglutida poderia ser aplicado de forma mais ampla para prevenção secundária de eventos cardiovasculares na população em expansão de pacientes com sobrepeso e obesidade e doença vascular aterosclerótica.
Wen et al 2024 avaliaram o peso corporal em pacientes com diabetes tipo 2 tratados com semaglutida versus outro GLP-1RA (liraglutida, dulaglutida, tirzepatida, exenatida). A semaglutida proporcionou maior perda de peso em comparação com todos os ARs de GLP-1 comparativos, exceto a tirzeparatida, que mostrou uma redução significativa na perda de peso em comparação com a semaglutida, o que pode ser atribuído à sua capacidade de atuar como um agonista duplo de GLP-1 e inibidor gástrico. A vantagem da tirzepatida é que, através do seu duplo agonismo, reduz significativamente a hiperglicemia e o apetite, mais do que outros GLP-1ARs, levando potencialmente à perda de peso em comparação com a semaglutida. Moiz et al., 2024, reforça que a tirzepatida subcutânea pode reduzir o peso corporal em 15% a 20% em doses semanais de 5 a 15 mg.
Medicamentos anti-obesidade mais antigos, incluindo orlistat, fentermina-topiramato, lorcaserina e naltrexona-bupropiona, não tiveram tanto sucesso quanto a semaglutida na obtenção de perda de peso substancial (Katole et al., 2024).
Moiz et al., 2024, correlacionou a administração oral de semaglutida uma vez ao dia, a semaglutida subcutânea uma vez por semana os resultados do estudo com 667 participantes, que usou uma dose diária de 50 mg de semaglutida oral, sugeriram que a quantidade de perda de peso alcançada com semaglutida oral foi semelhante à alcançada com semaglutida subcutânea (15,1% em oral em comparação com 14,9% em subcutâneo). Mas, os pacientes adultos possuem melhor adesão à administração da injeção subcutânea uma vez por semana de semaglutida pois reduz a frequência da dosagem e simplifica os regimes de tratamento. As diferenças farmacocinéticas e farmacodinâmicas entre estas formulações podem estar relacionadas com diferentes efeitos biológicos (Masson et al., 2024).
Devido a obesidade ser um importante fator de risco para o desenvolvimento de diabetes, é crucial ter o controle precoce para prevenir ou retardar a progressão do diabetes. Porém as farmacoterapias disponíveis para tratar a obesidade infantil são muito limitadas. Com isso, Katole et al., 2024 avaliou os efeitos antiobesidade e a segurança dos análogos do GLP-1 em uma população de adolescentes não diabéticos com obesidade ou sobrepeso, no qual mostraram que o GLP-1RA causou perda de peso significativa em adolescentes, com reduções semelhantes nos parâmetros do IMC e nos escores z do IMC em comparação aos controles. A semaglutida é considerada clinicamente relevante e pode melhorar significativamente os riscos cardiovasculares a longo prazo associados à obesidade infantil.
Os medicamentos aprovados para tratar a obesidade infantil incluem fentermina e liraglutida para crianças com mais de 17 anos de idade, o orlistat está aprovado para uso em crianças menores de 12 anos, e recentemente, o FDA aprovou o semaglutida em adolescentes com 12 anos ou mais (Katole et al., 2024).
De acordo com Montalbán; Fuenmayor; Benavides, 2022, a obesidade é uma doença que piora com a idade e com os maus hábitos alimentares, dando origem a outras doenças relacionadas, incluindo a diabetes. Considerando que a perda de peso em pacientes obesos está intimamente relacionada à atividade física e aos hábitos alimentares, abordagens alternativas devem ser utilizadas nos casos de agravamento da obesidade ineficazes com os tratamentos convencionais.
4 CONCLUSÃO
A obesidade é um importante fator de risco para doenças cardiovasculares e está associada a uma variedade de doenças, incluindo dislipidemia, hipertensão e diabetes tipo 2. Os resultados deste estudo mostram que as evidências científicas sobre a semaglutida no tratamento da obesidade apresentam resultados promissores em termos de perda de peso e benefícios à saúde. Estudos clínicos demonstraram que a semaglutida pode reduzir significativamente o peso e melhorar o controle glicêmico, reduzir os níveis de hemoglobina glicosilada (HbA1c) em pacientes com diabetes tipo 2 e melhorar a qualidade relacionada à saúde.
Embora a investigação ainda esteja numa fase inicial, a semaglutida pode beneficiar crianças e adolescentes, promovendo sentimentos de saciedade, o que pode ajudá-los a desenvolver hábitos alimentares mais saudáveis. Apesar do potencial de efeitos colaterais, estudos demonstram que a semaglutida é geralmente bem tolerada tanto na população pediatra quanto na adulta, e os efeitos colaterais como náuseas e diarreia tendem a diminuir com o tempo.
Contudo, a eficácia dos tratamentos médicos não deve ser considerada isoladamente, e estas abordagens precisam ser integradas num programa abrangente que inclua reeducação nutricional, atividade física e apoio profissional. A prevenção e o tratamento eficazes da obesidade são essenciais para melhorar a saúde da população e reduzir a incidência de doenças relacionadas.
REFERÊNCIAS
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