REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7443217
Jaciane Costa de Lima
Karen Lorrana Furtado da Costa
Orientador: Professor Me. Luana Barros Lopes
Coorientador: Profa. Dra. Mariana Mena Barreto Pivoto João
RESUMO
As reabsorções dentárias podem ser classificadas em fisiológicas ou patológicas. As de origens fisiológicas fazem parte do desenvolvimento de rizólise do dente decíduo, enquanto as de origem patológicas não são notadas de forma natural, essas alterações evoluem em meio a câmara pulpar. As reabsorções radiculares internas têm o seu fator etiológico indefinido, todavia podem estar relacionados a um processo inflamatório crônico. A patologia se apresenta de maneira assintomática podendo ter seu diagnóstico por exames de rotina ou sinais clínicos, sendo necessário uma investigação minuciosa para propor um tratamento endodôntico adequado. O tratamento das reabsorções radiculares interna consiste em uma boa desinfecção e o correto selamento do sistema de canais radiculares estando assim ligado diretamente ao sucesso do tratamento endodôntico, sendo necessário o emprego de materiais biocerâmicos com propriedades bioativos e biocompatíveis para efetuar esse selamento radicular. O objetivo deste trabalho é relatar um caso clínico referente a uma reabsorção radicular interna no 1° pré-molar inferior direito, abordando a etiologia, o diagnóstico e uma alternativa de tratamento utilizando o cimento Bio-C Sealer como cimento obturador e cimento Bio-C Repair como reparador. A paciente segue em acompanhamento periódico clínico e radiográfico.
Palavras-chave: Reabsorção interna; Biocerâmicos; Endodontia.
ABSTRACT
Dental resorptions can be classified as physiological or pathological. Those of physiological origin are part of the development of rhizolysis of the deciduous tooth, while those of pathological origin are not noticed naturally, these changes evolve in the midst of the pulp chamber. Internal root resorptions have an undefined etiological factor; however, they may be related to a chronic inflammatory process. The pathology is asymptomatic and can be diagnosed by routine examinations or clinical signs, requiring a thorough investigation to propose an appropriate endodontic treatment. The treatment of internal root resorption consists of good disinfection and correct sealing of the root canal system, thus being directly linked to the success of endodontic treatment, requiring the use of bioceramic materials with bioactive and biocompatible properties to perform this root sealing. The objective of this work is to report a clinical case referring to an internal root resorption in the 1st lower right premolar, addressing the etiology, diagnosis and an alternative treatment using Bio-C Sealer cement as obturator cement and Bio-C Repair cement as a repairman. The patient is undergoing periodic clinical and radiographic follow-up.
Keywords: Internal resorption; Bioceramics; Endodontics
INTRODUÇÃO
O diagnóstico das alterações pulpares exige uma investigação sobre a saúde sistêmica do paciente, no qual abrange uma minuciosa anamnese, exame clínico e exames radiográficos. A avaliação correta em conjunto desses fatores é possível constatar a patologia e, com isso, definir o plano de tratamento adequado. Alcançando assim o sucesso terapêutico (GESTEIRA, 2014).
Os tecidos mineralizados do organismo estão propícios a sofrer um constante processo de remodelação fisiológica, no qual se representa pelo equilíbrio entre remodelação e reabsorção do tecido. Quando há uma desarmonia entre esses fenômenos, o tecido duro pode responder com domínio nessa matriz mineralizada, podendo ocorrer patologias formadoras ou reabsorções nessa matriz (NASCIMENTO et al., 2006; SANTOS et al., 2010).
As reabsorções dentárias podem ser classificadas em fisiológicas ou patológicas. As reabsorções de origens fisiológicas fazem parte do desenvolvimento de rizólise do dente decíduo, enquanto que as de origem patológicas não são notadas de forma natural em nenhuma fase de vida do indivíduo. Essas alterações têm sua evolução em meio a câmara pulpar ou dentre as estruturas do canal radicular, sendo sua maior característica a destruição dos tecidos dentinários, tendo sua evolução de forma interna-externa ou vice-versa. Dependendo da superfície dentária acometida podem ser classificadas em reabsorções internas, quando se iniciam internamente nas paredes da cavidade pulpar; enquanto as externas acometem inicialmente as superfícies radiculares externas (CONSOLARO, 2002; ARAÚJO, et al., 2007; LOPES; SIQUEIRA JR., 2010; LOPES; SIQUEIRA JR, 2015.).
A literatura é unânime em dizer que as reabsorções radiculares internas não têm sua etiologia completamente definida, porém pode-se dizer que o processo inflamatório crônico é o principal fator etiológico desta alteração, ocasionado por: Cáries muito profundas, restaurações extensas, traumas, movimentos ortodônticos excessivo e fatores hereditários. Dentre os principais agentes da progressão das reabsorções, podemos citar a necrose pulpar como predominante, devido a proliferação dos microorganismos que geram a contaminação dos túbulos dentinários servindo como foco para a injúria dentes tecidos (LOPES E SIQUEIRA JÚNIOR, 1999; KAPILA et al. 2011; RUIZ, REZENDE & COELHO, 2002; Lopes Ruiz et al., 2002; Neville et al., 2005; CONSOLARO, 2002; FERREIRA et al., 2007; NEVES et al., 2009; COHEN; HARGREAVES, 2011).
O tratamento endodôntico tem como objetivo manter a estrutura dentária em função no sistema estomatognático, para tal é necessária uma eficiente limpeza, modelagem e obturação tridimensional do sistema de canais radiculares, neutralizando o processo inflamatório ou criando um ambiente próprio para a cura de uma infecção, sem trazer danos à saúde do paciente (ZAVATTINI et al., 2020). O uso de materiais biocompatíveis e bioativos nas estruturas radiculares durante a obturação, pode ser necessário para promover uma reparação em tecidos acometidos por uma infecção e também reabsorções. Dentre esses materiais podemos citar os cimentos biocerâmicos que apresentam grandes vantagens nesse tipo de tratamento (LUCKMAN, 2013; ZORDAN-BRONZEL et al., 2019).
O objetivo deste trabalho é relatar um caso clínico referente a uma reabsorção radicular interna no 1° pré-molar inferior direito, abordando a etiologia, o diagnóstico e uma alternativa de tratamento.
RELATO DE CASO
Paciente K. S. L., 23 anos, sexo feminino, compareceu a clínica de odontologia do Centro Universitário Fametro, com queixa principal “apareceu uma bolinha na minha gengiva”. Durante a anamnese paciente relatou que ao redor seu elemento dentário na região vestibular apareceu um abscesso periapical crônico há aproximadamente duas semanas, o mesmo não apresentava sintomatologia dolorosa; não sentia incômodo nesse dente quando se alimentava e não fazia uso de medicação. Na história médica pessoal relatou que não está sob nenhum tratamento médico ou com diagnóstico de qualquer alteração sistêmica; relatou também não apresentar nenhum hábito nocivo. Paciente relatou já ter realizado tratamentos odontológicos anteriores, dentre eles: Exodontias, restaurações, tratamentos endodônticos e raspagens sem nenhuma intercorrências. Na história médica familiar relatou não haver nenhuma doença hereditária. uma investigação minuciosa para saber a origem dessa alteração, a mesma relatou que não sentia incômodo nesse dente, informou que não fez uso de medicamentos e não apresentava nenhum hábito bucal deletério, não havia relato de doenças hereditárias e já realizou tratamentos odontológicos anteriores.
Durante o exame físico da paciente foi possível observar todos os parâmetros dentro da normalidade, como pressão arterial 105/77mmHg, batimentos cardíacos 87bpm e temperatura 36,6°.
Durante o exame extraoral não foi observado nenhuma alteração. E ao exame intraoral era visível observar a manifestação de uma parúlide na região de gengiva inserida da face vestibular do elemento 44 (figura 1 e 2).
O então elemento dentário 44, foi submetido a uma avaliação endodôntica minuciosa: teste de vitalidade pulpar com gás refrigerante (figura 3); teste de percussão vertical (figura 4) e horizontal (figura 5). Todos os testes supracitados obtiveram resultados negativos.
Figura 5 – Percussão horizontal
Foi realizado um exame radiográfico periapical utilizando um cone de gutapercha como um meio de contraste, para rastrear o caminho fistuloso e a qual dente a patologia estava associada (figura 6). Ao observar a imagem radiográfica periapical (figura 7) foi possível observar que se tratava de um abscesso periapical crônico que acomete o elemento dentário 44, foi possível também observar outra alteração com imagem radiolúcida de limites regulares no terço médio da raiz, sugestivo com reabsorção radicular interna, já comunicando o canal radicular com o espaço do ligamento periodontal. Ainda pela radiografia periapical, foi observado que havia a presença de um material restaurador com infiltração marginal justificando como sendo a possível causa da necrose pulpar do elemento.
A partir dessas evidências optou-se pela solicitação de um exame de tomografia computadorizada cone-Beam (TCCB) da hemiarcada inferior direita para confirmar o diagnóstico sugestivo de reabsorção radicular interna. Foi possível observar na TCCB uma imagem hipodensa na região de terço médio da raiz do elemento dentário 44, envolvendo as paredes vestibular/palatina e mesial/distal compatível com reabsorção radicular interna; sendo possível observar também um aumento do espaço periodontal na região apical e remodelamento apical do 44 (figuras 8, 9 e 10).
Figura 11 – Cortes Parassagitais em escala 1:1 com intervalo de 1mm entre eles
Após esta avaliação clínica a paciente foi informada do seu diagnóstico de necrose pulpar com abscesso periapical crônico associado a uma reabsorção radicular interna do elemento 44 e lhe foi proposto um tratamento odontológico a fim de manter o dente na cavidade bucal.
Inicialmente foi feita a adequação do meio bucal com a remoção de cálculo dentário e profilaxia, a fim de manter a saúde gengival e periodontal da paciente.
Foi realizado o planejamento do tratamento endodôntico do 44 em três sessões, utilizando medicação intracanal (MIC) à base de hidróxido de cálcio para estimular o reparo radicular da região de reabsorção interna.
Na primeira sessão foi realizado bloqueio do nervo alveolar inferior (NAI) com lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000 (DFL, RJ, Brasil) e agulha longa (figura 12), a cirurgia de acesso do elemento 44 foi procedida com broca 1012 (Microdont, SP, Brasil) em haste curta (figura 13) inicialmente removendo restauração infiltrada e logo caindo no espaço da câmara pulpar, confirmado através de uma exploração com sonda reta endodôntica (Hu-Friedy) (figura 14); a forma de conveniência com a broca tronco-cônica de ponta inativa 3082 (Microdont, SP, Brasil), imediatamente após a cirurgia de acesso o campo operatório foi isolado com dique de borracha (Sanctuary, SP Brasil, figura 15) e grampo 00 (DFL, RJ, Brasil, figura 15).
Após o campo operatório isolado, foi realizada uma irrigação com água de cal (soro fisiológico e hidróxido de cálcio P.A) para controlar o sangramento intracanal (figura 16). Optou-se durante o tratamento a irrigação com Digluconato de Clorexidina 2% (Maquira, PR, Brasil), visto que a solução apresenta baixa toxicidade, pois foi avaliado a possibilidade de extravasamento pela comunicação da lesão com o periodonto.
Figura 16 – Irrigação com Água de Cal
O preparo biomecânico foi iniciado com a exploração do canal radicular através de um tipo K #15 (VDW, München, Germany) no comprimento aparente do dente (CAD) em 22mm, obtido através da radiografia periapical inicial (figura 17). Logo após utilizamos uma lima rotatória ProDesing Logic® 25.06 (Easy, MG, Brasil) acoplada ao motor iRoot (Easy, MG, Brasil) para fazer uma penetração desinfetante no comprimento provisório de trabalho em 14mm, em seguida foi realizada a odontometria utilizando o localizador apical (NovApex) obtendo o comprimento de trabalho (CT) de 21mm, 1mm aquém do forame apical confirmado por uma radiografia periapical (figura). Após obter o CT foi utilizado a lima ProDesing Logic® 25.06 em 21mm e também a lima 40.05 no mesmo comprimento, finalizando assim o preparo biomecânico (figura 18). Ao final desta primeira sessão foi realizado o protocolo de irrigação com 3 repetições com sequências de: 20 segundos de Clorexidina 2% (Maquira, PR, Brasil), lavagem com soro fisiológico e agitação de 20 segundos com ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA) (Biodinâmica, PR, Brasil), utilizando lima plástica Easy Clean em baixa rotação (Easy, MG, Brasil). O canal radicular foi secado com pontas de papel absorvente (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suiça) e feita a aplicação da medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio, UltraCal XS® (Ultradent South Jordan, UT, USA) (figura 19). O selamento coronário foi feito com pelota de esponja estéril para proteção da medicação, uma camada de 2mm de restaurador provisório (Villevie, SC, Brasil) e ionômero de vidro fotopolimerizavel Ionoseal® (VOCO, Germany). A paciente ficou em proservação com essa medicação intracanal por 30 dias.
Na segunda sessão após 30 dias, foi observado que a fístula e sangramento se apresentava persistente e foi realizada a troca da medicação intracanal. Após todo o protocolo de anestesia, abertura da câmara pulpar e isolamento absoluto, foi feito a remoção da medicação intracanal com irrigante; foi efetuado a recapitulação da instrumentação do conduto com a lima rotatória ProDesing Logic® 40.05 (Easy, MG, Brasil) e seguindo todo o protocolo de irrigação feito na sessão anterior; Foi colocado como MIC novamente UltraCal XS® (Ultradent South Jordan, UT, USA) e a cavidade foi selada pelota de esponja estéril, uma camada de 2mm de restaurador provisório (Villevie, SC, Brasil) e ionômero de vidro Ionosel® (VOCO, Germany) mantendo o dente em proservação por mais 30 dias.
Na terceira e última sessão, verificou-se que não havia mais a presença do processo fistuloso. E após todo o protocolo de anestesia, abertura da cavidade, isolamento absoluto e remoção da MIC com irrigante foi observado que o sangramento não estava mais sendo estimulado. Foi utilizado o instrumento ProDesing Logic® 40.05 para recapitulação em 21mm (CT) e feito o mesmo protocolo de irrigação das sessões anteriores com 3 repetições com sequências de: 20 segundos de Clorexidina 2% (Maquira, PR, Brasil), lavagem com soro fisiológico e agitação de 20 segundos com ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA)
(Biodinâmica, PR, Brasil), utilizando lima plástica Easy Clean em baixa rotação (Easy, MG, Brasil). Iniciamos a obturação com a desinfecção do cone de guta-percha em hipoclorito de sódio 2,5% (NaClO 2,5%) para a prova do cone, utilizando um cone calibrado no diâmetro 40 e medido no comprimento do CT (figura 20).
Figura 20 – Radiografia da prova do cone
Posteriormente foi realizado o selamento via canal da comunicação perfurante utilizando o cimento biocerâmico Bio-C Repair® (Angelus, Londrina, Brasil), sendo aguardado em torno de 30 minutos até a completa presa do cimento em questão. Durante o tempo de aguardo para total presa do cimento reparador, o leito original do canal radicular foi preservado através de uma ponta de papel absorvente, após isso seguiu-se com a obturação do canal radicular utilizando o cone principal 40 (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suíça), cimento biocerâmico Bio-C Sealer® (Angelus, Londrina, Brasil) introduzido com a seringa e ponta própria do material e cones acessórios FM e MF (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suiça) através da técnica híbrida de Tagger utilizando um termocompactador de guta-percha McSpadden #60. A limpeza da cavidade foi realizada com álcool 70, e realizada a restauração provisória com uma pelota de esponja estéril, uma camada de 2mm de restaurador provisório (Villevie, SC, Brasil) e ionômero de vidro Ionosel® (VOCO, Germany), logo após a remoção do isolamento absoluto foi realizado a radiografia periapical final (figura 21).
Figura 21 – Radiografia final do elemento 44
Após 65 dias de proservação foi feito o controle clínico e radiográfico do caso clínico onde a paciente relata não haver sintomatologia dolorosa ou recorrência da fístula. No exame radiográfico é possível observar espaço do ligamento periodontal íntegro, e espaço da reabsorção preenchido (figura 22). Foi realizado também a restauração definitiva do elemento em questão em resina composta, seguindo todo o protocolo clínico do material restaurador (figura 23).
Paciente segue em proservação.
DISCUSSÃO
As reabsorções radiculares internas são alterações adquiridas que ocorrem devido a eliminação de certas estruturas de proteção do elemento dentário, como os cementoblastos e os restos epiteliais de Malassez (LOPES e SIQUEIRA JR., 2010; COHEN, 2011). Essa condição não tem sua etiologia completamente definida, porém diversos autores são unânimes em dizer que o processo inflamatório crônico é um fator predominante nessa alteração (LOPES E SIQUEIRA JÚNIOR, 1999; RUIZ et al., 2002; NEVILLE et al., 2005; CONSOLARO, 2005). Assim, no caso clínico relatado de reabsorção radicular interna, podemos citar como o principal agente causador do processo inflamatório crônico a presença de uma necrose pulpar, estando em concordância o que cita a literatura.
Na maioria dos casos, como não apresentam sintomas, a reabsorção radicular interna pode acometer qualquer região do canal radicular, sendo possível ser identificada somente a partir de exames radiográficos durante os exames rotineiros. Radiograficamente, a reabsorção se evidencia por um alargamento em forma arredondada, com imagem radiolúcida e bem delimitada, no qual altera o formato original do canal radicular (Ruiz et al., 2002). Quando a patologia se encontra na região mais coronária, alguns aspectos clínicos podem ajudar a se atentar para esta alteração; como uma coloração rósea na coroa, devido à grande proliferação capilar do tecido de granulação conjugado com a reabsorção. (GUNRAJ,1999; REGEZI E SCIUBBA, 2000; NEVILLE ET AL., 2005; HARGREAVES, 2011; RIBAS, 2014;). O diagnóstico da reabsorção radicular interna do caso discutido não foi realizado através de um exame radiográfico de rotina, onde só foi possível pois havia um sinal clínico de abscesso periapical crônico (parúlide), pois a patologia se encontrava em um estágio de evolução onde já havia rompimento da parede radicular e comunicação entre o canal radicular e o periodonto.
Há um consenso na literatura que o exame complementar padrão ouro para o diagnóstico e determinação da reabsorção radicular é a Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico, que diferentemente das radiografias convencionais, apresentam imagens tridimensionais e com resoluções mais avançadas. Dessa maneira, quando estabelecido o diagnóstico prévio e correto, o tratamento para as reabsorções radiculares internas apresenta um bom prognóstico. Contudo, no caso clínico apresentado através TCCB foi possível confirmar a comunicação da patologia com o periodonto (FUSS, 2003; TSESIS E LIN, 2003; ESTRELA et al, 2009; BHUVA et al., 2011; AL-MOMANI E NIXON, 2013; ENDO et al., 2015). Corroborando com o raciocínio de Trope (2000) que afirma que quando há a comunicação da patologia com o periodonto, as estruturas do elemento dentário ficam enfraquecidas e o tratamento e controle da infecção tornam-se mais difíceis.
Há concordância na literatura quanto ao tratamento das reabsorções radiculares, sendo indicado o tratamento ou retratamento endodôntico, na qual visa remover o agente causador da inflamação crônica, estagnado assim o processo inflamatório e de reabsorção das paredes do sistema de canais radiculares. (OLIVEIRA et al., 2004; SANTOS et al., 2007; JACOBOVITZ et al., 2009; RIBAS 2014; ENDO et al., 2015; SILVA et al., 2015). No caso clínico apresentado, foi realizado o tratamento endodôntico convencional não cirúrgico, porém, como havia perfuração radicular, preconizou-se a utilização de uma substância irrigadora que não irritasse os tecidos periapicais e também apresentasse propriedades antimicrobiana, sendo um bom exemplo a solução de digluconato de clorexidina 2% (MICHELOTTO, 2008; MOHAMMADI, 2008; PIOVESANI, 2012).
No plano de tratamento do caso clínico apresentado como havia a estimulação de sangramento induzido pela a perfuração, optou-se pela utilização de uma medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio, devido este ter um pH alcalino e às suas excelentes propriedades de dissociação em dentes com reabsorção interna. Entretanto, para que hidróxido de cálcio tenha um efeito positivo na sua ação antibacteriana e de remineralização tecidual é necessário que a medicação se manifeste no meio intracanal por no mínimo trinta dias e assim ocorra a indução da cicatrização nos tecidos perirradiculares. Da mesma forma, MATSUMIYA &
KITAMURA (1960), realizaram um estudo histopatológico em cães na qual avaliou que o hidróxido de cálcio empregado como medicação intracanal aumenta a aceleração da reparação natural em lesões perirradiculares em função da morte progressiva das bactérias no sistema de canais radiculares, enquanto HEITHERSAY (1975), verificou a aplicação do hidróxido de cálcio em dentes de seres humanos em estágio de necrose pulpar associado a uma patologia perirradicular, chegando à conclusão que o emprego da medicação traz qualidade ao tratamento e contribui no reparo tecidual.
O emprego de materiais biocerâmicos é fundamental na fase de obturação do tratamento endodôntico em casos de reabsorções, cujo objetivo é eliminar espaços vazios, bloquear a comunicação de bactérias entre a cavidade oral e os tecidos perirradiculares, além das suas excelentes propriedades de biocompatibilidade, efeito antibacteriano e capacidade de cicatrização tecidual (SALLES ET AL., 2000; GESTEIRA ET AL., 2014). Para obtenha uma adequada obturação homogênea da área da reabsorção radicular interna, o cimento obturador deverá apresentar fluidez para proporcionar o adequado selamento em toda a extensão do conduto utilizando guta percha e lançando mão de técnicas de obturação como a técnica híbrida de Tagger, garantindo assim um bom selamento do sistema de canais radiculares (GROSSMAN, 1981; MELO ET AL., 2014). Diante disso, pode ser empregada duas maneiras terapêuticas para casos de reabsorções internas, sendo elas terapêutica não cirúrgica e terapêutica cirúrgica.
No tratamento endodôntico não cirúrgico, como optado no caso clínico relatado faz-se necessário o uso de um cimento reparador para selamento da comunicação, pois além da situação clínica não apresentar prognóstico favorável, torna-se necessário que o material reparador apresente uma boa capacidade de selamento radicular, promover adesão à dentina, apresentar radiopacidade, praticidade na manipulação e tempo de presa rápida, e principalmente possuir biocompatibilidade (TORABINEJAD et al., 1995; GUTMANN, 1997; GHILOTTI, 2020; KOHLI, 2015). No caso clínico em questão foi realizado o selamento da perfuração via canal utilizando o material reparador, só sendo possível realizar esse tipo de intervenção caso o elemento dentário não apresente sinais clínicos ou sangramento tenha paralisado. O caso clínico segue em proservação e em caso de recorrência da patologia é preciso entrar com intervenção de forma cirúrgica que consiste na exposição da região de reabsorção e curetar, e assim aplicar o material biocerâmico fazendo a vedação da perfuração da reabsorção radicular propondo visar o fechamento da comunicação e induzir a reparação tecidual (TORABINEJAD et al., 1995; GESTEIRA ET AL., 2014; CAMELO ET AL., 2019).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com o presente relato, é possível concluir que para o sucesso no tratamento endodôntico em casos de reabsorções radiculares internas que apresentam comunicação com o periodonto é necessário o emprego de cimentos biocerâmicos sendo uma excelente alternativa para obturação e selamento do sistema de canais radiculares. Contudo, a preservação e acompanhamento periódico do paciente é de suma importância para provar que realmente o tratamento obteve sucesso.
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