REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7757950
Stayce Marães da Silva1
Priscila Pinto Brandão de Araujo2
Daniel Rubens Silva de Souza3
Fabíola Brasil Roberto4
Gabriela Nunes Gonçalves Nogueira Barroso5
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal6
RESUMO
A preocupação com a estética e a harmonia facial são um dos principais motivos que têm levado pacientes ao consultório odontológico em busca de melhorias, principalmente na especialidade da Ortodontia. Em pacientes biprotrusos, a retração dos dentes anteriores através da movimentação de corpo dos mesmos, após extração dentária é a forma mais favorável para fechamento de espaços. O objetivo deste trabalho foi demonstrar através de um caso clínico o tratamento corretivo de biprotrusão, com exodontia de três pré-molares e retração dos dentes anteriores. Paciente de gênero masculino, com 30 anos, mesofacial, assimétrico, Padrão ll, incompetente labial, com linha média superior coincidente em relação face, apinhamento moderado na arcada superior e inferior, trespasse horizontal acentuado, mordida aberta anterior, entre outras alterações. O tratamento foi iniciado pelas extrações dos dentes 14, 24 e 44 para obtenção de espaço, após sete dias foi realizado a colagem direta do aparelho fixo na arcada superior e na consulta seguinte foi realizada instalação na arcada inferior. Com a diluição inicial do apinhamento para o espaço dos dentes extraídos foi feita a evolução de fios até o arco retangular, onde deu-se início a distalização dos caninos. O tratamento encontra-se em andamento, e o paciente apresenta diastemas na região anterior, linha média superior com discreto desvio para direita, relação de molar Classe l do lado direito e relação de canino Classe l bilateral. O tratamento com extrações de pré-molares e retração dos dentes anteriores visa melhorar a estética, oclusão e o perfil do paciente. No caso relatado, até o presente momento estão sendo obtidos resultados satisfatórios como constatados nas análises cefalométricas.
Palavras-chave: Harmonia facial, Biprotrusão, Retração.
ABSTRACT
Concern about aesthetics and facial harmony are one of the main reasons that have led patients to the dental office in search of improvements, especially in the specialty of Orthodontics. In biprotrusion patients, retraction of the anterior teeth by moving their body after tooth extraction is the most favorable way to close spaces. The objective of this work was to demonstrate through a clinical case the corrective treatment of biprotrusion, with extraction of three premolars and retraction of the anterior teeth. Male patient, 30 years old, mesofacial, asymmetric, Pattern II, incompetent lip, with upper midline coinciding with the face, moderate crowding in the upper and lower arches, accentuated overjet, anterior open bite, among other alterations. The treatment started with the extraction of teeth 14, 24 and 44 to obtain space, after seven days the fixed appliance was directly bonded to the upper arch and in the following consultation, installation was performed in the lower arch. With the initial dilution of the crowding to the space of the extracted teeth, the wires were evolved to the rectangular arch, where the distalization of the canines began. The treatment is in progress, and the patient has diastema in the anterior region, upper midline with slight deviation to the right, Class i molar relationship on the right side and Class i canine relationship bilaterally. Treatment with premolar extractions and retraction of anterior teeth aims to improve esthetics, occlusion and the patient’s profile. In the case reported, to date, satisfactory results have been obtained, as observed in the cephalometric analyses.
Keywords: Facial harmony, Biprotrusion, Retraction.
INTRODUÇÃO
A preocupação com a estética do sorriso e a harmonia facial são um dos principais motivos que têm levado pacientes ao consultório odontológico em busca de melhorias, principalmente na especialidade da Ortodontia. As más oclusões podem causar problemas funcionais, estéticos e psicológicos de extensão variável, dependendo da sua relação com a face e gravidade em que se apresentam (Allgayaer et al., 2011; Almutairi et al., 2011).
A biprotrusão dentária é uma das más oclusões mais frequentes, que se caracteriza pelo posicionamento mais anterior dos incisivos superiores e inferiores, o que traz como consequência um selamento labial deficiente e um perfil convexo, causando um prejuízo na estética facial, o que tem sido um fator de descontentamento dos pacientes (Segundo et al., 2020; Allgayaer et al., 2018).
Para fechar o diagnóstico e estabelecer um plano de tratamento são levadas em consideração as características de face, condições dentárias e dados de análises cefalométricas, bem como os aspectos de aceitação do paciente com relação ao tratamento proposto e suas consequências (Camarbella et al., 2010; Vellini-Ferreira, Cotrim-Ferreira, 2013). Uma das formas de tratamento é a extração de dentes permanentes, em casos para tratamento de Classe l com apinhamento severo, os primeiros pré-molares são os dentes de primeira escolha para extração por encontrarem-se localizados na área mais próxima dos dentes apinhados. Apesar da dificuldade de obtenção do resultado, o tratamento com a retração da bateria anterior, quando realizado de maneira efetiva, mostra um resultado positivo para resolução do apinhamento anterior e redução da Biprotusão, obtendo estabilidade oclusal a longo prazo (Yamate et al., 2012; Brandão, Teixeira, 2017).
A retração dos dentes anteriores através da movimentação de corpo dos mesmos, após extração dentária é a forma mais favorável, embora muito complexa, para fechamento de espaços em pacientes biprotrusos. É essencial que haja uma ancoragem efetiva para realização da retração da bateria anterior e para que se alcance o resultado conforme planejado no início do tratamento (Nishigawa et al., 2017; An et al., 2008). A ancoragem ortodôntica, por definição, é a resistência gerada de forma calculada para que haja igualdade de força tanto no lado da movimentação quanto no lado oposto, dessa forma pode ser evitada movimentação dentária indesejada ou descontrolada. Para isso, existem diversas formas de realizar ancoragem nos dentes posteriores, como exemplo temos o arco extra oral, botão de Nance, barra transpalatina, arco lingual, elásticos intermaxilares e os mini-implantes ortodônticos (Araújo et al., 2006; Villela, 2020).
Ressalta-se a importância em casos de retração de dentes anteriores quanto às forças aplicadas nas movimentações dentárias, sejam elas através de arcos, alças ou elásticos, a fim de evitar a formação ou intensificação de reabsorções radiculares durante o tratamento. Essas forças são mensuradas dependendo do tamanho e forma dos dentes, levando em consideração características topográficas do osso circundante, características da oclusão e da musculatura do paciente. O correto diagnóstico e planejamento são imprescindíveis para o sucesso do tratamento (Gregoret et al., 2005).
Por ser uma má oclusão frequente na clínica ortodôntica é importante que o ortodontista tenha conhecimento a respeito do tratamento da biprotrusão dentária e do conjunto de fatores levados e consideração no momento do planejamento, por este motivo o objetivo deste trabalho foi demonstrar através de um caso clínico o tratamento corretivo de biprotrusão, com exodontia de três pré-molares e os reflexos causados na face.
RELATO DE CASO
DIAGNÓSTICO
Paciente W.S, 30 anos, gênero masculino, melanoderma, sem alterações sistêmicas, procurou a clínica de Especialização em Ortodontia da Ceproeducar, buscando tratamento ortodôntico, com queixa de posicionamento incorreto dos dentes, a fim de melhorar o sorriso que o incomodava.
Na análise extrabucal (figura 1 A-C), foram observadas tais características, paciente mesofacial, assimétrico, Padrão ll, incompetente labial, com linha média superior coincidente em relação face.
Na avaliação intrabucal (figura 2 A-E) foi observado apinhamento severo na região anterior da arcada superior e inferior, retrações gengivais, trespasse horizontal acentuado, mordida aberta anterior devido a vestibularização dos incisivos superiores, curva de Spee acentuada, incisivos inferiores extruídos, relação de molar Classe l do lado direito, dente 36 ausente, relação de canino Classe l bilateral, linha média inferior levemente desviada para direita em relação à linha média superior.
Figura 2 A – Fotografia intrabucal frontal
Na radiografia panorâmica inicial (figura 3), foi detectada a integralidade dos processos coronóides, dos tubérculos, dos côndilos e das eminências articulares, com radiopacidade normal, bem como a ausência de fraturas ósseas e dos dentes 18, 28, 36, 38 e 48.
Figura 3 – Radiografia panorâmica inicial
Na telerradiografia lateral (figura 4-A) foi realizado um estudo cefalométrico (figura 4-B) onde obteve-se medidas lineares e angulares sobre o esqueleto craniofacial que se encontram com interpretações dispostas na tabela 1.
Tabela 1 – Análise cefalométrica Padrão USP
Após avaliação e interpretação dos dados (tabela 1), foram obtidos os seguintes resultados: perfil convexo, bom posicionamento da maxila e mandíbula, Classe l esquelética, vestibularização exagerada dos incisivos superiores, leve vestibularização dos incisivos inferiores, protrusão de ambos os incisivos em relação às suas respectivas bases apicais e à linha NPog.
PLANEJAMENTO
Para o caso em questão, foi planejada a extração simétrica dos dentes 14 e 24 da arcada superior e assimétrica do dente 44 da arcada inferior, visto que o dente 36 havia sido extraído previamente ao tratamento. Em sequência, a instalação do aparelho fixo metálico convencional Morelli® prescrição Roth Max slot 022’’ com arco Morelli® 0.012’’ Flexy NiTi Thermal 35° e ancoragem dos elementos posteriores com fio de amarrilho Morelli® 0,25mm conjugado.
Posteriormente alinhamento e nivelamento, diluição dos apinhamentos para os espaços da extração e distalização dos caninos com elástico corrente Morelli® médio e retração dos incisivos da mesma forma. Distalização dos dentes do terceiro quadrante 31, 32, 33 e 34.
TRATAMENTO
O tratamento foi iniciado pelas extrações dos dentes 14, 24 e 44 para obtenção de espaço. Após sete dias foi realizado a colagem direta do aparelho fixo na arcada superior, do dente 16 ao 26, iniciando com arco Morelli® Flexy NiTi Thermal 35° 0.016” travado nas extremidades (figuras 5 A-C).
Na consulta seguinte foi realizada instalação na arcada inferior com arco Morelli® Flexy NiTi Thermal 35° 0.016’’ travado nas extremidades e colagem de tubos Orthometric Edgewise com gancho nos molares permitindo o alinhamento e nivelamento. Com a diluição inicial do apinhamento para o espaço dos dentes extraídos foi feita a evolução dos fios até os arcos Flexy NiTi 16×22’’ superior e 0.018” inferior, onde deu-se início a distalização dos caninos 13, 23 e 43 (figuras 6 A-C).
Após a distalização parcial do dente 35 e o fechamento dos espaços das extrações até contato interproximal dos caninos 13, 23 e 43 com os pré-molares, foi realizada ancoragem destes com fio de amarrilho conjugado, para iniciar a retração dos incisivos com elástico corrente gerando distalização simultânea dos dentes anteriores (figuras 7 A-E).
Durante o período mais intenso da pandemia não foi possível realizar a consulta de acompanhamento do tratamento por dois meses consecutivos. Após 12 meses do início do tratamento foi solicitado o acompanhamento radiográfico com objetivo de realizar uma nova análise cefalométrica para comparação com os dados dos exames iniciais, certificação da biomecânica aplicada e seus respectivos resultados.
Figura 8 – Radiografia panorâmica de acompanhamento
Tabela 2 – Análise cefalométrica Padrão USP
Em comparação aos dados da análise cefalométrica inicial, foi constatado a diminuição dos ângulos S-N.Go-M, S-N.Gn que resultam em alteração da tendência de crescimento, de crescimento vertical para crescimento equilibrado. Nota-se também a melhoria dos valores dos ângulos 1.NA, 1.NB, FMIA e IMPA deixando-os mais próximos do padrão, com melhor selamento labial, bem como a melhoria das medidas 1-NA,1-NB e 1-NPog devido à mecânica de retração e lingualização intencional realizadas no tratamento. A alteração do H.NB e H-nariz impactaram positivamente no perfil do paciente, deixando-o mais harmônico.
O tratamento encontra-se em andamento, e o paciente apresenta diastemas na região anterior, linha média superior com desvio para direita, relação de molar Classe l do lado direito e relação de canino Classe l bilateral (figuras 11 A-E). Na etapa atual, encontra-se com fio Morelli® Flexy NiTi Thermal 35° 0.016’’ superior para promover um realinhamento, principalmente dos tubos 26 e 27 que foram recolados, fio de amarrilho conjugado em toda arcada superior e fio Morelli® aço 17×25” inferior com mola fechada para manter espaço na região de ausência do dente 36.
Tabela 3 – Comparação de achados cefalométricos
Figura 12 A – Fotografia de perfil de comparação entre foto atual e inicial
DISCUSSÃO
Segundo a comparação realizada em estudo, considera-se entre profissionais de odontologia e leigos que a biprotrusão é esteticamente desfavorável, embora essas características possam ser comuns e harmônicas dependendo da etnia do paciente. Analisando o presente caso foi obtido a diminuição da vestibularização dos incisivos superiores, após a extração e retração dentária. Também foi ressaltado em estudos anteriores que realizar tratamento sem extração em paciente biprotruso pode aumentar a inclinação e protrusão dos incisivos, agravando o caso e tornando o perfil menos atraente (Segundo et al., 2020; Almutairi et al., 2015).
Segundo Vellini-Ferreira & Cotrim-Ferreira (2013) as extrações dentárias, quando mal indicadas, podem causar sérios problemas aos pacientes, como o aprofundamento da mordida, persistência de espaços e alterações faciais indesejadas. Logo, são indispensáveis para o planejamento as análises cefalométricas, bem como as do perfil facial respeitando as características individuais de cada paciente e a queixa principal para justificar a necessidade da retirada de dentes. O controle radiográfico deste caso, principalmente a telerradiografia foi indispensável no acompanhamento das angulações e medidas obtidas durante a retração dos dentes anteriores, mesmo não tendo chegado ao final do tratamento, já é possível observar valores mais próximos da normalidade, prevendo maior equilíbrio e estabilidade oclusal.
Segundo Yamate et al. (2017), os primeiros pré-molares são os dentes de primeira escolha para extração quando se trata de pacientes biprotrusos, por encontrarem-se mais próximos do problema e pela importante função dos segundos pré-molares que servem de ancoragem, juntamente com os molares, para retração dos dentes anteriores. A escolha do dente para extração é determinada após a combinação dos fatores oclusais, cefalométricos e faciais. Segundo Vellini-Ferreira & Cotrim- Ferreira (2013), as extrações dentárias para estes casos são realizadas de maneira simétrica. Contudo há casos onde há a necessidade de se trabalhar com extrações assimétricas. Estas são indicadas não só para correção de desvio de linha média e correção da chave de molar e de canino como também são utilizadas de forma estratégica quando o paciente já tem uma ausência dentária pré-existente.
No presente caso clínico relatado, as extrações foram determinantes para obtenção de espaço nas proximidades do apinhamento anterior, com as extrações assimétricas dos dentes 14, 24 e 44, bem como o aproveitamento do espaço preexistente da ausência do dente 36, para discreta distalização do 31, 32, 33 e 34.
De acordo com Sarikaya et al. (2022) e An et al. (2008), pode-se observar nos valores das análises cefalométricas de acompanhamento que a predominância da retração dentária geralmente se dá mais por meio de inclinação dentária do que por translação, assim como foi constatado nos achados deste relato de caso, quando comparadas as grandezas da tabela 1 e da tabela 2. Chegou-se à conclusão de que as alterações obtidas no S.NA, 1.NA, 1-NA e H-Nariz são provenientes não só da mecânica de retração dentária empregada, mas também, e principalmente, pelo movimento de lingualização dos incisivos superiores.
A retração dos dentes anteriores através da movimentação de corpo dos mesmos, após extração dentária é a forma mais favorável para fechamento de espaços em pacientes biprotrusos, por este motivo no presente relato de caso foi utilizado fio retangular para uma melhor estabilidade/controle do movimento de corpo dos dentes no momento da retração. Vale ressaltar que como observado no decorrer da biomecânica aplicada, é necessário que haja um alinhamento prévio minucioso para melhor execução retração utilizando fios retangulares de aço (Gregoret et al., 2005).
É essencial que haja uma ancoragem efetiva para realização da retração da bateria anterior, a não ser que haja a necessidade da perda de ancoragem controlada em determinado quadrante de acordo com o planejamento (Vilela, 2020).
De acordo com Brandão & Teixeira (2017), a oclusão do tratamento realizado com extrações pode ser instável no pós-tratamento, devido à quebra do sistema oclusal e a alteração da intercuspidação, o incorreto fechamento de espaços, a falta de paralelismo radicular, metodologia de contenção incorreta, por isso deve-se buscar o refinamento detalhado na finalização do caso.
Em relação a estabilidade oclusal em pacientes que realizaram tratamento ortodôntico com extrações de quatro pré-molares ou dois pré-molares, quando comparados à pacientes que finalizaram o tratamento sem extrações dentárias, os resultados não mostram estatisticamente dados significativos que apontam diferenças na estabilidade em fase de pós-tratamento ortodôntico (Camardella et al., 2010).
CONCLUSÃO
Concluiu-se que o perfil do paciente biprotruso é uma queixa facial que deve ser levada em consideração e priorizada junto às condições dentárias na escolha da biomecânica empregada. O tratamento com extrações de pré-molares e retração dos dentes anteriores visa melhorar a estética, oclusão e o perfil do paciente. No caso relatado, até o presente momento estão sendo obtidos resultados satisfatórios como constatados nas análises cefalométricas.
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1Especialista em Ortodontia
2Doutora em Ortodontia.
3Especialista em Ortodontia.
4Mestre em Ortodontia.
5Mestre em Ortodontia.
6Especialista em Ortodontia
Trabalho desenvolvido no Curso de Especialização em Ortodontia da Ceproeducar/FaSerra – Manaus /AM