TREATMENT OF MELASMA WITH MICRONEEDLING ASSOCIATED WITH TRANEXAMIC ACID DRUG DELIVERY: CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10042449
Stefany Gabriele dos Reis Sousa¹
Lílian de Abreu Ferreira²
RESUMO
Introdução: Clinicamente caracterizado por máculas amarronzadas de bordas irregulares e nítidas, o melasma é um distúrbio pigmentar cutâneo muito comum, afetando principlamente áreas fotoexpostas como face e pescoço. É comumente identificado em mulheres em idade reprodutiva e frequentemente descrita em tipos de pele Fitzpatrick IV a VI. Por ser um problema inestético, o melasma pode ter impacto na qualidade de vida como fator de estresse psicossocial e constrangimento. Objetivo: Descrever o uso do microagulhamento associado ao drug delivery de ácido tranexâmico para tratamento do melasma facial. Material e métodos: Relato de caso, paciente do sexo feminino, fototipo IV, 41 anos, portadora de melasma, a qual foi selecionada para ser tratada durante dois meses com duas sessões mensais de microagulhamento associado ao drug delivery de 1,0ml de ácido tranexâmico 8mg/2ml. A paciente foi avaliada antes e após o tratamento com os seguintes parâmetros: evolução fotográfica, autoavaliação com questionário capaz de avaliar objetivamente a qualidade de vida dos paciente acometidos pelo melasma e melhora do MASI. Resultados e discussão: Em relação ao MASI, houve uma melhora significativa, com redução de 54,4 ± 7,53 para 29,9 ± 7,60 (p = 0,007) (45%) e redução não significativa de 13,1 ± 3,79 para 10,8 ± 3,79 (p=0,022) (17%) no MELASQol. Conclusão: O percentual médio de melhora após tratamento por MASI foi de 45% e por MELASQol, de 17%. Não foi encontrada associação significativa entre os percentuais de melhora do MASI e do MELASQol (p=0,3641) refletindo que mesmo obtendo boa resposta na melhora do melasma, a persistência da mancha, ainda era fator de incômodo para a paciente. A associação proposta apresentou resultados satisfatórios, constituindo uma modalidade terapêutica inovadora, replicável e segura para o tratamento do melasma.
Palavras-chave: Estética; Sistemas de Liberação de Medicamentos; Melasma
ABSTRACT
Introduction: Clinically characterized by brownish macules with irregular and sharp edges, melasma is a very common skin pigment disorder, mainly affecting photo-exposed areas such as the face and neck. It is commonly identified in women of reproductive age and frequently described in Fitzpatrick skin types IV to VI. As it is an unsightly problem, melasma can impact quality of life as a factor of psychosocial stress and embarrassment. Objective: To describe the use of microneedling associated with tranexamic acid drug delivery for the treatment of facial melasma. Material and methods: Case report, female patient, phototype IV, 41 years old, with melasma, who was selected to be treated for two months with two monthly microneedling sessions associated with drug delivery of 1.0ml of tranexamic acid 8mg/2ml. The patient was evaluated before and after treatment with the following parameters: photographic evolution, self-assessment with a questionnaire capable of objectively evaluating the quality of life of patients affected by melasma and improvement in MASI. Results and discussion: In relation to MASI, there was a significant improvement, with a reduction from 54.4 ± 7.53 to 29.9 ± 7.60 (p = 0.007) (45%) and a non-significant reduction of 13.1 ± 3.79 to 10.8 ± 3.79 (p=0.022) (17%) in MELASQol. Conclusion: The average percentage of improvement after treatment with MASI was 45% and with MELASQol, 17%. No significant association was found between the percentages of improvement in MASI and MELASQol (p=0.3641), reflecting that even with a good response in improving melasma, the persistence of the spot was still a factor of discomfort. The proposed association presented satisfactory results, constituting an innovative, replicable and safe therapeutic modality for the treatment of melasma.
Keywords: Esthetics; Drug Delivery Systems; Melasma
1. INTRODUÇÃO
Segundo Junqueira (2017), a pele é o maior órgão do corpo humano, composto por diversos tecidos, tipos celulares e estruturas especializadas. Possui duas camadas, a epiderme e a derme, e sua função no organismo além de proteção do corpo são as propriedades de revestimento. Por esse fato, a pele está mais exposta e susceptível a sinais de envelhecimento e cicatrizes que surgem ao longo da vida (JUNQUEIRA, 2017). Ela é visível para todos nós – e é por isso que sua aparência e saúde são tão importantes (LIU, CHEN, XIA, 2023).
Atualmente, a busca por um corpo perfeito e saudável é perceptível em todos os segmentos que compõem a sociedade, principalmente ao se tratar do público feminino. O melasma é uma patologia dérmica crônica e inestética que impacta negativamente na qualidade de vida, sendo responsável por uma alta demanda de tratamentos estéticos (AGUILAR et al., 2022).
O melasma é um distúrbio pigmentar focal adquirido crônico que apresenta hiperpigmentação simétrica ou hipermelanose de áreas fotoexpostas. É caracterizada por manchas marrons claras a escuras com bordas indistintas. A produção exagerada de melanina pode gerar uma desordem na pigmentação cutânea, levando ao surgimento das hipercromias. Mesmo que os fatores que levam ao surgimento do melasma não sejam totalmente esclarecidos, acredita-se que a exposição à luz ultravioleta, luz visível, fatores genéticos, bem como influências hormonais, sejam as principais causas para o seu aparecimento (KAUR & BHALLA, 2019).
As seguintes terapias são usadas nos tratamentos de melasma: agentes despigmentantes e antioxidantes tópicos e orais, peelings químicos e tecnologias como microagulhamento e laser. O método de drug delivery mais utilizado em dermatologia é a via tópica. Tem muitas vantagens quando comparado com a vias sistêmicas em relação aos efeitos colaterais e adesão do paciente. No entanto, a função de barreira da epiderme é assegurada pela bicamada lipídica do estrato córneo, que é o principal fator limitante para a entrega de substãncias que devem ser aplicadas na pele. A técnica de drug delivery consiste em otimizar essa penetração na pele, usando métodos químicos, físicos e mecânicos (SARAIVA, 2018).
A formação de microcanais na pele pelo microagulhamento rompe a integridade da camada córnea e permite a passagem de substâncias, como macromoléculas e substâncias hidrofílicas. Serrano e colaboradores (2015) observaram o aumento da absorção de insumos farmacêuticos ativos por via transfolicular (aumento de 47% no tamanho da abertura folicular), remoção das escamas e resíduos ao redor do folículo, após a realização de microagulhamento (ANDRADE, 2019).
O microagulhamento tem sido descrito como técnica praticamente indolor, simples e de tecnologia minimamente invasiva, utilizando um sistema de microagulhas aplicado à pele com o objetivo de produzir múltiplas micropunturas, suficientemente longas para atingir a derme e desencadear, com o sangramento, estímulo inflamatório e a ativação de uma cascata que resultaria na produção de colágeno, sem remover a epiderme (LIMA; SOUZA; GRIGNOLI, 2015).
O ácido tranexâmico, um derivado sintético do aminoácido lisina, é um agente antifibrinolítico usado para tratar a perda de sangue durante a cirurgia e em várias condições médicas. Ele inibe o ativador do plasminogênio, bloqueando reversivelmente os locais de ligação da lisina tanto no plasminogênio quanto na plasmina, uma molécula responsável pela degradação de fibrina, que é uma proteína que forma a estrutura dos coágulos sanguíneos. Acredita-se que o ácido tranexâmico atue no melasma impedindo a ativação de melanócitos da luz ultravioleta (UV), hormônios e queratinócitos lesados pela inibição do sistema ativador do plasminogênio presente nas células basais epidérmicas e nos queratinócitos. Também reduz a atividade da tirosinase dos melanócitos, suprimindo a produção de prostaglandinas e tem um efeito adicional sobre os vasos sanguíneos dérmicos, pois diminui a angiogênese via inibição do fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF). Por todas essas ações, não só melhora o melasma, mas também pode reduzir a probabilidade de recorrência (SILVA, SILVA, SANTOS, 2021).
Desta forma, o objetivo foi realizar descrever o uso do microagulhamento associado ao drug delivery de ácido tranexâmico no tratamento do melasma.
2. Metodologia
Estudo de caráter narrativo e reflexivo. Tratou-se de um relato de caso cujo dados foram provenientes de uma Clínica de Estética situada na cidade de Patos de Minas (Minas Gerais, Brasil) cuja profissional responsável é biomédica. A paciente selecionada apresentava melasma facial clinicamente diagnosticado, 41 anos de idade, fototipo IV e protocolo terapêutico individualmente estabelecido de microagulhamento associado ao ácido tranexâmico. Além disso, não apresentava histórico de tratamento prévio para o melasma pelo período mínimo de 30 dias. Foi submetida à duas sessões do protocolo (0 e 4 semanas) com intervalo de 4 semanas entre elas e avaliada antes e 28 dias após a última sessão,
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Patos de Minas (CAAE: 68652323.6.0000.8078) e sua finalidade foi destacar a técnica, ampliando o conhecimento para profissionais da área e descrevendo os benefícios e efeitos adversos, bem como sugerindo hipóteses para outros estudos. A paciente somente foi incluída após esclarecimentos orais e escritos e concordância com assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
A documentação fotográfica foi realizada pelo mesmo investigador com a mesma câmera de celular imediatamente antes do procedimento e após 2 meses. O procedimento foi realizado sob anestesia tópica com pomada de lidocaína na concentração de 50mg/g. Após higienização da pele com sabonete líquido da marca Bioage®, para peles oleosas, o anestésico foi espalhado uniformemente na região facial por 30 minutos antes, a fim de diminuir ao máximo o incômodo causado pelo procedimento. Foi então completamente retirado com água e aplicada a clorexidina 0,5% para antissepsia da pele.
Iniciou-se o microagulhamento utilizando instrumento da marca Derma roller®, do tipo roller, contendo agulhas de titânio de 1,0 mm de comprimento. Foi aplicado 10 movimentos de vai e vem, nas direções horizontal, vertical e diagonal, exercendo a mesma intensidade de pressão, desenhando 4 faixas que se sobrepunham (Figura 1), resultando em eritema difuso e discreto sangramento pontuado. A Figura 1 mostra as direções dos movimentos formando um quadrante de 40 passadas ao final por área.
Figura 1 – Direções do rolamento do instrumento de microagulhamento do tipo roller
Foi aplicada em toda área afetada pelo melasma, uma ampola de 2mL contendo 8mg de ácido tranexâmico e 8mg de lidocaína. O excesso de foi retirado com gaze estéril e soro fisiológico e a participante foi liberada e instruída a realizar o enxague do rosto com água fria em abundância 4 horas após o procedimento, a não utilizar qualquer produto por 24 horas e fazer uso diário de protetor solar com Fator de Proteção Solar (FPS) maior que 30 durante todo o período do estudo e após cada o protocolo de tratamento.
O mesmo procedimento foi novamente realizado 28 dias após a primeira sessão.
Decorridos 28 dias após a segunda e última sessão, os resultados foram observados por fotografias antes e depois, acessadas no arquivo da clínica, para assim ter uma análise mais nítida, de como foi a evolução do tratamento.
O grau de melhora de acordo com a escala MAIS foi avaliado pela biomédica esteta responsável pela clínica e a paciente avaliou o grau de acometimento no estilo de vida, de acordo com a escala MELASQol nos dias zero (0) e 28 contados a partir da última sessão.
Para padronizar a avaliação subjetiva do melasma, Kimbrough-Green e colaboradores criaram o MASI (SHETH, 2011). O MASI é uma escala validada usada para medir a extensão da hiperpigmentação facial, por meio da pontuação numérica calculada como uma pontuação ponderada por área. O somatório dos valores corresponde ao valor final do MASI, o qual varia de 0 a 48 (ANDRADE, 2019; CASSIANO, 2021).
O MELASQol é uma versão modificada e validada da escala de qualidade de vida relacionada à saúde (do inglês, Health-related quality of life – HRQol). A HRQol foi criada por Balkrishnan e seus colaboradores para medir o impacto psicossocial de doenças de pele na vida dos indivíduos acometidos (BALKRISHNAN, 2003). Trata-se de um questionário contendo 10 questões referentes ao impacto na condição emocional, nas relações sociais e nas atividades diárias dos pacientes. Atribui-se uma nota sobre seu sentimento em relação à sua condição de pele, em uma escala de 1 (nem um pouco incomodado) a 7 (incomodado todo o tempo). A pontuação final é a soma das notas de cada quesito, podendo variar de 10 a 70 (IKINO, 2015; ANDRADE, 2019).
Para avaliação do percentual de melhora alcançado pelo paciente, criou-se uma classificação baseada em Budamakuntla e colaboradores (2013). A resposta clínica e registro fotográfico, ao final do estudo, será classificada da seguinte forma: discreta de (0 a 25% de melhora), boa (25 a < 50% de melhora), muito boa (50 a < 75% de melhora) e excelente (acima de 75% de melhora) (ANDRADE, 2019).
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
A paciente apresenta melasma na região centro facial. A análise do registro fotográfico antes e após o procedimento (Figuras 2 e 3) permitiu observar uma classificação de boa melhora no clareamento de toda região afetada.
Em relação ao MASI, houve uma melhora significativa, com redução de 54,4 ± 7,53 para 29,9 ± 7,60 (p = 0,007), um percentual médio de 45% e redução de 13,1 ± 3,79 para 10,8 ± 3,79 (p=0,022) no MELASQol com um percentual médio de 17%.
O questionário de qualidade de vida MelasQol demonstrou uma melhora expressiva no percentual médio, o que demonstra a satisfação da paciente com o resultado do tratamento. Foi relatado pela paciente nas observações que sentiu sua pele mais hidratada e mais tonificada. No entanto, não foi encontrada associação significativa entre os percentuais de melhora do MASI e do MELASQol (p=0,3641) refletindo que mesmo obtendo boa resposta na melhora significativa do melasma, a persistência da mancha, ainda era fator de incômodo.
Não foram observados efeitos adversos durante todo o período do estudo, apresentando apenas pequeno eritema e leve ardência, transitórios, logo após o procedimento, que se auto resolveu em menos de 24 horas. É importante ressaltar que esses efeitos são esperados e pela rápida resolutividade, demonstrou boa tolerabilidade pela paciente. Esse resultado corrobora com um recente estudo de Al-Hamamy (2020) o qual observou dor mínima que se limitou ao tempo do procedimento, não sendo necessário interromper o procedimento e o eritema durou de 1 a 2 dias, desaparecendo sem tratamento (AL‐HAMAMY, 2020).
Figura 2 – Registro fotográfico antes do procedimento
Figura 3 – Registro fotográfico 28 dias após última sessão
Umas das limitações do estudo foi em relação ao número de sessões e o curto período de acompanhamento. Os pacientes foram submetidos a 2 sessões de tratamento e acompanhados por 8 semanas. Um período de acompanhamento mais longo com mais sessões poderia ser elegível para demonstrar percentuais de melhora mais altos e relação significativa do MASI com MELASQol. Um estudo de caso, consiste em um estudo detalhado que permite um conhecimento aprofundado da realidade estudada, onde é possível se fazer observações diretas, lidar com uma completa variedade de evidências – documentos, instrumentos, entrevistas, materiais e observações. No entanto, em relação às conclusões obtidas, não permite generalizações, uma vez que o foco está sob às condições daquele paciente e realidade do momento (Yin, 2005).
O ácido tranexâmico é o tratamento de escolha para menorragia, indicado para mulheres que preferem terapia não hormonal e não requerem contracepção e passou a ser utilizado no tratamento do Melasma a partir de um estudo realizado na Ásia. O mecanismo de ação do ácido tranexâmico no melasma pode estar relacionado à inibição da síntese de melanina pela inibição da via do plasminogênio/plasmina, bloqueando a interação entre melanócitos e queratinócitos (Al‐Hamamy, 2020).
Vários estudos de microagulhamento com ácido tranexâmico mostraram resultados notáveis sem efeitos colaterais significativos. Um estudo randomizado, aberto e comparativo de microinjeções de ácido tranexâmico e ácido tranexâmico com microagulhamento em pacientes com melasma, onde os tratamentos foram feitos 3 vezes com intervalos mensais (0, 4 e 8 semanas) mostraram melhoria de 35,72% na pontuação MASI no grupo de microinjeção em comparação com 44,41% no grupo de microagulhamento associado. Nenhuma recorrência foi observada no acompanhamento (BUDAMAKUNTLA et al., 2013).
Outro estudo randomizado, controlado, de face dividida, mostrou que o pré-tratamento com microagulhas aumenta significativamente a eficácia do ácido tranexâmico tópico para tratamento do melasma. Foi utilizado um intervalo de 4 semanas e o tratamento aplicado em 0, 4, 8 e 12 semanas. Foi demonstrado também que a terapia combinada é segura e indolor, sem efeitos colaterais óbvios. Já em relação a agua transepidermal perda, rugosidade, hidratação da pele, elasticidade e índice de eritema não mostrou diferenças significativas entre os dois lados [17].
Em um recente estudo, a redução do escore MASI a taxa foi de 32,39%, 20,96% e 14,11% nos grupo de tratamento que foram divididos em A, B, C respectivamente. A taxa de redução foi significativamente maior no grupo A (ácido tranexâmico com microagulhamento + Hidroquinona 4%) em comparação ao grupo B (ácido tranexâmico injetado com seringa de insulina + Hidroquinona 4%) e ao grupo C (Hidroquinona 4%) (Al‐Hamamy, 2020).
Em um estudo realizado com a amostra de 30 voluntários, divididos em dois grupos (em que o grupo A ocorreu a aplicação tópica do ácido tranexâmico 4 mg imediatamente após o microagulhamento e no grupo B foi usado apenas o microagulhamento), pode-se observar que, ao comparar os dois grupos, os voluntários submetidos ao microagulhamento associado apresentaram resultados superiores. Por isso, o ácido tranexâmico demonstrou uma boa eficácia (ANDRADE, 2019).
4. CONCLUSÃO
O percentual médio de melhora após tratamento por MASI foi de 45% e por MELASQol, de 17%. Não foi encontrada associação significativa entre os percentuais de melhora do MASI e do MELASQol (p=0,3641) refletindo que mesmo obtendo boa resposta na melhora do melasma, a persistência da mancha, ainda era fator de incômodo. A associação proposta do ácido tranexâmico com o microagulhamento apresentou resultados satisfatórios, constituindo uma modalidade terapêutica de sinergismo, replicável e segura para o tratamento do melasma.
REFERÊNCIAS
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¹Graduanda em Biomedicina pela Faculdade Patos de Minas. e-mail: stefanygabriele@icloud.com
²Docente Mestra do curso de Biomedicina da Faculdade de Patos de Minas, Minas Gerais, Brasil.