Diabetic foot treatment with hyperbaric oxygen therapy: a case study
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7159124
Autoria de:
Valdeir Marcondes1
Grasiela Becker2
RESUMO
Objetivo: Acompanhar o tratamento de pé diabético realizado por oxigenação hiperbárica, mostrando o desenvolvimento da ferida de acordo com o número de sessões. Método: Trata-se de um estudo de caso com abordagem qualitativa, realizado em uma Clínica de Cicatrização de Feridas privada no Município de Maringá – PR. O estudo é baseado em um paciente do sexo feminino, portadora de Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Melittus tipo II e Dislipidemia, averiguando as variáveis da paciente, como: clínica, indicação, número de sessões e o processo de cicatrização, por meio de pesquisa no prontuário, o qual mostra toda a evolução da comorbidade. Para a participação da paciente nesse estudo, foi realizada entrevista por meio de perguntas abertas, em local escolhido pela paciente mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido. Resultados: Constatou-se, após dez sessões, melhora significativa da lesão, permanecendo o processo de cicatrização, no qual, após 38 sessões, a paciente recebeu alta do tratamento hiperbárico. Conclusão: O estudo de caso mostrou um importante avanço no processo de cicatrização da ferida no pé diabético, sendo um tratamento lento, porém, eficiente para a cura, evitando possíveis complicações como as amputações.
Palavras-chave: Oxigenoterapia hiperbárica; Amputação; Complicações do diabetes; Diabetes Mellitus; Pé diabético; Cicatrização
ABSTRACT
Objective: To monitor the treatment of diabetic foot performed by hyperbaric oxygenation, showing the development of the wound according to the number of sessions. Method: This is a case study with a qualitative approach, carried out in a private Wound Healing Clinic in the Municipality of Maringá – PR. The study is based on a female patient with Systemic Arterial Hypertension, Type II Diabetes Mellitus and Dyslipidemia, verifying the patient’s variables, such as: clinic, indication, number of sessions and the healing process, through research in the chart, which shows the entire evolution of the comorbidity. For the patient’s participation in this study, an interview was carried out through open questions, in a place chosen by the patient by signing the Free Informed Consent Term. Results: After ten sessions, a significant improvement of the lesion was observed, with the healing process remaining, in which, after 38 sessions, the patient was discharged from the hyperbaric treatment. Conclusion: The case study showed an important advance in the healing process of the wound in the diabetic foot, being a slow treatment, however, efficient for healing, avoiding possible complications such as amputations.
Keywords: Hyperbaric oxygenation; Amputation; Diabetes complications; Diabetes complications; Diabetic foot; Healing.
1. INTRODUÇÃO
A Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) é um procedimento terapêutico que surgiu em 1622, expandiu-se no século XIX, inicialmente voltada para o tratamento de doenças como tuberculose, cólera, surdez, anemias e hemorragias, tendo suas primeiras aplicações em lesões cutâneas documentadas em 1965. No Brasil, foi aceita como tratamento em doença descompressiva, restrita ao tratamento de mergulhadores a partir de 1930(1). A regulamentação da atividade médica hiperbárica no Brasil obedece a Resolução 1.457/95 do Conselho Federal de Medicina, segundo a Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica(2).
A OHB é um tratamento eficiente adjuvante para estimular o processo de cura, em graves infecções como o pé diabético, que não obtiveram sucesso em tratamentos convencionais. Consiste em administrar oxigênio puro maior que 99%, estando o paciente dentro de uma câmara hiperbárica. As câmaras hiperbáricas são equipamentos resistentes à pressão, que deverá ser igual ou superior a 2.4 ATA (atmosfera absoluta), podendo variar em multipacientes ou monopaciente, com um tempo de duração de, no mínimo, 90 minutos para cada sessão, com objetivo de proporcionar a hiperóxia e melhorar o processo de cicatrização da ferida(3).
A terapia hiperbárica é baseada em duas leis da física, a Lei de Boyle-Mariotte, a qual destaca o aumento da pressão em um local fechado, fazendo com que as cavidades que estejam fechadas sofram reversão e se abram; e a Lei de Henry, a qual ressalta que quanto maior a pressão de um gás sobre um líquido, maior será a solubilidade do gás sobre esse líquido. Para o tratamento, essa lei se aplica pela inalação de oxigênio puro sob pressão dentro de uma câmara, ofertando um maior volume de oxigênio na corrente sanguínea, proporcionando um efeito terapêutico com ação de neovascularização, antimicrobiana, aumento de fibroblasto, atividades osteoblásticas e osteoclásticas que atuam no processo de cicatrização(4). O oxigênio, ao entrar no organismo durante o tratamento de OHB, se transforma em radical livre, intitulado de superóxido, podendo ser impedido pela enzima superóxido dismutase. Com o aumento dessa enzima, ocorre a redução dos radicais livres, adiando, assim, o envelhecimento celular. O procedimento mostra uma melhora significativa na cura de feridas crônicas, diminuindo as complicações e o risco de amputação(5).
O termo “pé diabético” é definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos profundos, associada a alterações neurológicas, como a neuropatia diabética que pode comprometer os nervos de todo o corpo, em especial dos membros inferiores, associado com doença vascular periférica de graus variados, levando a um grande número de amputações(6).
As lesões em pés diabéticos são classificadas em graus, de acordo com O Sistema de Classificação de Wagner, sendo: grau 0 (pé em risco, mas com lesões de pele ausentes); grau 1 (lesões superficiais, não apresenta sinais de infecções); grau 2 (lesões mais profundas podendo penetrar no tendão, osso ou cápsula articular); grau 3 (tecidos profundos envolvidos e grandes infecções, como abscesso, osteomielites ou mal perfurante plantar); grau 4 (gangrena em alguns dedos ou antepé) e grau 5 (gangrena em todo o pé, comprometimento extenso com indicação de amputação)(4).
A equipe de enfermagem é responsável em preparar o ambiente e a posicionar os pacientes no interior da câmara hiperbárica, proporcionando conforto e fornecendo orientações sobre as manobras de equalização sob as regiões anatômicas, como a orelha média e seios da face, evitando assim os riscos de barotrauma durante a pressurização. Manobras como abrir e fechar a boca, manobra de Valsalva (pinçar o nariz e assoprar sem liberar o ar), manobras de deglutição, bocejar, executar movimentos com a mandíbula e ingerir água também fazem parte das orientações passadas aos pacientes. Os pacientes também são instruídos para que relatem qualquer tipo de desconforto, como tontura ou algia(3).
Possíveis efeitos colaterais relacionados à terapia hiperbárica podem ser observados durante e após as sessões, originando-se da variação da pressão exercida durante a sessão, podendo também estar relacionada à toxicidade do oxigênio. Os principais efeitos colaterais relatados são barotrauma auditivo, alterações visuais e incômodo em seios da face, todos de caráter temporário(7).
Para um melhor entendimento da terapia e seus efeitos, o estudo de caso teve como objetivo acompanhar o tratamento de pé diabético realizado por oxigenação hiperbárica, mostrando o desenvolvimento da ferida de acordo com o número de sessões. Além de elencar a ação da câmara hiperbárica no tratamento de lesões causadas por diabetes mellitus, relatando as vantagens da utilização deste método ainda não muito divulgado.
2. METODOLOGIA
Para o desenvolvimento deste artigo, adotou-se a abordagem qualitativa, do tipo estudo de caso, desenvolvido a partir de informações coletadas por meio de entrevista com a paciente, fotografias da evolução da ferida e ainda informações como anamnese e controle de pressão arterial e glicemia capilar, contidas em prontuário médico de uma Clínica privada, a qual oferece tratamento de cicatrização de feridas pelo método hiperbárico. Tais informações foram avaliadas no recorte temporal entre os meses de dezembro de 2021 a fevereiro de 2022, em que foram realizadas um total de 38 sessões de Hiperbárica, sendo de segunda a sexta-feira, cinco sessões semanais.
O cenário de estudo situa-se na cidade de Maringá e é referência na região noroeste do Paraná em tratamento de feridas. O serviço conta com uma câmera Hiperbárica Fogliene multipacientes, que suporta até 14 indivíduos em uma mesma sessão; uma câmara Hiperbárica Oxy monopaciente e uma câmara Hiperbárica Ecotec, também monopaciente.
A fundamentação teórica da pesquisa foi realizada por meio de buscas na literatura. A categorização dos estudos e a avaliação de artigos se deram a partir dos descritores: Diabetes Mellitus, pé diabético, oxigenoterapia hiperbárica, amputação, complicações do diabetes. Nos idiomas Português e Inglês. As buscas foram realizadas em bancos de dados encontrados em repositórios digitais contendo revistas científicas e artigos, assim como: Sociedade Brasileira de Angiologia de Cirurgia Vascular (SBACV); Scholar.google; Pubmed; Biblioteca Virtual em Saúde (BVS); Scientific Electronic Library Online (Scielo); Base de Dados em Enfermagem (BDNF); Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica (SBMH); ScienceResearch.com e sumários.org. A pesquisa foi realizada no período de dezembro de 2021 a março de 2022.
Os artigos selecionados para a inclusão foram artigos originais nas línguas portuguesa e inglesa, publicados entre os anos de 2018 e 2022, que discutem casos clínicos de pacientes que foram submetidos a tratamentos de terapia hiperbárica e portadores de Diabetes Mellitus. Os achados foram organizados por data de publicação, do mais recente para o mais antigo e, posteriormente, realizada a leitura do material. Foram excluídos os trabalhos duplicados, realizados em animais, notas técnicas, protocolos de pesquisas, com insuficiência de dados e incompletos cujo assunto não se tratava do tema em questão. Assim, encontrou-se 20 artigos, sendo três excluídos por se tratar de estudo em animais, seis excluídos por não se tratar do tema, restando 11 que estavam relacionados ao tema da pesquisa; se mostrando mais adequados para o auxílio do desenvolvimento e a construção do texto.
A paciente, tendo conhecimento do estudo, assinou o TCLE, ficando informada que a qualquer momento, durante a pesquisa, ou posteriormente, poderá solicitar do pesquisador informações sobre sua participação e/ou sobre a pesquisa, o que poderá ser feito por meio dos meios de contato contidos no termo; e que sua participação é voluntária, com plena autonomia para decidir sua permanência ou não, sem nenhuma penalização; autorizando também a publicação dos resultados do estudo em eventos e em publicação científica.
Para a assinatura do TCLE, foi marcado um encontro com a paciente, em local escolhido por ela, com duração de aproximadamente 30 minutos. Os dados foram coletados por meio de entrevista, respeitando a linguagem abordada pela paciente, após, essas informações foram digitadas e armazenadas em arquivo Word, formando um banco de dados para, posteriormente, serem incorporadas ao estudo.
A coleta de dados para o estudo de caso foi por meio de consulta de prontuário, arquivado no serviço de Medicina Hiperbárica privado, no qual foram coletadas informações referentes aos números de sessões realizadas, fotografias da ferida, dados de anamnese e demais informações relevantes ao estudo.
O estudo atende à resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, submetido ao Serviço de Psicologia e ao Comitê de Ética da Instituição de Ensino Centro Universitário Ingá-Uningá, contando também com a carta de aceite da Clínica de Cicatrização Hiperbárica e aprovado pelo CEP com número CAAE: 54079421.4.0000.5220 e Parecer número 5.306.290.
3. RESULTADOS
O estudo de caso teve participação da paciente L. M. M., consciente, orientada, do sexo feminino, 62 anos, aposentada, residente na cidade de Sarandi – Paraná, portadora de Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Melittus tipo II e Dislipidemia, em uso de Glifage XR 500mg, Losartana 50mg e Sinvastatina 40mg. Indicada ao tratamento hiperbárico de Oxigenoterapia por seu médico vascular, após tratamento hospitalar sem muito sucesso e com risco de amputação de membro. A ferida se desenvolveu após trauma em membro inferior esquerdo (MIE), antepé e hálux, em região plantar, ao se chocar em canto da mesa. Inicialmente, a paciente procurou o Pronto Atendimento de um hospital filantrópico na cidade de Maringá-PR, atendida pela clínica médica e ortopedia e, após avaliação, foi liberada com receita médica e orientações. Após quatro dias, evoluiu com edema, hiperemia e algia em região de antepé, procurando novamente a mesma unidade hospitalar. Nessa ocasião, houve avaliação do serviço de cirurgia vascular. Como conduta, ocorreu internamento hospitalar para uso de antibioticoterapia e desbridamento, permanecendo internada por 12 dias, sendo avaliada pelo vascular, nutrição e endocrinologia. A lesão da paciente atingiu o grau 3 no Sistema de Classificação de Wagner, em que os tecidos profundos estão envolvidos com grandes infecções, como osteomielites ou mal perfurante plantar. Ao receber alta hospitalar, foi encaminhada pelo médico vascular para a realização de OHB.
Durante o tratamento, houve o desbridamento de tecido necrosado, de fibrina e de esfacelo, realizando o curativo a cada cinco dias, mantendo o mesmo fechado. E como orientação adjuvante: controle permanente da glicemia, com variação de valores entre 235 a 432 mg/dL no período investigado; controle da pressão arterial, com uma variação de 130/90 mmHg para mínima e de 180/100 mmHg para a máxima; nutrição adequada, com alimentos ricos em ômega três, em antioxidantes e proteína magra, evitando alimentos doces, refrigerantes, frituras, carnes gordurosas, bebidas alcoólicas e alimentos industrializados como molhos prontos e macarrão instantâneo; a importância da presença assídua nas sessões; cuidados domiciliares com o curativo, como não molhar, não tirar e repouso absoluto, deambulando somente em casos extremos. Após alta, a orientação foi a de realizar a troca do curativo diariamente, procurando uma Unidade Básica de Saúde mais próxima de sua residência, além do uso de sandália Baruk (fig. 1) para deambular, aliviando a carga corporal até a cicatrização completa da ferida. Essas ações foram de extrema importância para a eficácia do tratamento. A cada troca de curativo realizado no ambulatório da clínica de OHB pelo enfermeiro hiperbarista, a ferida foi avaliada, observada e registrada em prontuário físico, além de registro fotográfico e a avaliação do médico hiperbarista.
Os produtos utilizados para a realização dos curativos foram: solução Phmb (Prontosan), com a finalidade de limpeza, descontaminação e hidratação do leito da ferida; creme de barreira que atua como hidratante, proteção contra infecções e invasão de microorganismos e hidrofibra de prata não aderente, que é um curativo em forma de fita ou compressa composto por fibra de hidrocolóide, que absorve o exsudato, mantendo o leito da ferida úmido, ideal para a cicatrização, causando pouco dano na hora da troca do novo tecido de cicatrização, e utilizado um curativo secundário para a cobertura. A equipe de cirurgia vascular acompanhou o caso durante todo o processo de cicatrização, não havendo a necessidade de revascularização do membro acometido. Para esse tratamento, foram realizadas cinco sessões semanais de terapia hiperbárica, em câmera multipaciente (fig. 3), sendo de segunda a sexta-feira, com duração de 90 minutos cada sessão, finalizando o tratamento com 38 sessões, atingindo o prognóstico esperado.
Antes do início de cada sessão, foram aferidos os sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória) e os valores obtidos foram registrados em prontuário físico da paciente.
A paciente, sujeito desse estudo, recebeu no início de cada sessão orientações sobre medidas de segurança, deixando fora da câmara qualquer objeto de uso pessoal, como: óculos, próteses, lentes de contato, fósforos, isqueiro ou qualquer outro item que pudesse gerar alguma espécie de fagulha elétrica, evitando riscos de explosões.
A paciente referiu desconforto e dor de ouvido apenas nos três primeiros dias, sendo superados com a manobra de valsalva, durante a pressurização da câmara. Ao término da sessão, foi avaliada pelo médico hiperbarista, sendo descartado qualquer tipo de ferimento ou lesão.
O presente estudo de caso apresenta as seguintes imagens registradas a partir da evolução da ferida durante o tratamento hiperbárico:
Figura 1 – 1ª sessão, 15ª sessão e 38ª sessão, sandália Baruk. Registro fotográfico de paciente em acompanhamento com terapia hiperbárica
Figura 2 – Câmara Hiperbárica Monoplace ou Monopaciente. Câmaras disponíveis na clínica de tratamento OHB:
Figura 3 – Câmara Hiperbárica Multiplace ou Multipaciente
4. DISCUSSÃO
O presente estudo teve como foco a utilização da OHB no tratamento do pé diabético. De acordo com a literatura, várias organizações de saúde ao redor do mundo recomendam a OHB para a estimulação de fatores de crescimento tecidual responsáveis pelas cicatrizações de feridas, estando relacionada a fatores variáveis como ausência de perfusão tissular, resposta inflamatória ineficiente, diminuição da angiogênese causada pela área de isquemia. Ainda constitui a formação de fibroblasto e de colágeno na neovascularização, exercendo também atividade osteoclástica, osteoblástica e ação antimicrobiana. Os efeitos adversos estão relacionados à toxicidade do oxigênio, à pressão nos ouvidos e nos seios da face, à visão turva, sendo todos transitórios, e às lesões por radicais livres e à hipercalemia, que podem surgir se a duração da sessão for prolongada(5).
A OHB está sendo um dos tratamentos mais estudados e procurados no Brasil nos últimos cinco anos. Com resultados promissores na cicatrização de úlceras nos pés dos pacientes portadores de Diabetes Mellitus, confirmando a eficiência do tratamento(8).
A permanência do DM, em períodos prolongados, pode causar distúrbios microvasculares e a persistência do desequilíbrio glicêmico causa um estresse oxidativo e a uma disfunção endotelial, fatores favoráveis ao comprometimento dos micro e macrovasculares. Sendo de extrema importância o controle e a permanência da glicemia dentro dos valores de referência, devendo ser de até 99 mg/dL em jejum, valores possíveis de ser controlados com reeducação alimentar(9). O controle dos índices glicêmicos está, em grande parte, associado à alimentação consumida, tornando o comprometimento e disciplina do paciente fatores indispensáveis para um resultado satisfatório, devendo ocorrer à diminuição de alimento com alto valor energético como doces, gorduras, bebidas açucaradas, e o aumento de consumo diário de alimentos ricos em fibras, frutas, hortaliças, proporciona um ganho de micronutrientes antioxidantes melhorando, assim, o fator de cicatrização(10).
A terapia hiperbárica mostra uma melhora significativa para o tratamento de feridas crônicas, diminuindo as complicações. As evidências no que se refere o uso da terapia hiperbárica pode ser a opção promissora para evitar uma amputação do membro, depois de ter passado por todos os tratamentos sem sucesso(11). A sua aplicação, se estendida a uma parcela maior da população, pode proporcionar uma melhora na qualidade de vida de pessoas acometidas por feridas crônicas de difícil cicatrização, diminuindo tempo de internação, o uso de antibioticoterapia e procedimentos cirúrgicos como desbridamento e de amputações.
CONCLUSÃO
A realização desse estudo permitiu observar na prática, e baseado na literatura, a eficácia do tratamento de Oxigenoterapia Hiperbárica na melhora e cicatrização da lesão do pé diabético, mostrando que a aplicabilidade dessa terapia se torna justificada. Após realizar o número de 38 sessões, mostrou-se um resultado satisfatório, atingindo o esperado para receber alta do tratamento, excluindo o risco de amputação, além da melhora do fluxo sanguíneo no membro acometido pela úlcera.
Ainda baseado na observação deste estudo, pode-se concluir que é recomendado o tratamento da OHB, se fazendo necessários a apresentação e treinamento do mesmo entre os profissionais da área da saúde, tornando-o mais uma alternativa a ser aplicada.
Porém, por mais promissora que a OHB tem se mostrado, ainda não há um protocolo definido para o tratamento e nem todas as pessoas são indicadas a se submeterem às sessões, havendo aquelas que, por diversos motivos, não suportam o tempo dentro das câmaras. Para um melhor desempenho e aceitação da terapia no futuro, faz-se necessária a realização de novas pesquisas e estudos relacionados ao tema, por meio de investigações e ensaios clínicos relacionados ao seu benefício e sua eficácia.
REFERÊNCIAS
1 – Santana FA, Fernandes EFG, Pantoja PS, Pantoja MCB, França EJ, Paiva AC, et al. Oxigenoterapia Hiperbárica, uma alternativa possível no tratamento para a Covid-19. Avanços em Medicina [Internet] 2021 [citado 2022 set 15]; v. 1, p. 61-64. Disponível em: https://www.jornalavancosmedicina.com/index.php/am/article/view/11
2- Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Diretrizes Segurança e Qualidade e Ética (SQ&E) [Internet] São Paulo, SP. 2016-2018 [citado 2022 set 15]; Disponível em: https://sbmh.com.br/wp-content/uploads/2018/04/DIRETRIZES-2016-2018-28-11-17-Re visada.pdf
3- Costa CV, Arrais DJL, Ferreira EA, Gomes EL, Andrade JA, Medeiros R EG, et al. O uso da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento de feridas. Revista Eletrônica Acervo Enfermagem [Internet] 2022 [citado 2022 set 15]; v. 17, p. 1-10. Disponível em: https://acervomais.com.br/index.php/enfermagem/article/view/9870
4- Couto SIS, Silva DRR, Lopes ET, Torres BKF, Frazão MGO, Silva RM, Funcionamento da oxigenoterapia hiperbárica e seu uso no tratamento do pé diabético: quais os cuidados de enfermagem? Research, Society and Development [Internet] 2021 [citado 2022 set 16]; v10, n. 13, p. 1-10. Disponível em: https://redib.org/Record/oai_articulo3480722funcionamento-da-oxigenoterapia-hiperb%C3%A1rica-e-seu-uso-tratamento-do-p%C3%A 9-diab%C3%A9tico-quais-os-cuidados-de-enfermagem
5- Casagrande MEC, Tavares NAV, Castro DA, Lima GT, Amaral JM, Santos LBM, et al. Oxigenoterapia Hiperbárica como adjuvante no tratamento de feridas. Brazilian Journal of Health Review [Internet] 2021 [citado 2022 set 14]; v. 4, n. 2, p. 7154-58. Disponível em: https://brazilianjournals.com/ojs/index.php/BJHR/article/view/27614
6- Correia DA, Silva ATCSG, Andrade CA, Conhecimento dos enfermeiros sobre os cuidados com o pé diabético na atenção primária à saúde. Brazilian Journal of Development [Internet] 2022 [citado 2022 set 16]; v. 8, n. 6, p. 48131-43. Disponível em: https://brazilianjournals.com/ojs/index.php/BRJD/article/view/49713
7- Lima LO, Marques ILPA, Nascimento LAG, Nascimento JS, Schulz RS, David RAR, et al. Benefícios do tratamento com oxigenoterapia hiperbárica em úlcera venosa. Revista Eletrônica Acervo Enfermagem [Internet] 2020 [citado 2022 set 16]; v. 5. p. 1-8. Disponível em: https://acervomais.com.br/index.php/enfermagem/article/view/4921
8- Araujo TM, Silveira Filho ML, Brandão MGS, Ponte VA, Tratamento de lesões nos pés de pessoas com diabetes mellitus no cenário brasileiro: revisão integrativa. Revista Enfermagem Atual In Derme [Internet] 2022 [citado 2022 set 14]; v. 96, n. 39, p. 1-13. Disponível em: https://www.revistaenfermagematual.com.br/index.php/revista/article/view/1093
9- Gois TS; Jesus CVF, Santos RJ, Oliveira FS, Feitosa L, Santana MF, et al. Fisiopatologia da cicatrização em pacientes portadores de diabetes mellitus. Brazilian Journal of Health Review [Internet] 2021 [citado 2022 set 16]; v.4, n. 4, p. 14438-52. Disponível em: https://brazilianjournals.com/ojs/index.php/BJHR/article/view/32304
10- Zaparolli MR, Da-cruz MRR, Frehner C, Branco Filho AJ, Schieferdecker MEM, Campos ACL, et al. Avaliação da ingestão alimentar durante o primeiro ano de pós-operatório de pacientes com diabete mellitus tipo 2 ou alteração glicêmica submetidos ao by-pass gástrico em y-de-roux. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva [Internet] 2018 [citado 2022 set 16]; v.31, n. 2, p. 1-4. Disponível em: https://www.scielo.br/j/abcd/a/DBtVvxWhx3DNQSTLhJ4ys3N/?lang=en
11- Eduardo LS, Farias MEG, Oliveira CC, Souza JA, Ferreira SBS, Ferreira CL, et al. Principais evidências clínicas da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento de úlceras de pé diabético: uma revisão sistemática. Research, Society and Development [Internet] 2022 [citado 2022 set 14]; v. 11, n. 10, p. 1-11. Disponível em: https://redib.org/Record/oai_articulo3899707-principais-evid%C3%AAncias-cl%C3%AD nicas-da-oxigenoterapia-hiperb%C3%A1rica-tratamento-de-%C3%BAlceras-dep%C3%A 9-diab%C3%A9tico-uma-revis%C3%A3o-sistem%C3%A1tica
1Discente do curso de Enfermagem do Centro Universitário Ingá – Uningá, Maringá, PR, Brasil.
2Docente do curso de Enfermagem do Centro Universitário Ingá – Uningá, Maringá, PR, Brasil.