REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7811089
Bruna Gabriella Monteiro Feitosa do Nascimento1
Priscila Pinto Brandão de Araujo2
Débora Cristina Martins3
Paulo Victor de Araújo Martinho 4
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal5
Georgia Coelho da Cunha6
RESUMO
A má oclusão de Classe II é caraterizada por uma relação dentária ou esquelética incorreta entre mandíbula e maxila ou ainda a combinação delas. Mais frequente é provocada por retrusão mandibular. O tratamento ortodôntico clássico é feito no período de crescimento e visa intervir nas discrepâncias esqueléticas, outra terapêutica tardia é o tratamento compensatório que consiste na inclinação palatina dos incisivos superiores e inclinação vestibular dos incisivos inferiores a fim de minimizar e camuflar a discrepância esquelética. Por outro lado, os aparelhos ortopédicos funcionais fixos para propulsão mandibular surgem como boa alternativa pois não necessitam da colaboração do paciente e por serem fixos são usados continuamente, tornando o tratamento mais eficiente Neste trabalho será descrito um caso clinico de tratamento com intenção corretiva por meio de aparelho fixo e manejo ortopédico mandibular com aparelho Propulsor Mandibular Westerick (PMW) em um paciente Padrão II com deficiência mandibular e mordida aberta anterior.
Palavras-chave: Ortodontia. Aparelhos fixos. Má Oclusão de Angle Classe II.
ABSTRACT
Class II malocclusion is characterized by an incorrect dental or skeletal relationship between the mandible and maxilla or even the combination of them. Most frequently it is caused by mandibular retrusion. The classic orthodontic treatment is done during the growth period and aims to intervene in skeletal discrepancies, another late treatment is the compensatory treatment that consists of the palatal inclination of the upper incisors and vestibular inclination of the lower incisors in order to minimize and camouflage the skeletal discrepancy. On the other hand, the fixed functional orthopedic devices for mandibular propulsion appear as a good alternative because they do not require the patient’s collaboration and because they are fixed, they are used continuously, making treatment more efficient. In this work, a clinical case of treatment with corrective intention will be described. fixed appliance and mandibular orthopedic management with Westerick Mandibular Propulsion Device (PMW) in a Standard II patient with mandibular deficiency and anterior open bite.
Keywords: Orthodontics. fixed braces. Angle Class II malocclusion.
INTRODUÇÃO
Ao analisar a prevalência das más oclusões, a de Classe II está presente em 42% na população brasileira e a de Classe I em 55% (SILVA FILHO, 1990; FREITAS, 2005). A primeira apresenta discrepância anteroposterior das bases ósseas, influenciando de forma negativa a estética e auto estima dos pacientes levando – os a procurar tratamento ortodôntico. Segundo Sood (2011), a má oclusão de Classe II é caraterizada por uma relação dentária ou esquelética incorreta entre mandíbula e maxila ou ainda a combinação delas. Mais frequentemente é provocada por retrusão mandibular (SOOD, 2011; CLARK ,1988).
Outra má oclusão de grande comprometimento funcional e estético é a mordida aberta anterior. Esta é definida como a presença de trespasse vertical negativo entre os antagonistas, tanto na região anterior como posterior ou em todo o arco dentário, os pacientes portadores de mordida aberta anterior apresentam alterações nos sistemas respiratório, fonético, postural e psicológico necessitando não somente do ortodontista mas de tratamento multidisciplinar (HENRIQUES et al. 2000).
Black et al. (2009), afirma que o tamanho da gravidade da má oclusão nos casos de mordida aberta anterior, depende da intensidade, duração e frequência dos hábitos deletérios, fatores denominados como tríade de Graber.
De acordo com a classificação da Classe II as abordagens terapêuticas podem ser compensatórias, ortopédicas ou cirúrgicas. O tratamento ortodôntico clássico é feito no período de crescimento e visa intervir nas discrepâncias esqueléticas. Diante de uma grande discrepância esquelética e do término do período de crescimento ou quando há efeito negativo na harmonia facial do paciente o tratamento cirúrgico está indicado. A terapêutica do tratamento compensatório consiste na inclinação palatina dos incisivos superiores e inclinação vestibular dos incisivos inferiores a fim de minimizar e camuflar a discrepância esquelética. Por outro lado, os aparelhos ortopédicos funcionais fixos para propulsão mandibular surgem como boa alternativa pois não necessitam da colaboração do paciente e por serem fixos são usados continuamente, tornando o tratamento mais eficiente (BICALHO, 2006).
Quanto ao uso de propulsor mandibular em adultos, apesar de não influenciar as relações esqueléticas da má oclusão, os seus efeitos dento alveolares melhoram o perfil de modo significativo (CACCIOATORE et al, 2014). A principal motivação de adultos que procuram atendimento ortodôntico é a estética relacionada ao posicionamento dentário dos incisivos superiores, poucos percebem as anomalias e deficiências esqueléticas (MALTAGLIATI, 2007).
No que diz respeito a estabilidade e contenção Panchers (1998), enfatizou que é necessário a presença da dentadura permanente finalizada para que haja correta intercuspidação pós tratamento. Segundo ele, recidivas são comuns em pacientes tratados precocemente, isso ocorre principalmente devido as mudanças dentárias da maxila e mandíbula durante a dentadura mista.
O tema abordado é de grande interesse, visto que a Classe II por deficiência mandibular é uma má oclusão frequente na clínica ortodôntica. Neste trabalho será descrito um caso clinico de tratamento com intenção corretiva por meio de aparelho fixo e manejo ortopédico mandibular com aparelho Propulsor Mandibular Westerick (PMW) em um paciente Padrão II com deficiência mandibular e mordida aberta anterior.
CASO CLÍNICO
A paciente I.S.N, gênero feminino, leucoderma, 19 anos e 11 meses buscou avaliação na clínica de ortodontia da Ceproeducar em Manaus- AM, com a queixa principal: “não gosto do formato do meu rosto e não consigo morder com os dentes da frente”. A paciente já utilizava aparelho fixo há aproximadamente 03 anos.
Na avaliação ortodôntica inicial, observou-se Padrão II, dolicofacial, perfil convexo, sem exposição gengival ao sorrir, assimetria aceitável e sem presença de selamento labial. (Figura1; A-C).
Ao exame intrabucal, apresentava Classe II de molar, com mordida aberta anterior e linha média coincidente; diastema entre 31 e 41. (Figuras 2; A-B). Apresenta deglutição e fonação atípicas além de hábito de interposição lingual, nega sucção digital. Durante a anamnese não foram relatadas alterações sistêmicas ou algum outro dado significante de doença grave ou crônica.
A paciente estava motivada a colaborar com o tratamento ortodôntico.
A análise radiográfica (Figura 3), revelou ter o paciente uma boa simetria mandibular e a presença de todos os dentes permanentes. De maneira geral, as imagens ósseas e dentárias eram compatíveis com o padrão de normalidade.
Figura 3 – Radiografia panorâmica inicial.
A telerradiografia (figura 4A) mostrou vias aéreas sem obstrução, na análise cefalométrica (figura 4B – tabela 1), pode- se observar incisivos inferiores vestibularizados (1.NB=32°), mandíbula retruída (SNB=73°), padrão esquelético Classe II (ANB= 8°) e crescimento mandibular no sentido vertical aumentado (FMA= 31°).
Tabela 1: Resumo das medidas cefalométricas iniciais.
PLANO E SEQUÊNCIA DE TRATAMENTO
Diante do diagnóstico, o plano de tratamento escolhido foi utilização de placa de intrusão de dentes posteriores para melhoria do padrão vertical e uso de propulsor mandibular de Westerich (PMW) associado à aparatologia fixa.
No primeiro atendimento foi realizada a remoção de todo o aparelho fixo, que a paciente já usava. No mês seguinte, foi realizada a colagem direta superior e inferior e tubos simples nos primeiros molares, fios 0,016” NiTi.
No segundo atendimento houve colagem de tubos simples nos segundos molares superiores e inferiores, fios 0,018” NiTi, foi realizado a moldagem anatômica para confecção da placa acrílica para intrusão dos dentes posteriores e no mês seguinte foi instalada (Figura 5; A-C), com fio 0,017” x 0,025” NiTi nos arcos superior e inferior, a paciente utilizou a placa por 02 meses.
Figura 5 – Placa de intrusão. A: lateral direita; B: oclusal; c: lateral esquerda
Após esse período foi trocado o fios superior e inferior pelo 0,018” aço coordenados, e elástico corrente nas canaletas mesiais do 31 e 41 para fechar espaço.
No mês seguinte, foi utilizado o fio 0,017”x0,025” aço coordenados (Figura 6; A-C).
Figura 6. A – lateral direita; B: oclusal; c: lateral esquerda.
Após 1 mês foi utilizado o fio 0,019”x 0,025” aço coordenado, no arco inferior foi confeccionado helicoides na distal do 33 e 43. Arco inferior conjugado.
No mês seguinte, foi colocado elástico separador na mesial e distal do 16 e 26 para as bandas e após 03 dias foi realizada a cimentação de bandas com tubos palatinos e tubos do PMW soldados. Após isso foi confeccionada e instalada a barra transpalatina (Figura 7; D) utilizando o fio de aço 0.9”, para ancoragem dos molares.
Com fios retangulares de aço 0,019” x 0,025” coordenados foi instalado o propulsor mandibular de Westerich (PMW). A ativação deste aparelho consiste em levar os incisivos inferiores até uma relação de topo a topo com os incisivos superiores. (Figuras 7; A-C; 8; A-C).
Figura 7 – Fotos intraorais PMW instalado A: lateral direita; B: oclusal; C: lateral esquerda; D: barra transpalatina; E:oclusal inferior
Na consulta seguinte foi realizada a ativação do aparelho com cerca de 2mm de cada lado da haste do propulsor, após isso consultas de controle do aparelho.
Após 4 meses da instalação do PMW foi realizada novas fotos e solicitada nova documentação ortodôntica. Paciente ainda está em tratamento. (Figura 9; A-C)
Observa-se caninos em Classe I, relação de topo a topo e presença de mordida aberta anterior. Fotografias após nove meses de tratamento. (Figura 10; A-E)
Figuras 10: A – E: Fotografias de 9 meses de tratamento (frente, perfil e oclusal).
No exame radiográfico panorâmico final parcial não foram observadas: reabsorções radiculares, ausência de fraturas ósseas, dentes 33 e 43 sofreram angulação mesial de coroa. (Figura 11)
Figura 11: Radiografia Panorâmica parcial.
A telerradiografia (Figura 12), mostrou vias aéreas sem obstrução. Na análise Cefalométrica (tabela 2), foi observado avanço mandibular 2°(SNB) mas ainda continua retruída, diminuição do ANB em 2° porém continua Classe II esquelética, o plano mandibular diminuiu 4° (FMA), houve melhora do padrão vertical, os incisivos superiores lingualizaram 3° (1.NA), a relação interincisivos (1.1) alterou de 122° para 131°, o IMPA aumentou 2°, os incisivos ainda se encontram vestibularizados. O H.NB diminuiu 3° porém continua com tendência a padrão convexo. O lábio superior retruiu 30° (ANL).
Tabela 2: Resumo das medidas cefalométricas finais.
DISCUSSÃO
Para os casos de pacientes adultos portadores de retrusão mandibular, existem duas possibilidades mais comuns de tratamento: a primeira, compensatória, com extração de pré-molares, permitindo retração dos incisivos superiores e consequente correção do trespasse horizontal; a segunda, cirúrgica, reposicionando a mandíbula em uma posição mais anterior (RUF, PANCHERZ, 1999). Além dessas duas possibilidades mais usuais de tratamento, os aparelhos funcionais fixos correspondem a uma terceira possibilidade para o tratamento da má oclusão de Classe II sem extrações ou cirurgia (RUF, PANCHERZ, 2006).
No presente caso, a paciente não aceitou a hipótese cirúrgica, principalmente porque sua deficiência facial não justificaria tal intervenção. A extração de pré molares foi planejada num primeiro momento mas logo descartada pois corrigiria a mordida aberta anterior, mas não contribuiria para melhora do perfil facial. Portanto, uma correção compensatória foi indicada para o alinhamento das arcadas dentárias e a correção do defeito sagital, com a utilização do dispositivo PMW. Embora ciente das limitações dessa terapêutica fora do período de crescimento, a melhora das relações dentoalveolares pode ter contribuído para uma melhora do perfil da paciente. Na verdade, o aparelho PMW reduz a relação de Classe II, resultado de alterações dentárias, e pode ser indicado para o tratamento de adultos, apresentando algumas limitações, principalmente determinadas pela ausência de crescimento ativo.
Embora os seus principais efeitos sejam produzidos sobre os dentes e estruturas dento alveolares adjacentes, tem sido demonstrado que também produzem efeitos a nível esquelético (UPADHYAY et al, 2012).
Um efeito provocado pelos propulsores fixos é a proinclinação dos incisivos inferiores (CASSIDY et al, 2014). As vezes considerado um efeito indesejado, todavia auxilia na correção do overjet e perfil facial.
Alterações dentárias puderam ser notadas, incisivos superiores lingualizaram 3° (1.NA), os incisivos inferiores permanecerem vestibularizados com aumento de 4° (1.NB), a relação interincisivos (1.1) alterou de 122° para 131°, o IMPA aumentou 2°, os incisivos ainda se encontram vestibularizados. O H.NB diminuiu 3° porém continua com tendência a padrão convexo.
Alterações de perfil mole auxiliaram na melhora no padrão facial, lábio superior retruiu 30° (ANL).
Em alguns estudos realizados por Popowich et al, 2003; Ruf, Pancherz, 2006 foram observados sinais de remodelação da cavidade glenoideia e na região postero- superior do côndilo (6 a 12 semanas após a colocação) em adultos jovens, embora a sua natureza não tenha sido estabelecida.
Punkayashta et al (2008), demonstrou que as alterações esqueléticas são mais pronunciadas quando o avanço da mandíbula é realizado por etapas ao contrário de quando acontece num único passo, esta situação também foi reportada por outros investigadores, que, em ratos, comprovaram um aumento da resposta do côndilo e da cavidade glenoideia quando a mandíbula é reposicionada por fases.
É importante ressaltar que o caso clínico ainda está em andamento, o PMW deve ser mantido e/ou ativado, assim como a mordida aberta anterior deve ser tratada.
Ponce (2007), cita com relação ao tempo de contenção que para termos estabilidade do avanço mandibular com o uso do propulsor mandibular é necessário que haja mineralização da matriz óssea não mineralizada e para que isso ocorra a mandíbula deve ser mantida na posição anterior no mínimo 1 ano, a estabilidade oclusal deve ser mantida com a ausência de contato prematuro entre os dentes pois a instabilidade oclusal tem sido relatada como a principal causa de recidiva no avanço mandibular.
No entanto, existem poucos estudos sobre a utilização deste aparelho, pelo que ainda não foi possível determinar a quantidade de alterações dento alveolares ou esqueléticas produzidas, assim como a estabilidade do tratamento a longo prazo.
CONCLUSÃO
O propulsor mandibular de Westerich (PMW) se apresenta como um dispositivo simples, de fácil instalação e ativação, possui grande versatilidade podendo ser usado em pacientes em fase de crescimento ou em adultos.
Por meio da apresentação desse caso clínico, pode-se concluir que o PMW é uma alternativa bastante eficaz nos tratamentos compensatórios das más oclusões de Classe II em indivíduos Padrão II por deficiência mandibular, visto que promove a correção da relação dentária dependendo de mínima cooperação do paciente, porém requer cuidado quanto á quebra.
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1, 5Especialista em Ortodontia
Trabalho desenvolvido no Curso de Especialização em Ortodontia da Ceproeducar/FaSerra – Manaus /AM
2Doutora em Ortodontia
3, 4, 6Mestre em Ortodontia