TRATAMENTO DA CLASSE II DE ANGLE UTILIZANDO ANCORAGEM ESQUELÉTICA PARA DISTALIZAÇÃO DE MOLARES SUPERIORES: UMA REVISÃO DE LITERATURA

Ciências da Saúde, Volume 28 – Edição 139/OUT 2024 / 20/10/2024

TREATMENT OF ANGLE’S CLASS II USING SKELETAL ANCHORAGE FOR DISTALIZATION OF UPPER MOLARS: A LITERATURE REVIEW

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202410142344

Andressa Gonçalves Oliveira1
Orientador: Douglas Bastos Rezende2

Resumo:

O presente trabalho de conclusão de curso tem por objetivo, através de revisão bibliográfica, apresentar artigos que relatam o uso de ancoragem esquelética, com mini parafusos ortodônticos, como possibilidade terapêutica para o tratamento não cirúrgico, de pacientes adultos, que apresentam má-oclusão dentária de Classe II de Angle. Foi realizada a revisão bibliográfica de artigos científicos publicados de 2005 à 2015 por meio de pesquisa computadorizada em base de dados. Realizou-se a leitura dos resumos dos artigos encontrados e foram selecionados os mais relevantes para o presente trabalho. Foi notado uma falta de padronização em relação a técnica utilizada em cada trabalho selecionado, porém, ainda que os resultados tenham sido variados devido aos temas abordados em cada trabalho, é notável que o uso de mini implantes se mostrou satisfatório em relação às técnicas de tratamentos convencionais considerando o objetivo de cada trabalho, concluindo assim que os mini-parafusos ortodônticos são os dispositivos mais utilizados atualmente para a distalização dos molares superiores, e quando planejados corretamente são eficientes em distalizar os molares uni ou bilateralmente corrigindo compensatoriamente a classe II de Angle. 

Palavras-chave: Mini-parafuso ortodôntico; Ancoragem esquelética; classe II de Angle; Distalização de molares.

Abstract:

The present course conclusion work aims, through a literature review, to present articles that report the use of skeletal anchorage, with orthodontic mini screws, as a therapeutic possibility for the non-surgical treatment of adult patients with dental malocclusion of Angle’s Class II. A bibliographic review of articles published from 2005 to 2015 was carried out through a computerized database search. The abstracts of the articles found were read and the most relevant to the present work were selected. A lack of standardization was noted in relation to the technique used in each selected work, however, although the results were varied due to the common themes in each work, it is remarkable that the use of mini implants proved to be satisfactory in relation to the treatment techniques conventional considering the objective of each study, thus concluding that orthodontic mini-screws are currently the most used devices for the distalization of maxillary molars, and when correctly planned they are efficient in distalizing molars uni or bilaterally, compensatingly correcting a class II angle.

Keywords: Orthodontic mini-screw; Skeletal anchorage; Angles class II; Molar distalization.

1 INTRODUÇÃO

O tratamento ortodôntico em adultos é considerado corretivo, pois finalizando o crescimento, as modificações ortopédicas, principalmente no sentido ântero-posterior, são mínimas. Levando-se em consideração as queixas do paciente e lançando mão dos conhecimentos sobre as possibilidades e limitações do movimento dentário, associando esses a influência dos tecidos moles, pode-se vislumbrar um prognóstico para cada paciente, tendo a possibilidade de ao final do tratamento solucionar por completo os anseios e necessidades do paciente, ou dizer se há restrições quanto ao resultado do tratamento, sendo indicado uma terapêutica mais complexa associado à cirurgia ortognática.

O primeiro passo para iniciar qualquer tratamento ortodôntico conta com o diagnóstico de cada paciente para que se chegue ao melhor planejamento indicado para aquele caso. Um dos pontos de diagnóstico mais importantes dentro da ortodontia é a classificação da má oclusão dentária do paciente. 

Em 1899, Angle publicou um artigo classificando as más oclusões. Segundo Angle, o primeiro molar superior na dentição permanente, ocupava uma posição estável no esqueleto craniofacial, e que as desarmonias dentárias eram devido aos desarranjos ântero-posterior da arcada inferior em relação a ele (Lopes, et al, 2013). 

Na Classe I os dentes apresentam um ótimo relacionamento ântero-posterior, com a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior ocluindo no sulco vestibular do primeiro molar inferior e a cúspide distal assentada na ameia entre os primeiros e segundo molares.

Na Classe II os inferiores estão distalizados em relação aos superiores e na Classe III os dentes inferiores apresentam uma relação mesializada em relação aos molares superiores, refletindo uma oclusão de topo ou cruzada. 

Reis, SAB (2002) fez um levantamento da prevalência das más oclusões em adultos brasileiros que não apresentavam comprometimento de face, com uma amostra de cem pacientes, e chegou a uma média de 42% da amostra acometido pela má-oclusão de Classe II. 

A etiologia da Classe II pode ser de origem esquelética, dentária ou ainda apresentar associação das duas formas. Freitas, MR et al (2002) fez um levantamento da prevalência dessa má-oclusão dentre paciente em tratamento na Faculdade de Odontologia de Bauru, e verificou que 54% dos pacientes eram acometidos por essa condição. 

A má oclusão de classe II com discrepância esquelética acentuada representa 2% da demanda de pacientes na população, e seu tratamento pode ser compensatório ou cirúrgico, segundo Proffit (2003).  

A correção da má oclusão de classe II embora não seja a mais frequente na população é a maioria dos casos de pacientes que procuram tratamentos ortodônticos (QUAGLIO et al., 2009).

Há diversos recursos dentro da ortodontia que hoje tratam de forma corretiva ou compensatória a Classe II em adultos, porém nos últimos anos os mini-parafusos ortodônticos, ou mini-implantes, vem ganhando espaço dentro do consultório clínico, como uma alternativa para o tratamento da Classe II de etiologia dento-alveolar ou em alguns casos para compensação das más oclusões de classe II de natureza esquelética. 

O advento dos mini-implantes possibilitou uma ancoragem esquelética na distalização de molares, anulando os efeitos colaterais indesejados, por meio de um procedimento minimamente invasivo, que diminui a necessidade da colaboração do paciente e que permitem tornar os tratamentos ortodônticos mais previsíveis.

Este trabalho teve como objetivo fazer uma revisão de literatura acerca do uso de mini-implantes para a distalização de molares superiores como alternativa no tratamento da Classe II. 

2 PROPOSIÇÃO

A má oclusão de Classe II apresenta características morfológicas bastante variadas que podem ser causadas tanto por alterações dentárias como por alterações esqueléticas. Quando se trata de um caso de Classe II dentário, há a possibilidade de se fazer um tratamento por meio de distalização de molares superiores, levando-os a uma relação de normalidade com os dentes inferiores. A partir dessa possibilidade é que inúmeros estudos foram realizados na busca de meios alternativos extra e intrabucais, no intento de corrigir a relação molar de Classe II. A proposição do trabalho foi fazer um levantamento bibliográfico utilizando alternativos na classe II de Angle utilizando ancoragem esquelética

3 REVISÃO DE LITERATURA

Lopes, et al (2002) descrevem que a má oclusão de Classe II caracteriza-se por um relacionamento incorreto dos arcos superior e inferior, tanto por alterações esqueléticas como dentárias ou, ainda, por uma combinação desses fatores. Esses autores parafrasearam Angle, que em 1899, considerando o posicionamento dentário de acordo com a relação oclusal entre o primeiro molar superior e o inferior, classificou a má oclusão de Classe II como um relacionamento distal do arco dentário inferior em relação ao superior.

Simon (1926) observou, com o advento da radiografia cefalométrica, que além do determinante dentário, havia fatores esqueléticos envolvidos no desenvolvimento da má oclusão de Classe II. 

Jarabak (1972) descreveu que a má oclusão Classe II pode ser classificada em dentária, dentoalveolar, funcional ou neuromuscular, esquelética ou uma combinação de dentoalveolar e esquelética.

Keeling, et al (1989) demonstraram existir uma pobre associação entre as características oclusais e a morfologia craniofacial observada nas telerradiografias. Embora diversos autores tenham se empenhado em caracterizar cefalométricamente a má oclusão de Classe II.

Ferreira (2008) mostrou que em geral, os pacientes que apresentam má oclusão de Classe II apresentam perfil reto ou convexo, com desajuste anteroposterior denominado sobressaliência ou “overjet”. Quando a Classe II divisão 2ª apresenta relação molar de Classe II somente em um dos lados, usamos o termo subdivisão, direita ou esquerda.

Segundo Janson, G, et al (2009) um dos primeiros pesquisadores que associou o padrão facial com os resultados do tratamento ortodôntico foi Charles Tweed em 1952 , ao perceber que, para se obter perfis harmônicos e estética facial agradável, a posição dos incisivos inferiores ao final do tratamento deveria variar em função dos diferentes padrões faciais, sendo que os pacientes com um padrão mais vertical deveriam apresentar os incisivos inferiores mais verticalizados em sua base óssea, enquanto os pacientes com um padrão mais horizontal deveriam ter o incisivos inferiores um pouco mais vestibularizados em relação ao plano mandibular.

Para os autores Martins, L.P. et. al., (2003/2004), o tratamento da má oclusão de Classe II sempre trouxe alguns inconvenientes ao ortodontista. Quando da etiologia dentária, primeiramente, o ortodontista abria mão do uso da tração extrabucal, associada ou não a um aparelho removível para distalização dos molares superiores. O que dependia da colaboração do paciente, que muitas vezes deixava de usar o aparelho devido a uma preocupação com a estética ou mesmo falta de interesse

Segundo Proffit (2002) essa discrepância distal pode ser caracterizada por protrusão maxilar, retrusão mandibular ou uma combinação desses fatores. A incidência dessa má oclusão varia de 35% a 42%, podendo atingir até 50% dos casos clínicos tratados na clínica ortodôntica. O tratamento deve ser planejado em função das características da má oclusão, ou seja, pelo grau de participação do posicionamento da maxila e/ou da mandíbula especificamente no caso clínico a ser corrigido

Draker (1960) dizia que se considerando os protocolos de tratamento, a má oclusão de Classe II pode ser tratada com ou sem extrações. O protocolo com extrações consiste, basicamente, em extrair quatro pré-molares ou apenas dois pré-molares no arco superior, enquanto o tratamento sem extrações pode ser realizado utilizando-se a ancoragem extrabucal. 

Já Jasper e McNamara (1995) descreveram outra forma de correção da classe II sem extrações que seriam os aparelhos ortopédicos funcionais. 

Graber (1969) descreveu sobre os elásticos de Classe II associados a aparelhos fixos.

Fortini (2004) discorreu sobre os distalizadores intrabucais, como por exemplo os mini implantes.

Creekmore e Eklend (1983) foram os primeiros a publicarem o uso de um mini-implante em forma de parafuso como auxiliar do tratamento ortodôntico. Com um dispositivo de Vitallio instalado na espinha nasal anterior conseguiram promover a intrusão de 6 mm dos incisivos superiores. Observaram que o mini-implante permaneceu estável durante todo o processo de intrusão dentária.

Janson (2006) discorreu sobre como há duas décadas mini parafusos ortodônticos foram introduzidos na clínica ortodôntica com o propósito de servir de ancoragem. Os mini-parafusos ou mini-implantes são dispositivos de ancoragem temporária, utilizados para auxiliar no tratamento ortodôntico onde se há a indicação de ancoragem estável. 

Kanomi (1997) foi o primeiro a publicar um sistema de mini-implantes com desenho específico para o uso na ortodontia, descrevendo um protocolo cirúrgico de um implante com medidas de 1,2mm de diâmetro por 6mm de comprimento. 

Costa, Raffaini e Melsen (1998) foram os primeiros a descreverem a técnica no uso de mini-implantes com extremidades externas com ranhuras retangulares, simulando o encaixe de um braquete e sugeriram vários sítios de instalação. 

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FIGURA 1 – REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DAS PARTES DE UM MINI PARAFUSO ORTODÔNTICO

Araújo, et al (2006) descreveu que com o advento de ancoragem esquelética, a distalização de molar tem sido uma ótima estratégia para tratar casos não muito severos de classe II sem extrações. 

Nascimento e Araújo (2006) descrevem que atualmente os mini-implantes para ancoragem em ortodontia, possuem três partes: cabeça, perfil transmucoso e rosca (Figura 1). A cabeça é uma extremidade em forma de botão, com apoio para instalação de fios de amarrilho, elásticos em cadeia e molas de NiTi ou tipo bráquete, que são utilizados com extensão de fios retangulares com cantilever. O perfil transmucoso é a região que contempla o periodonto, localizando-se entre a região intra-oral e a porção óssea, variando de 1 a 3mm. Na região vestibular (maxilar e mandibular) utiliza-se um perfil transmucoso menor. Enquanto no palato é utilizado um perfil transmucoso maior, devido à espessura elevada da gengiva queratinizada

Marassi (2006) descreveu as principais aplicações clínicas dos mini-implantes sendo elas: retração em massa dos dentes anteriores e inferiores, intrusão de molar superior, distalização de molar superior, mesialização de molar superior e inferior, intrusão de incisivo e verticalização de molar.

Segundo o mesmo autor, as contraindicações absolutas são aquelas em que o paciente não pode ser submetido a intervenções cirúrgicas, já as contra indicações temporárias são aquelas em que o paciente possui deficiência na higiene oral, espaço insuficiente entre as raízes e pacientes grávidas.

Laboissière, el al (2012) e Gurgel, et al (2012) desenvolveram um protocolo de aplicações clínicas para a utilização da ancoragem absoluta com a finalidade de distalizar os dentes superiores para ganho de espaço ortodôntico. Os autores recomendaram que fossem extraídos os terceiros molares, para que diminuísse a resistência durante a mecânica de distalização. Além de mola de NiTi, no protocolo, recomenda-se também a utilização do cursor Sliding Jig modificado, por ser simples e eficiente para a movimentação dos molares, utilizando dois micro parafusos ortodônticos por vestibular nos casos simétricos e um vestibular nos casos assimétricos. O local de instalação seria entre os segundos pré-molares e os primeiros molares superiores.

Uma imagem contendo mesa, par, prata Descrição gerada automaticamente

FIGURA 2 –  CURSOR SLING JIG

Umemori (1999) e colaboradores, no final da década de 90, relataram o sucesso do tratamento de um paciente que apresentava mordida aberta anterior com o uso de miniplacas por meio da intrusão dos molares. Este foi um marco na história da ortodontia. Desde então, com as miniplacas oferecendo ancoragem absoluta surgiu uma nova opção de tratamento não cirúrgico para adultos com mordida aberta esquelética

Park et al (2008) para solucionar os casos complexos, como a intrusão de dentes posteriores, a mordida aberta anterior e o fechamento de espaço aonde a ancoragem é crítica, sugeriram usar as mini-placas na Ortodontia com a finalidade de obter uma ancoragem ortodôntica absoluta

Kyung (2004) cita em seu trabalho sobre as miniplacas que apresenta a ancoragem mais segura quando são necessárias forças superiores, como as ortopédicas. Na sua instalação os parafusos de fixação são geralmente colocados apicalmente para as raízes e por isso não interferem no movimento dentário. É necessário conhecimento técnico e assepsia rigorosa, por requerer elevação de retalho. 

Segundo Vellini (2004) a distalização de molares superiores consiste em uma das possibilidades de tratamento para a correção das más oclusões de Classe II de etiologia dento alveolar ou em alguns casos para compensação das más oclusões de Classe II de natureza esquelética. É uma abordagem que vem sendo cada vez mais utilizada por meio de dispositivos que não dependem da colaboração do paciente, com o intuito de tornar os tratamentos mais previsíveis.

De acordo com Namiuchi Jr. et al. (2013), os mini-implantes podem ser ativados de maneira imediata, desde que apresentem boa estabilidade inicial, possibilitando a movimentação simultânea de várias unidades dentárias sem prejuízo para o sistema de ancoragem e ainda permitem desinclinar dentes sem extruí-los. Entretanto apresenta como principal desvantagem a necessidade de uma cirurgia simples que pode ocasionar complicações se não for bem planejada.

Yamada et al. (2008) quantificaram os efeitos do tratamento com mini-implantes instalados na tábua óssea vestibular entre o segundo pré-molar e o primeiro molar e confirmaram a validade clínica do uso deste dispositivo no movimento distal de molares da maxila. Os molares superiores se moveram 2,8 mm para distal e intruíram 0,6mm. Não foi observada extrusão de molar e ou rotação mandibular em nenhum paciente. A reabsorção das raízes também foi avaliada após tratamento e não teve reabsorção significante. Constataram que, o mecanismo e as forças utilizadas no sistema foram biologicamente adequados, dispensando a necessidade de colaboração ativa do paciente e sem efeitos colaterais indesejáveis como rotação mandibular, pró inclinação dos incisivos ou reabsorção de raiz.

Shimizu et al. (2013) demonstraram a eficácia na distalização de molares e no fechamento de espaços com a utilização de mini-implantes para a correção da maloclusão de Classe II de Angle, em paciente do sexo masculino, 21 anos de idade, que apresentava bom selamento labial, perfil côncavo, maloclusão de Classe II subdivisão esquerda de Angle, com sobremordida de 70% e sobressaliência de 29 2,0mm, linha média superior desviada 2,5mm para direita e a inferior coincidente com plano sagital mediano. Após a elaboração do diagnóstico, a proposta de tratamento foi manter as relações esqueléticas e restabelecer a relação molar e de canino em Classe I do lado esquerdo, possibilitando a correção da linha média superior e a melhora do engrenamento dental. Após o nivelamento e o alinhamento, utilizaram para distalização do dente 27 uma alça denominada Helical Bulbous Loop. Durante a distalização do segundo molar superior esquerdo, utilizaram a ancoragem esquelética por meio de um mini-implante Neodent® (Curitiba, Brasil) de 1,6 mm x 9,0 mm instalado na mesial do dente 26 e amarrado ao gancho na distal do dente 23. Para a distalização do dente 26, construiu-se um arco de aço inoxidável superior 0,018” x 0,025” com ômegas justos aos segundos molares (é possível manter o mesmo arco com o Helical Bulbous Loop passivo) e foi inserida uma mola NiTi aberta na mesial do mesmo. A ancoragem foi obtida por meio do mini-implante. Restabelecida a relação molar em Classe I, amarram o dente 26 ao 27 e instalaram um novo mini-implante na mesial do dente 26 já distalizado. Para o fechamento do espaço residual, construíram um arco superior de aço inoxidável 0,019” x 0,025” com gancho na distal do dente 23 e instalaram uma mola NiTi fechada com uma magnitude de força de 150 gramas. Não foi necessária a distalização dos pré-molares separadamente. Ao final do tratamento, obtiveram as relações molares e de caninos em Classe I, coincidência das linhas médias, sobremordida e sobressaliência adequadas, manutenção do perfil e bom engrenamento dental. 

Garcia et al. (2013) descreveram que a utilização do mini-implante na região retromolar permite a distalização dos dentes, quando bem alinhados, sem que o mesmo interfira ou atrapalhe a movimentação radicular como ocorreria com o posicionamento entre pré-molares. 

Grec et al. (2013) compararam os efeitos da distalização de molares com e sem ancoragem esquelética e concluíram que ao usar a ancoragem direta em mini-implantes, a magnitude de movimento é maior (5,10mm) se comparado à ancoragem convencional (3,34mm).

Lim et al. (2008) relataram que é quase impossível aplicar a força diretamente no centro de resistência. Um método eficaz de resolver este problema seria aplicar duas forças a uma distância do centro de resistência e calcular onde passará a resultante desta força. Para isso, aplica-se uma força na vestibular, a nível da coroa dentária e outra no palato, mais a nível apical.

Upadhyay et al. (2008) quantificaram os efeitos esqueléticos, dentários e em tecido mole do tratamento de retração em massa dos dentes anteriores com mini-implantes e com ancoragem convencional. Quarenta pacientes com biprotrusão dentoalveolar foram randomizados e divididos em grupo de estudo (G1) e grupo controle (G2). Nos indivíduos do G1, foram usados mini-implantes (1.3mm diâmetro; 8mm comprimento) como unidade de ancoragem entre as raízes do segundo pré-molar e do primeiro molar nos 4 quadrantes para a retração em massa dos dentes anteriores. Depois de instalados, os mini-implantes foram imediatamente carregados com molas fechadas de NiTi pré-calibradas em 150g, estendidas da cabeça do implante ao gancho de pressão. No G2, métodos convencionais de reforço ancoragem foram usados de acordo com a necessidade do fechamento de espaço, como aparelho extra-oral, arco trans-palatino, bandagem do segundo molar e aplicação de diferentes momentos. Os dentes anteriores foram retraídos sequencialmente para manter a ancoragem máxima, sendo retraído primeiramente o canino e depois os incisivos. As alterações horizontais e verticais foram mensuradas através das cefalometrias pré e pós-tratamento. As alterações nos parâmetros esqueléticos mostraram uma diminuição estatisticamente significante na dimensão vertical em G1, mas sem apresentar diferenças significantes em G2. Com relação às alterações dentárias, foi observada perda de ancoragem nos sentidos horizontal e vertical para o G2, enquanto em G1 notou-se distalização e intrusão dos molares. Não houve diferença significativa nas medidas lineares e angulares dos incisivos superiores entre os grupos, porém os incisivos inferiores apresentaram maior verticalização em G1 quando comparados ao G2. As alterações de perfil foram observadas nos dois grupos, porém mostraram diminuição no ângulo de convexidade facial, aumento no ângulo nasolabial e retração do lábio inferior 16 estatisticamente maior para o grupo G1. Além de fornecer ancoragem absoluta, os mini-implantes fornecem alterações dentárias, esqueléticas e em tecido mole maiores e mais favoráveis do que nos pacientes tratados pelos métodos convencionais de reforço de ancoragem.

Guilherme Marigo e Marcelo Marigo (2012) relataram um caso de uma paciente com idade de 39 anos que apresentou uma má oclusão Classe II, divisão 1 de Angle, com sobremordida profunda, sobressaliência acentuada e diastema entre incisivos centrais superiores. Os objetivos dentários propostos foram atingir relação de chave de oclusão normal para molares e caninos, correção da sobremordida e o fechamento do diastema entre os incisivos centrais superiores. O tratamento ortodôntico corretivo foi realizado com aparatologia fixa, foi instalado uma barra transpalatina com gancho soldado para utilização de elásticos durante a distalização dos molares superiores. Após o nivelamento inicial foi instalado um mini-implante com dimensões de 1,5 mm de diâmetro e 6 mm de comprimento na sutura palatina mediana e ativado ao gancho da barra transpalatina instalada com elástico corrente. Após a distalização dos molares superiores, iniciou-se a retração anterior, utilizando a barra transpalatina ligada ao mini-implante como ancoragem indireta durante toda retração anterior. No arco inferior, utilizou-se para correção da sobremordida uma curva de spee reversa. Assim, além de uma pequena intrusão dos incisivos inferiores e extrusão dos molares inferiores, era esperada uma vestibularização dos incisivos, que neste caso, foi aceita para compensação dentária da Classe II esquelética. A comparação dos exames ortodônticos iniciais e finais da paciente demonstra que os resultados obtidos foram compatíveis com os objetivos propostos.

Grec et al. (2012) compararam o tratamento da maloclusão classe II com distalizador First Class em ancoragem convencional (botão de Nance) e esquelética (dois mini-implantes no palato) para distalização dos molares superiores. No primeiro caso, o tempo de distalização foi de 5 meses e no segundo, 8 meses. Nos dois casos houve apinhamento anterior durante o processo de distalização. Na análise cefalométrica, observou-se que ocorreu maior angulação dos primeiros molares, pré-molares e incisivos superiores no primeiro caso, mostrando maior perda da ancoragem com mesialização dos pré-molares e incisivos. Já o caso com mini-implantes apresentou discreta extrusão após a distalização. A quantidade de distalização do molar foi semelhante nos dois casos.

Villela et al. (2014) avaliaram a correção de uma Classe II de Angle, de natureza dentoalveolar, cujo caso também apresentava mordida cruzada e problemas periodontais com a utilização de mini-parafusos com sistema auto-ligado. Os autores constataram ganho de inserção clínica, por formar epitélio juncional logo após a movimentação ortodôntica leve, para efetuar a distalização de todo arco superior. Os segundos molares superiores, primeiros molares inferiores e incisivos possuíam problemas periodontais. A distalização do molar direito foi feita com um cursor ancorado em um mini implante posicionado entre o primeiro molar e o segundo molar superior. No lado esquerdo, a distalização foi feita com o mini implante entre 1º molar e 2º pré-molar superior. Ao término do tratamento, a análise da radiografia panorâmica não mostrou nenhuma alteração significativa em relação à radiografia inicial. A perda óssea e os problemas periodontais se mantiveram sem piora do seu estado inicial.

Recentemente, Caprioglio et al. (2015) fizeram um estudo clínico comparando a terapia de distalização de molar usando pêndulo e mini-implante distal em pacientes Classe II. Vinte e quatro pacientes foram tratados com mini-implante e dezenove, com pêndulo. O tempo médio de distalização foi de 7 meses com pêndulo (distalizando 4,7 mm) e de 9 meses com mini-implante (distalizando 4,2mm). Os autores concluíram que os dois aparelhos foram igualmente eficazes. No entanto, efeitos colaterais foram observados. Nos casos com pêndulo, o pré-molar teve perda de ancoragem (2,7mm) e proclinação do incisivo (5º), já no mini-implante, não observaram mudanças significativas. Nos dois grupos não foram observadas alterações esqueletais sagitais ou verticais significativas.

Brandão e Mucha (2008) fizeram um estudo para verificar o grau de aceitação e satisfação dos pacientes quanto ao uso dos mini-implantes durante o tratamento ortodôntico, com a finalidade de contribuir para a melhora da resposta psicológica dos pacientes a estes dispositivos e esclarecer dentistas e futuros pacientes sobre a aceitação desse tipo de ancoragem. Os autores concluíram que os mini-implantes foram aceitos de forma positiva pela maioria dos pacientes submetidos ao tratamento ortodôntico.

Ganzer et al. (2016) investigaram e compararam as experiências de dor e desconforto entre inserção do mini-implante e extração de pré-molar em pacientes adolescentes. Concluíram que do ponto de vista da dor e do desconforto, os mini-implantes apresentam intensidade significativamente mais baixos que a extração de pré-molares, podendo ser recomendados em pacientes adolescentes.

TABELA 1 – COMPARAÇÃO DA REVISÃO DE LITERATURA

Salim e Coutinho (2016) revisando a literatura avaliando os métodos utilizados para se obter uma eficiente distalização de molar ancorados por mini implantes concluíram que a ancoragem ortodôntica com mini implante tem-se mostrado extremamente promissora. Os mini implantes podem ser utilizados como recurso eficiente no tratamento ortodôntico, por ser um sistema de grande aplicabilidade clínica, diminuindo a necessidade de uso de aparatologia extrabucal e não requerendo a colaboração do paciente. São os dispositivos mais utilizados atualmente para a distalização dos molares superiores, no entanto, alguns efeitos colaterais indesejados são apresentados, porém os sistemas quando planejados corretamente são eficientes em distalizar os molares uni ou bilateralmente, desta forma, quando na escolha de uma mecânica para distalização de molar para correção da classe II, o ortodontista precisa fazer um cuidadoso planejamento para determinar se o paciente será beneficiado ou não.

4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 

O presente trabalho consistiu-se de uma revisão de literatura narrativa, utilizando-se de artigos publicados em linguagem inglesa e portuguesa entre os anos de 2008 e 2015. Os levantamentos bibliográficos foram realizados usando as bases de dados Lilacs, PubMed, SciELO e Google Acadêmico. 

 Como critérios de inclusão, considerou-se artigos de revisão sistemática, de pesquisa clínica em humanos, de artigos de relato de casos clínicos.

A proposta desta revisão de literatura foi avaliar a utilização de mini-implantes ortodônticos para a distalização de molares superiores como possível terapêutica para correção da má-oclusão da Classe II de Angle. 

5 DISCUSSÃO

Diversos recursos são descritos na literatura para distalização de molar, dentre eles, o aparelho extrabucal, elásticos intermaxilares e distalizadores intrabucais. Apesar dos aparelhos extrabucais serem utilizados para obtenção de uma ancoragem eficaz, podendo orientar o crescimento em pacientes jovens, assim como impedir a movimentação dentária indesejada, estes aparelhos possuem grandes limitações, por interferirem na estética e ter baixa aceitação pelos pacientes (VILLELA et al., 2004; MARIGO et al., 2012).

A ancoragem realizada com mini-implantes se revelou como um procedimento substituto dos tradicionais tratamentos extra-orais, ou aparelhos intraorais que necessitam da colaboração da parte do paciente, tornando-se uma abordagem cirúrgica simplificada e segura (VILLELA et al., 2006), além de diminuir a dependência da colaboração do paciente, aumentando, assim, a previsibilidade do tratamento (SHIMIZU et al., 2013; GREC et al., 2013). 

Muitos tratamentos que antes eram feitos com o uso do extrabucal estão sendo realizados com mini-implantes que possuem a vantagem de não necessitar da colaboração do paciente, não ter o desconforto dos dispositivos convencionais de distalização, custo baixo, técnica cirúrgica simplificada e diâmetro reduzido, facilitando a instalação em diversas áreas do processo alveolar e osso basal, inclusive entre as raízes. Além de alta versatilidade, fácil higienização, facilidade de remoção após o término do tratamento e redução do tempo de tratamento (VILLELA et al., 2004; MARIGO et al., 2012).

Muitas foram as indicações utilizadas pela ortodontia para utilização dos mini- implantes como ancoragem (VILLELA et al., 2004; MARASSI, 2006).

As indicações do mini-implante se resumem a: necessidade de ancoragem máxima; pacientes não colaboradores; pacientes com número reduzido de elementos dentários; necessidade de movimentos dentários considerados difíceis ou complexos para os métodos tradicionais de ancoragem e como opção para um tratamento sem extrações dentárias (MARASSI, 2006; MARIGO et al., 2012).

Os mini-implantes têm ampliado as possibilidades de tratamento, como por exemplo em casos de distalização (LABOISSIÈRE Jr. et al., 2005; SHIMIZU et al., 2013; GREC et al., 2013) e retração de molares anteriores (ARAÚJO et al., 2006; MARASSI; MARASSI, 2008). No estudo de Shimizu et al. (2013), tanto a distalização do molar quanto o fechamento do espaço residual foram ancorados em mini-implantes, comprovando a eficácia como ancoragem esquelética, requerendo mínima colaboração do paciente e possibilitando um tratamento com grande previsibilidade e excelente prognóstico. 

Laboissiere (2005) e Marassi (2006) sugeriram protocolos clínicos para distalização de molar onde utilizaram dois mini-implantes por vestibular nos casos simétricos e um por vestibular nos casos assimétricos, sendo o local de instalação entre os segundos pré-molares e os primeiros molares superiores.

Villela et al. (2008) e Yamada et al. (2009) sugerem a utilização dos microparafusos como ancoragem esquelética, associada ao cursor aplicado por vestibular, para efetuar a distalização de molares na correção das más oclusões de Classe II.

A barra transpalatina com mini-implante foi um dos sistemas mais utilizados pelos autores para a distalização aos molares (YAMADA et al., 2008; CAPRIOGLIO et al., 2015).

Os vetores de força foram estudados por Lim (2008), assim como os efeitos colaterais por Yamada et al. (2008). Ambos mostraram que o sistema deve ser feito de acordo com o caso e a força deve passar o mais próximo do centro de resistência, evitando os efeitos colaterais, como: rotação para distal e extrusão.

Os mini implantes instalados no processo alveolar vestibular entre os 2º prémolares e os 1º molares superiores associado ao uso de cursor de distalização, proporcionará uma linha de ação de força paralela ao plano oclusal, passando próximo ao centro de resistência dos molares (Marassi e Marassi, 2008; Vilela et al, 2008).

Com o controle do movimento mesial dos molares, a distalização torna-se maior e mais eficiente. Isso foi demonstrado comparando o uso do mini-implante com a ancoragem convencional nos estudos realizados por Upadhyay et al., 2008; A quantificação e as alterações no perfil mole do paciente poderia fornecer informações importantes sobre as alterações do tratamento e as alterações do perfil mole. No entanto, para Kim et al (2017) as alterações em tecido mole não correspondem às em tecido duro e, de acordo com Upadhyay et al (2008) nos maiores apinhamentos ocorreu menor alteração dos tecidos moles. Além dos benefícios funcionais que o tratamento ortodôntico proporciona, a busca pela melhora estética dentária e facial faz parte do objetivo do tratamento, principalmente em relação à posição e contorno dos lábios. Com a mecanoterapia bem controlada pelo uso de ancoragem esquelética absoluta, a correção satisfatória da protrusão dentoalveolar favoreceu a resposta positiva dos tecidos moles, com redução da protrusão e inversão labial, como demonstrado nos trabalhos de Upadhyay et al. (2008). 

Embora os mini-implantes apresentem inúmeras vantagens com relação à ancoragem convencional para o tratamento de distalização, seu uso ainda se limita à apreensão do paciente quanto ao procedimento de instalação, dor, desconforto, adaptação e tolerância do dispositivo durante o tratamento. Em estudos realizados por Brandão e Mucha, 2008 e Ganzer et al., 2016 os mini-implantes foram aceitos de forma positiva pela maioria dos pacientes durante todo o tratamento, com menor comprometimento das atividades de lazer e níveis de dor significativamente mais baixos após a instalação do mini-implante em comparação às extrações dos pré-molares. O uso desses dispositivos apresentou alto nível de aceitação e, por isso, sua utilização está amplamente aconselhada nos casos de distalização em que se requer ancoragem máxima. Normalmente, a taxa de sucesso está relacionada com a ausência de inflamação evidente sem a necessidade de antibióticos e anti-inflamatórios e ausência de sinais clínicos de mobilidade, sendo capaz de sustentar a função de ancoragem. No que se refere a esse item, os trabalhos dessa revisão apresentaram altos índices de sucesso (UPADHYAY et al., 2009).

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A ancoragem ortodôntica com mini-implante tem-se mostrado extremamente promissora. Os mini-implantes podem ser utilizados como recurso eficiente no tratamento ortodôntico, por ser um sistema de grande aplicabilidade clínica, diminuindo a necessidade de uso de aparatologia extrabucal e não requerendo a colaboração do paciente. São os dispositivos mais utilizados atualmente para a distalização dos molares superiores, no entanto, alguns efeitos colaterais indesejados são apresentados, porém os sistemas quando planejados corretamente são eficientes em distalizar os molares uni ou bilateralmente. Em toda a literatura utilizada nesse trabalho, notou-se uma variedade de métodos e protocolos no uso dos mini parafusos ortodônticos. Embora haja uma falta de padronização em relação a técnica utilizada em cada caso, e os resultados tenham sido variados devido aos temas abordados em cada trabalho, é notável que o uso de mini implantes se mostrou satisfatório em relação às técnicas de tratamentos convencionais considerando o objetivo de cada trabalho

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1Graduanda do Curso de especialização em Ortodontia, pelo Centro Universitário UNIFACVEST/Instituto Brasileiro de Pós-Graduação – IBPG. E-mail: andressa-oli@live.com
2Docente do Curso de especialização em endodontia, pelo Centro Universitário UNIFACVEST/Instituto Brasileiro de Pós-Graduação – IBPG. E-mail: