CLOSURE OF BUCOSINUSAL FISTULA WITH BICHATBALL
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202504120855
Laura Gomes Picolo1
Rafaela da Silva Reis2
Samuel Evangelista da S. Bicalho3
RESUMO: Este estudo apresenta um caso clínico de uma paciente com fístula bucosinusal, tratada pela técnica de fechamento com a bola adiposa de Bichat, associada à terapia com câmara hiperbárica. O procedimento, realizado sob anestesia local, consiste em desbridamento da fístula, mobilização da bola adiposa para cobrir o defeito e sutura com material reabsorvível. A paciente será acompanhada em intervalos regulares no pós-operatório. A fístula bucosinusal é uma comunicação entre o seio maxilar e a cavidade oral, frequentemente causada por extração de molares superiores. O objetivo deste estudo é apresentar um caso clínico de fechamento de fístula buco-sinusal devido a extração seriada após uso de bisfosfonatos via oral utilizando sessões de câmara hiperbárica como terapia coadjuvante, e analisando o estado de saúde sistêmico da paciente. A literatura discute técnicas cirúrgicas como retalhos vestibulares, palatinos e o uso da bola de Bichat, que favorecem a cicatrização primária. Os bisfosfonatos (BFT) são medicamentos que reduzem a reabsorção óssea e são indicados para tratar a osteoporose e outras condições que levam à perda de massa óssea, auxiliando na prevenção de fraturas. Eles atuam inibindo a atividade dos osteoclastos, o que resulta no fortalecimento e aumento da densidade óssea. O tratamento deve incluir antibioticoterapia e descongestionamento nasal antes da intervenção cirúrgica e os resultados mostraram uma alta taxa de sucesso na cicatrização e fechamento das fístulas, com baixa incidência de complicações. Pacientes relataram uma recuperação relativamente rápida e melhora significativa dos sintomas após o procedimento. Não houve relatos de infecções ou recorrência da comunicação após o fechamento com a bola de Bichat.
Palavras-Chave: Sinusite Maxilar. Cirurgia Bucal. Procedimentos Cirúrgicos Bucais.
Abstract: This study presents a clinical case of a patient with bucosinusal fistula, treated by the Bichat’s adipose ball closure technique, associated with hyperbaric chamber therapy. The procedure, performed under local anesthesia, consists of debridement of the fistula, mobilization of the adipose ball to cover the defect, and suturing with resorbable material. The patient will be followed up at regular intervals in the postoperative period. Buccosinusal fistula is a communication between the maxillary sinus and the oral cavity, often caused by extraction of upper molars. The aim of this study is to present a clinical case of buccosinus fistula closure due to serial extraction after the use of oral bisphosphonates using hyperbaric chamber sessions as adjuvant therapy, and analyzing the patient’s systemic health status. The literature discusses surgical techniques such as buccal flaps, palatal flaps, and the use of the Bichat ball, which favor primary healing. Bisphosphonates (BFT) are drugs that reduce bone resorption and are indicated to treat osteoporosis and other conditions that lead to loss of bone mass, helping to prevent fractures. They work by inhibiting the activity of osteoclasts, which results in strengthening and increasing bone density. Treatment should include antibiotic therapy and nasal decongestion before surgical intervention and the results showed a high success rate in healing and closing the fistulas, with a low incidence of complications. Patients have reported a relatively quick recovery and significant improvement in symptoms after the procedure. There were no reports of infections or recurrence of communication after closing with the Bichat ball.
Keywords: Maxillary Sinusitis. Oral Surgery. Oral Surgical Procedures.
1. Introdução
Segundo Júlio Leite de Araújo Júnior et al. as comunicações bucosinusais são frequentemente causadas pela exodontia dos molares superiores, devido à proximidade anatômica entre os ápices radiculares e o seio maxilar, criando assim uma conexão entre a cavidade oral e o seio maxilar. Essas comunicações podem ocorrer por patologias, traumas, cirurgias, sendo a extração de molares superiores a causa mais comum. Elas também estão associadas a condições como cistos, tumores, infecções dentais e sinusite maxilar crônica.
O diagnóstico é realizado por anamnese, exame clínico e exames de imagem, como radiografias e tomografia computadorizada. Clinicamente, é recomendado realizar inspeção visual, palpação alveolar e a manobra de Valsalva, que consiste em uma expiração nasal forçada para verificar a saída de ar ou secreção purulenta pela CBS, (Guilherme R. Scartezini et al., 2016). Os sinais e sintomas podem incluir passagem de ar, alimentos e fluidos entre a cavidade oral e nasal, dor facial, dores de cabeça, febre, halitose e dor de ouvido (MARTIN-GRANIZO; et al. 1997).
Segundo Brozoski et al, 2012, os bisfosfonatos (BFT) são medicamentos que reduzem a reabsorção óssea e são indicados para tratar a osteoporose e outras condições que levam à perda de massa óssea, auxiliando na prevenção de fraturas. Eles atuam inibindo a atividade dos osteoclastos, o que resulta no fortalecimento e aumento da densidade óssea.
Embora sejam, em geral, bem tolerados, os bisfosfonatos podem provocar reações adversas como febre leve, fadiga e alterações nos níveis de cálcio. Um efeito colateral mais preocupante é a osteonecrose dos maxilares, que pode causar dor, inchaço, perda dentária e outras complicações, sendo necessário diagnóstico diferencial para descartar metástases (Passeri, Bértolo e Abuabara, 2011). A terapia hiperbárica utiliza câmaras com oxigenação a 100% para reverter quadros de isquemia e hipóxia, estimulando a revascularização e a formação de novos capilares em áreas ósseas e teciduais comprometidas. Esse tratamento melhora a oxigenação dos tecidos, favorecendo a cicatrização e auxiliando na prevenção e no controle de infecções. Além disso, sua aplicação tem demonstrado benefícios significativos como estratégia terapêutica no tratamento da osteonecrose na microcirculação da maxila e mandíbula, promovendo vasodilatação e aumento do fluxo sanguíneo nos tecidos faciais. Esse efeito contribui para a melhora da vascularização e da entrega de nutrientes essenciais, além de reduzir inflamações, estimular a angiogênese e acelerar a cicatrização, favorecendo a recuperação de lesões e procedimentos cirúrgicos na região (Silva et al., 2024).
Para tratar a fístula buco-sinusal, diferentes técnicas de deslizamento de retalhos podem ser utilizadas para unir as bordas da mucosa. Entre elas estão: deslizamento do retalho vestibular ou palatino, retalho rotatório alveolar ou palatino, e rotação do corpo adiposo bucal, também conhecido como “tecido adiposo da bola de Bichat”, que pode ou não ser recoberto por mucosa. Outras opções incluem enxerto mucoso livre, enxertos ósseos autógenos e exógenos, retalho músculo-mucoso da artéria facial e retalho miofascial do temporal combinado com a bola de Bichat (NETTO, A.; et al.2017).
O uso do corpo adiposo da bochecha para o fechamento de comunicações bucossinusais apresenta excelentes resultados, com pós-operatório rápido e técnica cirúrgica simples (CRUZ et, al., 2024). A rica vascularização desse tecido contribui para o sucesso do tratamento. O uso da Bola de Bichat tem sido eficaz na reconstrução de defeitos intraorais, incluindo as comunicações bucosinusais, devido à sua capacidade de adaptação ao defeito e à preservação da vascularização (BRIZOSKI, M. A.; et al.2012).
O enxerto do corpo adiposo bucal pode ficar exposto na cavidade oral, sendo epitelizado em até 4 semanas sem necessidade de cobertura adicional e a cicatrização ocorre por segunda intenção, com uma reação inicial de granulação, seguida pela migração de epitélio escamoso estratificado paraqueratinizado das margens do enxerto. Alternativamente, uma prótese obturadora pode ser usada para fechar defeitos do osso palatino sem a necessidade de cirurgia (NETTO, A.; et al.2017).
Concluindo, a aba da bola gordurosa de Bichat (BAB) deve ser considerada uma excelente alternativa para o reparo de defeitos pós-cirúrgicos. Suas vantagens incluem excelente irrigação sanguínea, baixa morbidade no local doador, proximidade do sítio cirúrgico, fácil disponibilidade e alta plasticidade. Essas características fazem do BAB uma opção preferível em comparação com outros retalhos, evitando possíveis sequelas associadas à cicatrização por segunda intenção (SINHORINI, T. C. S.; et al. 2020).
O objetivo deste estudo é apresentar um caso clínico de fechamento de fístula buco-sinusal devido a extração seriada após uso de bisfosfonatos via oral utilizando sessões de câmara hiperbárica como terapia coadjuvante, e analisando o estado de saúde sistêmico da paciente.
2. Caso clínico
Paciente do sexo feminino, 83 anos de idade, procurou atendimento no Centro Odontológico do Centro Universitário São Lucas, na cidade de Porto Velho/RO, com queixa principal de “secreção da cavidade nasal caindo na boca e ferida que não cicatriza pós extração seriada”. Na anamnese relatou que é diabética, hipertensa e possui osteoporose, fazendo uso de bisfosfonato (Risedronato sódico 35mg) 1x ao dia, também relata uso de Metformina 750mg 2x ao dia, Losartana 50mg 1x ao dia, hidroclorotiazida 25mg 1x ao dia. Inicialmente a paciente foi submetida ao exame clínico bucal e a um levantamento radiográfico. No exame físico foi observado ausência dos elementos dentais superiores, lesão com aspecto fistular na região do elemento 27 e 28 com drenagem de secreção ativa (imagens 01 e 02).
Imagens 1 e 2 – Aspecto clínico inicial
Exame radiográfico apresentou área radiolúcida na região do segundo molar superior esquerdo compatível com quadro de fístula bucosinusal. Diante do diagnóstico de comunicação bucosinusal o tratamento odontológico da paciente supracitada ocorreu a partir da primeira sessão, e continuou nas semanas seguintes (Imagem 3).
Previamente ao procedimento cirúrgico foi indicado à paciente 30 sessões de oxigenioterapia (câmara hiperbárica), sendo 20 pré-operatório e 10 pós-operatório, visto que a Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) promove benefícios como aceleração da cicatrização, melhora da oxigenação tecidual, efeito antimicrobiano e estímulo à angiogênese. A terapia é indicada para condições como feridas crônicas, osteomielite, embolia gasosa e intoxicação por monóxido de carbono. No entanto, há possíveis riscos, incluindo barotrauma, toxicidade pelo oxigênio e claustrofobia, exigindo monitoramento cuidadoso. Quando bem indicada, a OHB é uma abordagem segura e eficaz no suporte a diversas condições patológicas.
A cirurgia foi realizada em ambiente ambulatorial sob anestesia local de acordo com a necessidade da paciente. A técnica utilizada para o fechamento da fístula, seguindo a técnica descrita por FERREIRA et al. 2011, envolveu os seguintes passos:
A área da fístula foi desinfectada e preparada com técnica asséptica, a paciente foi submetida a anestesia local com mepivacaína (MEPIADRE – DFL) com vasoconstritor através do bloqueio dos nervos Alveolar Superior posterior, médio e palatino maior. Realizou-se uma incisão na mucosa oral sobre o rebordo alveolar da área envolvida pela fístula seguida de uma incisão relaxante adicional para facilitar o acesso ao local e proporcionar uma visão clara do defeito (Imagem 4).
Com instrumentos delicados, foi realizado descolamento mucoperiosteal para expor completamente a comunicação entre o seio maxilar e a cavidade oral. Foi realizada a fistulectomia com remoção dos bordos para eliminar tecido inflamado ou infectado e possíveis epitélios, favorecendo a cicatrização primária. O local da comunicação entre o seio e a cavidade bucal foi limpo e revisado cuidadosamente.
Após essa etapa, foi realizada uma incisão no periósteo internamente ao retalho, para acesso à Bola de Bichat. Com uma divulsão delicada, a gordura foi mobilizada através da janela criada. Dissecção cuidadosa da bola adiposa de Bichat, localizada entre o músculo masseter e o bucinador, e sua mobilização para cobrir a comunicação. Cuidados foram tomados para evitar lesões nas estruturas adjacentes e no pedículo vascular do tecido adiposo. Uma vez exposta, o tecido foi tracionado para cobrir o defeito, promovendo um fechamento seguro e reforçado, sendo fixada com pontos reabsorvíveis (vicryl 5-0) de modo a manter o enxerto no lugar e garantir que ele se integre ao tecido circundante (Imagem 5 e 6).
O retalho mucoperiosteal foi reposicionado e suturado, garantindo a vedação da fístula utilizando fio de nylon 5-0. A paciente foi acompanhada no pós-operatório imediato e em intervalos regulares (10 dias, 30 dias e 90 dias após a cirurgia) para avaliar o sucesso do fechamento da fístula (Imagem 7). As variáveis observadas foram:
– Cicatrização da mucosa oral. – Ausência de comunicação bucosinusal na inspeção clínica. – Sintomatologia pós-operatória (dor, edema, infecção). – Complicações como recidiva da fístula ou necessidade de novas intervenções cirúrgica.
A paciente e seu acompanhante foram devidamente orientados a evitar qualquer movimento que aumentem a pressão intranasal, como assoar o nariz ou espirrar com a boca fechada, para não forçar o enxerto ou os pontos. – Analgésicos e antibióticos foram prescritos, assim como antissépticos bucais para evitar infecções no local. Após 1 semana a paciente foi orientada a retornar às 10 sessões de oxigenoterapia.
Os benefícios e riscos foram devidamente explicados e documentados na assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
3. Discussão
O fechamento de fístulas bucosinusais com o uso da bola adiposa de Bichat tem se consolidado como uma técnica cirúrgica eficaz, com resultados positivos em diversas situações clínicas. No presente estudo, observou-se que a utilização dessa técnica foi bem-sucedida, o que corrobora os achados de Freitas et al. (2021), que destacam a importância da bola adiposa para o fechamento de comunicações oroantrais, com boa aceitação pelos pacientes e baixos índices de complicações. A proximidade anatômica da bola adiposa de Bichat em relação ao defeito bucosinusal facilita a reparação e promove uma cicatrização eficiente, como também descrito por Sinhorini et al. (2020).
As fístulas bucosinusais representam complicações comuns após a extração de dentes na região posterior da maxila, particularmente o terceiro molar, como relatado por Del Rey-Santamaría et al. (2006). Estas condições podem resultar em desconforto para os pacientes, incluindo dor, infecção e comunicação entre a cavidade bucal e o seio maxilar. Estudos como os de Neto et al. (2017) demonstram que, ao usar a bola adiposa de Bichat, há uma redução significativa do risco de complicações pós-operatórias e a técnica favorece a recuperação funcional e estética do paciente.
Embora o fechamento com a bola adiposa tenha mostrado resultados positivos, comparações diretas com outras técnicas de fechamento, como o uso de retalhos pediculados, ainda são necessárias para estabelecer claramente sua superioridade (De Biasi et al., 2014). No entanto, o uso da bola adiposa tem se mostrado vantajoso, pois a técnica é minimamente invasiva, facilita a cicatrização por segunda intenção e resulta em menos desconforto para o paciente, o que se alinha com os achados de Ferreira et al. (2011) e Freitas et al. (2021).
Além disso, o uso de oxigenoterapia hiperbárica no manejo de complicações associadas a fístulas bucosinusais tem ganhado destaque, especialmente em pacientes com osteonecrose maxilar induzida por bisfosfonatos. A oxigenoterapia pode melhorar a oxigenação tecidual e acelerar o processo de cicatrização, como foi evidenciado por Mendes et al. (2023) e Silva et al. (2024). A integração da oxigenoterapia com o fechamento da fístula por meio da bola adiposa pode proporcionar benefícios adicionais, como a aceleração da recuperação e a redução de complicações, como infecções.
A técnica descrita neste estudo, de fechar as fístulas com a bola adiposa de Bichat, também está alinhada ao uso combinado de abordagens minimamente invasivas, o que pode ser uma alternativa eficaz quando associada a outras técnicas, como o uso de enxertos ósseos ou o emprego de dispositivos de drenagem para o tratamento de sinusite maxilar crônica, conforme discutido por Park et al. (2024).
Em relação à morfologia e funcionalidade do retalho adiposo bucal, Kablan (2016) destaca a capacidade regenerativa da bola adiposa de Bichat, que, além de ser vascularizada de forma eficiente, pode ser utilizada para reparar uma variedade de defeitos, não apenas na cavidade bucal, mas também em áreas mais distais, como o palato duro.
Portanto, embora existam diversas abordagens para o tratamento de fístulas bucosinusais, o uso da bola adiposa de Bichat continua a ser uma técnica segura e eficaz, com alta taxa de sucesso e satisfação do paciente, como demonstrado pelos estudos de Alonso-González et al. (2015) e Sinhorini et al. (2020). A integração de protocolos de tratamento baseados em evidências, como o uso de oxigenoterapia hiperbárica, oferece uma abordagem holística que pode melhorar ainda mais os resultados clínicos.
4. Conclusão
A utilização da bola adiposa de Bichat para o fechamento de fístulas bucosinusais tem se mostrado uma técnica inovadora e eficiente, oferecendo uma série de vantagens em relação aos métodos tradicionais. Essa abordagem destaca-se pela sua segurança, baixo custo e pela baixa taxa de complicações. A bola adiposa de Bichat, devido à sua localização anatômica, boa vascularização e fácil adaptação ao defeito cirúrgico, propicia uma cicatrização rápida e eficaz, contribuindo para o bem
estar do paciente e minimizando o desconforto pós-operatório. Além disso, quando combinada com a oxigenoterapia hiperbárica, o processo de recuperação é significativamente acelerado, reduzindo o risco de complicações e favorecendo a regeneração tecidual. Entretanto, mesmo em procedimentos de média complexidade, é fundamental realizar uma avaliação e acompanhamento adequado do paciente, a fim de evitar o adiamento do tratamento de possíveis complicações. Fatores como a condição sistêmica, psicossocial e de renda do paciente devem ser considerados para a escolha do tratamento mais adequado. A literatura científica tem demonstrado a eficácia dessa técnica, destacando-a como uma alternativa superior para o fechamento de fístulas bucosinusais, com resultados sustentáveis a longo prazo. Essa abordagem inovadora, que alia simplicidade, segurança e resultados clínicos satisfatórios, é, portanto, uma solução viável para a odontologia moderna.
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1Graduando em Odontologia. Centro Universitário São Lucas – UNISL. E-mail: laurageisa@outlook.com
2Graduando em Odontologia. Centro Universitário São Lucas – UNISL. E-mail: reisrafaela23@gmail.com
3Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial, Docente do Centro Universitário São Lucas – UNISL. E-mail: samuel.bicalho@saolucas.edu.br