REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7811111
Aline Oliveira Queiroz1
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal2
Priscila Pinto Brandão de Araujo3
Renato da Silva Repilla4
Silvia Helena de Carvalho Sales Peres5
Paulo Victor de Araújo Martinho6
RESUMO
A má oclusão de Classe II de Angle é a má oclusão mais frequente no consultório odontológico e devido a isso o profissional deve ter domínio dos diversos tipos de tratamento disponíveis para uma conduta eficiente. Existem diversas técnicas para o tratamento da Classe II. O objetivo do presente trabalho é relatar um caso clínico de um paciente de 12 anos de idade, gênero masculino, leucoderma, braquicefálico, perfil convexo, portador de uma Classe II, 1ª divisão, subdivisão esquerda, tratado por meio da distalização de molares superiores. A opção terapêutica escolhida foi o uso do AEB com tração baixa visando a distalização dos molares superiores do lado esquerdo associado ao uso de aparelho fixo para alinhamento e nivelamento. Pode-se concluir que existem diversos aparelhos para o tratamento de Classe II, entretanto para um prognóstico favorável além do conhecimento do profissional se faz necessária a colaboração do paciente visando o objetivo de obter harmonia entre as arcadas, função e estética do paciente.
Palavras – chave: Má Oclusão Classe II de Angle, Aparelhos Ortodônticos Removíveis, Aparelhos de Tração Extrabucal.
ABSTRACT
Angle Class II malocclusion is the most frequent malocclusion in the dental office and because of this, the professional must have mastery of the different types of treatment available for an efficient conduct. There are several techniques for the treatment of Class II. The objective of the present study is to report a clinical case of a 12-year-old male patient, leukoderma, brachycephalic, convex profile, with a Class II, 1st division, left subdivision, treated by distalization of maxillary molars. The therapeutic option chosen was the use of AEB with low traction aiming at the distalization of the maxillary molars on the left side associated with the use of a fixed appliance for alignment and leveling. It can be concluded that there are several devices for the treatment of Class II, however for a favorable prognosis, in addition to the professional’s knowledge, the patient’s collaboration is necessary in order to achieve harmony between the arches, function and aesthetics of the patient.
Keywords: Malocclusion, Angle Class II,Orthodontic Appliances, Removable ,Extraoral Traction Appliances
INTRODUÇÃO
Angle em 1899 classificou a relação anteroposterior dos arcos dentais levando em consideração o posicionamento dos primeiros molares. (FILHO et al., 2005; LOPES et al,.2013; KANEKO, LIMA., 2007; Peloso et al., 2019). Classificou as más oclusões em Classe I, Classe II e Classe III. A má oclusão de Angle de Classe I se apresenta em 55% da população, seguida pela má oclusão de Classe II com 42% e em menor incidência, pela Classe III com 3% (ALMEIDA et al., 2011; FREITAS et al., 2002). Na má oclusão Classe II, 26,61% estão relacionados à Classe II dentária e 15,39% à esquelética. (LOPES et al., 2013).
A má oclusão de Classe II de Angle, é uma relação mesio-distal entre os arcos dentários, onde o primeiro molar inferior oclui distalmente ao primeiro molar superior (Mazali et al., 2011). A relação molar de Classe II pode ser de origem dentária (mau posicionamento dentário) ou de origem esquelética (mau relacionamento anteroposterior entre as bases ósseas), ou mesmo por uma combinação de ambos os fatores. Essa má oclusão, pode ainda ser dividida quanto ao posicionamento dos incisivos centrais superiores, onde: 1ª divisão com excessiva vestibularização e 2ª divisão com uma retroinclinação dos incisivos centrais. (LOPES et al., 2013; KANEKO, LIMA., 2007; MAZALI et al., 2011).
O planejamento e protocolo para o tratamento vai depender da origem da má oclusão, da idade do paciente e o comprometimento estético da face, tendo várias formas de obter um prognóstico favorável. (ALMEIDA-PEDRIN et al.,2005; KANEKO, LIMA.,2007, LOPES et al., 2013) Diante dessas características o sucesso do tratamento vai ter embasamento sob análise clínica, exames radiográficos e a colaboração do paciente, sendo este último imprevisível, mas tido como um dos fatores que têm maior influência no sucesso do tratamento. (JANSON et al., 2009, LOPES et al., 2013)
Em pacientes infanto-juvenis o tratamento acontece com a associação da Ortopedia Funcional dos Maxilares e a Ortodontia (GIMENEZ et al;.2007). Quando o diagnóstico é feito em pacientes com idades mais avançadas o prognóstico é mais desfavorável sendo feito através de Ortodontia e em casos mais graves compensações dentárias e casos orto-cirúrgicos de acordo com protocolos de tratamento, a má oclusão de Classe II pode ter tratamento com ou sem extrações e/ou cirurgia ortognática). (JANSON et al.,2009, GAUW et al.,2014; ROSS et al.,2006, ALMEIDA-PEDRIN.,2005)
Dentre as opções de tratamento destaca-se o uso do aparelho extrabucal (AEB), usado para restringir o crescimento da maxila em más oclusões de origem esquelética, é um aparelho removível usado para ancoragem ou distalização dos molares superiores. Sendo considerado o aparelho mais eficiente para essa finalidade, conseguindo distalizar coroa e raiz dos molares. (Lopes et al.,2013; Almeida-Pedrin., 2005; Shimizu et al.,2004). Como vantagens do tratamento, temos diminuição de extrações, o uso de aparelho fixo com menor tempo, combinação com outros métodos de tratamento, uso ortopédico e menor quantidade de reabsorção radicular. Para as desvantagens, a conscientização e a colaboração do paciente por não ter uma boa aceitação devido a sua estética desfavorável, ser incômodo ao paciente e movimentações indesejadas. (LOPES et al., 2013, CANÇADO et al., 2011; MIGUEL et al., 2005)
Por ser uma das más oclusões mais comuns na rotina ortodôntica é importante que o ortodontista tenha conhecimento a respeito sobre o assunto para elaboração de planos de tratamento eficazes (ALMEIDA-PEDRIN et al., 2015), portanto o presente artigo tem como objetivo relatar o caso clínico de um tratamento de Classe II com aparelho AEB em um paciente de 12 anos.
RELATO DE CASO
Diagnóstico
O paciente L.F.P, leucoderma, gênero masculino, 12 anos de idade, compareceu a clínica odontológica de especialização em Ortodontia – CeproEducar, onde foi encaminhado para dar início ao seu tratamento ortodôntico. Com queixa principal relatada pelo responsável de dentes para frente. No exame extra-oral (figuras 1, 2 e 3) observou-se perfil convexo, braquicefálico, protusão da maxila, leve assimetria no terço inferior e selamento labial passivo.
No exame intra-oral notou-se relação molar de Classe II subdivisão esquerda, canino lado esquerdo em Classe II e direito em Classe I, overjet acentuado de 7mm, e mordida profunda de 11mm, com leve apinhamento dental na região de incisivos inferiores e diastemas de incisivos superiores. (figuras 4, 5, 6, 7 e 8)
Na radiografia panorâmica inicial (figura 9) é possível observar características de normalidade nas estruturas dentro alveolares, segundos e terceiros molares em processo de formação/ erupção e segundos molares inferiores estão impactados e mesioinclinados.
Figura 9: Radiografia Panorâmica Inicial.
Na telerradiografia lateral inicial (figura 10), foi realizado um estudo cefalométrico (figura 11), onde se obteve medidas lineares angulares sobre o esqueleto crânio facial que estão disponíveis na Tabela 1.
Tabela 1: Análise cefalométrica padrão USP
PADRÃO DO ESQUELETO CEFÁLICO
Tabela 1: Análise cefalométrica padrão USP
A análise cefalométrica confirmou a tendência de crescimento horizontal da face do paciente, assim como um mau relacionamento entre as bases ósseas caracterizando uma classe II esquelética (ANB 9º) devido a um excesso de protrusão maxilar (SNA 96º). De tal forma, o perfil ósseo e mole do paciente então foi classificado como convexo segundo as medidas avaliadas. Os incisivos superiores e inferiores encontravam-se vestibularizados e protruídos.
Planejamento
Diante do diagnóstico a opção escolhida para o caso foi a terapêutica com o aparelho extra bucal (AEB) de tração baixa para distalização assimétrica dos primeiros e segundos molares do lado esquerdo (26 e 27) associado a segunda fase com aparelho fixo metálico convencional (prescrição Roth, slot 022”x0.028 – Morelli) para alinhamento e nivelamento dos dentes. Indicado também exodontia dos 3° molares superiores e inferiores para posteriormente fazer a correção dos dentes 37 e 47 impactados onde será necessário remoção cirúrgica do capuz coronário e posteriormente instalação de aparelho lingual com gancho para distalização dos segundos molares retidos.
Tratamento
O tratamento iniciou-se com a colagem do aparelho superior para dar início ao alinhamento e nivelamento com bráquetes pré-ajustados Roth, slot 022”x0.028 e arcos contínuos.0,014”, 0,016” e 0,018” NiTi. (Figura 12,13,14 ).
Com o fio 0,014” NiTi deu início a instalação do arco extraoral 045’’ médio- Moreli com tração baixa (cervical) em 400g de força. O arco facial externo teve ativação do lado esquerdo em 45° dando início a distalização dos molares superiores (Figuras 15 e 16).
Posteriormente com o fio 0.016’’ NiTi foi feito um acréscimo na gramatura para 450g de força e no lado esquerdo manteve o arco facial externo em 45°, no mês seguinte foi possível observar um pequeno espaço para início da distalização. (Figura 17).
Figura 17: Foto oclusal onde observamos 0,5mm de distalização.
Após três meses, o paciente retornou para nova consulta e foi possível observar uma distalização de aproximadamente 2,0 mm (Figura 18).
Figura 18: Foto oclusal com 2mm de distalização.
No 5° mês a responsável do paciente relatou que o paciente diminuiu a frequência de uso onde implicou negativamente no tratamento e foi perdido o ganho na distalização dos molares anteriormente (Figura 19).
Figura 19: Foto oclusal no 5° mês com a perda de distalização.
Foi então realizado um novo planejamento com uso do aparelho dentomucossuportado pêndulo para auxiliar na distalização do primeiro molar esquerdo e assim corrigir a Classe II. O AEB foi mantido apenas para uso noturno, para continuar com a distalização ao longo do eixo dos molares (Figura 20).
Figura 20: Foto oclusal do aparelho pêndulo.
Após um mês com o pêndulo, o paciente retornou e foi possível observar uma considerável distalização na região de molar superior esquerdo (26) (Figura 21).
Figura 21: 1° mês com o pêndulo, 3mm de distalização.
No último mês de acompanhamento do caso, observamos 5mm de distalização e o dente 26 tinha encaixado em chave de oclusão, sendo possível assim começar a retração dos prés-molares (Figura 22)
.Figura 22: 2° mês com pêndulo, observamos 5mm de distalização.
Após 8 meses de tratamento, foi solicitada uma nova documentação ortodôntica para replanejamento do caso. Em uma nova avaliação extrabucal (Figuras 23,24,25) notou-se que o paciente se manteve braquifacial, com perfil convexo, maxila protruída e alteração no selamento labial, tornando-se selamento labial ativo.
Em uma nova avaliação intrabucal (Figuras 26,27,28) observamos que o dente 26 encontra-se em Classe I de molar, os dentes 27 e 47 encontram-se em processo de erupção (Figura 29, 30).
Na radiografia panorâmica (Figura 31) observou-se presença de aparelho fixo superior e inferior, presença de todos os dentes da dentição permanente, dentes 37 e 47 impactados e dentes 18, 17, 27, 28, 38, 37, 47 e 48 em processo de formação/erupção, além de diastemas nos dentes 12, 11, 25 e 26.
Figura 31: panorâmica final.
Sobre a telerradiografia obteve-se um novo traçado cefalométrico (Figura 32 e 33) fornecendo novos valores para comparação com os valores das medidas estudadas no início do tratamento (tabela 2).
Tabela 2: Análise cefalométrica padrão USP.
Após análise dos novos valores obtidos observou-se melhora nos valores (FMA 21o, NS.OCL 12o, SNA 91o, ANB3o), piora nos ângulos (SNB 88o, 1.NA 33o, 1. NB34o, IMPA99o,H. NB 20o e H-nariz -3mm,) e mantiveram-se os valores dos ângulos NAP12o e NS.Gn 59o).
DISCUSSÃO
A má oclusão Classe II apresenta características morfológicas variadas que podem apresentar causas por alterações dentárias ou alterações esqueléticas. Existem diversas opções de tratamento conforme a etiologia da Classe II e a idade do paciente. Para Kaneko et al., 2007 e Lopes et al., 2013, nós jovens podemos tratar com ortopedia relacionada a diversos aparelhos intra e extra orais como o AEB (de tração occipital, intermediário, oblíquo e cervical), elásticos de Classe II, pêndulo/pendex e mini implantes.
Segundo Bart et al., (2018), em casos que os pacientes já passaram pelo surto de crescimento são realizadas movimentações/compensações e/ou cirurgias para a realização do tratamento ortodôntico. Em pacientes pós-crescimento apresentando má oclusão de Classe II, o tratamento ortodôntico-cirúrgico permite a correção esquelética e dentária, indicado em diversos casos de acordo com a severidade da má oclusão tendo também como justificativa o custo/benefício do tratamento. Entretanto, vários pacientes são relutantes com a cirurgia, devido aos riscos e custo elevado. Entretanto, um plano de tratamento sem cirurgia irá mascarar discrepâncias esqueléticas. O paciente deve ser informado de que essa opção geralmente requer mais tempo de tratamento e tem um nível maior de complexidade.
No presente trabalho, foi descrito o caso clínico de um paciente apesar de jovem em fase final do surto de crescimento e devido a este motivo o tratamento de escolha foi o tratamento ortodôntico com a correção da má oclusão de classe II por meio da distalização dos molares superiores, levando-os a uma relação de normalidade com a arcada inferior.
Devido a essa possibilidade de tratamento, inúmeros estudos foram realizados na busca de meios cada vez mais eficientes tanto extra como intrabucais, com a intenção de corrigir a relação molar de Classe II. Dentre os aparelhos extrabucais encontra-se o Aparelho Extra Bucal (AEB). Lopes et al., 2013 e Shimizu et al.,2004 concordam com a finalidade de uso do AEB com resultados significativos onde sua principal indicação é distalização de molares, restringir o avanço da maxila e reduzir o overjet.
De acordo com Ferreira., 2004 e Graber., 2002, a ancoragem extra oral é a maneira através do qual são geradas forças fora da boca, nas regiões occipital, parietal e cervical onde forças são aplicadas para movimentar dentes, fazer estabilização ou direcionar o crescimento ósseo na região maxilofacial. Os aparelhos de tração extrabucal podem ser divididos em dois tipos: casquetes e arcos faciais. O arco facial fica encaixado nos tubos das bandas dos primeiros molares superiores, e os casquetes ficam presos ao arco ou a forças auxiliares ao arco. A tração extrabucal pode ser alta (parietal), média (occipital) ou baixa (cervical). Neste trabalho foi indicado o uso do aparelho AEB com tração baixa (cervical) onde sua indicação coincide com as necessidades de tratamento do paciente para correção de Classe II, onde o paciente é braquifacial.
Para Ferreira.,2004, tração cervical (tração baixa) tem como apoio extrabucal a tala colocada na região do pescoço. Este tipo de aparelho extrabucal é indicado nas más oclusões de Classe II divisões 1ª e 2ª, nos braquifaciais, cujo crescimento tem tendência predominante horizontal e a musculatura é muito forte. A tração occipital (média) pode ser horizontal ou oblíqua e tem como apoio extrabucal utilizado mais frequentemente o casquete de Interlandi, o apoio fica localizado na região posterior da cabeça. Tem indicação nas más oclusões de Classe II ou como ancoragem, nos padrões mesofacial ou dolicofaciais suaves, com crescimento harmônico, onde temos uma altura anterior da face normal e não interessa extrusão ou intrusão do molar. Na tração parietal (alta) o apoio extrabucal está localizado na parte superior da cabeça na região parietal. Com indicação para os padrões dolicofaciais severos (onde possuem crescimento vertical acentuado), é utilizada para corrigir a mordida aberta quando a força é aplicada no segmento posterior, e sobremordida se a força for aplicada no segmento dentário anterior.
No caso clínico tratado, o paciente é braquifacial e o AEB com tração baixa se mostrou como uma opção interessante de tratamento por possibilitar a distalização dos molares de corpo (coroa e raiz) e ao mesmo tempo promover a extrusão dos dentes posteriores, correção do trespasse horizontal e a aumentar o terço inferior da face.
O tratamento realizado com o AEB teve como objetivo a melhora do perfil, a correção do overjet severo e da má oclusão de classe ll unilateral, buscando devolver a função e a estética. No entanto, no 5° mês foi possível analisar que não obtivemos uma resposta positiva em relação a distalização dos molares. A mãe do responsável relatou que ele diminuiu o uso do aparelho e assim perdemos o ganho na distalização dos molares. De acordo com Araki et al., 2005 a principal desvantagem é o desafio do aparelho extrabucal é que ele necessita da grande colaboração e conscientização do paciente. Por ser antiestético é pouco aceito pelo paciente. No presente trabalho, a principal dificuldade para o uso do AEB foi a falta de colaboração do paciente, pois a responsável relatou que ele começou a perder o interesse pelo uso do aparelho devido sofrer bullying na escola pelos colegas de classe. Entretanto, foi o aparelho de primeira escolha devido sua eficácia a distalização de corpo do primeiro molar superior, junto a correção overjet.
Como replanejamento do caso, foi indicado um aparelho dentomucossuportado pêndulo como um aparato distalizador que substituísse o arco extrabucal (AEB) para pacientes não colaboradores. Ele possui baixo custo e é de fácil confecção, sua principal função é a distalização dos primeiros molares superiores. Dessa forma, não só oferece um perfeito equilíbrio das funções mastigatórias, como também conforto e estética. Leiros et al, 2004 e Gianely et al, 1989, indicam uma ancoragem extrabucal, com tração e direção superior para verticalização da raiz, pois o pêndulo tem a função de distalizar somente a coroa e dessa forma o paciente do caso apresentado continua utilizando o AEB em menor tempo para manter a distalização de raiz. Esses autores, afirmam que alguns fatores devem ser considerados como a tendência de abertura da mordida anterior. Esta tendência em pacientes braquicefálico e mesocefálicos é corrigida espontaneamente, outro inconveniente deste aparelho é a dificuldade de higienização da região.
CONCLUSÃO
Para a correção de Classe II na atualidade, existem diversos aparelhos que auxiliam no tratamento de acordo com o diagnóstico. Para obter sucesso no tratamento é necessário um diagnóstico correto para assim ser possível ter um bom planejamento. O uso do AEB na correção de Classe II permite ancoragem, distalização, extrusão e intrusão com a possibilidade de controlar o crescimento da maxila. Pelo fato de não ser um aparelho estético e depender do auxílio do paciente isso pode dificultar no planejamento do tratamento. Devido à possibilidade de não colaboração do paciente, é possível associar o uso de outros métodos de distalização ao AEB a fim de se obter o resultado desejado.
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1Especialista em Ortodontia.
2Especialista em Ortodontia.
3Doutora em Ortodontia.
4Doutor em Ortodontia.
5Doutora em Saúde Coletiva.
6Mestre em Ortodontia.