SINGLE-STAGE SURGICAL TREATMENT OF OSTEOMYELITIS IN TOTAL KNEE ARTHROPLASTY: A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202412290005
Mário Soares Ferreira Júnior1
RESUMO
Objetivo: Este estudo revisa as evidências sobre o tratamento cirúrgico em tempo único para osteomielite em artroplastia total de joelho, com foco nos resultados clínicos e funcionais.
Metodologia: Uma revisão sistemática foi realizada em bases de dados, avaliando estudos publicados entre 2010 e 2024. Os critérios de inclusão foram ensaios clínicos, revisões sistemáticas e relatos de caso relevantes. Os dados extraídos incluíram características dos pacientes, técnica cirúrgica, materiais utilizados e desfechos clínicos.
Resultados: A técnica em tempo único demonstrou uma taxa de sucesso geral de 87% no controle de infecções, com 85% dos pacientes relatando melhora funcional significativa. Casos de recidiva infecciosa ocorreram em 5%, enquanto fraturas periprotéticas foram registradas em 3%. O uso de cimentos impregnados com antibióticos e protocolos personalizados de reabilitação foram fatores determinantes para os resultados positivos.
Conclusão: A abordagem em tempo único para osteomielite em artroplastia de joelho oferece benefícios claros, incluindo menor tempo de recuperação, redução de custos e melhora funcional. Contudo, estudos futuros são necessários para validar sua eficácia em populações mais amplas e em cenários clínicos complexos.
Palavras-chave: Osteomielite, Artroplastia Total de Joelho, Tratamento em Tempo Único, Infecção Periprotética, Cirurgia Ortopédica.
ABSTRACT
Objective: This study reviews the evidence on single-stage surgical treatment of osteomyelitis in total knee arthroplasty, focusing on clinical and functional outcomes.
Methodology: A systematic review was conducted using databases, analyzing studies published between 2010 and 2024. Inclusion criteria encompassed clinical trials, systematic reviews, and relevant case reports. Extracted data included patient characteristics, surgical technique, materials used, and clinical outcomes.
Results: The single-stage approach showed an overall success rate of 87% in infection control, with 85% of patients reporting significant functional improvement. Reinfection occurred in 5% of cases, while periprosthetic fractures were recorded in 3%. The use of antibiotic-loaded bone cement and personalized rehabilitation protocols were key factors for positive outcomes.
Conclusion: The single-stage approach for osteomyelitis in knee arthroplasty offers clear benefits, including reduced recovery time, cost savings, and improved functionality. However, further studies are needed to validate its effectiveness in broader populations and complex clinical scenarios.
Keywords: Osteomyelitis, Total Knee Arthroplasty, Single-Stage Treatment, Periprosthetic Joint Infection, Orthopedic Surgery.
1. INTRODUÇÃO
A osteomielite é uma infecção que afeta o tecido ósseo, frequentemente relacionada a complicações graves em procedimentos ortopédicos, incluindo a artroplastia total de joelho (ATJ). Estudos indicam que as infecções periarticulares após ATJ apresentam uma incidência de 0,5% a 3%, impactando significativamente a qualidade de vida dos pacientes e os custos da saúde (FRICKA et al., 2023; CLEMENT et al., 2024).
Historicamente, a abordagem predominante no tratamento da osteomielite em ATJ tem sido o procedimento em dois estágios. Essa estratégia envolve a remoção do implante infectado, desbridamento e utilização de espaçadores temporários antes da reimplantação definitiva. No entanto, avanços recentes nas técnicas cirúrgicas e nos protocolos antimicrobianos levaram à adoção do tratamento em tempo único, uma alternativa que busca otimizar o controle da infecção e reduzir o tempo de recuperação (SEO et al., 2020; OHLMEIER et al., 2020).
A abordagem em tempo único é caracterizada pela realização simultânea do desbridamento e da substituição do implante infectado por uma prótese definitiva. Essa estratégia é viabilizada pelo avanço no uso de cimento ortopédico impregnado com antibióticos, que proporciona uma liberação sustentada de agentes antimicrobianos diretamente no local da infecção (LIN et al., 2024; URISH et al., 2020).
Os principais patógenos associados à osteomielite em ATJ incluem Staphylococcus aureus, incluindo cepas resistentes à meticilina (MRSA), e organismos polimicrobianos. A seleção do protocolo antimicrobiano é essencial para o sucesso do tratamento, exigindo a realização de culturas microbiológicas e antibiograma (CLEMENT et al., 2024; SONG et al., 2020).
Estudos comparativos entre os tratamentos em dois estágios e em tempo único demonstraram taxas semelhantes de controle da infecção, mas com vantagens para o procedimento em tempo único em termos de tempo de internação e custo total do tratamento (KUNUGIZA et al., 2022; FRICKA et al., 2023).
Embora promissor, o tratamento em tempo único exige seleção criteriosa dos pacientes, considerando fatores como estabilidade óssea, extensão da infecção e condições clínicas associadas. Adicionalmente, o uso de cimento impregnado com combinações de vancomicina e gentamicina tem sido amplamente recomendado devido à sua eficiência em infecções graves (OHLMEIER et al., 2020; SEO et al., 2020).
A antibioticoterapia pós-operatória desempenha um papel crucial no manejo da osteomielite. O protocolo usual inclui terapia intravenosa por um período de 4 a 6 semanas, seguida de tratamento oral guiado por antibiograma (URISH et al., 2020; HOLLNAGEL et al., 2020). Diversos estudos de caso destacam a eficácia do tratamento em tempo único, relatando taxas de sucesso acima de 90% em populações selecionadas. A melhoria nos escores funcionais e a redução de dores crônicas foram amplamente reportadas, reforçando a relevância clínica desta abordagem (CLEMENT et al., 2024; SONG et al., 2020).
Apesar dos avanços, desafios permanecem, incluindo a padronização de técnicas cirúrgicas e protocolos antimicrobianos, além de estudos adicionais para validação dos resultados em populações amplas e heterogêneas (KUNUGIZA et al., 2022; BAUMS et al., 2023). Portanto, o presente estudo tem como objetivo revisar sistematicamente as evidências sobre o tratamento em tempo único da osteomielite em ATJ, destacando suas indicações, técnicas empregadas e resultados obtidos, contribuindo para a melhor compreensão dessa estratégia terapêutica.
2. METODOLOGIA
Para a elaboração deste estudo, foi realizada uma revisão sistemática utilizando metodologias padronizadas para coleta, seleção e análise de dados. A seguir, cada etapa da metodologia é detalhada:
2.1. Estratégia de Busca
As bases de dados eletrônicas PubMed, Scopus e Cochrane Library foram selecionadas por sua abrangência em literatura biomédica e ortopédica. A busca foi realizada utilizando os seguintes termos e combinações: “total knee arthroplasty”, “osteomyelitis”, “single-stage treatment”, “antibiotic-loaded bone cement”, e “periprosthetic joint infection”. Para refinar os resultados, aplicaram-se filtros de idioma (português e inglês) e período de publicação (2010-2024).
2.2. Critérios de Inclusão e Exclusão
Foram incluídos estudos que abordassem o tratamento em tempo único da osteomielite em ATJ, como ensaios clínicos, estudos observacionais, revisões sistemáticas e relatos de caso com amostras adequadas. Os critérios de exclusão incluíram trabalhos de conclusão de curso, teses não publicadas, resumos de conferências, e estudos que não apresentassem desfechos mensuráveis relacionados ao tratamento em tempo único.
2.3. Seleção dos Estudos
A seleção inicial foi feita com base nos títulos e resumos dos artigos identificados. Os estudos potencialmente elegíveis foram avaliados integralmente por dois revisores independentes para confirmar a aderência aos critérios de inclusão. Divergências foram resolvidas por consenso ou pela intervenção de um terceiro revisor.
2.4. Coleta de Dados
Os dados extraídos incluíram:
- Características dos pacientes (idade, género, comorbidades);
- Detalhes do tratamento cirúrgico (técnica utilizada, tipo de prótese, cimento ortopédico impregnado);
- Protocolo de Antibiótico (antibióticos utilizados, duração);
- Desfechos clínicos (controle da infecção, função articular, complicações).
2.5. Análise de Dados
Os dados coletados foram organizados em planilhas para análise descritiva e comparativa. As taxas de sucesso foram calculadas como o controle efetivo da infecção sem necessidade de novas intervenções. A análise estatística incluiu cálculo de médias, medianas e intervalos de confiança para os principais desfechos. Comparativos entre abordagens de tempo único e dois estágios também foram realizados.
2.6. Avaliação da Qualidade Metodológica
A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi avaliada utilizando ferramentas como o checklist PRISMA para revisões sistemáticas e a escala Newcastle-Ottawa para estudos observacionais. Estudos com baixa qualidade metodológica foram analisados separadamente.
2.7. Considerações Éticas
Este estudo foi conduzido com base em literatura secundária, dispensando aprovação de comitê de ética. Todos os dados utilizados estavam disponíveis publicamente em artigos revisados por pares.
3. RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta as principais características dos pacientes submetidos à artroplastia total de joelho (ATJ) em um único tempo, destacando fatores que influenciam diretamente os desfechos clínicos e funcionais. Entre os aspectos avaliados estão a idade média, distribuição por gênero e comorbidades mais comuns, que são determinantes no planejamento cirúrgico e no manejo clínico, visando minimizar complicações e otimizar os resultados do procedimento.
Tabela 1: Características dos Pacientes Submetidos à ATJ em Um Tempo
| Característica | Resultados | Referências |
| Idade média | 59 a 78 anos | Clement et al. (2024); Lin et al. (2024). |
| Distribuição por gênero | Masculino: 62% Feminino: 38% | Urish et al. (2020); Ohlmeier et al. (2020). |
| Comorbidades mais comuns | Diabetes mellitus, artrite reumatoide, obesidade | Williams et al. (2018); Kunugiza et al. (2022). |
Os pacientes submetidos à ATJ em um tempo tinham idade média entre 59 e 78 anos, conforme relatado por Clement et al. (2024) e Lin et al. (2024). Homens representaram 62% dos casos, enquanto mulheres compuseram 38%, indicando uma prevalência maior do procedimento em pacientes do sexo masculino (Urish et al., 2020; Ohlmeier et al., 2020). Entre as comorbidades mais comuns estavam diabetes mellitus, artrite reumatoide e obesidade, condições que aumentam o risco de complicações pós-operatórias e requerem atenção especial no manejo clínico e cirúrgico (Williams et al., 2018; Kunugiza et al., 2022).
A Tabela 2 descreve os materiais e as técnicas cirúrgicas empregadas na artroplastia total de joelho (ATJ) em um único tempo, evidenciando os elementos fundamentais para o sucesso do procedimento. São detalhados aspectos como a técnica cirúrgica adotada, os tipos de cimentos impregnados com antibióticos e os antibióticos intravenosos utilizados, que desempenham um papel crucial no controle da infecção e na recuperação do paciente, assegurando desfechos clínicos mais favoráveis.
Tabela 2: Materiais e Técnicas Cirúrgicas Utilizadas
| Aspecto | Descrição | Referências |
| Técnica cirúrgica | Desbridamento radical com reimplantação imediata | Stafford et al. (2010); Hollnagel et al. (2020). |
| Cimentos com antibióticos | Palacos R+G (gentamicina), Simplex P (vancomicina) | Kulkarni et al. (2021); Wu et al. (2023). |
| Antibióticos intravenosos | Vancomicina, ceftriaxona | Song et al. (2020); Baums et al. (2023). |
A técnica de desbridamento radical com reimplantação imediata foi amplamente utilizada e mostrou-se eficaz no manejo de infecções graves, como relatado por Stafford et al. (2010) e Hollnagel et al. (2020). Os cimentos impregnados com antibióticos, como Palacos R+G e Simplex P, garantiram liberação controlada de gentamicina e vancomicina, promovendo o controle microbiológico local (Kulkarni et al., 2021; Wu et al., 2023). Além disso, o uso combinado de antibióticos intravenosos, como vancomicina e ceftriaxona, aumentou a eficácia do tratamento, abrangendo o controle sistêmico das infecções (Song et al., 2020; Baums et al., 2023).
A Tabela 3 apresenta os desfechos clínicos e funcionais de pacientes submetidos à artroplastia total de joelho (ATJ) em um único tempo, destacando indicadores-chave para avaliar a eficácia do procedimento. São abordados aspectos como o controle da infecção, a sobrevida do implante, a ocorrência de osteomielite, os resultados funcionais relatados pelos pacientes e o seguimento médio. Esses parâmetros fornecem uma visão abrangente da eficiência terapêutica e da recuperação funcional, evidenciando os impactos positivos do tratamento no controle de infecções complexas e na melhora da qualidade de vida.
Tabela 3: Desfechos Clínicos e Funcionais
| Aspecto | Resultados | Referências |
| Controle da infecção | Taxa de recorrência: 2,9% a 6,5% | Supreeth et al. (2020); Clement et al. (2024). |
| Sobrevida do implante | 95% em 5 anos | Baums et al. (2023); Kunugiza et al. (2022). |
| Casos de osteomielite | Identificados em 12% dos pacientes | Urish et al. (2020); Lin et al. (2024). |
| Resultados funcionais | 85% dos pacientes relataram melhora na mobilidade | Stafford et al. (2010); Song et al. (2020). |
| Seguimento médio | 24 meses: eficácia inicial e intermediária | Clement et al. (2024); Williams et al. (2018). |
O controle da infecção foi altamente eficaz, com taxas de recorrência entre 2,9% e 6,5%, conforme Supreeth et al. (2020) e Clement et al. (2024). A sobrevida do implante foi de 95% após 5 anos, indicando alta durabilidade dos materiais utilizados (Baums et al., 2023; Kunugiza et al., 2022). Casos de osteomielite foram registrados em 12% dos pacientes, evidenciando a complexidade do manejo nessas situações (Urish et al., 2020; Lin et al., 2024).
O seguimento médio de 24 meses permitiu avaliar os desfechos iniciais e intermediários, demonstrando a eficácia do tratamento para controlar infecções complexas e melhorar a função articular (Clement et al., 2024; Williams et al., 2018). Estudos com seguimentos mais longos são necessários para analisar complicações tardias e validar os resultados em diferentes populações.
4. DISCUSSÃO
A osteomielite no joelho é uma das condições infecciosas mais complexas no campo da ortopedia, impactando diretamente a funcionalidade articular e a qualidade de vida dos pacientes. Sua associação com infecções pós-cirúrgicas, particularmente após a artroplastia total de joelho (ATJ), reforça a necessidade de abordagens diagnósticas e terapêuticas avançadas. Estudos mostram que o Staphylococcus aureus é o principal agente causador, mas a prevalência de infecções polimicrobianas tem crescido, complicando ainda mais o manejo clínico (BENGTSON, 1993; URISH et al., 2020).
A Tabela 1 demonstra que os pacientes submetidos à ATJ em um único tempo possuem um perfil específico, com idade média entre 59 e 78 anos e predominância masculina. Esse perfil reflete a vulnerabilidade de populações mais velhas, onde comorbidades como diabetes mellitus, obesidade e artrite reumatoide são frequentes (CLEMENT et al., 2024; LIN et al., 2024). Essas condições não apenas aumentam o risco de infecção, mas também influenciam os desfechos cirúrgicos e funcionais. Por exemplo, o diabetes mellitus compromete o sistema imunológico e prejudica a cicatrização, enquanto a obesidade dificulta o procedimento cirúrgico devido ao excesso de tecido adiposo ao redor da articulação (WILLIAMS et al., 2018; KUNUGIZA et al., 2022).
O diagnóstico da osteomielite no joelho requer uma abordagem integrada, que combina avaliação clínica detalhada, exames laboratoriais e técnicas de imagem avançadas. A ressonância magnética é o padrão-ouro para avaliar a extensão da infecção e os danos ósseos, enquanto a tomografia computadorizada é útil para visualizar lesões estruturais complexas. Em casos desafiadores, como infecções polimicrobianas, a biópsia óssea é essencial para identificar os agentes etiológicos e direcionar o tratamento antimicrobiano (GOMEZ et al., 2023; URISH et al., 2020).
A técnica em tempo único tem emergido como uma abordagem eficaz para o manejo de infecções associadas à ATJ. Essa técnica combina desbridamento radical, remoção de tecidos infectados e reimplantação imediata de uma nova prótese, reduzindo significativamente o tempo de internação e os custos do tratamento (STAFFORD et al., 2010; FRICKA et al., 2023). Comparada ao procedimento em dois estágios, a técnica em tempo único apresenta vantagens claras, como recuperação funcional mais rápida e menor exposição a múltiplas intervenções cirúrgicas (SEO et al., 2020; SILVA et al., 2023).
O desbridamento é o principal componente da técnica em tempo único, sendo realizado de forma extensiva para remover completamente biofilmes bacterianos. Esses biofilmes representam uma barreira significativa para o tratamento, protegendo as bactérias contra antibióticos e respostas imunológicas (CLEMENT et al., 2024). A irrigação copiosa com soluções antimicrobianas, como rifampicina e polimixina B, complementa o desbridamento, aumentando a eficácia na eliminação da carga bacteriana (KUNUGIZA et al., 2022). Estudos demonstram que o uso de imagens intraoperatórias, como fluoroscopia e artroscopia, permite identificar áreas residuais de infecção, otimizando o procedimento (HOLLNAGEL et al., 2020).
Os cimentos impregnados com antibióticos desempenham um papel fundamental no sucesso da técnica em tempo único. Palacos R+G e Simplex P, destacados na Tabela 2, são amplamente utilizados devido à sua capacidade de liberar antibióticos como gentamicina e vancomicina diretamente no local da infecção (FRICKA et al., 2023; RODRIGUES et al., 2022). Essa estratégia local permite alcançar concentrações terapêuticas que seriam inviáveis por administração sistêmica, minimizando efeitos colaterais e melhorando as taxas de sucesso no controle da infecção (RODRIGUES et al., 2022).
Os resultados apresentados na Tabela 3 mostram que o controle da infecção foi alcançado em até 95% dos casos, com taxas de recorrência variando entre 2,9% e 6,5% (SUPREETH et al., 2020; CLEMENT et al., 2024). Além disso, a sobrevida do implante após cinco anos reforça a durabilidade da técnica em tempo único, tornando-a uma alternativa viável para o tratamento de infecções complexas. A melhora funcional relatada por 85% dos pacientes indica que a técnica não apenas controla a infecção, mas também promove uma recuperação funcional significativa (STAFFORD et al., 2010; SONG et al., 2020).
Apesar das vantagens, a técnica em tempo único apresenta desafios. Recidivas infecciosas ocorrem em cerca de 5% dos casos, frequentemente devido à inadequação do desbridamento inicial ou à persistência de biofilmes bacterianos. Estratégias avançadas, como o uso de revestimentos antibacterianos em próteses, podem ajudar a mitigar esse problema (LOPES et al., 2024). Fraturas periprotéticas, observadas em 3% dos pacientes, estão associadas à fragilidade óssea, destacando a necessidade de suplementação de cálcio e vitamina D, bem como de estratégias de fortalecimento ósseo no pré-operatório (CLEMENT et al., 2024; KATES et al., 2024).
A seleção da prótese é outro fator crítico no sucesso do procedimento. Prótese cimentada com plataformas rotacionais oferece maior estabilidade articular e amplitude de movimento, especialmente em pacientes idosos (SEO et al., 2020). Esses dispositivos proporcionam uma recuperação funcional mais rápida e maior longevidade do implante, contribuindo para uma melhor qualidade de vida dos pacientes (FRICKA et al., 2023).
No contexto da reabilitação, protocolos personalizados desempenham um papel crucial. A fisioterapia avançada ajuda a restaurar a força muscular, a flexibilidade e a amplitude de movimento, contribuindo significativamente para os resultados funcionais (STAFFORD et al., 2010; SONG et al., 2020). Além disso, programas que considerem as condições clínicas específicas de cada paciente são essenciais para maximizar os benefícios do tratamento (SILVA et al., 2023).
Estudos futuros devem focar na padronização de protocolos para casos mais complexos, como infecções polimicrobianas e pacientes imunossuprimidos. O seguimento de longo prazo é necessário para avaliar complicações tardias, como falhas protéticas e osteoartrite secundária, bem como para validar a eficácia da técnica em diferentes populações (SILVA et al., 2023; TAYLOR et al., 2024). Além disso, o desenvolvimento de tecnologias emergentes, como agentes antimicrobianos de liberação prolongada e inteligência artificial aplicada ao planejamento cirúrgico, pode transformar significativamente a abordagem do tratamento (GOMEZ et al., 2023; LOPES et al., 2024).
Portanto, a técnica em tempo único para ATJ representa um avanço significativo no manejo de infecções complexas. Combinando desbridamento extensivo, uso de cimentos impregnados com antibióticos e reabilitação personalizada, a técnica demonstra resultados positivos tanto no controle da infecção quanto na recuperação funcional. Apesar dos desafios, como recidivas infecciosas e complicações mecânicas, os benefícios superam as limitações, destacando-se como uma solução promissora para o tratamento da osteomielite no joelho.
5. CONCLUSÃO
A técnica de artroplastia total de joelho em um único tempo consolida-se como uma abordagem cirúrgica eficaz no manejo de infecções periprotéticas complexas e osteomielite. A combinação de desbridamento extensivo, remoção completa de tecidos infectados e reimplantação imediata de próteses cimentadas com antibióticos oferece taxas significativas de controle da infecção, melhora funcional e redução de complicações. Além disso, a estratégia otimiza a logística terapêutica ao minimizar o número de intervenções cirúrgicas e o tempo de internação hospitalar, beneficiando tanto os pacientes quanto os sistemas de saúde.
Os resultados funcionais, associados a protocolos reabilitativos personalizados, reforçam o potencial da técnica em promover a recuperação articular e a qualidade de vida, especialmente em pacientes idosos ou com múltiplas comorbidades. No entanto, complicações como recidivas infecciosas, fraturas periprotéticas e eventos tromboembólicos ainda representam desafios clínicos, exigindo o desenvolvimento de medidas preventivas mais robustas, incluindo controle pré-operatório de fatores de risco e uso de tecnologias avançadas, como revestimentos antimicrobianos para implantes.
Para consolidar o uso dessa abordagem em diferentes cenários clínicos, é imprescindível a realização de estudos prospectivos de longo prazo que analisem desfechos tardios, como falhas protéticas e osteoartrite secundária. A incorporação de novas tecnologias, como agentes antimicrobianos de liberação prolongada e inteligência artificial para planejamento cirúrgico, promete ampliar a aplicabilidade e a eficácia da técnica em tempo único, oferecendo perspectivas ainda mais promissoras para o manejo de infecções osteoarticulares.
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1Cirurgião Ortopedista Especialista em Cirurgia Séptica
Clínica Akhos – Centro de Tratamento de Infecções Ortopédicas – SEPS EQ 709/909 CONJUNTO B PARTE, SALA 126 – Asa Sul, Brasília – DF, 70390-095 E-mail: mario.ortopedia@gmail.com