TREATMENT OF ACQUIRED UTERINE ARTERIOVENOUS MALFORMATION: SYSTEMATIC REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202502091048
Ingrid Paloma Machado Vieira
RESUMO
Malformações arteriovenosas uterinas são disturbios vasculares que consistem em uma conexão anormal entre uma artéria e uma veia, e são uma causa rara de hemorragia obstétrica, mas potencialmente fatais. Tradicionalmente, as MAVs uterinas têm sido tratadas cirurgicamente com histerectomia ou ligadura da artéria uterina. Mais recentemente, o tratamento endovascular provou ser uma alternativa eficaz, principalmente por reduzir as indicações para histerectomia e preservar a fertilidade. Desta forma, este estudo dedica-se a revisar sistematicamente a literatura sobre os benefícios da embolização arterial uterina, com o intuito de subsidiar estratégias de intervenção para o profissional da saúde e guiar estudos posteriores sobre essa temática. Trata-se de uma revisão sistemática realizada seguintes bases de dados/ portais de pesquisa: National Institutes of Health, Scientific Electronic Library e Biblioteca Virtual de Saúde, priorizando estudos com humanos, ensaios clínicos randomizados, estudos de coorte prospectivos e retrospectivos, caso controle e estudos transversais, disponibilizados na íntegra. Optou-se também por um marco temporal de estudos publicados nos últimos 15 anos, sem restrição quanto ao idioma de publicação. Após a associação dos descritores utilizados nas bases pesquisadas foram encontrados um total de 103 artigos. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão foram selecionados e analisados 8 artigos. Por fim, conclui-se que a preservação uterina e a fertilidade também são importantes, confirmando que o tratamento por meio de embolização arterial uterina é eficiente e eficaz.
Palavras-Chave: Malformação Arteriovenosa Uterina Adiquirida. Tratamento. Embolização Da Artéria Uterina. Fertilidade.
ABSTRACT
Uterine arteriovenous malformations are vascular disorders consisting of an abnormal connection between an artery and a vein, and are a rare but potentially fatal cause of obstetric hemorrhage. Traditionally, uterine AVMs have been treated surgically with hysterectomy or uterine artery ligation. More recently, endovascular treatment has proven to be an effective alternative, mainly by reducing the indications for hysterectomy and preserving fertility. Thus, this study aims to systematically review the literature on the benefits of uterine arterial embolization, with the aim of supporting intervention strategies for health professionals and guiding further studies on this topic. This is a systematic review carried out in the following databases/research portals: National Institutes of Health, Scientific Electronic Library and Virtual Health Library, prioritizing studies with humans, randomized clinical trials, prospective and retrospective cohort studies, case-control and cross-sectional studies, all of which are available in full. We also chose a time frame of studies published in the last 15 years, without restriction regarding the language of publication. After associating the descriptors used in the databases searched, a total of 103 articles were found. After applying the inclusion and exclusion criteria, 8 articles were selected and analyzed. Finally, we concluded that uterine preservation and fertility are also important, confirming that treatment by means of uterine arterial embolization is efficient and effective.
Keywords: Acquired Uterine Arteriovenous Malformation. Treatment. Uterine Artery Embolization. Fertility.
INTRODUÇÃO
Malformações arteriovenosas uterinas (MAVs) são disturbios vasculares que consistem em uma conexão anormal entre uma artéria e uma veia, e são uma causa rara de hemorragia obstétrica, mas potencialmente fatais. Podem ser congênitas devido a um defeito durante a embriogênese ou adquiridas, e geralmente ocorrem em mulheres em idade reprodutiva, mas são muito raras após a menopausa (Matsumoto; Caridi, 2023; Moradi et al., 2023).
O diagnóstico clínico de MAVs uterinas geralmente é difícil. No entanto, a identificação correta pode ser feita de forma confiável, de baixo custo e não invasiva, usando imagens de ultrassonografia Doppler (USG). Outros métodos de imagem, incluindo tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM), podem ser usados para complementar o diagnóstico em casos difíceis e são usados para determinar seu tamanho, extensão e vascularização, e o envolvimento de órgãos adjacentes (Easton-Carr; Durant; Nguyen, 2022).
Tradicionalmente, as MAVs uterinas têm sido tratadas cirurgicamente com histerectomia ou ligadura da artéria uterina. Mais recentemente, o tratamento endovascular provou ser uma alternativa eficaz, principalmente por reduzir as indicações para histerectomia e preservar a fertilidade. Ao contrário de outras condições, a curetagem não é terapêutica e pode agravar o sangramento (Giurazza et al., 2021; O’Rourke-Suchoff et al., 2021; Nakashololo et al., 2022).
A técnica de embolização para malformação arteriovenosa é geralmente usada com sucesso, preservando a capacidade reprodutiva com complicações processuais insignificantes, com as taxas de sucesso clínico e técnico elevadas. O tratamento por embolização arterial seletiva reduz a morbidade da cirurgia e da internação hospitalar (Manishida, Tembhare, 2022).
Considerando que uma compreensão da apresentação e das opções de tratamento para MAVs é importante para que os profissionais médicos, especialmente Ginecologistas e Obstetras, avaliem e cuidem adequadamente dessas pacientes, este estudo dedica-se a revisar sistematicamente a literatura sobre os benefícios da embolização arterial uterina, com o intuito de subsidiar estratégias de intervenção para o profissional da saúde e guiar estudos posteriores sobre essa temática.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão sistemática. Na pesquisa literária foi aplicada a estratégia “PICO”. População: mulheres; Intervenção: manejo de sangramento uterino; Controle: o principal comparador estabelecido foram os desfechos terapêuticos; Desfecho de interesse: preservação da fertilidade. Desta forma, elaborou-se o seguinte questionamento: “O protocolo terapêutico para MVA adquirida, por meio de embolização da artéria uterina, é eficaz para preservação da fertilidade?”
Para desenvolvimento da revisão, foram realizadas buscas nas seguintes bases de dados/ portais de pesquisa: National Institutes of Health (PubMed), Scientific Electronic Library (Scielo), e Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Foram utilizados quatro descritores em combinação com o termo booleano “AND”: Malformação Arteriovenosa Uterina Adiquirida; Tratamento; Embolização da Artéria Uterina; Fertilidade, e seus respectivos termos em inglês: Acquired Uterine Arteriovenous Malformation; Treatment; Uterine Artery Embolization; e Fertility.
A prioridade das buscas foi para os estudos com humanos, ensaios clínicos randomizados, estudos de coorte prospectivos e retrospectivos, caso controle e estudos transversais, disponibilizados na íntegra. Optou-se também por um marco temporal de estudos publicados nos últimos 15 anos, sem restrição quanto ao idioma de publicação. Os estudos de meta- análise, revisões sistemáticas, integrativas e narrativas, relatos de caso e estudos de caráter epidemiológico foram excluídos, assim como estudos repetidos, trabalhos de graduação, mestrado e doutorado, estudos com animais e aqueles que não contemplaram os objetivos da pesquisa.
Após a associação dos descritores utilizados nas bases pesquisadas foram encontrados um total de 103 artigos. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão foram selecionados e analisados 8 artigos.
Figura 1: Diagrama de busca bibliográfica adaptado do PRISMA sobre o processo de seleção.
Os estudos foram lidos e analisados, permitindo a extração de informações relevantes ao cumprimento dos objetivos e para responder à pergunta norteadora. Essas informações foram tabuladas e consistiram em: ano, autor, idioma, periódico, tipo da pesquisa, e principais achados. Por fim, a última etapa constituiu-se pela exposição e interpretação dos resultados, correspondendo à fase de discussão dos achados.
Esclarece-se que a avaliação da qualidade da evidência foi feita com a ferramenta GRADE, seguindo as diretrizes orientadas por Roever et al. (2021).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Nesta revisão analisou-se 8 artigos, os quais foram todos estudos prospectivos. O idioma com maior prevalência foi o inglês (100%; n=8) (Tabela 1).
Tabela 1 – Sistematização dos estudos incluídos.
Fonte: elaborado pela autora (2024).
Quanto ao risco de avaliação de viés é resumido na Tabela 2. Oito estudos preencheram os critérios de elegibilidade e foram incluídos nesta revisão, e juntos apresentaram uma amostra de 210 pacientes tratadas para MAV. Devido ao pequeno número de eventos e ensaios e, com um índice de confiança muito amplo, os achados resultaram em uma qualidade de evidência muito baixa de acordo com a abordagem GRADE.
Tabela 2 – Avaliação sobre os possíveis erros sistemáticos dos estudos analisados.
Fonte: elaborado pela autora (2024).
A seguir, os principais achados dos autores foram elencados nos resultados dessa pesquisa, trazendo em voga as ideias e o possível confrontamento de opiniões desses autores sobre a temática investigada.
Wang et al., (2012) investigaram retrospectivamente a eficácia da emboloterapia em pacientes com malformações arteriovenosas uterinas traumáticas iatrogênicas. Quarenta e duas pacientes foram diagnosticadas com malformação vascular uterina, e um total de 49 procedimentos de embolização foram realizados pois sete pacientes necessitaram de embolizações repetidas devido à recorrência do sangramento. A taxa de sucesso técnico da embolização foi de 100%, concluindo que emboloterapia é um tratamento seguro e eficaz para MAVs traumáticas, preservando assim a fertilidade das pacientes.
Vilos et al., (2015) relataram retrospectivamente o tratamento para MAV adquirida em cinco mulheres sintomáticas em idade reprodutiva, entre 18 e 32 anos, que desejavam preservar a fertilidade. Três das cinco pacientes necessitaram de dois procedimentos de embolização e uma dessas mulheres necessitou de uma histerectomia subsequente. Os autores assinalam que embolização arterial uterina pode não ser tão eficaz no tratamento da MAVs e por isso deve ser questionada como uma terapia inicial em mulheres sintomáticas em idade reprodutiva que desejam preservação da fertilidade.
Picel, Koo e Robert (2016) avaliaram a técnica e os resultados da embolização arterial transcateter para o tratamento de malformações arteriovenosas uterinas adquiridas. Por meio de uma revisão retrospectiva identificaram cinco mulheres tratadas por suspeita de MAVs uterinas adquiridas. Foram realizados sete procedimentos de embolização, os quais resultaram em estase angiográfica do fluxo, concluindo que esta terapêutica é uma alternativa segura à terapia cirúrgica para MAVs uterinas adquiridas com potencial para manter a fertilidade.
Ya-Pei et al., (2018) analisaram retrospectivamente o diagnóstico e o tratamento da MAVs adquirida uterina em 62 mulheres com idades entre 18–42 anos, para orientar os ginecologistas a uma melhor compreensão da doença. O diagnóstico se deu por meio de angiografia da artéria uterina, e o tratamento fundamentou-se na intervenção por embolização do ramo da artéria uterina ou do ramo da artéria ilíaca interna. A histerectomia foi realizada em cinco pacientes (8,1%). O sangramento foi controlado após o primeiro procedimento de embolização em 44 de 62 pacientes (71,0%). Em outras dez pacientes (16,1%), o sangramento foi controlado pelo segundo procedimento de embolização, enquanto uma paciente (1,6%) necessitou de uma terceira embolização e uma paciente (1,6%) precisou de uma quarta embolização para controlar o sangramento. Outras três pacientes foram submetidas a histerectomia após uma segunda embolização. Após cada procedimento, uma angiografia foi realizada para confirmar que a artéria uterina estava bloqueada. O autores ressaltam a importância do meio diagnóstico utilizado, assim como evidenciam que a embolização da artéria uterina é uma terapia segura e eficaz para tratar AVM uterina e deve ser usada como tratamento inicial para mulheres em idade fértil que desejam preservar sua fertilidade.
Gao et al., (2022) objetivaram, por meio de um estudo retrospectivo, avaliar a eficácia e a segurança de diferentes tratamentos para malformações arteriovenosas uterinas adquiridas, Quarenta e oito pacientes foram incluídas e verificaram que as taxas de sucesso técnico e clínico da embolização da artéria uterina foram de 100%, concluindo que trata-se de um tratamento seguro e eficaz e uma prioridade para pacientes com hemodinâmica instável, em comparação com outros tratamentos.
Laiba et al., (2022), por meio de um estudo de coorte retrospectivo, objetivaram estudar a o tratamento para MAV adquirida com obejtivo de preservação uterina. Oito pacientes foram submetidas a embolização da artéria uterina. Os agentes de embolização usados foram cola de histoacril, lipiodol, partículas de PVA e pasta de gelfoam. O sucesso clínico e angiográfico foi alcançado em todos os pacientes com controle imediato da hemorragia e nenhuma complicação foi observada durante o acompanhamento, permitindo a conclusão de que normalidades vasculares uterinas adquiridas/iatrogênicas são uma causa rara, mas importante, de hemorragia com risco de vida que podem ser tratada com sucesso e gerenciada por especialistas usando a embolização da artéria uterina, que é rápida, segura e minimamente invasiva, com a vantagem adicional de preservação da fertilidade.
Inampudi e Nimmalapudi (2023) desenvolveram um estudo prospectivo com 225 pacientes submetidas à embolização da artéria uterina, as quais diagnosticadas com malformação vascular uterina adiquirida no doppler e na ressonância magnética. Todos os pacientes foram submetidos à embolização transcateter das artérias uterinas. Um total de 375 procedimentos de embolização foram realizados, pois algumas pacientes necessitaram de embolização repetida para recorrência de sangramento. Os agentes embólicos nos 375 procedimentos incluíram apenas cola Histoacryl, partículas de álcool polivinílico (PVA) e cola Histoacryl, partículas de PVA, Gelfoam, molas, partículas e molas de PVA, cola Histoacryl e Gelfoam e cola Histoacryl e molas.
No estudo de Inampudi e Nimmalapudi (2023) a taxa de sucesso clínico foi de 92%: o sangramento foi controlado em 222 de 225 pacientes e três pacientes foram submetidas a histerectomia. As 210 pacientes que foram submetidas a embolização bem-sucedida não tiveram recorrência de sangramento em um acompanhamento médio de 53 meses (variação de 5 a 122 meses) após o tratamento. Desta forma, os autores concluiram que a embolização da artéria uterina é um método seguro, eficaz e minimamente invasivo para tratar MAVs uterinas com eficácia a longo prazo, o que pode garantir a preservação da fertilidade.
Kulssom et al., (2023) revisaram retrospectivamente os achados de imagem e os resultados em anomalias vasculares uterinas sintomáticas de 15 pacientes que realizaram tratamento de embolização da artéria uterina. Essas pacientes foram avaliadas usando ultrassom, tomografia computadorizada e ressonância magnética, isoladamente ou em combinação. A taxa de sucesso técnico foi de 100% e nenhuma embolização repetida foi necessária, e concluiram que embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento segura e eficaz para sangramento grave.
Em conformidade com a apresentação dos dados apresentados nos estudos analisados, pôde-se realizar uma discussão secundária com o objetivo de buscar a corraboração ou não destes.
A MAV consiste em uma comunicação vascular anormal com proliferação dos canais arteriais e venosos e formação de uma fístula. Apesar de raras, são situações potencialmente graves, tendo em vista a possibilidade de evolução para quadros de sangramento intenso e instabilidade hemodinâmica. A epidemiologia da doença ainda não é bem estabelecida, porém, sabe-se que pode acometer mulheres de qualquer faixa etária. A maioria das MAVs á adquirida, sendo nesses casos comum a história prévia de infecções, doença trofoblástica gestacional, neoplasias e trauma uterino (Lima, 2017; Marcos et al., 2022; Souza et al., 2023).
O tratamento pode ser feito por diversas técnicas, incluindo métodos conservadores (conduta expectante ou tratamento farmacológico), embolização e cirurgia. A escolha depende de fatores como estado hemodinâmico da paciente, idade, volume do sangramento e desejo de fertilidade futura. A embolização é o tratamento de escolha nos casos hemodinamicamente instáveis, com presença de anemia ou com sangramento recorrente em que existe desejo de preservação da fertilidade, e apresenta na literatura taxas de sucesso após a primeira embolização que alcançam até 100% de efetividade. Diversos agentes podem ser utilizados para a realização do procedimento, entre eles, microesferas, álcool polivinílico, esponja de gelatina e coils (Marcos et al., 2022; Manisha; Tembhare, 2022).
Aponta-se que esta revisão sistemática teve algumas limitações, sendo a principal relacionada ao pequeno número de ensaios e pacientes incluídos. Diante deste cenário, visualiza-se a necessidade de que mais estudos devem ser elaborados a fim de interpor uma visão mais robusta do tipo de terapêutica utilizada para MAVs utilizando maiores populações. Além disso, apesar de dos estudos enfatizarem e comprovarem a eficiência terapêutica da embolização arterial uterina, também são necessários estudos clínicos randomizados que avaliem melhor esta opção terapêutica.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Todo obstetra enfrenta desafios relacionados a eventos inesperados, fisiopatologia específica e decisões de tratamento adequadas para cada caso individual. Acredita-se que a preservação uterina e a fertilidade também são muito importantes, confirmando que o tratamento por meio de embolização arterial uterina é eficiente, eficaz e abrange a preservação da fertilidade.
REFERÊNCIAS
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