REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7811660
Gerbson Marques de Souza1
Carlos Eduardo Bezerra Pascoal2
Paulo Victor de Araújo Martinho3
Silvia Helena de Carvalho Sales Peres4
Priscila Pinto Brandão de Araujo5
George Otto Florêncio Pereira6
RESUMO
A mordida profunda é uma má oclusão de etiologia multifatorial caracterizada pela mordida vertical na região anterior, sendo considerada como uma das más oclusões mais comuns e mais difíceis de serem tratadas com sucesso. O presente trabalho teve como objetivo descrever o caso clínico de um paciente de 12 anos, gênero masculino, atendido na Clínica de especialização de Ortodontia da Ceproeducar, alegando dentes tortos e dificuldade na alimentação. A dentição permanente do paciente encontrava-se erupcionada, com exceção dos terceiros molares, com a presença de mordida profunda e Classe II de Angle. O plano de tratamento adotado foi a instalação de batente anterior para correção da mordida profunda, o Botão de Nance modificado, e, em seguida, a retração da bateria anterior com dispositivos de ancoragem temporária para correção da Classe II e sobressalência. Esse caso demonstra que o uso de Botão de Nance modificado para correção de mordida profunda é considerada uma boa conduta na rotina clínica, bem como, o uso de dispositivos de ancoragem temporária para retração de dentes.
Palavras chaves: Mordida profunda. Dimensão vertical. Má oclusão.
ABSTRACT
Deep bite is a multifactorial etiology malocclusion characterized by vertical deep bite in the anterior region, considered as one of the most common and most difficult malocclusions to be successfully treated. The present study aimed to describe the clinical case of a 12-year-old male patient seen at the Ceproeducar Orthodontics Graduate Clinic, claiming crooked teeth and difficulty in feeding. The patient’s permanent dentition erupted, with the exception of the third molars, with the presence of deep bite and Angle Class II. The treatment plan adopted for the installation of an anterior stop to correct the deep bite, the modified Nance button, and then the retraction of the anterior battery with temporary anchoring devices for correction of Class II and overhang. This case demonstrates that the use of the modified Nance button for correction of deep bite is considered a good conduct in the clinical routine, as well as the use of anchoring with temporary anchoring devices for retraction of teeth.
Keywords: Deep bite.Vertical dimension.Malocclusion.
INTRODUÇÃO
A ortodontia tem como objetivo principal combinar a harmonia oclusal entre os arcos maxilar e mandibular, de modo a promover a estética facial. A atratividade do sorriso é considerada um dos fatores mais importantes da estética facial, e, muitas vezes ela é perdida com a presença da má oclusão (HAMDAN, 2019). As más oclusões podem ser descritas como alterações na relação oclusal e podem ocorrer devido às alterações de forma e função dos tecidos moles, bases ósseas, dentes e da articulação temporomandibular (CRUZ, 2018). São classificadas em dentária quando há alterações dentoalveolares na maxila, na mandíbula, ou em ambas; esquelética onde encontra-se alterações esqueléticas e faciais na maxila, na mandíbula ou em ambas; e, a dentoesquelética, que se apresenta como uma combinação de alterações dentoalveolares e esqueléticas podendo estar presentes na maxila, na mandíbula ou em ambas. (DE ALMEIDA, 2018; SCUDELER, 2015). Existem vários tipos de más oclusões, dentre estas, destacamos a mordida profunda (STRABELLI, 2017).
A mordida profunda é apresentada como uma das más oclusões mais comuns e com maior dificuldade em se obter sucesso. Para realizar a correção desta má oclusão ou até mesmo o controle, é necessário um diagnóstico diferencial e planejamento bem elaborado e específico baseado na etiologia da má formação, na saúde periodontal, na alteração estética dos incisivos superiores e inferiores, na função mastigatória e fonação, bem como, na estabilidade do tratamento, sendo a última, um grande desafio para os ortodontistas, pois ao final do tratamento os elementos dentais devem ser contidos até as estruturas do sistema estomatognático estarem adaptadas às suas novas posições, o desafio permanece, com uso de contenções, manter os dentes em posição ao longo do tempo. (AGUIAR, 2017; DIOUF, 2019; MORO, 2018; NAMRAWY, 2019; STRABELLI, 2017)
A mordida profunda é caracterizada como uma má oclusão de etiologia multifatorial (MORO, 2018; STRABELLI, 2017), sendo a discrepância vertical na região anterior a sua maior característica (VALARELLI, 2017), esta é definida quando o trespasse vertical dos incisivos superiores sobre os incisivos inferiores excede 1/3 da coroa dos incisivos inferiores em oclusão cêntrica (MORO, 2018; AGUIAR, 2017), configurando uma exacerbada sobreposição dos dentes anteriores superiores sobre os inferiores no plano vertical (CIAVARELLA, 2017).
Esta má oclusão pode ser causada por tamanho mesiodistal do dente, infraoclusão molar, crescimento vertical superior da maxila, retrusão mandibular, comprimento e/ou irrupção excessiva dos dentes anteriores superiores e a perda de dentes posteriores (VALARELLI, 2017; CIAVARELLA, 2017; STRABELLI, 2017), muitas vezes, estando combinada a diastemas nos incisivos protruídos e/ou apinhamentos (STRABELLI, 2017). Esta condição é encontrada recorrentemente em pacientes ortodônticos, (MORO, 2018), sendo frequente em pacientes adultos (DIOUF, 2019).
O tratamento da mordida profunda é considerado complexo (MORO, 2018; STRABELLI, 2017) podendo ser realizado através de intrusão de dentes anteriores superiores, técnica indicada para casos com excesso vertical de maxila a fim de melhorar a estética facial do indivíduo; intrusão de dentes anteriores inferiores, indicada para situações onde há boa relação entre o lábio e os incisivos superiores; extrusão de dentes posteriores superiores e inferiores com o uso de batentes na região anterior, indicada para pacientes em fase de crescimento, com pouca altura facial sendo permitido um aumento da convexidade; combinação das duas técnicas, indicada para casos de mordida profunda severa; aumento da altura facial anterior mais baixa; achatamento da curva de Spee; rotação da maxila no sentido horário; verticalização de molares; vestibularização de incisivos e a cirurgia ortognática para casos severos de mordida profunda em pacientes adultos associado a outros tipos de más oclusões (LI, 2018; AGUIAR, 2017; VALARELLI, 2017; MORO, 2018; KUMAR, 2017), devendo levar em consideração a causa da mordida profunda para que seja definida a abordagem terapêutica (CIAVARELLA, 2017; STRABELLI, 2017).
O objetivo do presente trabalho é relatar a efetividade do tratamento de um paciente Classe II de Angle com mordida profunda severa utilizando botão de Nance modificado e dispositivos de ancoragem para retração do arco superior.
CASO CLÍNICO
Paciente G.D.F.S, 12 anos, gênero masculino, compareceu a clínica de pós graduação em ortodontia da Ceproeducar em Manaus-AM, relatando insatisfação com seu sorriso. O paciente já usava aparelho ortodôntico há poucos meses, a queixa principal se fundava em dentes tortos e dificuldades na alimentação, e não apresentava queixas faciais.
Durante a análise facial pode-se observar as seguintes características: Padrão I, Braquifacial, simetria facial, selamento labial passivo, e, exposição gengival normal no sorriso. (figura 1–A, B e C)
Figura 1- Fotografia inicial: A) frontal, B) frontal sorrindo e C) perfil.
O paciente apresentava relação molar Classe II bilateral e relação canina Classe I bilateral, observou-se apinhamento dos incisivos inferiores, 7mm de sobressaliência e 5mm de mordida profunda. (figura 2 – A, B, C, D e E)
Figura 2- Fotografias intrabucais iniciais: A) lateral direita, B) frontal, C) lateral esquerda, D) oclusal superior e E) oclusal inferior.
Radiograficamente, descartou-se a ausência de alterações dentárias e a presença dos dentes 18, 28, 38 e 48. (figura 3)
Figura 3- Radiografia panorâmica inicial e telerradiografia inicial.
Ao avaliar a telerradiografia e os traçados cefalométrico, pode-se observar uma Classe II esquelética com perfil convexo, protrusão maxilar e mandibular, crescimento vertical diminuído, incisivos superiores bem posicionados e inferiores vestibularizados em relação à sua base óssea e lábio superior bem posicionado. Avaliou-se as vértebras cervicais a fim de visualizar a fase do crescimento ósseo do paciente, e constatou-se que o paciente se apresentava em pico de crescimento. (figura 4 – A e B e tabela 1)
Figura 4- A) Telerradiografia inicial e B) traçados cefalométrico.
Tabela 1 – Resultado do traçado cefalométrico inicial.
O plano de tratamento foi dividido em 2 fases, na primeira fase, foi realizada a colagem do aparelho superior e inferior e a instalação de batente anterior para correção da mordida profunda, e, na segunda fase, a retração com dispositivo de ancoragem para correção da Classe II.
Ao início do tratamento, foi realizada a remoção do aparelho do paciente, e, em seguida, foi realizada a colagem de aparelho fixo prescrição Roth Slot 0,022’’, foi realizada a colagem de tubo duplo nos primeiros molares superiores, moldagem para confecção de botão de Nance modificado com batente de mordida. Na consulta seguinte, foi realizada a instalação do botão de Nance com batente e a instalação de aparelho inferior seguindo sequência de alinhamento e nivelamento, (figura 5 – A, B e C).
Figura 5- Fotografias intrabucais com batente anterior: A) oclusal superior, B) lateral direita, C) lateral esquerda.
Após 4 meses de uso do botão de Nance, pode-se observar que a mordida profunda já estava corrigida, finalizando assim a primeira etapa do planejamento. Dessa forma, iniciamos a segunda fase do tratamento, onde foi realizada a instalação de 2 dispositivos de ancoragem esquelética de 6×1,5mm entre os dentes 14 e 15, e 25 e 26, arco retangular de aço inoxidável 0,017”x0,025” nas arcadas superior e inferior com gancho na distal dos elementos 12 e 22, utilizando elástico corrente com força de 250g para retração total da bateria superior. (figura 6 –A, B, C e D).
Figura 6- Fotografias intrabucais após instalação do mini implante e retração: A) oclusal superior, B) frontal, C) lateral direita e D) lateral esquerda.
Após 04 meses realizando a mecânica de retração da bateria anterior com elástico corrente e dispositivo de ancoragem, observou-se melhora significativa na diminuição da sobressaliência, finalizando a retração. Em uma reavaliação decidiu-se manter o aparelho o paciente encontra-se ainda em tratamento. (figuras 7-A, B e C; e 8-A, B, C, D e E)
Figura 7- Fotografia final: A) frontal, B) frontal sorrindo e C) perfil.
Figura 8- Fotografias intrabucais finais: A) lateral direita, B) frontal, C) lateral esquerda, D) oclusal superior e E) oclusal inferior.
Ao avaliar a telerradiografia e os traçados cefalométrico finais, observou-se crescimento vertical normal, bom posicionamento do incisivo superior e vestibularização do incisivo inferior em relação à sua base óssea, melhora no perfil, que passou a ser reto, e, o paciente apresentou Classe I esquelética. (figura 9 – A e B e tabelas 2 e 3)
Figura 9- A) Telerradiografia final e B) traçados cefalométrico.
Tabela 2 – Resultado do traçado cefalométrico final.
Tabela 3 – Comparação dos resultados dos traçados cefalométrico inicial e final.
DISCUSSÃO
Durante o planejamento do caso, levou-se em consideração a fase de crescimento do paciente, que foi avaliada através da análise das vértebras cervicais da telerradiografia, que, de acordo com Generoso et al.(2003) que afirma que a idade cronológica apresenta relação direta com a maturação das vértebras cervicais; e, Santos et al. (2005) “o método de determinação da maturação esquelética por meio das vértebras cervicais mostrou-se reprodutível na avaliação do estágio em que o indivíduo se encontra na curva de crescimento” (SANTOS, 2005, p. 67).
No caso apresentado, o paciente jovem se encontra na fase de dentadura permanente com mordida profunda, que de acordo com Aguiar et al. (2017) é uma alteração que pode aparecer em pacientes adultos e jovens com prevalência na dentição permanente, podendo aparecer também na dentição decídua. A mordida profunda pode ser descrita como leve, moderada e profunda, sendo a profunda com capacidade de recidiva maior que as outras Scudeler et al. (2015). O caso clínico apresentado demonstra a Classe II divisão 2 consequentemente associado a mordida profunda acentuada, assim como relatado por (STRABELLI et. al, 2017).
Segundo Aguiar et al. (2017), há vários tipos de tratamento existentes, porém a escolha deve ser conforme o objetivo e prognatismo, nos tratamentos indicados podem ser citados a extrusão de dentes posteriores e intrusão dentária ou a associação de ambos. O tratamento também depende da colaboração do paciente, pois sem a colaboração do mesmo é impossível um tratamento efetivo Scudeler et al (2015), deve-se realizar um diagnóstico diferencial elaborado e específico, para a escolha do tratamento do caso Moro & Santos (2018),neste trabalho a escolha do tratamento foi fundamentada em extrusão dos dentes posteriores com auxílio de levante de mordida anterior.
A mordida profunda é um fator que pode causar recessões gengivais, trauma dentário, limitação de movimentos como lateralidade, problemas na mastigação e outros, Strabelli et al, (2017) em vista disso o paciente em questão não apresenta recessões gengivais, não possui e nem relatou traumas dentários.
No caso clínico apresentado, para realizar o tratamento da mordida profunda, se optou por realizar a extrusão de dentes posteriores e intrusão de dentes anteriores através da utilização do Botão de Nance modificado, que apresentou excelentes resultados no caso, concordando com a efetividade do uso deste aparelho para o tratamento de mordida profunda, temos Li et al.(2018) que relata que com o uso do Botão de Nance modificado alcançou-se total controle da inclinação dos incisivos superiores e a intrusão absoluta destes dentes, concluindo, desta forma, que o Botão de Nance modificado apresentou potencial favorável em alcançar resultados satisfatórios durante o tratamento ortodôntico ativo.
Outras técnicas também podem ser utilizadas para realizar a correção da mordida profunda utilizando-se da mesma mecânica de extrusão dos dentes posteriores e intrusão dos dentes anteriores, como os casos de Aguiar et al.(2017) que relata a colagem de levante de mordida em resina composta na palatina do dente 11 para a correção da mordida profunda concluindo que “O uso de levantes de desoclusão para a extrusão dos dentes posteriores em pacientes com AFAI reduzida e boa exposição dos incisivos superiores demonstrou-se satisfatória, como demonstrado no presente caso” (AGUIAR, 2017, p. 22); Cruz et al. (2018) que realizou a fixação de levantes de mordida nos dentes anteriores para corrigir a mordida profunda, finalizando o tratamento com sucesso; e Nóbrega et al.(2003) que utilizou Bite Turbo nos incisivos centrais superiores afirmando que estes “são fáceis de ser colocados, bem tolerados, não requerem cooperação do paciente e são facilmente removidos”. (Nóbrega, 2003, p. 67)
Em posição parcial ao tratamento apresentado, Ciavarella et al. (2017) apresenta um tipo de aparelho que utiliza da mecânica de redução da extrusão dos dentes anteriores e aumento do crescimento vertical da mandíbula, um aparelho funcional construído sem avanço mandibular forçado com plano de mordida anterior, relatando que foi observada significativa redução da sobressaliência e tendência de redução da mordida profunda.
Em contraposição ao plano de tratamento apresentado para correção de mordida profunda, alguns autores relatam o uso de técnicas e mecânicas distintas, como Strabelliet al.(2017) que relata o uso do arco de Burstone de três peças e de arcos de curva reversa, apresentando a técnica de Burstone como vantajosa pela possibilidade de realização de movimentações extensas e/ou a movimentação de dentes com grande volume radicular; Valarelli et al.(2017) que apresenta o tratamento da mordida profunda com o uso de arco de curva reversa e acentuados, a mecânica foi escolhida também por ausência de necessidade de colaboração do paciente, sendo finalizado de forma satisfatória; Namrawyet al. (2019) que discutiu a utilização de duas técnicas para correção da mordida profunda, o arco intrusivo, e, a intrusão suportada por mini parafusos, afirmando a eficácia de ambas as técnicas de modo a concluir que, para escolher entre as duas técnicas, deve se levar em consideração a posição inicial dos incisivos superiores, pois os arcos de intrusão aumentam a inclinação dos incisivos, diferentemente da intrusão suportada pelos mini parafusos; e, Kumaret al. (2017) que apresenta a comparação de resultados entre a intrusão com o uso de dispositivo de ancoragem e a intrusão com o uso de arco de intrusão de Connecticut, concluindo que, houve maior quantidade de intrusão e máxima intrusão com mínimos efeitos colaterais no grupo com uso de mini implante em comparação ao grupo com o uso do arco de Connecticut.
Para a correção da Classe II, optou-se por realizar a retração total da bateria anterior através da utilização de dois miniparafusos instalados na região entre os elementos 14 e 15, e 24 e 25, corroborando com o caso, temos De Almeida et al. (2018) que finaliza afirmando que o mini parafuso é considerado um método mais simples em comparação com miniplacas. Outra técnica também pode ser indicada para a correção da Classe II, como o uso de elásticos de força média relatados por (STRABELLIET al, 2017) e (VALARELLI et al, 2017).
O tratamento foi finalizado sendo considerado efetivo, será avaliada a estabilidade do tratamento por mais 2 anos, devido à idade do paciente, levando em consideração os estudos de Diouf et al. (2019) que conclui que “Os indivíduos tratados no final da adolescência apresentaram uma taxa de 14,3% de recaída de mordida profunda, enquanto aqueles tratados no início da adolescência ou na idade adulta apresentaram uma taxa de recaída de mordida profunda de 30% e 30,8%”. Ao final do tratamento, não houve efeitos negativos, levou-se em consideração a conclusão de Hamdanet al. (2019) que afirma que os dentistas devem tomar precauções para evitar efeitos negativos da redução de mordida profunda em pacientes individuais.
CONCLUSÃO
Concluímos que o uso de Botão de Nance modificado para correção de mordida profunda é considerada uma boa conduta na rotina clínica, minimizando o tempo de tratamento, bem como, o uso de ancoragem com mini implantes orais para retração de dentes, considerada efetiva e eficaz na finalização do tratamento, o uso deste aparelho no caso apresentado, ocasionou a vestibularização dos incisivos inferiores, aumento da AFAI, extrusão dentária posterior e intrusão dos incisivos inferiores, finalizando o tratamento com efetividade.
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1Especialista em Ortodontia
2Especialista em Ortodontia.
3Especialista em Ortodontia.
4Doutora em Saúde Coletiva.
5Doutora em Ortodontia.
6Especialista em Ortodontia.