REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8000228
Juliane Reis Messias;
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal;
Priscila Pinto Brandão de Araujo ;
Gabriela Nunes Gonçalves Nogueira Barroso;
Renato da Silva Repilla;
Tiago Drumond Valadares Freitas.
RESUMO
Mordida cruzada posterior é um termo utilizado para designar uma alteração na relação transversal entre os arcos dentários. Este trabalho relata o caso clínico de uma paciente do gênero feminino, 27 anos de idade, que procurou a clínica de especialização de Ortodontia da Ceproeducar-FaSerra, com queixa principal de “dentes tortos”. Após exame clínico e radiográfico, observou-se que a paciente possuía dentes apinhados, desvio de linha média, mordida em topo anterior e mordida cruzada posterior esquerda. O tratamento proposto foi extração de 4 pré-molares e o uso de elásticos intermaxilares para descruzar mordida posterior, utilizando acessórios ortodônticos como: botões palatinos (Fabricado por DENTAL MORELLI LTDA, Sorocaba -SP), colados na face lingual do primeiro molar superior esquerdo ao canino superior esquerdo, mais elástico 3/16” médio em box cruzado dos dentes 15 e 13 para a vestibular do 35 e 33, elástico intermaxilar 1/8” médio do 16 para a vestibular do 36, por 30 dias e mantidos por mais 30 dias, para estabilização dos dentes. Para posteriormente fechar espaços interdentais, intercuspidação e instalação de contenção superior e inferior.
Palavras-chave: relação transversal; mordida cruzada posterior; elásticos intermaxilares.
ABSTRACT
Posterior crossbite is a term used to designate a change in the transverse relationship between dental arches. This study reports the clinical case of a female patient, 27 years old, who sought the specialization clinic for Orthodontics at Ceproeducar-FaSerra, with main complaint of “crooked teeth”. After clinical and radiographic examination, it was observed that the patient had crowded teeth, midline deviation, anterior top bite and left posterior crossbite. The proposed treatment consisted of extraction of 4 premolars and the use of intermaxillary elastics to uncross posterior bite, using orthodontic accessories such as: lingual buttons, bonded to the lingual surface of the first left molar to the left upper canine, also elastic 3/16” medium in crossed box of teeth 15 and 13 for the vestibular of 35 and 33, more intermaxillary elastic 1/8” medium of 16 for the vestibular of 36, for 30 days and maintained for another 30 days, for stabilization of the teeth.
Keywords: malocclusion, posterior crossbite, intermaxillary elastic.
INTRODUÇÃO
Os dentes dos arcos superiores e inferiores devem estar de forma alinhada, mantendo os pontos de contato, intercuspidação e as seis chaves de oclusão normais. As dimensões do arco dentário superior devem ser maiores que as do arco inferior. Quando em oclusão, as cúspides palatinas dos pré-molares e molares assentem nas fossas oclusais dos pré-molares e molares inferiores. Há diversas morfologias encontradas, o arco superior encontra-se com deficiência de crescimento transversal ou atrésico, podendo levar a uma mordida cruzada posterior (CORDEIRO et al., 2019).
A mordida cruzada posterior é caracterizada pela relação anormal entre os arcos dentários. Esta condição pode ser encontrada na posição vestibular ou lingual de um ou mais dentes, quando a mandíbula se encontra em relação cêntrica, podendo ser classificada em unilateral ou bilateral. Mostra-se muito frequente nas fases de dentadura decídua e mista. Fatores etiológicos desta má oclusão são traumatismos, perda de dentes decíduos precoce, hábitos de sucção não nutritiva, dentre outros (PATEL et al., 2015), sendo um tipo de maloclusão que não apresenta autocorreção (TASHIMA et al.,2003; BATISTA, SANTOS, 2016).
As mordidas cruzadas posteriores podem ser de origem ambiental ou funcional, esquelética e/ou dentária (COHEN, 1979). A mordida cruzada de origem funcional ocorre quando há uma interferência dentária que estimula a mandíbula a mover-se até atingir a máxima intercuspidação. Já a de origem esquelética, ocorre quando há uma desarmonia no crescimento ósseo maxilo-mandibular. Por fim, a mordida cruzada posterior dentária é resultante da alteração na inclinação ou posicionamento de um ou mais dentes (TASHIMA et al., 2003). Quando não tratada precocemente a mordida cruzada interfere na estética, mastigação e respiração do paciente. Quando tratada de forma precoce, evita desgastes dentais, assimetria dento-alveolar, deficiência na mastigação entre outros, segundo Castelo et al. (2007).
O diagnóstico preciso é obtido através do exame clínico, com o paciente em oclusão na posição de máxima intercuspidação habitual (MIH), com o objetivo de verificar se há presença de mordida cruzada posterior (LOKS et al., 2008). Uma vez identificada, deve-se realizar a manipulação da mandíbula, levando os côndilos em relação cêntrica (RC) e observar novamente a relação dentária posterior, para identificar as áreas de interferências dentárias, conforme descrito por Rios et al. (2017).
O tratamento desta má oclusão pode ser realizado de diversas maneiras. O aparelho Placa de Hawley com expansor, gera inclinação dos dentes posteriores para a vestibular, sem abrir a sutura palatina. O quadrihélice inclina os dentes superiores e os seus processos alveolares para o vestíbulo da cavidade bucal, assim reconstruindo o formato do arco adequada (TASHIMA et al., 2003). O aparelho Schwarz é um dispositivo removível utilizado no arco inferior com expansor, dento-muco-suportado, que possui retenção mecânica, a sua ativação é através da abertura do expansor com ¼ de volta, realizada a cada 07 dias, podendo variar de 2 a 6 meses o tempo de utilização. Este aparelho resulta no aumento das dimensões transversais com a inclinação vestibular dos dentes (CRUZ, 2019).
Há, ainda, o uso de elásticos intermaxilares para descruzamento dental. Ao utilizar elásticos, usamos acessórios ortodônticos colados nas faces palatinas de dentes posteriores e anteriores da arcada superior ou inverso nos inferiores de acordo com a má oclusão que se apresenta Loriato et al. (2006).
Segundo Loriato et al. (2006), os elásticos em Ortodontia começaram a ser utilizados no final do século XIX, com o passar dos anos suas propriedades vem melhorando, e se tornaram substitutos da liga metálica permitem que haja movimentação recíproca entre os dentes superiores e inferiores em sentidos opostos, ocasionando ação de extrusão e alteração na inclinação axial dos dentes. Cohen (1979), explica que, os melhores resultados são obtidos utilizando elásticos intermaxilares constantemente na correção de desarmonia oclusal.
Este trabalho tem como objetivo relatar o caso clínico de mordida cruzada posterior unilateral esquerda, possivelmente ocasionada, por perda precoce de dentes decíduos em conjunto com o hábito de sucção não nutritiva, tratamento escolhido foi o uso de elásticos intermaxilares, utilizando acessórios ortodônticos. O seu prognóstico é favorável quando devidamente diagnosticado e se mostra satisfatório quando planejado adequadamente.
RELATO DE CASO
Paciente J.C.L., gênero feminino, 27 anos de idade, parda, procurou a clínica de Especialização de Ortodontia da CEPROEDUCAR, com queixa principal “acha os dentes tortos”. Durante a anamnese, mesma não apresentou história de alterações sistêmicas pertinentes. Após exame clínico, identificamos a necessidade de extrações dos dentes 18, 28, 38 e 48, devido não haver espaço e não estar em posição favorável, remoção de aparelho ortodôntico e tratamento periodontal, a fim de reestabelecer a saúde bucal.
Para diagnóstico e planejamento do caso, foi solicitado documentação ortodôntica, a qual inclui: fotografias extraorais, fotografias intraorais, telerradiografia lateral e radiografia panorâmica.
Nas fotografias extraorais, nos mostra que a paciente é mesofacial, sorriso baixo, selamento labial passivo, perfil côncavo e desvio mandibular para a esquerda, acarretando a assimetria da face (figura 1 A-C).
Figura 1: Conjunto de fotografias extraorais iniciais Frontal (A); Foto Perfil direito (B); Foto sorrindo (C)
Após a análise clínica, radiográfica e fotográfica intra-bucais, observou-se atresia maxilar, ou seja, arcada superior no formato de elíptico, e a inferior parabólica. Infravestibuloversão na região anterior de maxila nos dentes 13 e 23, giroversão no 22, vestibularização dos dentes 17 e 27, e na arcada inferior observa-se, apinhamento do 33 ao 43, lingualização do 36 e inclinação do 48 (figura 2 A-E).
Notou-se que havia deficiência transversal, pois quando em oclusão, apresentava mordida cruzada posterior unilateral esquerda na região de 21 ao 26. Trespasse vertical e horizontal nulo, devido ao incisivo central estar em topo. Desvio de linha média superior para direita e inferior para a esquerda. De acordo com a classificação de Angle, os primeiros molares encontravam-se em Classe I (figura 3).
Figura 2: fotos intraorais de como a paciente compareceu a clínica: lateral direita (A); frontal (B); lateral esquerda (C); oclusal superior (D); oclusal inferior (E)
Figuras 3: fotos iniciais após procedimentos clínicos realizados: lateral direita (A); frontal (B); lateral esquerda (C); oclusal superior (D); oclusal inferior (F)
A Análise cefalométrica lateral inicial mostrou paciente Padrão III, Classe III esquelética (ANB= -7º), com maxila bem posicionada (SNA= 81º). Tendência de crescimento vertical (FMA= 29º), Incisivos superiores acentuadamente vestibularizados (1.NA= 47º) e protruídos (1-NA= 17mm). Os incisivos inferiores encontravam-se vestibularizados (1. NB= 31º) e protruídos (1-NA=9mm). Na avaliação facial, paciente apresenta o perfil côncavo, com selamento labial. (figura 4 e 5) Essas e outras informações podem ser visualizadas na tabela 1.
Figura 4: Telerradiografia lateral Inicial
Figura 5: Análise Cefalométrica
Figura 6: Radiografia panorâmica Inicial
Tabela 1: Análise Cefalométrica – Padrão USP (INICIAL)
| Análise Cefalométrica – Padrão USP (INICIAL) | ||
| PADRÃO USP | VALOR OBTIDOS | CLASSIFICAÇÃO |
| (NPog).(Po-Or):87,8º (82 a 95) | 89º | Protrusão mandibular (dentro da variação da normalidade) |
| NAAPog: 0º (2,5) | -1º | Perfil ósseo côncavo |
| SNA: 82º (+/-2) | 88º | Maxila protruída em relação à base do crânio |
| SNB: 80º (+/-2) | 87º | Mandíbula protruída em relação à base do crânio |
| ANB: 2º (+/-2) | -1º | Má relação entre os maxilares (classe iii esquelética) |
| SND: 76º/77º | 84º | Protrusão mandibular |
| SN.Gn: 67º | 62º | Braquifacial |
| SN.Ocl:14,5º | 9º | Tendência de crescimento horizontal |
| (SN).(GoGn) 32º | 30º | Tendêndia de crescimento horizontal |
| 1.1:131º | 109º | Relação de incisivos vestibularizados |
| 1.NS: 103º | 124º | Inclinação do incisivo superior com sela-násio |
| 1.NA:22º | 37º | Incisivos superiores vestibularizados |
| 1-NA: 4mm | 9mm | Incisivos superiores protruídos |
| 1.NB:25º | 36º | Incisivos inferiores vestibularizados |
| 1-NB: 4mm | 9mm | Incisivos inferiores protruídos |
| H.NB:9º-12º | -3º | Perfil mole côncavo |
| H-Nariz: 9 a 11mm | 8mm | Perfil de convexidade facial |
| FMA:25º (+/-5) | 29º | Prognóstico bom |
| IMPA: 87º/90º | 93º | Incisivos inferiores inclinados para a vestibular |
| Padrão I,II,III | III | Padrão III |
| ANL:100º (+/-5º) | 59º | Indica retrusão do lábio superior |
O plano de tratamento proposto está descrito a seguir:
- Previamente ao início do tratamento ortodôntico, a paciente foi encaminhada para exodontia dos elementos dentários 18, 28, 38 e 48, remoção do aparelho ortodôntico e tratamento periodontal a fim de reestabelecer a saúde bucal;
- Instalação do aparelho fixo metálico convencional, Slot “0,022”, prescrição Roth da marca Orthometric (Fabricado por Orthometric Ind. e Com. de produtos médicos e odontológicos LTDA, Marilia – SP);
- Ancoragem com barra transpalatina com botão de nance;
- Barra lingual;
- Alinhamento e nivelamento;
- Exodontia de 4 pré-molares (14, 24, 34, 44);
- Inclusão dos caninos no arco (13 e 23);
- Remoção de barra transpalatina e barra lingual;
- Descruzar mordida, utilizando elástico intermaxilar (Fabricado por DENTAL MORELLI LTDA, Sorocaba – SP)
- Correção de linha média;
- Fechamento de espaços interdentais;
- Contenção.
Após a avaliação, a paciente foi comunicada que deveria comparecer uma semana antes da sua próxima consulta para instalação dos separadores na mesial e distal dos dentes (16,26,36,46) para posterior seleção das bandas ortodônticas. Instalação do aparelho fixo convencional metálico da Orthometric, prescrição Roth do 15 ao 25 com exceção dos dentes 13 e 22 que se encontravam apinhado e girovertido, respectivamente.
Antes da colagem dos bráquetes, fizemos uma profilaxia prévia e secagem dos dentes, condicionamento ácido do esmalte com ácido fosfórico a 37% (Condac 37, FGM, fabricado por Dentscare Ltda. Joinville – SC), por 15 segundos. Após a aplicação do ácido foi lavado com água em abundância de modo a remover totalmente o material da superfície dental. Em seguida aplicação do adesivo (Adper, Single Bond 2, fabricado por 3M do Brasil Ltda. Sumaré – SP), fotopolimerizado por 10 segundos com o aparelho adequado. Posteriormente em cada peça inseriu-se resina composta (Z100, 3M ESPE, fabricado por 3M do Brasil Ltda. Sumaré – SP), fotopolimerizado por pelo menos 40 segundos cada bráquete. Por fim, instalou-se fio Níquel titânio (NiTi) 0,012” superior (Orthometric).
Na sua próxima consulta, foi realizada a evolução do fio para fio Niti 0,014” superior. Foi realizada a seleção das bandas universais superiores e inferiores dos primeiros molares para moldagem de transferência e confecção da BTP (Barra Transpalatina) com botão de Nance e barra lingual. Posteriormente paciente foi orientada a comparecer à clínica 4 dias antes da sua próxima manutenção para colocar separadores nos dentes citados no primeiro parágrafo para posterior cimentação de aparelhos complementares.
No mês seguinte, foi realizada a soldagem de tubos triplos (Orthometric) na barra transpalatina com botão nance e tubo duplo (Orthometric) na barra lingual, cimentados com cimento de Ionômero de Vidro (Ionomaster C Plus, fabricado por Wilcos). Em seguida, foi realizada a colagem do aparelho fixo metálico convencional (Orthometric) inferior do 35 ao 45, conforme a técnica citada no parágrafo anterior. Com evolução do caso, foi instalado fio NiTi 0,016” superior e fio NiTi 0,012” inferior (Orthometric).
No mês seguinte, removeu-se os bráquetes 14, 24, 34 e 44 e a paciente encaminhada para exodontia dos mesmos. Com o caso em andamento, colou-se fio de NiTi 0,018” superior e fio de NiTi 0,014” inferior. (figura 7 A-E)
Figura 7: remoção dos bráquetes (14, 24, 34 e 44), e encaminhada a exodontia dos mesmos. Cimentados BTP e barra lingual
Paciente retornou com os quatro primeiros pré-molares extraídos. Neste mesmo mês, foi possível colar o bráquete 13, instalou-se fio de aço 0,018” superior mais elástico corrente médio (Fabricado por DENTAL MORELLI LTDA, Sorocaba – SP) da aleta mesial do 25, separado por 1 elo até a aleta distal do bráquete 13 com o objetivo de inclusão do canino no arco. E fio NiTi 0,016” inferior mais elástico corrente da aleta mesial do 45 a aleta distal do 43 para distalização do mesmo (figura 8A-E).
Solicitou-se nova documentação ortodôntica. Após esta consulta a paciente ficou 4 meses sem atendimento, devido a pandemia do Covid-19. (figuras 8,9 e 10)
Figura 8: foto lateral direita (A); foto frontal (B); foto lateral esquerda (C); foto oclusal superior (D); foto oclusal inferior (E)
Figura 9: Radiografia Panorâmica de controle, após 7 meses de tratamento ortodôntico
Figura 10: Modelo lateral esquerda (A); modelo frontal (B); modelo direita (C)
Após 4 meses, a paciente retornou com os exames solicitados e demos prosseguimento ao tratamento com a colagem do bráquete 22 e com isso foi realizado sobre fio no arco superior, utilizando fio de aço 0,018” para estabilizar os dentes alinhados, mais fio NiTi 0,012” passando pelo elemento 13, com objetivo de inclusão do mesmo no arco e 22 de desfazer a giroversão e fio de aço 0,018” inferior (figura 11 A-E).
Figuras 11: Técnica do sobrefio. Lateral direita (A); Frontal (B); lateral esquerda (C); Oclusal superior (D); Oclusal Inferior (E)
Para continuar a inclusão dos dentes 13 e 22 na arcada, no mês seguinte, foi instalado o fio de NiTi 0,016”, sem o fio de aço. Com isso, ocorreu efeito colateral, paciente retornou com a mordida do lado direito em topo (Figura 12B). Na sua próxima consulta foi iniciado descruzamento da mordida posterior com elásticos intermaxilares ( Figura 13A, B e C).
Figuras 12: Mordida em topo: Lateral direita (A); Fontal (B); Lateral esquerda (C); Oclusal Superior (D); Oclusal Inferior (E)
Com a evolução do caso, removeu-se a barra transpalatina com botão de nance e a barra lingual. Então, realizou-se a colagem de tubos duplos nos primeiros e segundos molares superiores e inferiores e dos botões palatinos côncavos (Morelli) nos dentes 16, 15, 25 e 26, respectivamente. Porém no dente 23 que também estava cruzado, foi utilizado um botão estético com gancho para melhor adaptação do elástico. Instalou-se fio de aço 0,016” superior e fio de aço 0,018” inferior. A paciente foi orientada quanto ao uso dos elásticos intermaxilares 1/8” médio (Morelli, Fabricado por DENTAL MORELLI LTDA, Sorocaba – SP) individualmente do botão da palatina do 16 cruzado para ao tubo do 46 e do 15 para o 45, no lado esquerdo utilizamos elástico intermaxilar 3/16” médio (Morelli) em box da palatina do botão com gancho do 23 ao botão côncavo do 25 para a vestibular 33 ao 45 e 1/8” médio da palatina do 26 ao tubo 36 por um período inicial de 20 dias, e no segundo momento de 10 dias antes da sua próxima consulta houve a troca dos elásticos para 1/8” médio individualmente, em todos os elementos dentários citados acima, usados durante 24 horas e trocados por novos a cada 1 dia. Foi feito levante de mordida nos segundos molares inferiores com resina composta (Z100, 3M ESPE, fabricado por 3M do Brasil Ltda. Sumaré – SP), pigmentado de cor azul, para posterior remoção da resina sem danificar esmalte dentário. Mecânica esta, utilizada para potencializar a movimentação ortodôntica.
Na mesma consulta, iniciou-se a correção de linha média por meio de conjugado do 17 ao 13 para ancoragem dos mesmos e mola aberta Níquel Titânio (morelli) entre o incisivo lateral superior direito (12) e canino superior direito (13) (Figura 13 A-E).
Figuras 13: Uso elástico intermaxilar e a mola aberta correção de linha média: (A); Frontal (B); lateral direita (C); Oclusal superior (D); oclusal inferior (E).
Notou-se o resultado positivo do descruzamento da mordida da paciente (Figura 14B e C). É possível observar alteração transversal positiva. (Figura 14D)
Figura 14: Após 30 dias do uso do elástico intermaxilar, descruzamento de mordida, lateral direita (A); frontal (B); lateral esquerda (C); oclusal superior (D); oclusal inferior (E).
No retorno da paciente, após 30 dias do uso dos elásticos intermaxilares optou-se por evoluir somente o arco superior para fio de aço 0,018” e permanecer o inferior no mesmo calibre de 0,18”. Continuou-se correção de linha média no arco superior e inferior, através de conjugados no grupo de dentes 12 ao 21 e 32 ao 42 com fio de amarrilho 0,025” (Morelli). Mola aberta Niti entre os elementos dentários (23 e 22) e (33 e 35) com o objetivo de mesialização do 22 e 33 respectivamente e mola fechada de aço entre os dentes (23 e 25) e (35 e 36), para evitar giro nos dentes 23 e 35. Manteve-se o uso dos elásticos intermaxilares somente do lado esquerdo (Figura 15A e B).
Figura 15: elásticos intermaxilares mantidos no lado esquerdo com objetivo de conter os dentes nesta posição.
No mês seguinte, com fio de aço 0,020” nos arcos superior e inferior, mais conjugado do incisivo lateral superior direito ao incisivo lateral superior esquerdo, mais molas abertas entre os dentes (36 e 35) e (31 e 41) para correção de linha média inferior para a direita, molas fechadas (32 e 31) e (41 e 42), para evitar giroversão dos mesmos e fios de amarrilho individual no 35 e incisivo lateral inferior esquerdo ao incisivo lateral inferior direito. Mais elástico intermaxilar 1/8 médio do vestibular do 26 para o 36 para desfazer a mordida cruzada em Brodie do 26 (Figura 16 A-E).
Até o momento de conclusão deste trabalho, foi corrigida a mordida cruzada posterior. Paciente encontra-se com fio de aço 0,020” em ambas as arcadas, conjugado do 12 ao 22, correção de linha média inferior através de molas abertas e fechadas, sendo necessária à continuação de tratamento para posterior fechamento de espaços, concluir correção de linha média, intercuspidação e contenções superior e inferior.
Figura 16: fotos da última consulta: lateral direita (A); frontal (B); lateral esquerda (C); oclusal superior (D); oclusal inferior (E)
Na última consulta exames complementares foram solicitados: Fotos extra orais, telerradiografia lateral, análise cefalométrica, panorâmica e fotos comparando (Figuras 17, 18, 19 e 20).
Figura17: Fotos extra orais: Fontal (A); perfil direito (B); frontal sorrindo (C)
Figura18: Telerradiografia lateral até o momento Figura 19: Análise Cefalométrica
Figura 20: Radiografia Panorâmica, após 17 meses de tratamento.
Figura 21: Início do tratamento e após o descruzamento de mordida unilateral
Tabela 2: Análise Cefalométrica – Padrão USP (FINAL)
| Análise Cefalométrica – Padrão USP (FINAL) | ||
| PADRÃO USP | VALOR OBTIDO | CLASSIFICAÇÃO |
| (NPog).(Po-Or):87,8º | 89º | Protrusão mandibular |
| NAAPog 0º | -1 | Perfil ósseo côncavo |
| SNA: 82º (+/-2) | 88º | Maxila protruída em relação à base do Crânio |
| SNB: 80º (+/-2) | 87º | Mandíbula protruída em relação à base do crânio |
| ANB: 2º (+/-2) | -1º | Má relação entre os maxilares (classe III esquelética) |
| SND: 76º/77º | 89º | Protrusão mandibular |
| SN.Gn: 67º | 61º | Braquifacial |
| SN.Ocl:14,5º | 7º | Tendência de crescimento horizontal |
| (SN).(GoGn) 32º | 30º | Tendêndia de crescimento horizontal |
| 1.1:131º | 104º | Relação de incisivos vestibularizados |
| 1.NS: 103º | 131º | Inclinação do incisivo superior com sela-násio |
| 1.NA:22º | 45º | Incisivos superiores vestibularizados |
| 1-NA: 4mm | 10 mm | Incisivos superiores protruídos |
| 1.NB:25º | 32º | Incisivos inferiores vestibularizados |
| 1-NB: 4mm | 7 mm | Incisivos inferiores protruídos |
| H.NB:9º-12º | 2º | Perfil mole côncavo |
| H-Nariz: 9 a 11mm | 9 mm | Perfil mole harmonioso |
| FMA:25º (+/-5) | 29º | Tendência de crescimento vertical |
| IMPA: 87º/90º | 93º | Incisivos inferiores inclinados para a vestibular |
| Padrão I,II,III | III | III |
| ANL:100º (+/-5º) | 63º | Indica retrusão do lábio superior |
DISCUSSÃO
O diagnóstico e a intervenção ortodôntica precoce da mordida cruzada posterior permitem o direcionamento adequado da maxila e da mandíbula (Tashima et al., 2003). No caso relatado, a paciente é adulta teve um crescimento desregular da mandíbula mais à esquerda, porém, apresentou ótimos resultados no descruzamento da mordida. A não correção desta má oclusão até a idade adulta produz um quadro anátomo-funcional que torna o tratamento em adultos mais complexo. A escolha deste tratamento depende a idade e maturação esquelética do indivíduo (PATEL et al., 2015).
Santos et al. (2019), afirmam que a instalação da barra transpalatina com botão de Nance e barra lingual é uma boa opção de ancoragem que conserva o comprimento da arcada, o qual está de acordo com o caso apresentado. Esses aparelhos complementares foram cimentados com ionômero de vidro (IONOMASTER C PLUS, WILCOS), devido a sua alta capacidade de adesão, baixa solubilidade e ótima biocompatibilidade (OLIVEIRA et al., 2013). Tavares et al. (2011), recomendam, para a inclusão dos dentes no arco, utilizar a técnica do sobre fio para evitar intrusão dos dentes adjacentes já alinhados.
De acordo com a literatura, o tratamento para mordida cruzada posterior pode ser de diversas maneiras, como: placa de Hawley associada a expansor, botão lingual ou quadrihélice (TASHIMA et al., 2003). Além de arco em W, Hyrax e Haas (PATEL et al., 2015). Em 2017, Figueiredo & Moura, realizaram uma série de casos clínicos tratados com aparelhos autoligados utilizando elásticos intermaxilares e defende que essa alternativa é eficaz para correção de mordidas cruzadas posteriores. Porém, o trabalho apresentado foi tratado com aparelho fixo convencional da marca Orthometric, obtendo o mesmo resultado do autor. Os autores Batista & Santos (2016) discordam dos demais autores, dizendo que o aparelho quadrihélice é muito eficaz e possui baixo custo, principalmente quando usado precocemente. Dentre as diversas opções de aparelhos, o quadrihélice é o mais utilizado em desarmonias transversais dentoalveolares, descrito por Ok Pak et al. (2018). Cruz, em 2019, relata que a desvantagem do aparelho de Schwarz com parafuso expansor está diretamente relacionada com a colaboração do paciente, por ser removível e sujeito a fraturas.
Segundo Cohen (1979), os melhores resultados na correção de desarmonias oclusais são obtidos utilizando-se elásticos constantemente e trocando os elásticos 4 vezes ao dia. Porém, no caso relatado, paciente foi orientada a trocar os elásticos intermaxilares 1 vez ao dia, durante 30 dias. Esta técnica mostrou-se eficaz e, quando a paciente retornou para consulta, era perceptível o resultado. Já Figueiredo & Moura (2017) orientavam seus pacientes a usarem os elásticos intermaxilares apenas durante a noite e mesmo assim obtiveram bons resultados.
De acordo com os autores Castelo et al. (2007) e Batista & Santos (2016), a mordida cruzada posterior é um tipo de maloclusão que não possui autocorreção, concordando com a conduta abordada neste caso clínico, visto que a paciente não apresentou autocorreção. Já os autores Ok Pak et al. (2018) relatam que em menos de 16% dos casos de mordida cruzada posterior observa-se autocorreção.
Fernandes et al. (2017), recomendaram, nos casos de mordida cruzada unitária, que os elásticos podem ser usados transversalmente entre dois dentes antagonistas que estiverem cruzados. No dente superior, o elástico é colocado no acessório soldado na banda por palatino ou colado diretamente no dente. No arco inferior, geralmente é instalado no gancho do tubo do molar. Os elásticos mais usados são 3/16” pesado ou 1/8” médio, mecânica esta utilizada no presente relato de caso clínico, com exceção do 3/16” que, em vez do pesado, foi utilizado o médio.
Janson et al. (2013) relataram que em caso de mordida cruzada unilateral pode-se iniciar o uso de elásticos logo no início, sem fio no arco, em que os dentes estiverem com inclinação invertida. Assim, indicou para os dentes inferiores com inclinação lingual e superiores verticalizados a colocação de elástico nos dentes inferiores e não colocar fio. O elástico usado 3/16” com indicação de uso de 20h/dia inicialmente. Porém, no caso apresentado, a paciente utilizou os elásticos intermaxilares 3/16” médio em box e 1/8” médio individual, por 24 horas, com fios de aço 0,18” em ambos os arcos por 30 dias, sendo mantidos por mais 30 dias.
Os elásticos intermaxilares são de fundamental importância em quase todos os tratamentos ortodônticos e são utilizados tanto inter quanto intramaxilar. Estes dispositivos possuem características que favorecem seu uso, como: biocompatibilidade, baixo custo e versatilidade na correção ântero-posterior, intercuspidação e linha média, segundo Santos et al. (2018). De acordo com Loriato et al. (2006), a desvantagem do uso de elásticos intermaxilares nos tratamentos ortodônticos é relacionada ao decréscimo da força, à alteração de cor que sofrem no meio bucal e possível reabsorção radicular. No caso apresentado, paciente não se queixou da alteração de cor, mas citou que no início foi bastante dolorido e depois se acostumou. Em relação à reabsorção radicular, foi solicitado radiografia panorâmica de controle, na qual não se observou reabsorção radicular notável, somente o espessamento em volta da raiz, alteração já esperada devido à movimentação ortodôntica.
De acordo com Janson et al. (2013), quando o paciente é colaborador, o descruzamento total é finalizado no período de 3 a 4 meses. Depois disso, o paciente pode continuar usando o elástico 12h/dia, para estabilização. No caso apresentado, paciente foi disciplinada quando ao uso do elástico intermaxilar e o descruzamento foi realizado em 1 mês, sendo mantido mais um mês para a sua estabilização.
CONCLUSÃO
A partir do levantamento de literatura e do caso relatado pode-se concluir que o sucesso no tratamento de mordida cruzada posterior, depende da competência do profissional em diagnosticar corretamente essa maloclusão. Em adultos é mais complexo, porém, é possível quando o paciente é disciplinado quanto ao uso do elástico intermaxilar e tem um bom acompanhamento profissional. Mesmo devendo ser tratado precocemente, obtivemos uma oclusão mais satisfatória com um bom prognóstico. Sendo assim, um correto diagnóstico, em momento adequado e o mais cedo possível são de fundamental importância para seu tratamento, visto que este não possui autocorreção.
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Autores : Juliane Reis Messias – Especialista em Ortodontia.
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal – Especialista em Ortodontia.
Priscila Pinto Brandão de Araujo – Doutora em Ortodontia.
Gabriela Nunes Gonçalves Nogueira Barroso – Mestre em Ortodontia.
Renato da Silva Repilla – Doutor em Ortodontia.
Tiago Drumond Valadares Freitas – Especialista em Ortodontia.