SURGICAL TREATMENT OF INFECTIOUS FOCUS IN A SYSTEMICALLY COMPROMISED PATIENT: CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7790042
Amanda Cristina Garcia Martins1
Sabrina Riediger Almi2
Flavio Martins da Silva3
Leopoldo Luiz Rocha Fujii4
Pedro Ivo Santos Silva5
Bruno Coelho Mendes6
Chimene Kuhn Nobre7
RESUMO
Infecções odontogênicas estão classificadas como condições clínicas caracterizadas pela disseminação de um processo infeccioso aos tecidos e espaços fasciais da região de cabeça e pescoço e pode estar relacionado a partir de um foco dentário, podendo provocar várias complicações graves. Entre as principais causas das infecções odontogênicas estão: cárie dentária, infecção dento alveolar, pericoronarite e infecções pós-cirúrgicas. Este trabalho traz o relato de um caso clínico onde envolve um paciente com comprometimento sistêmico que apresentou um quadro de infecção odontogênica e periodontal que necessitou de uma abordagem multidisciplinar em âmbito hospitalar para resolução do quadro.
Palavras-chaves: Infecções odontogênicas. Infecções dentárias. Endocardite bacteriana.
ABSTRACT
Odontogenic infections are classified as clinical conditions characterized by the dissemination of an infectious process to the tissues and fascial spaces of the head and neck region and may be related from a dental focus, which may cause several serious complications. Among the main causes of odontogenic infections are: dental caries, dentoalveolar infection, pericoronitis and post-surgical infections. This work presents the report of a clinical case involving a patient with systemic involvement who presented a picture of odontogenic and periodontal infection that required a multidisciplinary approach in a hospital environment for resolution of the picture.
Keywords: Odontogenic infections. Dental infections. Bacterial endocarditis.
1 INTRODUÇÃO
As infecções odontogênicas apresentam-se como o tipo de patologia mais comum na cavidade oral e maxilofacial, e podem ser caracterizadas como infecção dentária, dos alvéolos, mandibulares e faciais. Se originam do dente ou então de suas estruturas de suporte, podendo se disseminar, tornando-se mais complexas (CAMARGOS et al., 2016; FIGUEIREDO et al., 2021).
As lesões em cavidade oral, de maior importância para a odontologia geralmente estão associadas à quadros de lesões pulmonares, podendo ser desencadeadas por estas ou sendo um fator desencadeador das mesmas. E esta condição acomete com maior frequência os indivíduos do sexo masculino, etilistas crônicos e também tabagistas (BATISTA; SILVA; MATHEUS, 2011). O quadro clínico do paciente portador de uma infecção odontogênica pode ser agravado em decorrência ao estilo de vida do paciente e de suas complicações sistêmicas, associados à má higienização oral e prevenção dessas doenças levando a quadros de infecção oportunista (ROCHA et al., 2021).
Essas infecções tendem a acometer pacientes debilitados, com fatores de risco para colonização e infecção, assim como pacientes já com doenças subjacentes graves, como os imunodeprimidos (SCARCELLA; SCARCELLA; BERETTA, 2017).
A infecção pode começar a redor de um dente, permanecendo localizada ou se espalhar para áreas distantes, pois o curso da infecção depende não somente da virulência da bactéria, como também de fatores de resistência do hospedeiro e da anatomia regional (FIGUEIREDO et al., 2021). Ao adquirir esta infecção o indivíduo está sujeito à várias manifestações clínicas como, pneumonias, septicemias, meningites, principalmente quando sendo considerado um patógeno oportunista de grande relevância nas infecções nosocomiais (ALVES; ALMEIDA, [2015]).
No momento de avaliação clínica do paciente deve ser observado o seu estado geral de saúde além de suas afecções loco-regional. No que diz respeito à avaliação clínica do paciente, deve ser apurada a história pregressa e familiar do mesmo, o tempo de evolução da entidade mórbida e possíveis tratamentos prévios. Na avaliação loco-regional, devem ser analisados todos os sinais e sintomas presentes: trismo, tumefação, fístulas, áreas de coleção purulenta, comprometimento das vias aéreas, disfagia e outros problemas. Além da clínica que é soberana por si, devemos fazer uso dos exames complementares por imagem e laboratoriais visto a necessidade de uma avaliação pormenorizada do quadro clínico (JARDIM et al., 2011).
Uma vez indicada a extração de um elemento dentário, é fundamental a realização de um planejamento minucioso baseado nos exames clínico, físico e radiográfico. Com o exame clínico pode-se obter os dados específicos de saúde do paciente, bem como a história médica e odontológica pregressa e atual (ANDRADE et al., 2012).
É primordial que o cirurgião-dentista esteja apto a identificar, diagnosticar e estabelecer um plano de tratamento adequado para o paciente, levando em consideração o estilo de vida e condições sistêmicas do mesmo, bem como ter um bom relacionamento e uma boa inter-relação com outros profissionais da área da saúde necessários tanto para o diagnostico, quanto tratamento, como exemplo, com médicos infectologistas, biomédicos que farão exames laboratoriais, entre outros, fazendo com que esta rede profissional atue de forma multidisciplinar e fluida, trazendo maior benefício para o paciente. Para isso é importante que o profissional realize a coleta de dados específicos desde a anamnese, levantando o histórico de doenças e tratamentos já realizados (GOMES; ESTEVES, 2012).
É de extrema importância que os profissionais cirurgiões dentistas através de uma boa anamnese e adequado exame clínico, exames complementares e todo embasamento teórico possa diagnosticar e planejar de forma individualizada um plano de tratamento para o seu paciente, desde as terapias mais conservadoras até mesmo às mais invasivas.
O caso em discussão traz evidentemente um paciente comprometido sistemicamente, que apresenta uma lesão odontogênica, envolvendo um elemento dentário, onde a abordagem de tratamento requer além desses cuidados, possibilitando um prognostico ideal.
Mediante isso, percebe-se a importância do diagnóstico das lesões e infecções odontogênicas, e escolha na conduta terapêutica, para que as lesões e infecções não evoluam para problemas sistêmicos que podem inclusive levar o paciente à óbito (CAMARGOS et al., 2016).
O presente estudo de caso baseia-se em história clínica do paciente obtida em anamnese e relatório de acompanhamento médico conduzindo a coleta de dados específicos.
De acordo com fontes de evidências, complicações sistêmicas podem estar associadas às endocardites bacterianas, infecções pulmonares, meningites e septicemias, que são causadas por microrganismos oportunistas provenientes da cavidade oral (BATISTA; SILVA; MATHEUS, 2011).
Tendo em vista estas condições previas para complicações sistêmicas, este trabalho torna-se fundamental para orientação de postura e conduta do cirurgião dentista frente a quadros que possam levar a estas complicações.
Este trabalho tem como finalidade relatar um caso clínico, de um paciente com vários acometimentos sistêmicos, o qual veio encaminhado de um profissional endodontista, que juntamente com uma médica infectologista, identificaram a presença de uma infecção do tipo oportunista na cavidade oral do referido paciente que então, necessitaria de abordagem cirúrgica para tratamento. O objetivo do presente estudo foi realizar um relato de caso clínico de um quadro infeccioso em um paciente sistemicamente comprometido, com embasamento teórico, apresentando informações sobre anatomia, microbiologia, diagnóstico, além disso a escolha do procedimento terapêutico para a resolução do caso avaliando as principais complicações sistêmicas e sua correlação com a odontologia.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Infecção odontogênica
Infecção odontogênica é uma patologia oriunda dos tecidos periodontais, e dentais e por ser uma patologia de difícil tratamento é compreendida pelos cirurgiões que requer tratamento imediato, pois pode envolver sérias complicações para o paciente. Os quadros da infecção se apresentam de diversas formas, como assintomáticas ou dolorosas, com tumefações localizadas e até desde pouco agressivas até de rápida progressão (AZENHA; HOMSI; GARCIA JR., 2012; FONSECA et al., 2020).
A maioria das infecções odontogênicas surgem como sequela de processos que envolvem necrose pulpar, traumatismo e periodontite. Essas infecções podem variar desde abscessos periapicais para infecções superficiais e profundas. Alguns casos levam a infecções graves de região da cabeça e pescoço (MENDONÇA et al., 2015).
As infecções odontogênicas complexas são aquelas que principalmente podem se disseminar para espaços faciais subjacentes, onde pode acarretar numa série de problemas graves, como endocardites, septicemias, e o seu correto e precoce diagnóstico é de extrema importância para obtenção de sucesso no tratamento odontológico. São originadas dos tecidos dentários e também de suporte provocada por microrganismos patológicos (CAMARGOS et al., 2016).
Se tratando de patógenos oportunistas e que podem causar essas infecções, temos o gênero da Acinetobacter, que é um patógeno nosocomial, com dezenas de espécies e possui cepas multirresistentes, uma vez que instalada a infecção causada por este microrganismo, traz fatores com muita gravidade dentre as patologias, principalmente se tratando de pacientes em estado de terapias, ou de imunodepressão (ALVES; ALMEIDA, [2015]).
É importante ressaltar que as infecções associadas a esses microrganismos, principalmente em ambientes hospitalares, infelizmente têm aumentado com grande significância, gerando muita preocupação no estado de saúde publica. E indivíduos que se encontram em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), estão sujeitos ainda mais aos riscos de contaminação, infecção e manifestações clinicas como pneumonias, feridas traumáticas, septicemias e também meningites (MARTINS; BARTH, 2013; SÁNCHEZ et al., 2011).
Outro microrganismo oportunista em destaque no caso, é a Candida albicans, denominada uma levedura diploide, que causam doenças nos seres humanos, devido à numerosos fatores contribuintes para as infecções fungicas causadas pelo patógeno. Esse microorganismo torna-se muito patogênicos principalmente quando há alterações de defesa do hospedeiro e é sem dúvida considerada invasiva em vários sítios anatômicos. E entre as complicações que podem ocorrer estão destacados desde casos de endocardites, e até mesmo infecções no pâncreas (BARBEDO; SGARBI, 2010).
Para obtenção do diagnostico se tratando de infecção odontogênica, deve se basear na anamnese, observação e exploração em exame clínico que permitem reconhecer sintomas e sinais. Os exames radiográficos são fundamentais para determinar a localização, extensão e também as possíveis complicações das lesões (BASCONES MARTÍNEZ et al., 2004).
Como proposta de antibioticoterapia por via venosa a melhor opção segue sendo a penicilina cristalina. Porém quando não disponível, a segunda alternativa é ceftriaxona. Ela é possui menor eficácia, e sua a administração de doses a cada 12 horas pode dificultar a OPAT: Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy (LIMA et al., [2020]).
O tratamento para infecções odontogênicas é variável, e consiste principalmente na remoção rápida da causa. Alguns casos podem responder positivamente a terapia antimicrobiana, enquanto outros requerem abordagem mais invasiva como, por exemplo, extrações dentárias ou drenagem cirúrgica (PIRES et al., 2012).
E para obter o manejo bem-sucedido dessas infecções vai depender da mudança do ambiente por meio da descompressão cirúrgica pela técnica de drenagem, remover o fator etiológico e da escolha adequada do antibiótico para o caso (CAMARGOS et al., 2016).
2.2 Epidemiologia
A infecção odontogênica é considerada um problema que pode atingir indivíduos de diversas faixas etárias, sexo, classe econômica, independente de nível de instrução. Através de dados disponibilizados por países desenvolvidos, o número que envolve pacientes com esse tipo de infecções e que buscam serviços hospitalares emergenciais vem aumentando cada vez mais. Se o paciente acabasse procurando atendimento odontológico nas primícias dos sintomas, muitos quadros poderiam ser amenizados (FONSECA et al., 2020).
Para Camargos et al. (2016), também não há diferença tão significativa em relação homem e mulher, nem quanto à idade, quando se trata de observação epidemiológica em casos acometidos de infecções odontogênicas, afinal tal doença acomete todas as faixas etárias desde criança à idosos com idade bem avançada. E observa-se também níveis sócio econômicos dos pacientes internados que variam.
Porém, segundo Seppänen et al. (2008), as infecções odontogênicas ocasionalmente acometem a média idade dos pacientes com infecção local e sistêmica foi de 36,8 anos. A relação masculino/feminino foi de 8/17. Também observou um acréscimo da prevalência destas comorbidades com o aumento da idade média.
2.3 Relação de quadro sistêmico do paciente com infecção odontogênicas
Nota-se que a evolução das infecções odontogênicas depende significativamente do estado geral de saúde do paciente e que se o mesmo se encontra sistemicamente comprometido, o controle desses casos pode tornar-se mais complicado. Afinal esses pacientes com comprometimento sistêmico geralmente têm aumento significativo no tempo de internação hospitalar, seguido de maiores complicações e altos índices de morbidade, mortalidade quando comparados aos pacientes não são acometidos por condições imussupressoras (SEPPÄNEN et al., 2008).
Protocolos são adotados para otimizar o atendimento ao paciente com infecção oportunista, portador de comprometimento sistêmico, no qual segue os passos de; identificação da etiologia e grau de infecção, avaliação minuciosa do histórico em relação ao quadro do sistema imunológico do paciente, escolha do ambiente adequado para tratamento, assistência médica e nutricional, definição de terapia medicamentosa e avaliação periódica do paciente, visando uma maior probabilidade para o sucesso deste tratamento (FONSECA et al., 2020).
2.4 Diagnóstico
Na Odontologia, o exame clínico se divide em extra e intra oral. Deve-se fazer a observação minuciosa dos sinais e sintomas de todas as alterações encontradas no campo bucomaxilo-facial e, ao mesmo tempo, fazer o levantamento das informações gerais sobre a saúde do paciente no momento da anamnese (SILVA; LEBRÃO; BLACHMAN, 2001).
A radiografia é o exame complementar mais utilizado pelo cirurgião-dentista. No entanto, para que esse exame possa produzir os efeitos legais desejados, em processos ético-administrativos ou judiciais, é imprescindível que sejam processadas corretamente, identificadas e bem arquivadas (ALMEIDA, 2004).
Destaca-se um número extremamente significativo de cirurgiões dentistas que utilizam a radiografia panorâmica na sua prática, como exame complementar uma vez que, é possível visualizar todo o complexo maxilo-mandibular e estruturas adjacentes (ALMOG et al., 2004).
Além da parte clínica, para melhor avaliação de quadro clínico do paciente devemos fazer o uso de exames complementares por imagem e laboratoriais. Os exames laboratoriais indicarão o comprometimento sistêmico do paciente (FONSECA et al., 2020; MENDONÇA et al., 2015).
2.5 Tratamento
O tratamento das infecções odontogênicas possui vários tipos de abordagem mediante a sua gravidade. Podendo ser desde uma abordagem dentária, com intervenção de antimicrobianos, tratamento cirúrgico, ou ainda com uma combinação entre essas intervenções (FONSECA et al., 2020).
Diversos procedimentos odontológicos, desde menos à mais invasivos como cirurgias podem ocasionar introdução e disseminação dos microrganismos presentes na cavidade oral, à corrente circulatória e caso o paciente seja portador de algum comprometimento sistêmico cardíaco, essas bactérias ao alojar-se no endocárdio, pode causar uma endocardite bacteriana. No intuito de evitar complicações à pacientes cardíacos, é recomendada a profilaxia antibiótica antes da realização dos procedimentos dentários que oferecem risco de provocar uma bacteremia (SIVIERO et al., 2009).
Uma das principais e efetivas indicações é a profilaxia antibiótica antes dos procedimentos odontológicos principalmente invasivos. O objetivo da prescrição de antibióticos profiláticos é prevenir a infecção ou a disseminação da mesma (BONILHA, 2014).
Segundo Araújo (2010) a remoção da causa e tratamento cirúrgico são os aspectos mais importantes no tratamento de infecções odontogênicas. E no que se diz respeito à drenagem cirúrgica é totalmente eficaz, e vai de um simples acesso endodôntico até as incisões cervicais que dão acesso aos espaços fasciais acometidos.
Dentre os sinais e sintomas relacionados às infecções; o edema, dor no assoalho bucal, febre, disfagia, odinofagia, sialose, trismo odontalgia e respiração fétida, são os mais comumente observados, podendo também ocorrer mudança na fonação, aflição respiratória e sianose que refletem e comprometem os sinais vitais e vias aéreas. Estes pacientes em específico, requerem cuidados hospitalares e medidas rápidas de tratamento, afim de prevenir ou minimizar o desenvolvimento de complicações mais severas, como as obstruções de vias aéreas, mediastinites, meningites ou septcemias.
3 MATERIAL E MÉTODOS
A metodologia adotada para o presente trabalho foi o relato de caso, com embasamento teórico sob coleta de dados de artigos científicos. A pesquisa inicial envolveu várias fases e requisitos, tais como: coleta de dados com o paciente, história médica e de saúde geral, exame clínico, laboratorial e radiográficos para minuciosa investigação da patologia associada à um elemento dentário.
A partir da coleta de dados junto à referencial teórico foi realizado um fichamento determinando, conceito, etiologia, epidemiologia, relação paciente sistemicamente comprometido com infecção oportunista, diagnostico, possíveis complicações e tratamento apropriado.
4 CASO CLÍNICO
Paciente C. O. F., 54 anos, do sexo masculino, cardiopata, hipertenso e com relato prévio de tratamento oncológico realizado anos anteriores, procurou o serviço odontológico com um especialista em Endodontia, para diagnóstico e tratamento de uma lesão associada ao elemento dentário 38. Ao decorrer da avaliação o mesmo relatou que havia consultado com uma médica infectologista que acompanhava o seu caso e indicou a procura deste serviço odontológico.
A médica também diagnosticou previamente que o paciente apresentava junto ao elemento 38 colônias de Candida Albicans, e Acinetobacter lwoffii, e sabendo do quadro de saúde do paciente (sistemicamente comprometido), junto à essa informação da infecção de caráter oportunista, encaminhou para tratamento com urgência.
Dado o diagnóstico após avaliação do profissional Endodontista, o paciente foi orientado a procurar o serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas, com o Dr. Flávio Martins.
Após exame clínico, radiográfico e ectoscópico, o caso foi discutido entre os profissionais envolvidos, endodontista, cirurgião bucomaxilofacial e médica infectologista, observando que o mesmo já havia passado por tratamentos periodontais prévios sem remissão ou regressão da lesão, oque foi determinante para que a equipe optasse pela exodontia do elemento em questão associado à remoção dos tecidos peridentais envolvidos e contaminados. (ver Figuras 1 e 2)
Figura 1 Exame radiográfico panorâmico do paciente, observa-se lesão envolvendo a raiz distal do elemento 38 e região de furca
Fonte: Clínica Doc Dente, 2022.
Figura 2 Exame tomográfico evidenciando o acometimento das estruturas periodontais e porção óssea pelo processo infeccioso
Fonte: Clínica Doc Dente, 2022.
Uma vez conversado e explicado ao paciente a sua situação clínica, o mesmo foi submetido à intervenção cirúrgica à nível hospitalar para a realização dos procedimentos citados, afim de remover e debelar o foco infeccioso com urgência. O procedimento cirúrgico envolveu a exodontia do elemento dentário 38. (ver Figura 3)
Figura 3 Evidenciando aspecto clínico do elemento 38, observando que ao redor de todo o dente, principalmente em região distal é evidente lesão de coloração esbranquiçada, sugestivo da presença das colônias de microrganismos
Fonte: AUTORAS, 2022.
A incisão escolhida foi do tipo Saad Neto. Esta incisão é utilizada quando houver necessidade de um acesso com maior exposição apical dos dentes, inclusões profundas e propiciam um ótimo campo operatório. Propriamente dita é a incisao do tipo Avellanal modificada que consiste na retirada da papila retromolar para facilitar na remoção do capuz pericoronário (SAAD NETO et al., 2000). (ver Figuras 4 à 10)
Figura 4 Imagem ilustrativa da incisão do tipo Saad Neto
Figura 5 Elemento dentário após exodontia, evidenciando a presença das colônias bacterianas em toda a superfície radicular
Fonte: AUTORAS, 2022.
Figura 6 Presença do capuz pericoronário da porção distal, removido
Fonte: AUTORAS, 2022
Figura 7 Região alveolar após osteotomia para remoção de colar ósseo da região contaminada (ostectomia da área)
Fonte: AUTORAS, 2022.
Figura 8 Elemento dentário 38, extraído com a presença da porção óssea alveolar
Fonte: AUTORAS, 2022.
Figura 9 Imagem da região alveolar após exodontia, remoção de tecido ósseo e limpeza de toda a área de foco contaminado
Fonte: AUTORAS, 2022.
Figura 10 Sutura final, com ponto contínuo festonado, utilizado fio Vicryl 3.0
Fonte: AUTORAS, 2022.
5 DISCUSSÃO
Segundo Gomes e Esteves (2012) é primordial que o cirurgião dentista esteja apto a identificar, diagnosticar e estabelecer um plano de tratamento adequado para o paciente, levando em consideração condições sistêmicas do mesmo. O que vai de encontro ao caso relatado onde, o paciente foi previamente diagnosticado e estabelecido ao mesmo um plano de tratamento individualizado e humanizado, buscando assim desenvolver o melhor plano de ação para abordar o quadro ao qual o paciente apresentava.
Assim como Figueiredo et al., (2021) cita que as infecções podem começar ao redor de um dente, permanecendo localizada ou até mesmo se espalhar por áreas distantes da região do corpo humano, no caso abordado pela equipe também podemos identificar a presença dos focos infecciosos ao redor do elemento 38, com colônias bacterianas e fungicas, acometendo tanto a região periodontal, quanto mucosa e envolvendo também o elemento dentário em si. Este quadro difícil de debelar apenas com antibioticoterapia, necessitou de abordagem cirúrgica para remoção total do foco infeccioso, realizando assim higienização oral da região e prevenção das doenças sistêmicas geradas por microrganismos oportunistas, citadas assim por Rocha et al. (2021).
Indivíduos que se encontram em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), estão sujeitos ainda mais aos riscos de contaminação e infecção (MARTINS; BARTH, 2013). Se levarmos em consideração a história médica pregressa do paciente onde, o mesmo passou por terapias para tratamento oncológico (quimioterapia, radioterapia, entre outros) e que tudo isto deva ter levado o mesmo a uma condição de imunossupressão deixando assim o mesmo sujeito a ação de fungos e bactérias oportunistas, oque pode ter gerado o quadro com que o mesmo chegou para a equipe. Seppänen et al. (2008) afirmam que pacientes com comprometimento sistêmico geralmente têm aumento significativo no tempo de internação hospitalar, seguido de maiores complicações e altos índices de morbidade, mortalidade quando são comparados aos pacientes não são acometidos por condições imussupressoras. Diante esta afirmação, nota-se que antes do paciente realizar o procedimento cirúrgico do processo infeccioso, o mesmo passou por tratamento medicamentoso que não era possível debelar e eliminar os focos infecciosos, e o mesmo relatava cansaço físico indisposição, dores, e que apenas o uso dos medicamentos não estava eliminando a causa principal. Esta situação ainda poderia evoluir para uma disseminação infecciosa sistêmica mais grave, oque desencadearia um provável quadro de necessidade de internação hospitalar e comprometimentos de outros órgãos sistemicamente. Uma vez que a progressão deste quadro evoluísse para pior, a própria vida do paciente estaria em risco. Desta forma confirmamos a importância da abordagem cirúrgica para remoção do foco séptico e resolução do caso.
Para Fonseca et al. (2020) se o paciente procura atendimento odontológico nas primícias dos sintomas, muitos quadros podem ser amenizados. Frente ao caso exposto, ficou evidente para todos os envolvidos a importância e necessidade de abordar sempre os casos de forma multidisciplinar, atuando de forma informativa e investigativa, junto a outros profissionais da saúde, estabelecendo um tratamento de qualidade ao paciente avaliando a história médica e odontológica dele.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Podemos observar que a evolução das infecções odontogênicas por mais simples que possam parecer, podem levar a comprometimentos sistêmicos generalizados e de alta complexidade, como por exemplo; endocardites bacterianas, septicemias, meningites, entre outros.
A simples de utilização de antibioticoterapia em casos mais graves pode não ser totalmente eficaz, havendo a necessidade da remoção total do foco infeccioso, além do tratamento medicamentoso.
Em casos de pacientes sistemicamente que possuam doença de base, é dever do cirurgião dentista, identificá-la e aplicar a correta conduta terapêutica para o quadro do paciente.
O cirurgião dentista é um importante profissional da área da saúde para o restabelecimento de pacientes que possuem infecções do complexo maxilo facial. A multidisciplinaridade entre os profissionais envolvidos no caso torna-se fundamental para uma boa evolução e bom prognostico na evolução da terapêutica aplicada.
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1, 2Acadêmicos de Odontologia. Artigo apresentado a FIMCA, como requisito para obtenção do título de Bacharel em Odontologia. Porto Velho/RO, 2022.
3, 4Professores Orientador. Professores do curso de Odontologia
5, 6, 7Professores do curso de Odontologia.