REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202505181244
Yngrid Soares de Araujo1
Beatriz Vitória Barreto Melo2
Danielle de Souza Barros2
RESUMO
Introdução: A Bronquiolite Viral Aguda é uma infecção respiratória comum em lactentes, causada principalmente pelo Vírus Sincicial Respiratório e rinovírus. Os principais fatores de risco incluem prematuridade, baixo peso, ausência de aleitamento materno, exposição ao fumo e comorbidades. Sazonal, ocorre mais no inverno e primavera, com inflamação e obstrução das vias aéreas, podendo levar à insuficiência respiratória. O tratamento é multidisciplinar, destacando a fisioterapia respiratória para desobstrução e melhora ventilatória. Objetivo: Atualizar as evidências da BVA, desde seus aspectos clínicos, gravidade, tratamento e prevenção, tendo em vista o constante aumento nos números de casos de maior gravidade da BVA. Metodologia: Esta revisão de literatura seguiu uma metodologia estruturada em três etapas principais: formulação da questão de pesquisa, seleção de descritores e busca em bases de dados. Foram consultadas as bases PUBMED e SCIELO, com abrangência temporal de cinco anos, utilizando descritores como bronquiolite viral, vírus sincicial respiratório e sazonalidade, nos idiomas inglês e português. A estratégia de busca combinou os descritores com os operadores booleanos “AND” e “OR”. Estudos randomizados e originais foram incluídos, enquanto relatos de casos, séries de casos e revisões foram excluídos. Resultados: A revisão destacou avanços no tratamento da bronquiolite viral aguda. O óxido nítrico inalado em alta dose (150 ppm) reduziu o tempo de melhora clínica e foi bem tolerado. A azitromicina diminuiu o risco de sibilância até 3 meses após a hospitalização, independente do vírus sincicial respiratório. O oxigênio de alto fluxo nasal foi eficaz fora da UTI, reduzindo sinais respiratórios e a necessidade de intubação. A compressão torácica de alta frequência mostrou-se segura e com efeitos semelhantes às técnicas de desobstrução. O antiviral JNJ-8678 reduziu a carga viral, e a vacina ChAd155-VSR demonstrou segurança e induziu anticorpos duradouros. Conclusão: O manejo multidisciplinar da bronquiolite viral aguda inclui oxigênio de alto fluxo, óxido nítrico, azitromicina, antiviral JNJ-8678 e a vacina ChAd155-VSR, com benefícios clínicos e prevenção do VSR.
Descritores: Sazonalidade; Vírus Sincicial Respiratório; Carga Viral.
INTRODUÇÃO
A bronquiolite viral aguda (BVA) é uma doença infecciosa causada pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR) e rinovírus. A BVA, é a doença que mais afeta o trato respiratório inferior de lactentes, além de maior prevalência em crianças com baixo nível socioeconômico (Ferlini et al., 2016). A prematuridade, o baixo peso, a ausência de aleitamento materno, exposição ao fumo, sexo masculino e a presença de algumas outras doenças (cardíaca ou pulmonar), são fatores que tem levado crianças ao internamento hospitalar nos períodos de sazonalidade da BVA (Manti, Sara et al., 2014).
Tendo em vista, tratar-se de uma doença sazonal, a BVA relaciona-se com patógenos respiratórios virais e surtos epidêmicos secundários (Pereira et al., 2023). Ou seja, as infecções virais podem variar dependendo das condições climáticas locais, períodos com baixas temperaturas contribuem para que aumente a umidade do ar, ocasionando uma maior incidência relacionada às infecções por VSR (Pereira et al., 2023). No Brasil, o período de sazonalidade varia de região para região, predominante no inverno e início da primavera, com duração de cerca de 4 a 6 meses, dependendo das características de cada região.
Estreitamento das vias aéreas, atelectasia, inflamação nos brônquios e bronquíolos, necrose das células epiteliais, retenção hídrica que pode evoluir para uma insuficiência respiratória aguda, são algumas das alterações fisiológicas decorrentes da BVA (Ferlini et al., 2016; Manti et al., 2014). Tais alterações, somadas à imaturidade fisiológica do sistema respiratório das crianças, trazem um quadro de maior gravidade nessa população.
A inflamação responsiva a estes processos causa obstrução das vias aéreas e aprisionamento de ar (Manti et al., 2014). Taquipneia, batimento da asa de nariz, tiragem intercostal e subcostal, retração diafragmática, retração de fúrcula esternal, padrão ventilatório apical e utilização da musculatura ventilatória acessória, são exemplos de sinais de desconforto respiratórios que podem ser evidenciados na BVA (González-Bellido et al., 2021). Outros sinais presentes na BVA são creptos ou roncos e chiados na ausculta pulmonar.
A presença de uma equipe multidisciplinar é fundamental para garantir um bom prognóstico no tratamento da BVA. Desde a admissão no hospital, médicos e enfermeiros realizam exames como cultura celular, coleta de sangue e líquidos pleurais, além de exames radiológicos, para detectar a presença de bactérias (Vieira et al., 2001). A fisioterapia respiratória exerce um papel essencial, promovendo a eliminação do muco, desobstruindo as vias aéreas e facilitando a ventilação e troca gasosa. Isso contribui diretamente para a melhora do quadro clínico (Pupin et al., 2009). Essa abordagem integrada visa otimizar o tratamento com foco no suporte respiratório, monitoramento contínuo e intervenções terapêuticas adequadas (Treasure et al., 2023).
Sendo assim, diante do exposto, o objetivo do presente estudo foi atualizar as evidências da BVA, desde seus aspectos clínicos, gravidade, tratamento e prevenção, tendo em vista o constante aumento nos números de casos de maior gravidade da BVA.
METODOLOGIA
Essa revisão de literatura seguiu o modelo narrativo. O primeiro passo foi a formulação da questão condutora e a seleção dos descritores. Na segunda etapa, bases eletrônicas de dados PUBMED, SCIELO foram consultadas, determinando como abrangência temporal os últimos cinco anos, empregando os descritores bronquiolite viral, vírus sincicial respiratório, sazonalidade, carga viral, “Bronchiolitis, Viral”, “Respiratory Syncytial Viruses”, “seasons”, “viral load”, nos idiomas inglês e português, conforme apresentação do vocabulário contido nos Descritores em Ciências da Saúde da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Como estratégia de busca definiu-se que os descritores deveriam constar no título e/ou resumo dos artigos. Para combinação dos descritores empregou-se os operadores booleanos “AND” e “OR”. Em seguida, os artigos potencialmente elegíveis para inclusão nesta revisão foram submetidos aos critérios de elegibilidade. Foram incluídos estudos clínicos randomizados com grupo controle e originais, que descrevessem sobre bronquiolite viral, carga viral, tratamento, vírus sincicial respiratório, e sazonalidade. Foram excluídos os estudos que avaliavam relato de casos, série de casos, livros, documentos e artigos de revisão. Após a avaliação dos títulos, os resumos foram lidos e os artigos analisados, independentemente, por dois avaliadores; em caso de dúvida ou discordância, um terceiro pesquisador foi consultado.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Após a aplicação dos critérios de elegibilidade, restaram 16 artigos. Após leitura completa dos artigos, foram selecionados 6 artigos. O fluxograma ilustra a sequência de filtros aplicados para refinar a seleção, excluindo os artigos considerados não pertinentes para o trabalho final (Figura 1).
Figura 1. Estratificação dos artigos selecionados
Para a análise comparativa, os artigos selecionados foram dispostos em tabela apresentando os itens: autor e ano de publicação, design do estudo, objetivos, participantes, métodos e resultados (Tabela 1).
Tabela 1. Resumo dos artigos selecionados
Lista de abreviações: iNO= óxido nítrico inalado, PPM= parte por milhões, TSS= tratamento de suporte, HFCWC= compressão da parede torácica de alta frequência, VSR= vírus sincicial respiratório, HFHO= oxigênio umidificado de alto fluxo, UTIP= unidade de terapia intensiva pediátrica, UTIIP= unidade de terapia intensiva intermediária pediátrica, UTI= unidade de terapia intensiva, PV= partículas virais, NAB= anticorpos neutralizantes
Com base na análise das pesquisas (Tabela 1), observa-se que a abordagem da equipe multidisciplinar contribui para a melhora do planejamento do tratamento (Pupin et al., 2009; Vieira et al., 2001), levando em consideração a gravidade da condição, prevenindo complicações futuras e promovendo uma recuperação mais eficaz na BVA. O trabalho em conjunto desses profissionais é essencial para garantir que todos os aspectos da saúde da criança sejam considerados (Treasure et al., 2023).
O oxigênio umidificado de alto fluxo (HFHO) é uma terapia respiratória proposta as crianças com BVA, que permite a administração de uma mistura de oxigênio/ar por meio de uma cânula nasal em fluxos maiores que 2 L/min (Murphy, S. et al., 2020). O estudo envolveu crianças de um mês a dois anos, randomizados em dois grupos, uma parte recebeu a terapia padrão, que é o tratamento que os médicos normalmente prescrevem, usando oxigênio com cânula nasal ou máscara facial. O outro grupo recebeu o oxigênio de alto fluxo pela cânula nasal, seguindo um protocolo específico.
Demonstrou-se que a terapia HFHO reduz a dificuldade respiratória e a frequência cardíaca em bebês com dificuldade respiratória moderada a grave, além de mostrar tendências para diminuir a intubação e o tempo de internação em UTI pediátrica. Isso sugere que o HFHO é uma intervenção eficaz e relativamente simples para a estabilização de lactentes com problemas respiratórios.
Por outro lado, Goldbart e seus colaboradores (2023) analisam o uso de óxido nítrico inalado (iNO) em concentrações de 150 ppm e 85 ppm, administrado em bebês com bronquiolite moderada a grave. O estudo mostrou que a administração intermitente de iNO em 150 ppm, comparada a 85 ppm e ao grupo controle, pode ter resultados favoráveis na recuperação de bebês hospitalizados. O NO atua de forma a melhorar a oxigenação ao facilitar o relaxamento dos vasos sanguíneos, o que contribui para um melhor fluxo sanguíneo e ventilação-perfusão nos pulmões. Embora o iNO seja uma tecnologia mais avançada e específica, também se mostrou promissora em reduzir o tempo de recuperação clínica de lactentes com bronquiolite.
Ambas as terapias, HFHO e iNO, são estratégias para melhorar a condição respiratória em lactentes com dificuldades respiratórias moderadas a graves. O HFHO se mostra vantajoso pela simplicidade de uso e acessibilidade, enquanto o iNO oferece uma abordagem mais especializada, com resultados promissores em casos mais severos de bronquiolite. A escolha entre esses tratamentos pode depender da gravidade da doença, dos recursos disponíveis e do objetivo clínico a ser alcançado.
Apesar do caráter viral, a bronquiolite ocorre no trato respiratório inferior mais comum em crianças menores de 2 anos, ela está significativamente associada ao desenvolvimento de sibilância recorrente. No presente estudo de (Luisi et., 2020), os autores testaram a hipótese de que a administração de azitromicina durante a hospitalização por BVA reduz o risco de novos episódios de sibilância e readmissão hospitalar, independentemente do vírus que causou a infecção. 104 participantes foram distribuídos em dois grupos. O Grupo 1 recebeu uma dose oral diária de azitromicina (10 mg/kg/dia) por 7 dias, enquanto o Grupo 2 recebeu placebo com o mesmo volume e duração.
A azitromicina pode ser eficaz no controle da sibilância recorrente no curto prazo. Isso parece promissor, pois a azitromicina pode reduzir a inflamação nas vias aéreas, que é uma das causas da sibilância. Contudo, no sexto mês, a diferença entre os grupos desaparece, o que mostra que o efeito é temporário. Os resultados mostraram que no terceiro mês de acompanhamento, a taxa de recorrência de sibilância foi significativamente menor no grupo que recebeu azitromicina (19,1%) em comparação com o grupo placebo (39,5%).
No entanto, no sexto mês, não houve diferença significativa entre os grupos, com taxas de recorrência de 25,6% no grupo azitromicina e 27,3% no grupo placebo. Isso indica que o efeito da azitromicina foi mais evidente a curto prazo. Os autores recomendam cautela no uso generalizado de azitromicina em bebês, apesar dos resultados promissores a curto prazo. Eles sugerem que estudos futuros identifiquem quais bebês respondem melhor ao tratamento e se a gravidade da condição afeta a eficácia, para evitar o uso indiscriminado de antibióticos.
Martinón-Torres, Federico et al., 2020 apresenta o JNJ-8678, como um outro medicamento com uma abordagem inovadora, com potencial de reduzir a carga viral, o que poderia evitar a replicação do vírus e, com isso, diminuir a gravidade da infecção. Isso é importante porque o VSR é um dos principais causadores de doenças respiratórias graves em crianças pequenas, especialmente lactentes.
Este primeiro estudo na fase 1b em crianças avaliou a farmacocinética de doses orais múltiplas de JNJ-8678 em lactentes >1 a 24 meses de idade hospitalizados com infecção por VSR, bem como segurança/tolerabilidade após 7 dias de tratamento. 44 pacientes foram randomizados para JNJ-8678 oral ou placebo uma vez ao dia por 7 dias. Houve uma redução maior na carga viral com JNJ-8678 do que placebo, sugerindo uma justificativa para avaliar clinicamente o JNJ-8678 para o tratamento da infecção por VSR.
A azitromicina e o JNJ-8678 mostram potenciais diferentes. A azitromicina pode ter algum efeito anti-inflamatório útil no curto prazo, mas seu uso rotineiro precisa ser repensado, considerando o risco de resistência. Já o JNJ-8678 é uma abordagem mais direta e específica para combater o VSR.
Mediante as alterações ocasionadas pelo VSR, a BVA comum em bebês, pode levar à obstrução das vias aéreas devido ao acúmulo de muco. No estudo de González-Bellido et al., (2021), a compressão da parede torácica de alta frequência (HFCWC) na BVA e as técnicas de desobstrução das vias aéreas tiveram efeitos clínicos semelhantes e foi seguro para o uso em bebês não hospitalizados, reduzindo sintomas de desconforto respiratórios causados pela BVA.
O ensaio clínico randomizado contou com 91 crianças recrutadas entre o mês de março e maio de 2019, com idade de 2 a 12 meses com 48h, de BVA classificada de leve a moderada usando a o escore de classificação de gravidade clínica de Wang como critérios de exclusão. Após 2h de jejum desde a última inalação de broncodilatador, as crianças foram separadas em 2 grupos: técnicas de desobstrução das vias aéreas por meio de expiração lenta prolongada e tosse provocada e HFCWC. Cada equipe recebeu primeiro uma inalação com 4ml de solução hipertônica salina (NaCL 3%), através do fluxo de 8L/ min por 10 minutos após começou o uso das técnicas que foram selecionadas.
Os pacientes que ficaram no grupo de técnicas de desobstrução das vias aéreas começou com 20 minutos usando a terapia de expiração lenta prolongada, depois ao final da fase inspiratória desencadeou uma tosse devido a uma pressão traqueal. Já na grupo HFCWC foram conectados em um HFCWC inflável ao tubo ligado a um gerador de pressão de ar, usado por 15 minutos com uma frequência de 12Hz, pressão de 2-4 cm H2O, ambas as técnicas foram realizadas por fisioterapeutas experientes e treinados.
Os resultados do estudo mostraram que ambas as técnicas foram eficazes em reduzir os sintomas respiratórios e melhorar a saturação de oxigênio (SpO2). Isso sugere que tanto a HFCWC quanto às técnicas manuais são viáveis para uso em bebês não hospitalizados com bronquiolite. O impacto clínico positivo de ambas as abordagens reforça a ideia de que terapias físicas podem ter um papel importante no manejo de crianças com BVA, especialmente em ambientes ambulatoriais.
Além das terapias físicas e medicamentosas, a vacinação é um componente fundamental para a prevenção de doenças infecciosas, incluindo a bronquiolite causada pelo VSR. O estudo de Díez-Domingo et al., (2023) sobre a vacina ChAd155VSR representa um avanço importante na prevenção de doenças causadas pelo VSR, especialmente em crianças pequenas, uma população altamente vulnerável a infecções respiratórias graves. Esta vacina foi testada em um ensaio clínico de fase I/II com crianças soropositivas para o VSR de 12 a 23 meses de idade acompanhadas por 2 anos após a vacinação, fornecendo dados promissores sobre segurança e eficácia.
A resposta imune foi satisfatória nas crianças já expostas ao vírus (soropositivas para VSR), indicando que a vacina pode ser eficaz em reforçar a imunidade e prevenir novas infecções. Em conclusão, este estudo foi importante para o desenvolvimento de vacinas contra o VSR. A vacina ChAd155-VSR mostrou-se segura e bem tolerada em crianças soropositivas para o vírus, e seu potencial preventivo é significativo.
CONCLUSÃO
A abordagem multidisciplinar no tratamento da BVA é essencial para otimizar o manejo clínico e promover uma recuperação eficaz em crianças afetadas. As intervenções, como o HFHO e o iNO, demonstraram ser promissoras na melhora dos sintomas respiratórios e na redução do tempo de internação em crianças com BVA. Embora a azitromicina mostre um efeito no curto prazo, sua utilização deve ser cautelosa, considerando o risco de resistência a antibióticos. Há ainda, o JNJ-8678 com potencial de reduzir a carga viral, o que poderia evitar a replicação do vírus e, com isso, diminuir a gravidade da infecção da BVA.
Além disso, as técnicas de desobstrução das vias aéreas, como a HFCWC, apresentam resultados positivos em bebês não hospitalizados, reforçando a importância das terapias físicas no manejo ambulatorial. A vacinação, especialmente com a ChAd155-VSR, representa um avanço significativo na prevenção de infecções graves causadas pelo VSR.
Portanto, a integração dessas diferentes estratégias podem levar a um manejo mais eficaz da BVA, compreender melhor as intervenções e aprimorar as diretrizes de tratamento, assegurando que as crianças afetadas recebam o cuidado mais adequado, minimizando complicações e promovendo melhores desfechos clínicos.
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1Docente da UNINASSAU Petrolina-PE
2Discentes do curso de Fisioterapia da UNINASSAU Petrolina-PE