TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO-MAXILAR

SURGICAL TREATMENT OF ZYGOMATIC-MAXILLARY COMPLEX FRACTURES

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7916024

Sueli Spolidoro Galisse¹
Patrick Martins Barbosa Brito²
Raphael de Lima Bueno³
Alberto Câmara Pereira dos Santos⁴
Fabiano Rocha Pereira⁵
Flávio Salomão-Miranda⁶
Lucas Paulino de Faria Júnior⁷
Tauanne Vitoria de Andrade⁸
Ricardo Barbosa de Freitas⁹
Lucas Pires da Silva¹⁰
Iacaiá Stefany de Lima Silva¹¹
Paulo Victor Guedes de Carvalho Peleteiro¹²
Karolliny Waquim Avelino Teixeira¹³
Yago Fernandes Oliveira Rochael¹⁴
Rafael Santiago de Almeida¹⁵

RESUMO

O presente estudo visa revisar literatura atual sobre as abordagens cirúrgicas no tratamento de fraturas do complexo zigomático-maxilar, incluindo as incisões utilizadas, as técnicas de redução e fixação interna, bem como as complicações e os resultados funcionais e estéticos. Para a construção deste artigo foi realizado um levantamento bibliográfico nas bases de dados SciVerse Scopus, Scientific Eletronic Library Online (Scielo), U.S. National Library of Medicine (PUBMED) e ScienceDirect, com auxílio do gerenciador de referências Mendeley. As fraturas do complexo zigomático-maxilar são lesões complexas que requerem um planejamento cuidadoso e uma abordagem cirúrgica adequada para garantir uma redução anatômica precisa e uma fixação estável. O tratamento cirúrgico dessas fraturas visa restaurar a função mastigatória, a estabilidade facial e a estética facial, minimizando as complicações e os efeitos adversos. A escolha da abordagem cirúrgica e das técnicas de redução e fixação interna deve ser baseada na localização, extensão e tipo de fratura, bem como nas habilidades e preferências do cirurgião. A utilização de técnicas assistidas por endoscopia pode oferecer vantagens minimamente invasivas, como menor trauma tecidual, cicatrizes menores e recuperação mais rápida.

Palavras-chave: Fratura. Trauma maxilofacial. Traumatismos Faciais.

SUMMARY

The present study aims to review current literature on surgical approaches in the treatment of fractures of the zygomaticomaxillary complex, including the incisions used, reduction techniques and internal fixation, as well as complications and functional and aesthetic results. For the construction of this article, a bibliographical survey was carried out in the databases SciVerse Scopus, Scientific Electronic Library Online (Scielo), U.S. National Library of Medicine (PUBMED) and ScienceDirect, with the help of the Mendeley reference manager. Fractures of the zygomaticomaxillary complex are complex injuries that require careful planning and an adequate surgical approach to ensure accurate anatomical reduction and stable fixation. Surgical treatment of these fractures aims to restore masticatory function, facial stability and facial aesthetics, minimizing complications and adverse effects. The choice of surgical approach and reduction and internal fixation techniques should be based on the location, extent, and type of fracture, as well as the surgeon’s skills and preferences. The use of endoscopic-assisted techniques may offer minimally invasive advantages, such as less tissue trauma, smaller scars, and faster recovery.

Keywords: Fracture. Maxillofacial trauma. Facial Trauma.

1. INTRODUÇÃO

A fratura do complexo zigomático maxilar (ZMC) é responsável por cerca de 25% das fraturas faciais e é vista como o segundo padrão de fratura facial mais comum após as fraturas nasais. Tais fraturas podem resultar de acidentes de trânsito, um soco direto ou queda. A(s) fratura(s) linear(es) sem deslocamento pode(m) ser tratada(s) de forma conservadora, enquanto a redução cirúrgica é indicada na fratura deslocada ou deslocada (ELLIS, 2013).

O osso complexo zigomático constitui os contornos mais salientes do terço médio da face e funciona como a ponte principal entre a maxila , o osso frontal e o osso temporal. A posição proeminente frequentemente expõe o zigoma a forças traumáticas (BAYLAN et al., 2016).

As fraturas da ZMC ou do arco zigomático (AZ) muitas vezes levam à aparência facial assimétrica e prejuízo funcional. A redução inadequada das fraturas leva a resultados estéticos ruins e complicações posteriores. No entanto, a redução precisa nas fraturas ZMC, particularmente para o tipo severamente cominutivo, é um desafio para os cirurgiões plásticos ou bucomaxilofaciais (BAYLAN et al., 2016; BOFFANO et al., 2015).

Apresentam-se sempre com malformações simétricas e disfunções, que têm um impacto psicossocial significativo nos pacientes. A exposição das linhas de fratura com fixação interna é a opção terapêutica mais comum. No entanto, ainda é controverso se essas incisões excessivas, dissecação de tecidos moles e colocação de placas são necessárias para todos os diferentes tipos de fraturas do zigoma. Um certo número de casos é tratado principalmente por questões estéticas; uma abordagem cirúrgica apropriada de tratamento minimamente invasivo para fraturas do complexo zigomático também deve ser considerada.

2. METODOLOGIA

Refere-se a uma revisão integrativa de literatura, de caráter qualitativo. A revisão de literatura permite a busca aprofundada dentro de diversos autores e referenciais sobre um tema específico, nesse caso, tratamento cirúrgico de fraturas do complexo zigomático-maxilar (PEREIRA et al., 2018).

Sendo assim, para a construção do presente artigo, foi estabelecido um roteiro metodológico baseado em seis fases, a fim de nortear a estrutura de uma revisão integrativa, sendo elas: elaboração da pergunta norteadora, organização dos critérios de inclusão e exclusão e a busca na literatura, caracterização dos dados que serão extraídos em cada estudo, análise dos estudos incluídos na pesquisa, interpretação dos resultados e apresentação da revisão.

Foi utilizada a estratégia PICOS para a elaboração da pergunta norteadora, sendo o PICOS (Patient/population/disease; Exposure or issue of interest, Comparison Intervention or issue of interest Outcome), a População (P): Pacientes com fratura do complexo órbito-zigomático-maxilar; Intervenção (I): Cirurgia reabilitadora; Comparador (C): fixação zigomática; Desfecho (O): Não se aplica; Desenho do estudo (S) = Estudos prospectivos e retrospectivos, randomizados e não randomizados que avaliaram o tratamento cirúrgico de fraturas do complexo zigomático-maxilar. Diante disso, construiu-se a questão norteadora: “quais são os tratamento cirúrgico de fraturas do complexo zigomático-maxilar?” (Tabela 1).

Tabela 1 – Elementos da estratégia PICOS, Brasil, 2023.

Componentes	Definição
P – população	Pacientes com fratura do complexo zigomático-maxilar
I – Intervenção	Cirurgia reabilitadora
C – Comparador	Fixação zigomática
O – Desfecho	Não se aplica
S – Desenho do estudo	Estudos prospectivos e retrospectivos, randomizados e não randomizados que avaliaram a técnica de fixação zigomática no tratamento de fraturas do complexo órbito-zigomático-maxilar.

Fonte: Autoria própria, 2023.

Buscas avançadas foram realizadas em estratégias detalhadas e individualizadas em quatro bases de dados: SciVerse Scopus (https://www-scopus.ez43.periodicos.capes.gov.br/), Scientific Eletronic Library Online – Scielo (https://scielo.org/), U.S. National Library of Medicine (PUBMED) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/) e ScienceDirect (https://www-webofknowledge.ez43.periodicos.capes.gov.br/), com auxílio do gerenciador de referência Mendeley. Os artigos foram coletados no mês de dezembro de 2022 e contemplados entre os anos de 2000 a 2022.

A estratégia de pesquisa desenvolvida para identificar os artigos incluídos e avaliados para este estudo baseou-se em uma combinação apropriada de termos MeSH (www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html), nos idiomas português e inglês.

Considerou-se como critério de inclusão os artigos completos disponíveis na íntegra nas bases de dados citadas, nos idiomas inglês e português e relacionados com o objetivo deste estudo. Os critérios de exclusão foram artigos incompletos, duplicados, resenhas, estudos in vitro e resumos.

A estratégia de pesquisa baseou-se na leitura dos títulos para encontrar estudos que investigassem a temática da pesquisa. Caso atingisse esse primeiro objetivo, posteriormente, os resumos eram lidos e, persistindo na inclusão, era feita a leitura do artigo completo. Na sequência metodológica foi realizada a busca e leitura na íntegra dos artigos pré-selecionados, os quais foram analisados para inclusão da amostra.

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Com base na revisão de literatura feita nas bases de dados eletrônicas citadas, foram identificados 2795 artigos científicos, dos quais 324 estavam duplicados com dois ou mais índices. Após a leitura e análise do título e resumos dos demais artigos, outros 2390 foram excluídos. Assim, 81 artigos foram lidos na íntegra e, com base nos critérios de inclusão e exclusão, apenas 22 artigos foram selecionados para compor este estudo. O fluxograma com detalhamento de todas as etapas de seleção está na figura 1.

Figura 1 – Fluxograma de identificação e seleção dos estudos.

Fonte: os autores, 2023.

O osso complexo zigomático forma a proeminência da bochecha e contribui para os contornos simétricos da atratividade facial. As fraturas desse osso ocorrem com frequência devido à sua posição proeminente no terço médio da face, constituindo aproximadamente 25% de todos os traumas faciais relatados na literatura. As fraturas do complexo zigomático podem apresentar deformidades e disfunções faciais, incluindo degrau ósseo palpável, assimetria óssea, hemorragia subconjuntival lateral , parestesia na região do nervo infraorbital , hipomobilidade mandibular e problemas oculares, enquanto o inchaço facial frequentemente dificulta a depressão da fratura (EL-ANWAR et al., 2017; TARN et al., 2019).

A abordagem terapêutica para fraturas do complexo zigomático é ainda objeto de controvérsias, e programas de tratamento individualizados são considerados para atender às preocupações específicas de cada paciente. As abordagens com múltiplas incisões ou incisões coronais de rotina são frequentemente utilizadas para obter exposição total de fraturas zigomáticas cominutivas, permitindo a aplicação de fixação interna rígida (UDA et al., 2013).

A incisão subciliar ou transconjuntival da pálpebra inferior é rotineiramente utilizada no tratamento de fraturas zigomáticas com problemas oculares, especialmente diplopia , herniação de tecidos moles periorbitários ou ruptura do conteúdo orbital para o seio maxilar. Estas incisões em abordagens de redução aberta e fixação interna são necessárias para fraturas zigomáticas complexas, mesmo aquelas com complicações como alopecia pós-operatória da cicatriz coronal, dormência da testa, deslocamento para baixo do canto lateral e ectrópio (CINPOLAT et al., 2017).

Várias abordagens cirúrgicas têm sido descritas para o tratamento de fraturas do complexo zigomático-maxilar, com o objetivo de obter uma redução anatômica precisa e uma fixação interna rígida. As incisões utilizadas para acessar o complexo zigomático-maxilar podem variar dependendo da localização e extensão das fraturas, bem como das preferências e experiência do cirurgião. As abordagens mais comuns incluem a abordagem de Gillies, abordagem de Rowe, abordagem de Risdon, abordagem de Keen e abordagem de coronal (DA SILVA et al., 2020).

A abordagem de Gillies é uma incisão transconjuntival inferior, realizada no sulco gengivobucal inferior, permitindo acesso direto ao processo zigomático. É uma abordagem minimamente invasiva que não deixa cicatrizes visíveis na pele, mas pode ter limitações em termos de exposição adequada para fraturas mais complexas. A abordagem de Rowe é uma incisão extraoral que segue a linha do cabelo no couro cabeludo e fornece excelente exposição do complexo zigomático-maxilar, permitindo uma redução precisa e fixação interna estável. No entanto, pode resultar em cicatrizes visíveis e têm maior risco de lesão do nervo facial (BAYLAN et al., 2016; ELLIS, 2013).

A abordagem de Risdon é uma incisão intraoral realizada na gengiva bucal, logo abaixo do sulco gengivobucal, permitindo o acesso ao processo zigomático. É uma abordagem minimamente invasiva e oferece uma boa exposição do complexo zigomático-maxilar, mas pode limitar a exposição para fraturas mais extensas ou cominutivas. A abordagem de Keen é uma incisão extraoral que segue a borda inferior do osso zigomático, permitindo uma exposição completa do complexo zigomático-maxilar. É uma abordagem eficaz para fraturas complexas e cominutivas, mas pode deixar uma cicatriz visível (ZHANG et al., 2018).

A abordagem coronal é uma incisão que segue a linha do couro cabeludo, permitindo uma exposição completa do complexo zigomático-maxilar, bem como do crânio e das órbitas. É uma abordagem invasiva que pode resultar em grandes cicatrizes, mas é eficaz para fraturas extensas e complexas. Além disso, a escolha da abordagem cirúrgica deve levar em consideração as condições sistêmicas do paciente, a presença de outras lesões e a necessidade de reparos adicionais, como cirurgia de órbita ou reparo de lesões dentoalveolares (BAO et al., 2019; ZHANG et al., 2018).

3.1 Técnicas de redução e fixação interna

Uma vez que a exposição adequada é obtida, a redução e fixação interna das fraturas do complexo zigomático-maxilar é realizada com o uso de placas, parafusos e fios de aço inoxidável. As placas de titânio também podem ser usadas em alguns casos. As técnicas de redução incluem a redução aberta, fechada e assistida por endoscopia. A redução aberta é realizada com a exposição direta das fraturas e redução manual com pinças e instrumentos de redução. A redução fechada é realizada sem exposição direta das fraturas, utilizando-se tração e contratração para realinhar os fragmentos ósseos (ELLIS, 2013).

A redução assistida por endoscopia é uma técnica minimamente invasiva que utiliza um endoscópio para visualizar as fraturas e auxiliar na redução precisa. A escolha da técnica depende da localização e extensão das fraturas, bem como das habilidades e preferências do cirurgião. A fixação interna é realizada com a aplicação de placas, parafusos e fios de aço inoxidável, que são fixados aos ossos adjacentes para manter a estabilidade da redução. A escolha do material de fixação depende da localização e extensão das fraturas, bem como das preferências do cirurgião (BOFFANO et al., 2015; CINPOLAT et al., 2017).

3.2 Complicações e resultados funcionais e estéticos

As complicações associadas ao tratamento cirúrgico de fraturas do complexo zigomático-maxilar incluem infecção, sangramento, lesão do nervo facial, diplopia, enoftalmia, assimetria facial e distúrbios da articulação temporomandibular. No entanto, estudos relatam taxas de complicações relativamente baixas, variando de 1,5% a 5,2%. O resultado funcional e estético do tratamento cirúrgico é geralmente bom, com taxas de sucesso que variam de 86% a 100%, dependendo da técnica cirúrgica e da severidade da fratura (UDA et al., 2013).

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

As fraturas do complexo zigomático-maxilar são lesões complexas que requerem um planejamento cuidadoso e uma abordagem cirúrgica adequada para garantir uma redução anatômica precisa e uma fixação estável. O tratamento cirúrgico dessas fraturas visa restaurar a função mastigatória, a estabilidade facial e a estética facial, minimizando as complicações e os efeitos adversos.

A escolha da abordagem cirúrgica e das técnicas de redução e fixação interna deve ser baseada na localização, extensão e tipo de fratura, bem como nas habilidades e preferências do cirurgião. A utilização de técnicas assistidas por endoscopia pode oferecer vantagens minimamente invasivas, como menor trauma tecidual, cicatrizes menores e recuperação mais rápida.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BAO, T. et al. Quantitative assessment of symmetry recovery in navigation-assisted surgical reduction of zygomaticomaxillary complex fractures. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, v. 47, n. 2, p. 311–319, 2019.

BAYLAN, J. M. et al. Management of Zygomatic Fractures: A National Survey. Journal of Craniofacial Surgery, v. 27, n. 6, 2016.

BOFFANO, P. et al. European Maxillofacial Trauma (EURMAT) project: A multicentre and prospective study. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, v. 43, n. 1, p. 62–70, 2015.

CINPOLAT, A. et al. Closed reduction of zygomatic tripod fractures using a towel clip. Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery, v. 51, n. 4, p. 275–279, 4 jul. 2017.

DA SILVA, L. F. B. et al. Abordagens cirúrgicas em fraturas do complexo zigomático: revisão de literatura. Journal of Oral Investigations, v. 9, n. 1, p. 97, 2020.

EL-ANWAR, M. W. et al. Transconjunctival versus subciliary approach to the infraorbital margin for open reduction of zygomaticomaxillary complex fractures: a randomized feasibility study. Oral and Maxillofacial Surgery, v. 21, n. 2, p. 187–192, 2017.

ELLIS, E. Discussion: The Concept and Method of Closed Reduction and Internal Fixation: A New Approach for the Treatment of Simple Zygoma Fractures. Plastic and Reconstructive Surgery, v. 132, n. 5, 2013.

PEREIRA, A. et al. Método Qualitativo, Quantitativo ou Quali-Quanti. [s.l: s.n.].

TARN, J. R. et al. Symptom-based stratification of patients with primary Sjögren’s syndrome: multi-dimensional characterisation of international observational cohorts and reanalyses of randomised clinical trials. The Lancet Rheumatology, v. 1, n. 2, p. e85–e94, 2019.

UDA, H. et al. The Concept and Method of Closed Reduction and Internal Fixation: A New Approach for the Treatment of Simple Zygoma Fractures. Plastic and Reconstructive Surgery, v. 132, n. 5, 2013.

ZHANG, X. et al. Surgical navigation improves reductions accuracy of unilateral complicated zygomaticomaxillary complex fractures: a randomized controlled trial. Scientific Reports, v. 8, n. 1, p. 6890, 2018.

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