REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8040887
Mariângela Ferraz Rodrigues Araújo¹
Cecília Daniele Campos²
Daniela Couto Amaral²
Laene Alves Dos Santos²
Laís Eduarda Silva²
RESUMO
A articulação do joelho é imprescindível para o corpo humano suportar impactos e cargas intensas recebidas com as atividades diárias. Este estudo tem o objetivo analisar se o tratamento conservador fisioterapêutico em lesões parciais degenerativas de menisco possui resultados positivos no retorno para as atividades de vida diária e funções laborais em pacientes que não foram e não serão submetidos à intervenção cirúrgica. Foi realizada uma revisão integrativa da literatura e não sistemática, com artigos científicos publicados nos últimos dez anos nas bases de dados Pedro, PubMed. Scielo e Google Acadêmico, contendo as palavras-chave: degeneração de menisco, tratamento fisioterapêutico, lesão de menisco e tratamento não cirúrgico. Resultando na inclusão de 8 artigos que se enquadram em todas as diretrizes estabelecidas no qual a maioria dos autores constataram que a reabilitação fisioterapêutica é uma opção viável nos casos de lesão degenerativa do menisco. No entanto, Li. et al. (2020) observou que em curto período de tempo, a cirurgia artroscópica é mais eficiente que a fisioterapia em relação à dor. Através deste estudo foi possível constatar que a fisioterapia oferece melhores resultados em alguns pontos chaves como o ganho de força muscular, controle neuromuscular, equilíbrio, coordenação e funcionalidade, além de ser uma opção mais econômica, mostrando que a intervenção fisioterapêutica é tão eficaz quanto à cirurgia de meniscectomia artroscópica.
Palavras-Chave: Degeneração de menisco. Tratamento fisioterapêutico. Lesão de menisco.
ABSTRACT
The knee joint is essential for the human body to withstand impacts and intense loads received during daily activities. This study aims to analyze whether conservative physiotherapeutic treatment in partial degenerative meniscus injuries has positive results in the return to daily life activities and work functions in patients who have not and will not undergo surgical intervention. An integrative and non-systematic literature review was carried out, with scientific articles published in the last ten years, in the Pedro, PubMed, Scielo, and Google Academic databases. Scielo and Google Academic, containing the keywords: meniscus degeneration, physiotherapeutic treatment, meniscus injury, and non-surgical treatment. Resulting in the inclusion of 8 articles that fit all the established guidelines in which most authors found that physiotherapy rehabilitation is a viable option in cases of degenerative meniscus injury. However, Li. et al. (2020) noted that arthroscopic surgery is more effective than physical therapy for pain in a short period. Through this study it was possible to see that physical therapy offers better results in some key points such as muscle strength gain, neuromuscular control, balance, coordination, and functionality, besides being a more economical option, showing that physical therapy intervention is as effective as arthroscopic meniscectomy surgery.
Keywords: Meniscus degeneration. Physiotherapy treatment. Meniscus injury.
1 INTRODUÇÃO
O joelho é uma das articulações imprescindíveis para o corpo humano suportar impactos e cargas intensas. Na articulação tíbiofibular do joelho encontra-se uma estrutura fibrocartilaginosa, os meniscos, estruturas que protegem as extremidades ósseas, contribuem na lubrificação da articulação e absorvem os impactos, localizados entre os côndilos femorais e o platô tibial do joelho (SILVA, 2021).
Ao serem realizadas atividades como caminhada, corrida e saltos, o joelho sofre com os impactos e são os meniscos que auxiliam nesta absorção. Com o passar da idade podem ocorrer processos degenerativos fazendo com que a capacidade de absorção dos impactos seja afetada, gerando quadros álgicos, diminuindo as funções da articulação e impedindo alguns movimentos de serem realizados (RIVAS, 2019).
As lesões dos meniscos quando degenerativas se desenvolvem de forma progressiva e são típicas de pessoas de média e avançada idade. A lesão degenerativa é adquirida sem a presença de traumas e danos prévios no joelho. A prevalência desta degeneração aumenta conforme o avanço da idade, excesso de peso corporal, geno valgo e geno varo, sendo predominante em pessoas do sexo masculino. Isto acontece devido à relação com o excesso de carga suportada de forma repetitiva, seja em atividades laborais ou desportivas (ASENJO, 2019).
O diagnóstico de uma lesão em menisco só pode ser estabelecido após uma avaliação minuciosa que envolve uma combinação de sinais clínicos e testes. Os meniscos são estruturas avasculares, portanto, em casos de dor a palpação e sensibilidade na região deve-se primeiramente descartar as lesões ligamentares. Após a suspeita de uma lesão meniscal, o profissional pode realizar alguns testes especiais. O teste de McMurray em menisco é realizado com o paciente em decúbito dorsal e com o joelho completamente flexionado, o avaliador roda medialmente a tíbia para avaliar o menisco medial e roda lateralmente a tíbia para avaliar o menisco lateral enquanto estende passivamente o joelho. O teste de Apley é realizado com o paciente em decúbito ventral e flexão de joelho a 90º graus, posteriormente o avaliador estabiliza a coxa do paciente contra a superfície com o seu próprio joelho e realiza uma compressão juntamente com a rotação medial ou lateral da tíbia (ASENJO, 2019).
A lesão meniscal pode ser classificada em degeneração parcial ou total dependendo da extensão do dano. Após o diagnóstico a abordagem inicial deve ser o tratamento conservador, caso este não seja eficaz pode-se optar pela meniscectomia, cirurgia na qual se retira a parte lesionada do menisco por meio de artroscopia. A fisioterapia pode e deve ser realizada antes e após a cirurgia. Os exercícios possuem o intuito de restituir a estabilidade do joelho, propriocepção, controle motor e fortalecimento muscular (SILVA, 2021).
Perante o exposto a degeneração de menisco pode ser tratada de forma conservadora ou cirúrgica, de acordo com o tipo de lesão. Diante disso, o presente estudo tem como objetivo analisar por meio de uma revisão integrativa se o tratamento conservador fisioterapêutico em lesões degenerativas de menisco possui resultados positivos no retorno para as atividades de vida diária e funções laborais em pacientes que não foram e não serão submetidos a intervenção cirúrgica. Este tema foi escolhido com o intuito de valorizar e expor o trabalho dos fisioterapeutas como profissionais de primeiro contato.
2 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo realizado através de uma revisão integrativa da literatura e não sistemática. A pesquisa bibliográfica foi realizada no período de março a abril de 2023. Foram incluídos artigos nas línguas inglesa, espanhola e portuguesa, com população de ambos os sexos, publicados entre 2012 a 2022, nas bases de dados Pedro, PubMed, Scielo e Google Acadêmico, cujo em seu conteúdo haviam as palavras-chave: degeneração de menisco, tratamento fisioterapêutico, lesão de menisco e tratamento não cirúrgico.
Mediante a revisão foram excluídos os artigos em que a população apresentava idade inferior a 35 anos; pessoas que apresentaram lesões associadas de ligamento e ou tendão, e artigos cujos participantes apresentaram uma lesão traumática. Para a incorporação dos artigos selecionados foram utilizados os seguintes critérios: apresentar a fisioterapia como tratamento conservador e abordar a lesão degenerativa de joelho.
Os estudos que estavam dentro dos parâmetros pré-estabelecidos foram selecionados, analisados e discutidos. Os que não tinham relação com o estudo ou publicados anteriormente a 2012 foram descartados. De acordo com a Figura 1 é possível observar a estratégia utilizada pelas autoras para o processo de seleção dos artigos.
3 RESULTADOS
A pesquisa preliminar realizada nos bancos de dados Google Acadêmico, SCIELO, PubMed e PEDro apresentou um total de 37 artigos. Destes, foram descartados 21 artigos após a leitura do título e do resumo, por não se enquadrarem nos critérios de inclusão e exclusão. Feita a análise dos 16 artigos restantes, foi realizada a leitura na íntegra de cada um, chegando a um final de oito artigos que se enquadram em todas as diretrizes para compor o desenvolvimento e objetivo do estudo que é demonstrar os resultados efetivos do tratamento fisioterapêutico no retorno para as atividades de vida diária e funções laborais em pacientes que não foram e não serão submetidos a intervenção cirúrgica. A coleta de dados elaborada pelas pesquisadoras contém os seguintes itens: autor e ano de publicação, título, metodologia e resultados sendo destacados no quadro 1 e mostrando a análise detalhada dos artigos incluídos nesta revisão que serão discutidos na próxima sessão.
Quadro 1: Síntese dos estudos revisados
| Autor e Ano | Título | Metodologia | Resultados |
| Rivas, D. Sarango et al., (2019) | Tratamento das lesões meniscais degenerativas: meniscectomia artroscópica versus terapia física | Trata-se de um estudo de caso. A pesquisa foi realizada entre janeiro de 2016 e fevereiro de 2017 com dois grupos; sendo um grupo composto por 20 pacientes submetidos a artroscopias com meniscectomia parcial mais fisioterapia, comparado com o segundo grupo composto por 20 pacientes submetidos apenas a fisioterapia. A faixa etária desses pacientes foi entre 35 e 65 anos. Foram medidos a amplitude de movimento e a dor no primeiro mês até um ano. | Observa-se que nos resultados do estudo no tratamento de lesões meniscais degenerativas a intervenção fisioterapêutica se mostrou tão eficaz quanto o procedimento cirúrgico. |
| Kise, Nina Jullum et al. (2016) | Terapia de exercício versus meniscectomia parcial artroscópica para ruptura meniscal degenerativa em pacientes de meia-idade: ensaio randomizado controlado com acompanhamento de dois anos | Foi realizado um ensaio randomizado de superioridade controlado em dois hospitais públicos e duas clínicas de fisioterapia na Noruega com 12 semanas de terapia de exercícios supervisionados. Participaram do estudo 140 adultos com idade de 49 anos e meio, com ruptura degenerativa de menisco comprovados por imagem de ressonância magnética, destes 96% não tinham definitiva evidência radiográfica de osteoartrite. | Não foi observada diferença clinicamente relevante ao fim de dois anos de acompanhamento dos dois grupos. Porém, em curto prazo a força muscular do grupo de terapia com exercícios mostrou maior eficácia em relação à cirurgia. |
| Barreiro, D. Miguel Sineiro (2021) | Eficácia do tratamento fisioterapêutico conservador após ruptura do menisco: uma revisão de literatura | Trata-se de uma revisão bibliográfica. O tratamento fisioterapêutico conservador é comparado ao tratamento cirúrgico em pacientes de meia-idade diagnosticados com rotura meniscal, observando e analisando seus efeitos sobre as variáveis clínicas, considerando a dor e a funcionalidade como principais. As intervenções realizadas foram a aplicação de uma técnica de fisioterapia manual e programas de exercícios de fortalecimento muscular, treino neuromuscular e treino de equilíbrio e coordenação. Na maioria dos artigos que comparam a eficácia de ambos os tratamentos, não foram encontradas diferenças clinicamente relevantes nas variáveis clínicas estudadas. | Pode-se observar que nas lesões meniscais degenerativas o tratamento conservador foi tão eficaz quanto o tratamento cirúrgico, sendo inclusive economicamente mais rentável para o indivíduo e a sociedade. |
| Jiménez, Soraya Martinez (2015) | Revisão bibliográfica sobre o tratamento das lesões meniscais degenerativas meniscectomia artroscópica versus fisioterapia | Revisão bibliográfica, realizado em base na escala de PEDro que possui 11 critérios atribuindo um ponto para cada um deles. Após realizar a escala foram selecionados 4 artigos com escores iguais ou superior a 6 pontos. | A revisão dos 4 artigos mostrou que a cirurgia (meniscectomia parcial e artroscópica) quando comparada com a fisioterapia não possui resultado superior. |
| Asenjo, Celia de Pedro (2019) | Tratamento conservador versus tratamento cirúrgico em roturas de menisco degenerativas: revisão narrativa | Trata-se de uma revisão bibliográfica narrativa realizada durante o mês de fevereiro de 2019 em diversas bases de dados. A estratégia de busca foi baseada na estratégia PICOT. Foram aplicados critérios de inclusão e exclusão no que resultou os 26 artigos selecionados. | Em comparação com o tratamento conservador, a mobilidade no pós-operatório é reduzida, além de gerar possíveis complicações como o desenvolvimento da osteoartrite. A fisioterapia por sua vez apresenta melhora na dor, redução do processo inflamatório e ausência da restrição da amplitude de movimento, além de possuir um maior custo benefício. |
| Silva, Larissa da Costa (2021) | Programa de exercícios versus intervenção cirúrgica em lesão degenerativa de menisco: revisão de literatura | Trata-se de uma revisão de literatura para identificar protocolos de tratamento de pacientes com lesão de menisco. As bases de dados utilizados foram PubMed e BVS, para combinar os termos da pesquisas foi utilizado o operador booleano “AND”. Foram encontrados 492 artigos e selecionados 3. | A intervenção fisioterapêutica mostrou efeito positivo quando comparada ao tratamento cirúrgico, produzindo melhora significativa na força muscular e no controle neuromuscular. |
| Giuffrida, A. et al. (2020) | Abordagem conservadora versus cirúrgica para lesões meniscais degenerativas: uma revisão sistemática de evidências clínica | Trata-se de uma revisão sistemática. Após identificar 61.103 artigos nas bases de dados, foram incluídos 378. Após análises desses estudos foram aplicados critérios de inclusão e exclusão resultando em 10 artigos para a construção deste trabalho. | O tratamento conservador pode ser usado com sucesso nas rupturas meniscais degenerativas, pois a intervenção cirúrgica artroscópica não oferece melhores resultados. |
| Li. et al. (2020). | Comparação da meniscectomia parcial artroscópica com a fisioterapia após lesões degenerativas do menisco: uma abordagem sistemática Revisão e meta-análise | Foi realizado uma revisão e metanálise utilizando critérios de exclusão e inclusão. A pesquisa resultou em 262 artigos e foram selecionados 6. Destes 6 estudos incluídos tiveram o total de 1006 participantes, sendo 495 no grupo APM (meniscectomia parcial artroscópica) e 511 no grupo PT (Fisioterapia). | Em curto prazo a artroscopia é mais eficiente que a fisioterapia em relação a dor. No entanto, em período superior a 24 meses a eficácia em ambos os grupos não obtiveram diferenças significativas. |
4 DISCUSSÃO
No presente estudo pode-se observar que a fisioterapia apresentou resultados tão eficazes quanto o procedimento cirúrgico de meniscectomia artroscópica sendo superior em alguns desfechos. Corroborando com os estudos de Rivas et al., (2019), Barreiro (2021), Jiménez (2015), Kise et al., (2016) e Silva et al., (2021) apontando os mesmos resultados. Entretanto, os estudos de Barreiro (2021) apontam que o tratamento fisioterapêutico oferece melhor eficiência em ganho de força muscular, controle neuromuscular, equilíbrio, coordenação e funcionalidade, além de ser uma opção mais econômica tendo em vista que os valores da cirurgia são superiores aos da reabilitação fisioterapêutica.
Buscando por mais evidências científicas Barreiro (2021) realizou uma pesquisa bibliográfica e analisou em seus estudos a evolução clínica dos pacientes com lesão meniscal degenerativa submetidos ao tratamento conservador e cirúrgico. Foram observadas algumas variáveis como dor, funcionalidade, qualidade de vida, estado de saúde, nível de atividade e incapacidade, força muscular, prognóstico e o custo dos tratamentos. No que se refere à dor não foi possível chegar a uma conclusão de qual a abordagem é a mais eficaz, em contrapartida no que se refere à força muscular a conduta conservadora possui melhor desempenho e nas variáveis função e qualidade de vida, os pacientes submetidos a cirurgia possuíram superioridade quando comparado com a fisioterapia. No entanto, questiona-se que os resultados não são proporcionais, colocando em consideração os gastos e as possíveis complicações decorrentes da intervenção cirúrgica, como a trombose venosa profunda e as infecções, podendo resultar em um aumento de custos afetando o estado de saúde e a qualidade de vida deste paciente.
Pode-se evidenciar que a fisioterapia possui resultado positivo considerando os programas de exercícios cardiovasculares, fortalecimento muscular, coordenação motora e equilíbrio, além de ser uma opção mais econômica quando comparada com a meniscectomia. Corroborando com o estudo clinico randomizado de Graaf et al., (2018) que comparou a função do joelho e a dor enquanto sustentava peso em pacientes com lesões meniscais não obstrutivas submetidos a meniscectomia parcial artroscópica e em pacientes sujeitos a fisioterapia. Ao fim do estudo concluiu-se que o tratamento fisioterápico não foi inferior ao cirúrgico no acompanhamento de 24 meses, sendo assim, o tratamento fisioterapêutico pode ser considerado uma alternativa eficaz à meniscectomia parcial artroscópica sem prejuízo da função do joelho.
Silva et al., (2021) em seu estudo por meio de um levantamento bibliográfico constatou que de fato a fisioterapia melhora a força e o controle neuromuscular consideravelmente. Resultados semelhantes encontrados nos estudos de Stensrud et al., (2021) que após um programa de exercício de 12 semanas houve ganho de força relevante no músculo quadríceps femoral.
Da mesma forma o estudo randomizado controlado realizado por Kise et al., (2016), mostrou que a terapia física apresentou efeito positivo na melhora da força muscular e na funcionalidade do joelho em curto prazo, e ao fim dos dois anos não houve diferença relevante entre os dois grupos. Já Asenjo (2019), em seu estudo pontuou que a cirurgia não melhora a função muscular e é um recurso de custo mais elevado e que pode gerar complicações futuras. A fisioterapia por sua vez melhora a dor e reduz o processo inflamatório além de melhorar a funcionalidade articular e gerar hipertrofia. Em um de seus achados Li et al., (2020) aponta que em curto espaço de tempo a cirurgia é mais eficiente em relação a diminuição do quadro álgico, em contrapartida em período superior a 24 meses ambos os tratamentos possuem a mesma eficácia.
A meniscectomia seguida por tratamento fisioterapêutico em curto prazo possui uma melhora significativamente superior quando comparada com a fisioterapia por si só, descreve Rivas et al., (2019). No entanto, após médio e longo prazo a cirurgia não possui melhora significativa. Sendo assim, os estudos mostram uma equivalência na eficácia das duas abordagens e traz uma informação interessante: pessoas com diagnóstico de depressão e ansiedade quando submetidas ao tratamento conservador são melhores beneficiadas levando em consideração o bem-estar físico e mental, tal qual a pesquisa de Jimenez (2015).
Os estudos conduzidos por Giuffrida et al., (2020) demanda de informações bastantes relevantes. Expõe que a maioria dos estudos avaliaram os pacientes com no mínimo 12 meses e o acompanhamento mais longo em torno de 60 meses, demonstrando que a fisioterapia possui um resultado duradouro e com baixa taxa de conversão para cirurgia, sendo ela indicada apenas para casos em que os pacientes não possuem resultados satisfatórios no tratamento fisioterapêutico. Outro dado relevante é que a cirurgia artroscópica feita em degeneração de menisco não é superior à terapia de exercícios até determinado ponto. O alívio da dor após a intervenção cirúrgica foi obtido apenas em primeiro momento, sendo assim, a conduta conservadora é defendida como primeira linha de tratamento, levando em consideração que a artroscopia possui um efeito danoso na articulação gerando uma resposta inflamatória no pós-operatório, risco de trombose, infecção, artrofibrose e ao longo do tempo um possível aparecimento de osteonecrose como constatou Hussain et al., (2019).
A insatisfação no tratamento conservador se deve a diversos fatores, um fator comum é de que devido aos hábitos sociais e trabalho os pacientes não aderem ao tratamento fisioterapêutico e são levados a cirurgia de maneira precipitada com o objetivo de um resultado positivo em tempo reduzido. A eficácia da reabilitação foi comprovada por diversos trabalhos e reflete o fato de que a degeneração afeta não só os meniscos e as cartilagens como também os ligamentos e músculos, sendo a fisioterapia a única abordagem capaz de tratar a sua totalidade (HUSSAIN et al. 2019).
Em um período de curto prazo de tempo a cirurgia possui melhores resultados em relação à dor, já a médio e longo prazo os resultados são equivalentes (RIVAS, 2019).
Giuffrida et al., (2020) destaca ainda que um estudo em que a artroscopia foi comparada com outra abordagem conservadora a de injeção intra-articular de corticosteroides, ácido hialurônico ou fatores de crescimento derivados de plaquetas, podem ser utilizados como estratégia adicional combinada com a fisioterapia para que o protocolo de reabilitação possua mais adesões e alcance melhores resultados. No entanto, para melhor compreensão destas informações se faz necessária novas pesquisas randomizados sobre o assunto (VERMESAN et al. 2019).
Mediante a realização deste trabalho foram avaliados os seguintes desfechos: custo benefício, dor, função, independência funcional, atividade laboral e ganho de força, observamos que, em relação à dor, a cirurgia de meniscectomia artroscópica apresentou uma melhora superior ao tratamento fisioterapêutico em curto prazo, no entanto, em um período de 24 meses os resultados foram equivalentes. Já nos demais desfechos avaliados, o tratamento fisioterapêutico apresentou-se tão eficaz ou superior à cirurgia de meniscectomia artroscópica.
5 CONCLUSÃO
Na literatura ainda não está claro sobre qual tratamento realiza melhores resultados, em razão disso, a abordagem fisioterapêutica na lesão degenerativa de menisco requer novas pesquisas e estudos clínicos com a finalidade de definir e estabelecer quais abordagens terapêuticas podem ser utilizadas com o intuído de aumentar a eficácia no tratamento conservador.
6 REFERÊNCIA
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¹Orientadora e Mestre em Ensino de Ciências e Matemática pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Docente pela Universidade UNA Bom Despacho. E-mail: magafisio2004@yahoo.com.br.
²Graduandos do curso de Fisioterapia do Centro Universitário UNA Bom Despacho.