TRATAMENTO COM VITAMINA D EM PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM DOENÇA AUTOIMUNE: REVISÃO SISTEMÁTICA

Ciências da Saúde, Volume 29 – Edição 141/DEZ 2024 / 01/01/2025

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102501010958

Andreciliana Dias dos SANTOS1
Evanirleia Gomes dos SANTOS1
Inês Nalita D’avila de Lima ALENCAR1
Bianca Amorim GONÇALVES1
Sofia Elen MELANIA1
Franciely Gomes GONÇALVES4
Ana Clara Ferreira ASBEQUE3
Francisco Naildo Cardoso LEITÃO2,3

RESUMO

INTRODUÇÃO: a vitamina D é crucial para a saúde óssea e o sistema imunológico, podendo ajudar a prevenir doenças autoimunes e reduzir seus sintomas. Essas doenças ocorrem quando o sistema imunológico ataca o próprio corpo e são uma das principais causas de mortalidade. A deficiência de vitamina D, sendo considerada um problema global, sua reposição pode ser uma possível solução para prevenir e tratar essas condições. OBJETIVO: analisar o tratamento de pacientes diagnosticados com doença autoimune nos últimos 4 anos. MÉTODO: estudo de revisão sistemática sem meta-análise, pelo protocolo padrão ouro Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), a partir das mais robustas bases de literatura em ciências da saúde, a saber: PubMed, Periódico Capes, Biblioteca Virtual em Saúde e Scientific Electronic Library Online (SciELO). Com registro na plataforma PROSPERO, evitando o plágio e/ou sua duplicidade. RESULTADOS: Após a filtragem por leitura de títulos dos 205 artigos, 190 artigos passaram para a leitura do resumo. Com isso, no decorrer da leitura alguns artigos foram novamente excluídos principalmente por não terem relação direta com tratamentos com vitamina D (n=10), por conter outra doença associada (n=49), não eram open access (n=32) aqueles que estavam em duplicidade (n=5) e estudo feito somente em idosos (n=33). Ao final da coleta foram selecionados 15 artigos. CONCLUSÃO: A reposição de vitamina D mostra-se promissora na redução da incidência e modulação de doenças autoimunes, graças às suas propriedades imunomoduladoras e anti-inflamatórias. Manter níveis adequados de vitamina D pode ser uma estratégia eficaz na prevenção e tratamento de várias condições autoimunes.

DESCRITORES: Doenças Autoimunes; Tratamento; Vitamina D.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Vitamin D is crucial for bone health and the immune system, and may help prevent and reduce symptoms of autoimmune diseases. These diseases occur when the immune system attacks the body itself and are a leading cause of mortality. Vitamin D deficiency is considered a global problem, and replacement may be a possible solution to prevent and treat these conditions. OBJECTIVE: To analyze the treatment of patients diagnosed with autoimmune disease in the last 4 years. METHODS: A systematic review study without meta-analysis, using the gold standard protocol Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), based on the most robust literature databases in health sciences, namely: PubMed, Periódico Capes, Biblioteca Virtual em Saúde and Scientific Electronic Library Online (SciELO). Registered on the PROSPERO platform, this avoided plagiarism and/or duplication. RESULTS: After filtering the titles of the 205 articles, 190 articles were submitted to abstract reading. As a result, some articles were again excluded during the reading process, mainly because they were not directly related to vitamin D treatments (n=10), because they contained another associated disease (n=49), because they were not open access (n=32), because they were duplicates (n=5), and because they were studies conducted only with elderly individuals (n=33). At the end of the collection, 15 articles were selected. CONCLUSION: Vitamin D replacement shows promise in reducing the incidence and modulating autoimmune diseases, thanks to its immunomodulatory and anti- inflammatory properties. Maintaining adequate levels of vitamin D may be an effective strategy in the prevention and treatment of several autoimmune conditions.

KEYWORDS: Autoimmune Diseases; Treatment; Vitamin D.

INTRODUÇÃO

A vitamina D é um hormônio essencial para o organismo humano, com a função primordial de preservar a saúde dos ossos, além de desenvolver uma série de outras atividades no corpo. Pesquisas epidemiológicas indicam, que a vitamina D pode ter efeitos positivos na prevenção de doenças autoimunes e ajudar a minimizar os sintomas de algumas doenças já existentes1.

As doenças autoimunes são descritas por um mau funcionamento do sistema imunológico, que passa a atacar células, tecidos e órgãos do próprio corpo, produzindo anticorpos de forma indireta2. Quando consideradas em conjunto, são extremamente reconhecidas como a terceira principal causa de morbidade e mortalidade nos países industrializados, ficando atrás apenas das doenças cardiovasculares e do câncer3.

A alta prevalência de níveis insuficientes de vitamina D é atualmente considerada um problema de saúde pública que afeta vários países da Europa e os Estados Unidos da América. Dado o crescente reconhecimento de várias doenças relacionadas a essa deficiência, a medição precisa dos níveis de vitamina D ganhou grande importância na prática clínica. Como resultado, houve um aumento significativo no número de exames destinados à avaliação dos níveis de vitamina D4.

De forma geral, a presença da vitamina D no sistema imunológico está associada ao fortalecimento da imunidade inata e à regulação complexa da imunidade adquirida5. Estudos demonstram uma ligação entre a deficiência de vitamina D e a maior prevalência de algumas doenças autoimunes, como diabetes mellitus tipo 1 (DM1), esclerose múltipla (EM), artrite reumatóide (AR), lúpus eritematoso sistêmico (LES) e doença inflamatória intestinal (DII)6.

Desta forma, torna-se fundamental a realização de novas pesquisas e revisões que possam apoiar o uso da  reposição de vitamina D como uma aliada na prevenção de doenças e na promoção da saúde, especialmente no que se refere às doenças autoimunes7.

A importância dessas pesquisas e revisões é em fortalecer o conhecimento sobre o tema e as novas descobertas, visando consolidar a utilização da vitamina D como uma ferramenta preventiva e promotora de saúde.

Sendo assim, o objetivo desta pesquisa foi analisar o tratamento de pacientes diagnosticados com doença autoimune nos últimos 4 anos por meio de uma revisão sistemática sem meta-análise.

MÉTODO                                                         

TIPO DE ESTUDO

Trata-se de revisão sistemática sem meta-análise conduzida conforme as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).

O estudo foi norteado por uma pergunta desenvolvida no formato de pergunta clínica estruturada, sendo ela “será que houve aumento de pacientes diagnosticados com doença autoimune em tratamento com vitamina D nos últimos 4 anos?”. Foi utilizado a seguinte metodologia: população de interesse ou problema de saúde (P) e corresponde aos pacientes com diagnóstico precoce; intervenção (I): nenhuma intervenção específica; comparador (C): não se aplica; outcome (O): diagnóstico precoce e/ou fatores de risco; e study (S): todos os tipos de estudos encontrados na busca que seguiram os critérios de elegibilidade.

Em meados do mês de outubro de 2024, foi realizado o registro sobre o número de ID: 573900 na base de protocolos de revisões sistemáticas (RSs) PROSPERO, para evitar duplicidade involuntária e reduzir o risco de viés de relato seletivo de desfecho.

ESTRATÉGIA DE BUSCA

Foi baseada em uma pesquisa sistemática realizada no dia 15 de junho de 2024 com todos os artigos publicados no National Library of Medicine (PUBMED), Periódico CAPES, Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) por descritores indexados no Descritores em Ciências da Saúde (DeCS).

No Pubmed, foi realizada busca pelos descritores: Treatment AND Vitamin D AND Autoimmune Disease e “Todos os campos” procurou-se utilizar os filtros: Free full text + timeline de 04 anos (2020 – 2024) + Humans. Na SciELO procurou-se pelos filtros: Free full text + timeline de 04 anos (2020 -2024) + Humans. No Periódico CAPES utilizou dos seguintes filtros: open access + timeline de 04 anos (2020 – 2024) + Humans. Na BVS a busca se deu a partir dos seguintes filtros: texto completo + timeline de 04 anos (2020 -2024) + Humans. Posteriormente às buscas através dos descritores e filtros, foi realizada a análise dos artigos por título, resumo e assunto. O estudo abrangeu trabalhos independentemente do tamanho amostral ou idioma.

ESTRATÉGIA DE SELEÇÃO

Para selecionar os artigos, foram observadas três etapas: (I) busca de evidências nas bases de dados; (II) leitura de títulos e resumos, com análise dos critérios de elegibilidade; e (III) análise de texto completo dos trabalhos elegíveis, sendo incluído na revisão sistemática apenas aqueles que obedecessem a todos os critérios de inclusão e não possuíssem nenhum dos critérios de exclusão.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Os estudos publicados em qualquer idioma foram elegíveis ao atenderem aos seguintes critérios: (1) população do estudo com diagnóstico de doença autoimune, (2) a população com tratamento com vitamina D e (3) aqueles que estudaram população maior ou igual a 18 anos e (4) artigos publicados nos últimos 04 anos.

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Os artigos foram excluídos se: (1) tivessem como base de dados secundários (por exemplo, livros, trabalhos teóricos ou resenhas secundárias), (2) utilizassem populações não identificadas explicitamente com um diagnóstico de doença autoimune, (3) aqueles que foram encontrados em duplicidade, (4) aqueles que tinham somente idosos na população da amostra,(6) os que não tinham relação direta com o tratamento com vitamina C, (7) os que continham amostra animal.

ESTRATÉGIA DE SELEÇÃO

Os artigos foram selecionados da seguinte forma: busca de artigos nas principais bases de dados utilizando os descritores, seguido de leitura de títulos e resumos, com análise de acordo com os critérios de elegibilidade e, por fim, leitura e análise de texto completo dos trabalhos, sendo incluídos na revisão sistemática apenas aqueles que se estivessem inseridos nos critérios de inclusão e não possuíssem nenhum dos critérios de exclusão.

Dos 520 estudos encontrados inicialmente nas bases PubMed, SciELO, Periódico CAPES e LILACS resultaram em 205 artigos após os critérios de inclusão e exclusão. Os principais motivos de exclusão na filtragem por título foram por ter associação da vitamina D com outro tipo de tratamento. O fluxograma abaixo demostra cada etapa da inclusão dos artigos (Figura 1).

EXTRAÇÃO DOS DADOS E QUALIDADE DO ESTUDO

Os dados incluídos foram extraídos no Microsoft Excel 2010. O formulário foi constituído por campos preenchidos por um revisor na seguinte ordem: (1) identificação do estudo (nome do autor principal, ano e país); (2) método de estudo (tipo de estudo, ocultação e alocação secreta); (3) aspectos da população alvo (idade e sexo); (4) aspectos da intervenção realizada (tamanho da amostra, presença de supervisão, frequência, duração da sessão e acompanhamento); (5) presença de acompanhamento; (6) perda de acompanhamento; (7) resultados estudados.

Para aumentar a confiança na seleção dos artigos, todas as etapas de busca e seleção foram revisadas independentemente por três pesquisadores experientes que, após a leitura de todos os artigos, entraram em acordo para estabelecer quais artigos atendiam aos critérios de inclusão.

ASPECTOS LEGAIS E ÉTICOS

Por se tratar de estudo de Revisão Sistemática sem Meta-análise, a partir de dados secundários com acesso público e oriundos de artigos publicados em bases de literatura, não foi necessário submeter para apreciação ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP/CONEP), entretanto, respeitou-se integralmente as resoluções 466/2012 e a 510/2016, e suas prerrogativas institucionais.

RESULTADOS

Após a filtragem por leitura de títulos dos 205 artigos, 190 artigos passaram para a leitura do resumo. Com isso, no decorrer da leitura alguns artigos foram novamente excluídos principalmente por não terem relação direta com tratamentos com vitamina D (n=10), por conter outra doença associada (n=49), não eram open access (n=32) aqueles que estavam em duplicidade (n=5) e estudo feito somente em idosos (n=33). Ao final da coleta foram selecionados 15 artigos.

Vislumbrando a robustez científica utilizamos o fluxograma do Protocolo PRISMA para sistematizar os dados a partir do fichamento a seguir:

Figura 1. Fluxograma da estratégia de busca e seleção de artigos de acordo com a recomendação do PRISMA.

Fonte: Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group (2009). Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med 6(7): e1000097. doi:10.1371/journal.pmed1000097. For more information, visit www.prisma-statement.org.

CARACTERÍSTICAS DOS ESTUDOS

Os 15 estudos incluídos nessa revisão estão sistematizados na tabela 1. Dos artigos incluídos, 06 foram estudos de coorte (MARQUES CDL et al., 2020; BRUM DG et al., 2021; COAN FC and BITENCOURT RF, 2019; CÂMARA JL et al., 2021; MARAL NMZ et al.,

2020; HAHN J et al., 2022) 02 estudos retrospectivo (POLJAK M et al., 2023; MURDACA G et al., 2019), 06 estudos observacional prospectivo (ABOU-RAYA S and HELMII M, 2021; SIRBE C et al., 2022; ERIN YA and JORGENSEN T, 2022; FISHER S et al., 2019; KRIEGEL M, MANSON J, COSTENBADER K, 2021; CENTENO CIC et al., 2023) e 01 estudo de caso (DISPAQUELA V et al., 2022).

Tabela 1. Fichamento da Literatura selecionadas nas bases de dados sobre Vitamina D

AUTOR/ANOPRINCIPAIS RESULTADOS
MARQUES CDL et al., 2020A reposição de vitamina D pode ser benéfica na prevenção e tratamento de doenças autoimunes, embora mais estudos sejam necessários para determinar os níveis ideais e os efeitos a longo prazo.
BRUM DG et al., 2021Recomenda-se a dosagem de vitamina D em pacientes com Esclerose Múltipla e correção de níveis abaixo de 30 ng/mL.
COAN FC and BITENCOURT RF, 2019A vitamina D é essencial para a saúde óssea e tem efeitos imunomoduladores, sendo importante na prevenção e tratamento de doenças autoimunes. É crucial informar a população sobre os riscos e benefícios da vitamina D, promovendo sua incorporação na dieta diária.
  CÂMARA JL et al., 2021A deficiência de vitamina D é um problema de saúde pública que afeta muitos países, incluindo os da América do Sul, e está associada a várias doenças, como raquitismo, osteomalácia, e doenças autoimunes.
    AMARAL NMZ et al., 2020Pacientes com doenças autoimunes apresentaram uma média de 20 ng/ml de vitamina D, com 50% dos pacientes mostrando deficiência (níveis abaixo de 20 ng/ml). Foi encontrada uma correlação negativa significativa entre os níveis de vitamina D e a gravidade das doenças autoimunes (r = -0,4, p<0,05). Pacientes com níveis de vitamina D abaixo de 20 ng/ml tiveram um risco três vezes maior de desenvolver doenças autoimunes.
  HAHN J et al., 2022A reposição de vitamina D por cinco anos reduziu as doenças autoimunes em 22%, enquanto a suplementação de ácidos graxos ômega 3 com ou sem vitamina D reduziu as doenças autoimunes em 15%.
POLJAK M et al., 2023A vitamina D tem potencial valor terapêutico no tratamento de doenças autoimunes ao modular o sistema imunológico e influenciar a saúde óssea.
MURDACA G et al., 2019A vitamina D tem uma associação inversa com o desenvolvimento de diversas doenças autoimunes, sugerindo que ela pode desempenhar um papel na regulação do sistema imunológico e na prevenção de doenças.
DISPAQUELA V et al., 2022A reposição de vitamina D pode ajudar na doença inflamatória intestinal, mas seu papel em outras doenças autoimunes ainda não está claro.
ABOU-RAYA S and HELMII M, 2021A reposição de vitamina D melhora significativamente a inflamação e os marcadores hemostáticos, bem como a atividade da doença, em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico em comparação ao placebo.
  SIRBE C et al., 2022A ingestão ideal de vitamina D e a exposição à luz solar são cruciais para o funcionamento ideal do sistema imunológico e para prevenir doenças relacionadas ao sistema imunológico, como psoríase, diabetes tipo 1, esclerose múltipla e doenças autoimunes.
ERIN YA and JORGENSEN T, 2022A vitamina D mostra potencial valor terapêutico para doenças autoimunes, mas mais pesquisas são necessárias para confirmar seus benefícios e a via de administração ideal.
  FISHER S et al., 2019Comprovou-se que a vitamina D pode aumentar o número e a função das células T reguladoras tanto em indivíduos saudáveis quanto em pacientes com doenças autoimunes.
KRIEGEL M, MANSON J, COSTENBADER K, 2021A vitamina D pode desempenhar um papel na prevenção de doenças autoimunes, mas mais estudos prospectivos em humanos são necessários para evidências conclusivas.
CENTENO CIC et al., 2023A vitamina D pode melhorar a densidade mineral óssea, retardar a progressão da doença e melhorar as manifestações clínicas em várias doenças reumáticas autoimunes.

Fonte: elaborado pelos autores, 2024, a partir dos artigos selecionados

LOCAL EM QUE OS DADOS FORAM ANALISADOS

Os artigos apresentaram uma grande diversidade de lugares em que foram realizados, encontrados em diversas partes do mundo, o que aumenta a qualidade da revisão sistemática. Sendo assim, foram analisados nos Estados Unidos (n=1), Brasil (n= 4), China (n=1), México (n=2), Peru (n=1), França (n=1), Espanha (n=1), Índia (n=1), Arábia Saudita (n=1), Londres (n=1) e Flórida (n=1).

DISCUSSÃO

A vitamina D, também conhecida como colecalciferol, é um hormônio esteroide cuja principal função é regular a homeostase do cálcio, além de promover a formação e reabsorção óssea, atuando em interação com as glândulas paratireoides, rins e intestinos8. A suplementação de vitamina D em pacientes com doenças autoimunes demonstrou um efeito imunomodulador, podendo ter um impacto positivo no controle dessas patologias, o que, em teoria, proporcionaria uma melhor qualidade de vida aos pacientes9.

A vitamina D desempenha um papel crucial no equilíbrio do corpo, uma vez que, após ser ativada no fígado e nos rins, regula os níveis de cálcio e fosfato. Quando ocorrem desequilíbrios em sua metabolização ou absorção, podem surgir distúrbios orgânicos, levando a condições como o raquitismo em crianças, osteomalácia e osteoporose em adultos, além de outras doenças associadas à carência dessa vitamina10.

Estudos indicam que a vitamina D também atua diretamente na modulação do sistema imunológico, podendo ser utilizada no tratamento de doenças influenciadas por esse mecanismo. Esses tratamentos apresentam baixo custo e poucos efeitos colaterais quando administrados corretamente11.

Diversas pesquisas indicaram que, inicialmente, a deficiência de vitamina D estava principalmente associada a alterações no sistema musculoesquelético. No entanto, estudos mais recentes demonstraram o papel dessa vitamina em doenças cardiovasculares, com impacto significativo no prognóstico dos pacientes. Assim, os estudos atuais buscam entender como a correção da deficiência de vitamina D pode prevenir doenças e melhorar o prognóstico em condições já existentes12

Outros estudos sugeriram que a vitamina D está envolvida no processo de divisão celular, relacionando sua deficiência ao desenvolvimento de neoplasias em pacientes, o que pode afetar negativamente sua qualidade de vida13

A maioria dos estudos incluídos na pesquisa revela uma relação entre a vitamina D e doenças crônicas, como lúpus eritematoso sistêmico, esclerose múltipla e diabetes tipo I. No entanto, alguns artigos contrapõem essa visão, sugerindo que a vitamina D atua como moduladora de respostas metabólicas e tem uma interação significativa com o sistema imunológico14.

O tratamento adotado pode envolver ou não o uso de medicamentos, suplementos ou exposição solar, sempre com o objetivo de prevenir a deficiência. A suplementação de vitamina D visa reduzir o risco de mortalidade e prevenir doenças sistêmicas, podendo ser obtida por meio da alimentação, exposição ao sol ou através de remédios disponíveis em farmácias15.

O estudo de Fisher S e colaboradores (2019)16 revelou que a suplementação de vitamina D pode aumentar a proporção de células T reguladoras (Tregs), que são essenciais para a manutenção da tolerância imunológica e a prevenção de respostas autoimunes.

Em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES), a suplementação de vitamina D no tratamento foi comprovada em melhorias significativas nos marcadores imunológicos e na atividade da doença17.

Sugere-se que a vitamina D e seus análogos podem ajudar na prevenção do desenvolvimento de doenças autoimunes e também ser utilizados no tratamento dessas condições15. A literatura científica aponta que, por meio de experimentos, a suplementação de vitamina D demonstrou eficácia terapêutica em pacientes com artrite reumatoide17.

Em casos de artrite induzida por colágeno, constatou-se que a suplementação dietética ou a administração oral de vitamina D pode prevenir o desenvolvimento da doença e retardar sua progressão. Apoio a esses achados, Andrade e colaboradores (2018)18 conduziram um estudo com 29.368 mulheres, revelando que uma maior ingestão de vitamina D estava inversamente associada ao risco de desenvolver artrite reumatoide entre elas19.

Atualmente, diversos estudos têm sido conduzidos com o objetivo de compreender melhor o papel da vitamina D no organismo e informar a população sobre os efeitos de sua deficiência ou do uso inadequado.

No entanto, mais pesquisas são necessárias para definir protocolos de reposição específicos e entender melhor os mecanismos subjacentes aos efeitos da vitamina D em diferentes doenças autoimunes.

CONCLUSÃO

A reposição de vitamina D mostra-se promissora na redução da incidência e modulação de doenças autoimunes, graças às suas propriedades imunomoduladoras e anti- inflamatórias. Manter níveis adequados de vitamina D pode ser uma estratégia eficaz na prevenção e tratamento de várias condições autoimunes.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a Deus pela dádiva da vida, agradecemos também cientificamente ao Laboratório Multidisciplinar de Estudos e Escrita Científica em Ciências da Saúde (LaMEECCS) da Universidade Federal do Acre (UFAC), pela oportunidade de sempre discutirmos ciência, formação continuada e, sobretudo, desenvolvermos pesquisa na nossa Amazônia Ocidental.

FINANCIAMENTO

Não houve financiamento, toda pesquisa foi realizada com recursos próprios dos pesquisadores. Os autores não receberam apoio financeiro para a pesquisa, autoria e / ou publicação deste artigo.

REFERÊNCIAS
  1. Marques Cdl, Dantas At, Fragoso Ts, Duarte Âlbp. A importância dos níveis de vitamina D nas doenças autoimunes. Rev Bras Reumatol.São Paulo,2010 [acesso em 2018 mar 10]:                                                 50(1):67-80.  Disponível                   em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482- 50042010000100007&lng=en&nrm=iso
  2. Prietl B, Treiber G, Pieber Tr, Amrein Ket. Vitamina D e função imunológica. Nutrients [Internet].           5(7):2502–2521.                         Disponível  em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/238572233
  3. Harel M, ShoenfeldY. Prevendo e prevenindo autoimunidade, mito ou realidade?Ann NY Acad Sci [Internet]. 2006 [acesso em 2018 maio 20];1069:322-45. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16855160
  4. Pinheiro; T. M.M. A importância clínica da vitamina D. 2015. Disponível em:<https://bdigital.ufp.pt/bitstream/10284/5301/1/PPG_27959.pdf>.12. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18594491
  5. Ruiz-Irastorza G, Egurbide Mv, Olivares N, Martinez-Berriotxoa A, Aguirre C. Deficiência de vitamina D no lúpus eritematoso sistêmico: prevalência, preditores e consequências clínicas. Reumatologia (Oxford) [Internet].200803]; 47(6):920-3. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18411213
  6. Barros, Solange Murta, Danilo Barral de Araújo, and Jozélio Freire de Carvalho. “Suicide risk in systemic lupus erythematosus: a narrative review.” Revista de Ciências Médicas e Biológicas 19.4 (2020): 620-624.
  7. Davies, J.; Heeb, H.; Garimella, R. Templeton, K., Pinson, D., & Tawfik, O. Vitamin D receptor, retinoid X receptor, Ki-67, survivin, and ezrin expression in canine osteosarcoma. Veterinary medicine international, v. 2012, p.8, 2012.
  8. Delves, Peter J. Doenças autoimunes. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18411213
  9. Lee YH, Bae SC, Choi SJ, Ji JD, Song GG. Associations between vitamin D receptor polymorphisms and susceptibility to rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus: a meta-analysis. Mol Biol Rep. V. 38, n. 6, p. 3643-51, 2011.
  10. Machado, Monique Resende Costa; Gomes Junior, Saint Clair; Marinheiro, Lizanka Paola Figueiredo. Vitamina D e diabetes mellitus, suas epidemias e o envelhecimento. O que há de novo? Rev. prod. clim. v. 29, n. 2, p. 54–9, 2014.
  11. Marques, C. D. L.; Dantas, A. T.; Fragoso, T. S.; Duarte, A. L. B. P. A importância dos níveis de vitamina D nas doenças autoimunes. Rev. Bras. Reumatologia, São Paulo. v. 50, n.1, Jan./Fev. 2010.
  12. Matías-Guíu, J.; Oreja-Guevara, C; Matias-Guiu, J. A.; Gomez-Pinedo, U. Vitamin D and remyelination in multiple sclerosis. Servicio de Neurología, Hospital Clinico San Carlos, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, IdiSSC, Madrid, SpainReceived 8 May 2016; Rev. Neurologia. V. 33, n. 3, p. 177-86, 2018.
  13. Pokhai, Gabriel G.; Bandagi, Sabiha; Abrudescu, Adriana. Níveis de vitamina D na espondilite anquilosante: a deficiência corresponde à atividade da doença? Rev. Bras. Reumatol. V. 54, n. 4, p. 330-4, 2014. 21
  14. Sousa, Joyce Ramalho; ROSA, Érica Patrícia Cunha; Nunes, Ivone Freires de Oliveira Costa; Carvalho, Cecilia Maria Resende Gonçalves de. Efeito da suplementação com vitamina D em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico: uma revisão sistemática. Rev. Bras. Reumatol. vol.57 no.5 São Paulo set./out. 2017.
  15. Talbot, Jhimmy. Estudo de associação entre polimorfismos genéticos no Receptor de Hidrocarbonetos de Arila (AhR) e o desenvolvimento da Artrite Reumatóide. Ribeirão Preto, 2011.
  16. The Whoqol Group. The word Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): Position paper from the Health Organization. Soc. Sci. Med, v. 41, n. 10,p. 1403-1409, 1995.
  17. Yu Zhang; Fang Fang; Jingjing Tang; Lu Jia; Yuning Feng; Ping Xu; Andrew Faramand. Association between vitamin D supplementation and mortality: systematic review and meta-analysis. BMJ: first published on 12 August 2019.
  18. Weidner, N.; Verbrugghe, A. Current knowledge of vitamin D in dogs. Critical reviews in food science and nutrition, v. 57, n. 18, p. 3850-3859, 2017.

1- Graduandos do Curso de Medicina do Centro Universitário Uninorte, Rio Branco, AC, Brasil;

2- Orientador Permanente do Mestrado em Ciências da Saúde da Amazônia Ocidental, Universidade Federal do Acre, Rio Branco, AC, Brasil;

3- Pesquisadores no Laboratório Multidisciplinar de Estudos e Escrita Científica em Ciências da Saúde (LaMEECCS, da Universidade Federal do Acre (UFAC), Rio Branco, AC, Brasil.

4- Docente Centro Universitário Uninorte(UNINORTE). Setor de Pós graduação, Pesquisa e Inovação, Centro Universitário Saúde do ABC e Serviço Estadual de Dermatologia do Acre/SESACRE.

Autor correspondente: Andreciliana SANTOS,  1andreciliana@gmail.com, Rio Branco, AC, Brasil