REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202410311701
Tamys Curado de Castro Santana;
Orientadora: Profª. Dra. Thais Francisca Mamede Carvalho;
Coorientadora: Tatiana Fonseca da Silva.
RESUMO
Introdução: O manejo de pacientes com TDAH permanece complexo, especialmente devido à alta prevalência de comorbidades associadas, que podem exigir abordagens terapêuticas ajustadas. Objetivo: Avaliar, através de uma revisão bibliográfica, os principais medicamentos utilizados no tratamento do TDAH em crianças e adolescentes, e comparar os benefícios dessas medicações nos sintomas principais (hiperatividade/impulsividade/desatenção). Materiais e métodos: Trata-se de uma revisão bibliográfica realizada de acordo com os itens do relatório para as diretrizes de revisão sistemática e meta-análises (PRISMA). A estratégia de busca foi conduzida através do PubMed, Biblioteca Virtual em Saúde, Scopus e Embase para todos os artigos relevantes que abordassem diretamente o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade. Os estudos identificados foram selecionados com base nos títulos e resumos, sendo excluídos artigos que não preencheram os objetivos do presente estudo ou de acesso restrito. Resultados: Após uma extensa busca de artigo na bases de dados aqui mencionadas, foram selecionados para essa revisão bibliográfica três artigos referentes ao ano de 2016, três referentes ao ano de 2017, quatro referentes ao ano de 2018, um referente ao ano de 2019, cinco referentes ao ano de 2020, sete referentes ao ano de 2021, quatro referentes ao ano de 2022, oito referentes ao ano de 2023 e cinco referentes ao ano de 2024, totalizando 40 artigos incluídos entre os anos de 2016 a 2024. Conclusão: Através do desenvolvimento desta revisão bibliográfica, observou-se que o tratamento do TDAH em crianças e adolescentes exige uma abordagem personalizada e multimodal, que combine terapia farmacológica com intervenções comportamentais, levando em consideração as comorbidades associadas e o perfil de efeitos colaterais.
Palavras-chaves: Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade. Tratamento. Farmacológico. Medicamentoso. Benefícios.
ABSTRACT
Introduction: The management of patients with ADHD remains complex, especially due to the high prevalence of associated comorbidities, which may require adjusted therapeutic approaches. Objective: To evaluate, through a literature review, the main medications used in the treatment of ADHD in children and adolescents, and compare the benefits of these medications on the main symptoms (hyperactivity/impulsivity/inattention). Materials and Methods: This is a literature review conducted according to the items of the report for the systematic review and meta-analyses guidelines (PRISMA). The search strategy was conducted through PubMed, Virtual Health Library, Scopus, and Embase for all relevant articles that directly addressed attention deficit hyperactivity disorder. The identified studies were selected based on titles and abstracts, excluding irrelevant or restricted access articles. Results: After an extensive search of articles in the databases mentioned here, three articles from 2016, three from 2017, four from 2018, one from 2019, five from 2020, seven from 2021, four from 2022, eight from 2023, and five from 2024 were selected for this literature review, totaling 40 articles included from the years 2016 to 2024. Conclusion: Through the development of this literature review, it was observed that the treatment of ADHD in children and adolescents requires a personalized and multimodal approach, combining pharmacological therapy with behavioral interventions, taking into account the associated comorbidities and the side effect profile.
Keywords: Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Treatment. Pharmacological. Medication. Benefits.
1. INTRODUÇÃO
O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) faz parte dos transtornos do neurodesenvolvimento e representa uma das condições psiquiátricas mais prevalentes entre crianças e adolescentes, afetando até 7% dos jovens globalmente, sendo mais comum no sexo masculino do que no feminino, na proporção de 3:1 (Brahmbhatt K, et al., 2016; Catalá-López F, et al., 2017; Magnus W, et al., 2023; Rocha NS, et al., 2023; Vyve L, et al., 2023).
No Brasil, estima-se que a prevalência de TDAH em crianças e adolescentes seja de 1,8% a 5,8%, respectivamente. Contudo, apenas recentemente houve um avanço em relação aos cuidados clínicos de pessoas com dislexia ou TDAH e outros transtornos de aprendizagem. Em 2021, foi sancionada a Lei 14.254, que dispõe sobre o acompanhamento integral para educandos com essas condições de saúde (Brasil, 2021). Já em 2022, foi aprovado o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, com ênfase no diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos indivíduos com essa doença (Brasil, 2022).
Este transtorno é caracterizado por sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade que desafiam o desenvolvimento saudável desses indivíduos, sendo que até 85% das crianças com essa condição continuam a apresentar sintomas na adolescência e 60% na idade adulta. Os sintomas nas crianças geralmente incluem falta de atenção, concentração deficiente, desorganização, dificuldade para completar tarefas, esquecimento e perda de objetos. Esses sintomas devem estar presentes antes dos 12 anos de idade, durar por seis meses, interferir nas atividades da vida diária e se manifestar em mais de um ambiente de convivência da criança (Brahmbhatt K, et al., 2016; Catalá-López F, et al., 2017; Magnus W, et al., 2023; Rocha NS, et al., 2023; Vyve L, et al., 2023).
Existem vários fatores de risco genéticos e ambientais que se acumulam em diversas combinações para causar o TDAH, sendo essa uma das condições mais hereditárias entre os transtornos psiquiátricos. Outras possíveis causas incluem infecções virais, tabagismo durante a gravidez, deficiência nutricional e exposição ao álcool no feto (Faraone SV, et al., 2021; Magnus W, et al., 2023). O TDAH também é um fator de risco para outros transtornos de saúde mental, visto que 75% dos portadores dessa doença apresentam outras comorbidades, o que afeta o prognóstico desses pacientes (Brahmbhatt K, et al., 2016; Catalá-López F, et al., 2017; Li L, et al., 2024; Rocha NS, et al., 2023).
Além disso, a literatura revela que os subtipos de TDAH apresentam taxas de prevalência diferentes. O subtipo desatento é prevalente em cerca de 18,3% do total de pacientes, enquanto o subtipo hiperativo/impulsivo e o combinado representam 8,3% e 70%, respectivamente. Verifica-se também que o subtipo desatento é mais comum na população feminina (Magnus W, et al., 2023).
Cabe salientar que o TDAH raramente afeta apenas um domínio funcional, impactando muitos aspectos do bem-estar de um indivíduo, incluindo a saúde física e o funcionamento acadêmico, social e ocupacional. Observa-se que crianças com TDAH são menos propensas a adotar comportamentos de estilo de vida saudáveis quando comparadas a jovens sem TDAH (Holton KF e Nigg JT, 2020; Posner J, et al., 2020).
Desta forma, é importante diagnosticar e tratar o distúrbio o mais precocemente possível. Contudo, o diagnóstico é frequentemente complicado devido às condições médicas e psiquiátricas subjacentes que podem contribuir para sintomas semelhantes aos do TDAH. O diagnóstico é clínico e não conta com exames laboratoriais ou radiológicos específicos. Os testes neuropsicológicos não são suficientemente sensíveis para o diagnóstico do transtorno, devendo, portanto, ser realizado com base na história do paciente. A avaliação do TDAH geralmente envolve o uso de diferentes escalas de avaliação e múltiplos informantes, como professores e pais. Além disso, é essencial avaliar outros distúrbios que possam ser a verdadeira causa dos sintomas apresentados pela criança (Magnus W, et al., 2023).
A modalidade psicossocial, que inclui psicoeducação para a família e o paciente, além de programas de treinamento cognitivo-comportamental, é uma abordagem não farmacológica recomendada para o tratamento de casos mais leves. O tratamento farmacológico disponível para o TDAH inclui psicoestimulantes e medicamentos não psicoestimulantes, com diversas formulações, sistemas de administração e perfis farmacocinéticos diferentes. Para crianças menores de seis anos, há consenso de que o tratamento deve começar com o manejo comportamental, por meio do treinamento parental, enquanto a medicação deve ser reservada para casos mais graves (Cortese S, et al., 2018; Magnus W, et al., 2023; Posner J, et al., 2020).
Dada a diversidade de medicamentos envolvidos no tratamento de crianças e adolescentes com TDAH, é fundamental avaliar a eficácia e segurança dos tratamentos farmacológicos e não farmacológicos disponíveis, além de identificar estratégias terapêuticas otimizadas que possam ser personalizadas de acordo com as necessidades individuais de cada paciente. Isso visa fornecer informações atualizadas que ajudem a preencher as lacunas de conhecimento existentes e promovam uma abordagem mais eficaz e segura no manejo do TDAH.
2. OBJETIVO
Avaliar, por meio de uma revisão bibliográfica, os principais medicamentos utilizados no tratamento do TDAH em crianças e adolescentes, e comparar os benefícios dessas medicações nos sintomas principais (hiperatividade, impulsividade e desatenção).
3. MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de uma revisão bibliográfica realizada de acordo com os itens do relatório para as diretrizes de revisão sistemática e meta-análises (PRISMA). A estratégia de busca foi conduzida por meio do PubMed, Biblioteca Virtual em Saúde, Scopus e Embase, considerando todos os artigos relevantes que abordassem diretamente o transtorno do déficit de atenção com hiperatividade. Os estudos identificados foram selecionados com base nos títulos e resumos, sendo excluídos os artigos que não atenderam aos critérios de inclusão ou os de acesso restrito. Os textos completos dos artigos restantes foram lidos para determinar se atendiam aos critérios de inclusão.
Os termos de busca foram selecionados de acordo com os descritores em português, inglês e espanhol: transtorno do déficit de atenção com hiperatividade, TDAH, pediatria, criança, adolescente, tratamento, farmacológico, psicossocial, psicoestimulantes. Os critérios de inclusão dos estudos foram: (1) estudos observacionais, experimentais, qualitativos, quantitativos, estudo de caso, revisões sistemáticas e meta-análises ou de métodos mistos; (2) estudos que abordassem os termos de busca com ênfase nos benefícios do tratamento de crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH; e (3) artigos publicados a partir de 2016. Artigos com texto completo indisponível foram excluídos. A extração dos dados e as variáveis selecionadas incluíram informações do periódico (autores, ano de publicação, tema e objetivo).
De acordo com a Resolução 510 de 2016 do Conselho Nacional de Saúde, o presente estudo foi considerado isento de necessidade de apreciação pelo Comitê de Ética.
4. RESULTADOS
Após uma extensa busca de artigo na bases de dados aqui mencionadas, foram selecionados para essa revisão bibliográfica três artigos referentes ao ano de 2016, três referentes ao ano de 2017, quatro referentes ao ano de 2018, um referente ao ano de 2019, cinco referentes ao ano de 2020, sete referentes ao ano de 2021, quatro referentes ao ano de 2022, oito referentes ao ano de 2023 e cinco referentes ao ano de 2024, totalizando 40 artigos incluídos, sendo esses descritos na tabela 01.
Tabela 1: Descrição dos artigos incluídos no estudo.
| Autor | Ano | Revista | Título | Objetivo |
| Azevedo, et al. | 2021 | Brazilian Journal of Development | Tratamento farmacológico em pacientes com TDAH com ênfase no uso do metilfenidato: Revisão sistemática | Analisar a literatura sobre o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e descrever as características clínicas, relacionando a evolução clínica com o tratamento farmacológico utilizando o metilfenidato |
| Blader, et al. | 2020 | Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry | Stepped Treatment for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Aggressive Behavior: A Randomized, Controlled Trial of Adjunctive Risperidone, Divalproex Sodium, or Placebo After Stimulant Medication Optimization | Avaliar a eficácia do tratamento adjunto com risperidona, divalproato de sódio ou placebo em crianças com TDAH e comportamento agressivo que não responderam adequadamente à otimização do tratamento com estimulantes |
| Brahmbhatt , et al. | 2016 | J Adolesc Health . | Diagnosis and Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder During Adolescence in the Primary Care Setting: A Concise Review | Auxiliar os prestadores de cuidados primários (PCPs) no diagnóstico e tratamento do TDAH em adolescentes |
| Brown, et al. | 2018 | Transl Pediatr | Pharmacologic management of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: a review for practitioners | Discutir os tratamentos farmacológicos de primeira linha e também quando considerar o uso de agentes farmacológicos alternativos. |
| Catalá-López, et al. | 2017 | PLoS One . | The pharmacological and non-pharmacological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: A systematic review with network meta-analyses of randomised trials | Comparar a eficácia e segurança de intervenções farmacológicas, psicológicas e de medicina complementar e alternativa para o tratamento do TDAH em crianças e adolescentes |
| Chan et al. | 2016 | JAMA | Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Adolescents: A Systematic Review | Revisar as evidências para o tratamento farmacológico e psicossocial do TDAH em adolescentes. |
| Correll, et al. | 2021 | World Psychiatry | Efficacy and Acceptability of Pharmacological, Psychosocial, and Brain Stimulation Interventions in Children and Adolescents with Mental Disorders: An Umbrella Review | Avaliar a eficácia e a aceitabilidade de intervenções farmacológicas, psicossociais e de estimulação cerebral em crianças e adolescentes com transtornos mentais, por meio de uma revisão abrangente de meta-análises e análises de redes |
| Cortese, et al. | 2018 | Lancet Psychiatry | Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis | Estimar a eficácia comparativa e tolerabilidade de medicamentos orais para TDAH em crianças, adolescentes e adultos |
| Craft, et al. | 2024 | Cureus | Delayed Serotonin Syndrome and Non-cardiogenic Pulmonary Edema Following Bupropion Overdose in a Seven-Year-Old Female: A Case Report and Review of Literature | Relatar um caso raro de overdose pediátrica de bupropiona em uma criança de sete anos, destacando complicações atípicas, como síndrome serotoninérgica tardia e edema pulmonar não cardiogênico. |
| Cruz B, et al. | 2016 | Estudos de Psicologia | Uma crítica à produção do TDAH e a administração de drogas para crianças | Criticar a produção diagnóstica do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e o uso crescente de drogas, como o metilfenidato, para crianças em idade escolar |
| Elliott, et al. | 2020 | PLoS One | Pharmacologic treatment of attention deficit hyperactivity disorder in adults: A systematic review and network meta-analysis | Avaliar os efeitos relativos de tratamentos farmacológicos individuais para o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) em adultos, comparando benefícios e riscos |
| Faraone, et al. | 2021 | Neurosci Biobehav Rev . | The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder | Avaliar as importantes descobertas científicas dos últimos 20 anos |
| Farmer, et al. | 2017 | Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology | Risperidone Added to Psychostimulant in Children with Severe Aggression and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Lack of Effect on Attention and Short-Term Memory | Avaliar o efeito da adição de risperidona ao tratamento com psicoestimulantes em crianças com TDAH e agressão severa, especificamente em relação à atenção e à memória de curto prazo |
| Groom, et al. | 2022 | Curr Top Behav Neurosci | Current Pharmacological Treatments for ADHD | Revisar os medicamentos para o TDAH resumindo os mecanismos de ação de cada uma das duas principais classes de compostos (estimulantes e não estimulantes), as formulações dos medicamentos mais comumente prescritos dentro de cada classe, sua eficácia no tratamento dos sintomas do TDAH e outros resultados e outros fatores que influenciam as decisões de tratamento, incluindo efeitos colaterais e tolerabilidade, comorbidades e histórico médico. |
| Gutiérrez-Casares et al. | 2023 | Frontiers in Psychiatry | In silico clinical trial evaluating lisdexamfetamine’s and methylphenidate’s mechanism of action computational models in an attention-deficit/hyperactivity disorder virtual patients’ population | Utilizar ensaios clínicos in silico para comparar os mecanismos de ação da lisdexanfetamina (LDX) e do metilfenidato (MPH) em uma população virtual de pacientes com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), avaliando sua eficácia e como características demográficas e clínicas impactam os resultados. |
| Hellings, et al. | 2023 | World Journal of Psychiatry | Pharmacotherapy in Autism Spectrum Disorders, Including Promising Older Drugs Warranting Trials | Revisar as opções de farmacoterapia para transtornos do espectro autista (TEA), com destaque para drogas promissoras mais antigas que merecem novos estudos |
| Holton; Nigg | 2020 | Desordem de J Atten | The Association of Lifestyle Factors and ADHD in Children | examinar se crianças de 7 a 11 anos com TDAH têm um número semelhante de comportamentos de estilo de vida saudáveis em comparação com crianças com desenvolvimento típico da mesma comunidade |
| Huang, et al. | 2020 | Harv Rev Psychiatry | Approach to Evaluating and Managing Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Primary Care | Fornecer uma abordagem clínica pragmática para avaliar e tratar o TDAH em adultos no ambiente de cuidados primários. |
| Kasahara, et al. | 2022 | Frontiers in Pain Research | Case report: Treatment of persistent atypical odontalgia with attention deficit hyperactivity disorder and autism spectrum disorder with risperidone and atomoxetine | Relatar o tratamento de um caso de odontalgia atípica persistente com comorbidades de transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) usando risperidona e atomoxetina |
| Kutuk et al. | 2017 | Clinical Psychopharmacology and Neuroscience | Hiccup Due to Aripiprazole Plus Methylphenidate Treatment in an Adolescent with Attention Deficit and Hyperactivity Disorder and Conduct Disorder: A Case Report | Relatar um caso de soluços induzidos pela combinação de aripiprazol e metilfenidato em um adolescente com TDAH e transtorno de conduta |
| Levine et al. | 2023 | Case Reports in Psychiatry | The Use of Lisdexamfetamine to Treat ADHD in a Patient with Stimulant (Methamphetamine) Use Disorder | Relatar um caso de uso de lisdexanfetamina no tratamento de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) em um paciente com histórico de uso de metanfetamina, investigando a eficácia da lisdexanfetamina e seu impacto nos comportamentos adictivos. |
| Li, et al. | 2024 | JAMA | ADHD Pharmacotherapy and Mortality in Individuals With ADHD | Investigar se o início da farmacoterapia para TDAH estava associado à redução do risco de mortalidade em indivíduos com TDAH. |
| Madaan et al. | 2024 | Journal of Attention Disorders | A Randomized, Phase 3, Double-Blind, Crossover Comparison of Multilayer, Extended-Release Methylphenidate (PRC-063), and Lisdexamfetamine in the Driving Performance of Young Adults With ADHD | Comparar o desempenho de condução entre jovens adultos com TDAH tratados com metilfenidato de liberação prolongada (PRC-063) e lisdexanfetamina (LDX) em um estudo randomizado, duplo-cego e cruzado. |
| Magnus, et al. | 2023 | StatPearls | Attention Deficit Hyperactivity Disorder | Esclarecer os fatores causais, a fisiopatologia e o manejo do TDAH |
| Mechler, et al. | 2022 | Pharmacol Ther. | Evidence-based pharmacological treatment options for ADHD in children and adolescents | resumir as opções de tratamento farmacológico disponíveis para o TDAH em crianças e adolescentes, identifica questões atuais em pesquisas e lacunas de evidências e fornece uma visão geral dos esforços contínuos para desenvolver novos medicamentos para o tratamento do TDAH em crianças e adolescentes |
| National Guideline Centre (UK). | 2018 | NICE | Evidence reviews for pharmacological efficacy and sequencing pharmacological treatment: Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management | Avaliar as evidências da eficácia clínica e de custo do manejo farmacológico de crianças, jovens e adultos com TDAH |
| Osland, et al. | 2018 | Cochrane Database Syst Ver | Pharmacological treatment for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children with comorbid tic disorders | Avaliar os efeitos dos tratamentos farmacológicos para TDAH em crianças com transtornos de tiques comórbidos sobre os sintomas de TDAH e tiques |
| Posner, et al. | 2021 | Lancet | Attention-deficit hyperactivity disorder | fornecer um relato do diagnóstico, epidemiologia e tratamento do TDAH na perspectiva da quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais e da décima primeira edição da Classificação Internacional de Doenças |
| Rocha, et al. | 2023 | Rev Paul Pediatr | Association between sleep pattern and pharmacological treatment in children with attention deficit disorder with hyperactivity: a systematic review | Analisar o efeito do tratamento farmacológico no padrão de sono de crianças com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) |
| Rodrigues, et al. | 2021 | J Child Psychol Psychiatry | Pharmacological treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms in children and youth with autism spectrum disorder: a systematic review and meta-analysis. | Avaliar a eficácia e segurança da farmacoterapia para o tratamento dos sintomas de TDAH no TEA e (b) destilar os resultados para tradução clínica. |
| Schein et al. | 2024 | Journal of Comparative Effectiveness Research | A matching-adjusted indirect comparison of centanafadine versus lisdexamfetamine, methylphenidate, and atomoxetine in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: long-term safety and efficacy | Comparar os desfechos de segurança e eficácia a longo prazo do centanafadine em relação à lisdexanfetamina, metilfenidato e atomoxetina em adultos com TDAH, utilizando uma comparação indireta ajustada por correspondência. |
| Schoretsanitis, et al. | 2019 | CNS Drugs | Clinically Significant Drug-Drug Interactions with Agents for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder | Revisar interações medicamentosas clinicamente significativas envolvendo agentes prescritos para o tratamento do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) |
| Solmi, et al. | 2020 | World Psychiatry | Safety of 80 antidepressants, antipsychotics, anti-attention-deficit/hyperactivity medications and mood stabilizers in children and adolescents with psychiatric disorders: a large scale systematic meta-review of 78 adverse effects | Avaliar a segurança de 80 medicamentos psicotrópicos em crianças e adolescentes com transtornos psiquiátricos, considerando 78 efeitos adversos em uma meta-revisão abrangente de estudos clínicos randomizados e estudos de coorte |
| Sousa, et al. | 2024 | Brazilian Journal of Health Review | O uso da Atomoxetina e Metilfenidato na terapêutica do TDAH | Discutir o uso da atomoxetina e do metilfenidato no tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), revisando a literatura e comparando a eficácia e o perfil de segurança de ambos os medicamentos |
| Sugimoto, et al. | 2021 | BMC Psychiatry | Aripiprazole in the real-world treatment for irritability associated with autism spectrum disorder in children and adolescents in Japan: 52-week post-marketing surveillance | Avaliar a segurança e eficácia de longo prazo do aripiprazol no tratamento de irritabilidade associada ao transtorno do espectro autista (TEA) em crianças e adolescentes no Japão |
| Tsai, et al. | 2022 | Psychiatria Danubina | Social Communication Disorder in an Adolescent with ADHD and Tourette’s Disorder Treated with Aripiprazole | Relatar o caso de um adolescente com TDAH e transtorno de Tourette (TD) que foi tratado com aripiprazol, destacando a evolução dos sintomas sociais e comportamentais após a intervenção |
| Tsujii, et al. | 2021 | Neurol Ther. | Efficacy and Safety of Medication for Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents with Common Comorbidities: A Systematic Review | Resumir a eficácia e segurança dos tratamentos para crianças e adolescentes com TDAH e transtornos do espectro do autismo comórbidos, transtorno desafiador de oposição, transtorno de Tourette e outros transtornos de tiques, transtorno de ansiedade generalizada e transtorno depressivo maior. |
| Van Stralen, et al. | 2023 | J Atten Disord | Real-world efficacy and safety of extended-release methylphenidate (PRC-063) in the treatment of ADHD in pediatric and adult subjects: Results of a phase IV multicenter comparison with lisdexamfetamine dimesylate | Avaliar a eficácia, segurança e desfechos funcionais do PRC-063 (metilfenidato de liberação prolongada) em comparação com a lisdexanfetamina (LDX) no tratamento de TDAH em crianças e adultos em um estudo de fase IV |
| Victor | 2023 | Journal of Attention Disorders | Successful Treatment of Post-COVID-19 ADHD-like Syndrome: A Case Report | Descrever pela primeira vez o tratamento de um paciente com sintomas semelhantes ao TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade) após uma infecção por COVID-19 |
| Vyve, et al. | 2023 | Eur J Pediatr . | Pharmacotherapy for ADHD in children and adolescents: A summary and overview of different European guidelines | Apresentar uma visão geral das atuais opções de tratamento farmacológico para o TDAH e explora as disparidades nas diretrizes de tratamento entre diferentes países europeus |
5. REFERENCIAL TEÓRICO E DISCUSSÃO
Mesmo diante dos avanços clínicos, o diagnóstico de pacientes com TDAH tem sido difícil devido a outras condições de saúde associadas, considerando que até 90% das crianças com TDAH apresentam pelo menos uma condição de saúde concomitante. Nesse grupo, podem surgir simultaneamente alterações de humor, transtornos de ansiedade, além de transtornos de aprendizagem, fala e dispraxia (Brasil, 2022).
Apesar da ampla gama de medicamentos indicados para crianças e adolescentes com TDAH, no Brasil, apenas dois medicamentos foram aprovados pela Anvisa: o metilfenidato e a lisdexanfetamina. No entanto, a Conitec não recomenda a incorporação desses medicamentos para o tratamento de TDAH em crianças e adolescentes no Sistema Único de Saúde (SUS). Assim, o tratamento oferecido pelo SUS para pacientes com TDAH se restringe à psicoterapia (Brasil, 2020; Brasil, 2022).
Dessa forma, priorizou-se uma busca de artigos científicos entre os anos de 2016 a 2024 que demonstrassem a eficácia e segurança da farmacoterapia existente para o tratamento dos sintomas de TDAH e que pudessem servir como base para a ampliação do tratamento dessa população. Isso é relevante, considerando que esses medicamentos também auxiliam na redução da mortalidade desses pacientes, como observado em estudo realizado por Li L, et al. (2024), no qual os autores destacam que o início da medicação em indivíduos com diagnóstico de TDAH foi associado a uma mortalidade significativamente menor por todas as causas, especialmente por causas não naturais.
Além disso, o manejo desses pacientes envolve uma equipe interprofissional, composta por psiquiatra, pediatra, farmacêutico, enfermeiros e outros profissionais de saúde que auxiliam no diagnóstico do transtorno, além de psicólogos e terapeutas ocupacionais, que são fundamentais na equipe. O plano de tratamento é formulado pela equipe, e os cuidadores, por sua vez, são os primeiros a observar mudanças no comportamento e nas reações ao tratamento, fornecendo feedback contínuo à equipe de saúde. Assim, o conhecimento sobre os medicamentos utilizados colabora para que a equipe interprofissional possa intervir rapidamente em casos de efeitos adversos ou na necessidade de ajustes no plano terapêutico, assegurando que o paciente receba o melhor cuidado possível com base nas evidências científicas mais recentes e nas melhores práticas clínicas (Magnus W, et al., 2023).
Isso é importante, considerando que a terapia farmacológica continua sendo a base do tratamento para pacientes com TDAH. Ela se divide em medicamentos estimulantes ou não estimulantes, que possibilitam a redução da gravidade dos sintomas e, quando combinados com treinamento comportamental, contribuem para melhorias nos resultados funcionais, como autoestima, independência, relações sociais e desempenho escolar. Os estimulantes são ainda subdivididos em anfetaminas e metilfenidatos. Ambos os tipos de estimulantes bloqueiam a recaptação de dopamina nas membranas pré-sinápticas e pós-sinápticas, e as anfetaminas também liberam dopamina diretamente. Os estimulantes são a base do tratamento do TDAH, sendo eficazes em cerca de 70% dos pacientes (Magnus W, et al., 2023; Posner J, et al., 2020; Tsujii N, et al., 2021).
Os psicoestimulantes foram usados pela primeira vez em crianças na década de 1930 e continuam sendo os medicamentos de primeira linha para o tratamento dos sintomas de TDAH, sendo os principais o metilfenidato, dexmetilfenidato, cloridrato de metilfenidato, anfetamina e lisdexanfetamina. De maneira geral, recomenda-se que o tratamento medicamentoso comece com metilfenidato para crianças com mais de cinco anos, sendo alterado para anfetaminas caso a resposta seja inadequada. Já os principais medicamentos não estimulantes são a atomoxetina, guanfacina, agonistas alfa-2 e clonidina, sendo indicados especialmente para aqueles que não respondem ou não toleram estimulantes (Groom MJ e Cortese S, 2022; National Guideline Centre, 2018; Posner J, et al., 2020; Tsujii N, et al., 2021).
Entretanto, ainda não há uma padronização na literatura em relação à escolha do medicamento para o início do tratamento de TDAH em crianças. Para Vyve L, et al. (2023), os psicoestimulantes, como o metilfenidato e a (lis)dexanfetamina, são preferidos, com a atomoxetina e a guanfacina sendo consideradas alternativas. Além disso, os autores destacam que a farmacoterapia para o TDAH deve sempre fazer parte de uma abordagem multimodal.
As comorbidades associadas representam um desafio adicional nesses pacientes. Como observado por Tsujii N, et al. (2021), alguns medicamentos podem ser preferidos ou contraindicados, dependendo das comorbidades presentes. Vyve L, et al. (2023), ressalta que é essencial um acompanhamento rigoroso, com foco no crescimento físico, no monitoramento cardiovascular e na vigilância de possíveis efeitos colaterais, incluindo tiques, flutuações de humor e sintomas psicóticos.
Esse fato é relevante, considerando que mais de 50% das crianças e adolescentes diagnosticados com TDAH apresentam uma ou mais comorbidades psiquiátricas, e mais de um quarto possuem duas ou mais comorbidades (Tsujii N, et al., 2021). Nesses casos, os alfa-agonistas podem ajudar a reduzir os tiques. Embora haja evidências de que a desipramina possa melhorar tanto os tiques quanto o TDAH em crianças, as preocupações com a segurança têm limitado seu uso no público infanto-juvenil (Magnus W, et al., 2023; Osland ST, et al., 2018).
Cabe salientar também que os estimulantes podem causar efeitos colaterais, como alterações na pressão arterial, diminuição do apetite, distúrbios do sono e risco de dependência. Os alfa-agonistas, como a clonidina e a guanfacina, também foram associados a múltiplos efeitos cardiovasculares, com uma incidência de 3,1 por 100 mil pessoas-ano, sendo que esse risco pode ser 2,2 vezes maior em crianças e adolescentes. Além disso, podem ocorrer redução da pressão arterial, sedação (mais frequente com a clonidina do que com a guanfacina), ganho de peso, tontura e, em casos raros, morte súbita e inesperada (Brown KA, et al., 2018; Magnus W, et al., 2023; Tsujii N, et al., 2021).
Brown KA, et al. (2018) salientam que, embora o uso de estimulantes possa causar um aumento médio da pressão arterial sistólica, o aumento não é significativo o suficiente para atingir níveis considerados anormais para a idade. O aumento médio da pressão arterial sistólica é de 3 a 4 mmHg, enquanto a pressão arterial diastólica aumenta em média de 1 a 2 mmHg, e a frequência cardíaca média aumenta de 3 a 4 batimentos por minuto. Posner J, et al. (2020) destacam que o uso prolongado de estimulantes pode levar a reduções modestas na altura na idade adulta (aproximadamente 1 a 3 cm), além de um aumento substancial no peso e no índice de massa corporal.
Contudo, esses medicamentos são a escolha inicial na maioria dos casos para o tratamento do TDAH, contribuindo para aumentar a excitação no córtex pré-frontal (Chan E, et al., 2016; Cortese S, et al., 2018; National Guideline Centre, 2018; Tsujii N, et al., 2021). Catalá-López F, et al. (2017) relatam que os estimulantes foram superiores à terapia comportamental, ao treinamento cognitivo e aos medicamentos não estimulantes. Brown KA, et al. (2018) observam que crianças e adolescentes devem ser avaliados quanto à presença de doenças cardíacas ou fatores de risco cardíacos antes do início do uso de medicamentos estimulantes ou não estimulantes, por meio de um histórico médico completo, histórico familiar e exame físico. Além disso, a avaliação cardíaca oportuna é indicada sempre que houver dor torácica significativa, síncope inexplicável ou quaisquer outros sintomas sugestivos de doença cardíaca (Brown KA, et al., 2018).
O uso de estimulantes em crianças e adolescentes é contraindicado caso eles tenham feito uso de inibidores da monoamina oxidase (IMAOs) nos últimos 14 dias ou tenham histórico de glaucoma. As anfetaminas, embora não absolutamente contraindicadas, devem ser evitadas em crianças e adolescentes com doença cardiovascular sintomática, hipertireoidismo ou hipertensão moderada a grave. Cautela também é recomendada ao prescrever metilfenidato para crianças e adolescentes que tomam medicamentos anticoagulantes, anticonvulsivantes, antidepressivos tricíclicos (Brown KA, et al., 2018). Chan E, et al. (2016) também destacam que cerca de um terço das crianças e adolescentes tratados com doses terapêuticas de estimulantes relatam diminuição do apetite; no entanto, para a maioria, esse efeito é transitório ou clinicamente insignificante.
5.1. Metilfenidato
Em relação aos tipos de estimulantes isolados, o Metilfenidato (MPH) tem sido o preferido no tratamento de crianças e adolescentes com TDAH por ser bem tolerado por esse público. Esse medicamento exerce seu efeito inibindo os transportadores pré-sinápticos de dopamina dos neurônios adrenérgicos centrais, além de inibir os transportadores de noradrenalina em um grau muito menor. Isso aumenta a concentração de dopamina na fenda sináptica, amplificando a neurotransmissão dopaminérgica. O Metilfenidato possui isômeros d e l, sendo que o isômero d é muito mais potente que o isômero l na ligação com o transportador de norepinefrina e com o transportador de dopamina. O enantiômero d-metilfenidato está disponível em preparações de liberação imediata e controlada (Catalá-López F, et al., 2017; Chan E, et al., 2016; Posner J, et al., 2020; Rodrigues R, et al., 2021; Tsujii N, et al., 2021).
Rocha NS, et al. (2023) destacam que o MPH, em combinação com terapia comportamental, demonstrou eficácia na redução de problemas de sono causados pelo medicamento. Além disso, quando administrado por via transdérmica, não houve influência na latência do sono ou no tempo total de sono, mas observou-se uma tendência de melhora da qualidade do sono com o uso prolongado do adesivo. Dessa forma, os autores concluíram que o MPH no tratamento do TDAH em crianças pode contribuir para a melhoria das relações interpessoais, aumentar a concentração e diminuir a agressividade, embora seja necessário atenção aos possíveis efeitos colaterais (Rocha, et al., 2023).
Cabe salientar que, como observado por Cortese S, et al. (2018), apesar das anfetaminas serem consideradas superiores ao metilfenidato, de acordo com a literatura, o metilfenidato é o único medicamento com melhor aceitabilidade que o placebo e, ao contrário das anfetaminas, não foi pior que o placebo em termos de tolerabilidade. Entretanto, no Brasil, o MPH não é indicado para o tratamento de TDAH pelo SUS, devido ao fato de que as evidências disponíveis sobre sua eficácia, embora positivas, foram classificadas como de baixa qualidade devido a limitações metodológicas dos estudos revisados, como pequenos tamanhos de amostra, falta de dados a longo prazo e risco de viés (Brasil, 2022).
5.2. Lisdexanfetamina
A lisdexanfetamina é um pró-fármaco da dextroanfetamina, ou seja, quando ingerida, ela é convertida em dextroanfetamina no organismo. Essa conversão gradual permite que o medicamento tenha uma ação prolongada, o que é vantajoso para o tratamento do TDAH, pois proporciona um controle contínuo dos sintomas ao longo do dia (Gutiérrez-Casares et al., 2023). Esse mecanismo contribui para uma redução significativa da impulsividade, hiperatividade e déficits de atenção, comuns em pacientes com TDAH. Na literatura, observou-se que essa medicação demonstrou eficácia equivalente ou superior a outros tratamentos, especialmente em termos de duração de ação e manutenção de níveis constantes do fármaco no sangue, resultando em menos flutuações de humor ao longo do dia (Levine et al., 2023).
Nos casos de abuso de substâncias, como aqueles com transtorno de uso de metanfetamina, a lisdexanfetamina tem se mostrado eficaz em reduzir os desejos pelo uso da substância, além de controlar os sintomas do TDAH, sem causar recaídas no uso de drogas ilícitas (Levine et al., 2023).
No estudo de fase IV conduzido por Van Stralen et al. (2023), que comparou a lisdexanfetamina com o metilfenidato de liberação prolongada, observou-se que ambos os medicamentos apresentaram eficácia semelhante na redução dos sintomas de TDAH em crianças e adolescentes. No entanto, o perfil de segurança da lisdexanfetamina é considerado moderadamente superior, com menos eventos adversos relatados em comparação ao metilfenidato (Gutiérrez-Casares et al., 2023; Madaan et al., 2024; Schein et al., 2024).
Os principais eventos adversos dessa medicação incluem perda de apetite, insônia, dor de cabeça, irritabilidade e boca seca. Esses efeitos, no entanto, tendem a ser leves a moderados e geralmente diminuem com o tempo ou com ajustes na dose. Em populações vulneráveis, como crianças e adolescentes, os efeitos adversos devem ser monitorados de perto. O risco de eventos adversos graves, como problemas cardíacos, é baixo, mas é essencial que os pacientes sejam submetidos a exames de saúde regulares para garantir a segurança do tratamento (Madaan et al., 2024; Van Stralen et al., 2023).
A anfetamina tem sido considerada o segundo estimulante preferencial no tratamento de crianças e adolescentes com TDAH. Ela atua como um inibidor competitivo da dopamina, agindo diretamente nos locais de ligação do transportador de dopamina e do transportador de norepinefrina como um pseudo- substrato. As anfetaminas aumentam a liberação de dopamina, o que melhora a resposta aos estímulos. Elas têm um efeito simpatomimético periférico, estimulando os receptores β e α (Catalá-López F, et al., 2017; Rodrigues R, et al.,2021). Esse medicamento pode ser um pouco mais propenso a efeitos secundários, como supressão do apetite, insônia, boca seca e náuseas, sendo esses mais comuns em crianças com 5 anos ou menos (Posner J, et al., 2020).
5.3. Bupropiona
A bupropiona possui um mecanismo de ação que envolve a inibição da recaptação de dopamina e noradrenalina, o que a diferencia dos antidepressivos tradicionais, como os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) (Craft, 2024; Elliott, 2020). No entanto, um dos grandes desafios dessa medicação é sua associação a certos efeitos adversos graves, como convulsões em casos de altas doses. Na literatura, observa-se que, embora raro, casos de overdose pediátrica por bupropiona estão associados a complicações, como síndrome serotoninérgica tardia e edema pulmonar não cardiogênico (Blader et al., 2020; Craft et al., 2024; Golmirzaei, 2016).
Apesar de a literatura demonstrar a eficácia da bupropiona para diversas condições, é importante ressaltar que sua eficácia, em comparação com outros antidepressivos e medicamentos para TDAH, ainda é limitada. Schoretsanitis et al. (2019) destacam que a bupropiona está envolvida em interações medicamentosas significativas, especialmente quando combinada com outros agentes que afetam o sistema dopaminérgico. No entanto, Victor et al. (2023) relataram um caso de tratamento bem-sucedido de uma síndrome semelhante ao TDAH pós-COVID-19, utilizando bupropiona em combinação com lisdexanfetamina. Sugimoto et al. (2021) também observaram que a adição de bupropiona ao tratamento com estimulantes, como metilfenidato, resultou em melhorias no controle de impulsos e na irritabilidade, com poucos efeitos colaterais adversos.
5.4. Risperidona
A risperidona é um antagonista dos receptores de dopamina D2 e serotonina 5-HT2A, o que lhe confere a capacidade de controlar uma variedade de sintomas associados a transtornos psiquiátricos e comportamentais. Em crianças e adolescentes, a risperidona tem sido utilizada como parte de terapias combinadas, especialmente em situações nas quais os tratamentos convencionais, como o uso de psicoestimulantes, não proporcionam controle adequado dos sintomas. Um dos usos mais comuns da risperidona está relacionado à irritabilidade e comportamentos agressivos em crianças com TEA (Blader et al., 2020). Segundo Blader et al. (2020), o uso dessa medicação em crianças com TDAH e comportamentos agressivos mostrou-se eficaz como tratamento adjunto, após a otimização do uso de estimulantes, resultando em uma redução significativa dos comportamentos disruptivos, sem prejudicar a atenção e a memória de curto prazo (Blader et al., 2020; Farmer et al., 2017).
A combinação de risperidona com outros medicamentos também tem sido explorada na literatura, principalmente em casos nos quais há comorbidade entre TDAH e outros transtornos do neurodesenvolvimento, como a síndrome de Tourette. Tsai et al. (2022) demonstraram que a combinação de risperidona com metilfenidato foi eficaz no manejo de tiques motores e vocais, bem como na melhora da concentração e do controle emocional em um adolescente com TDAH e transtorno de Tourette. Os autores relatam também que, após o início da risperidona (5 mg/dia), os sintomas de tiques diminuíram consideravelmente, e a função cognitiva global do paciente melhorou substancialmente, com uma elevação de 21 pontos no QI total após três anos de tratamento.
No entanto, a risperidona não está isenta de efeitos adversos. Um dos principais associados ao uso prolongado dessa medicação em populações pediátricas é o ganho de peso (Hellings et al., 2023; Kutuk et al., 2017). Kasahara et al. (2022) observaram que o ganho de peso é um dos principais desafios no uso de antipsicóticos atípicos em crianças, especialmente em tratamentos prolongados, como os aplicados em casos de dor crônica e comorbidades psiquiátricas, nas quais a risperidona é usada para controlar irritabilidade e impulsividade. Correll et al. (2021) também destacam que a risperidona está associada a um maior risco de efeitos colaterais metabólicos em comparação com outros antipsicóticos, como a lurasidona, que tem um perfil metabólico mais favorável. Outro aspecto a ser considerado no uso da risperidona em adolescentes é o impacto nas habilidades de comunicação social, especialmente em pacientes com TEA e TDAH. Segundo o estudo de Tsai et al. (2022), o uso prolongado de risperidona em um paciente adolescente resultou em melhorias nas habilidades de comunicação social e no controle emocional.
5.5. Aripiprazol
O aripiprazol é um antipsicótico atípico amplamente utilizado para o tratamento de uma variedade de condições psiquiátricas, incluindo esquizofrenia, transtorno bipolar, depressão resistente ao tratamento e irritabilidade associada ao transtorno do espectro autista (TEA). Sua eficácia é atribuída ao seu mecanismo de ação único como agonista parcial dos receptores de dopamina D2 e agonista parcial dos receptores de serotonina 5-HT1A, além de antagonista dos receptores de serotonina 5-HT2A. Esse mecanismo permite que o aripiprazol atue de forma diferenciada, estabilizando os sistemas dopaminérgico e serotoninérgico, o que o torna uma opção terapêutica valiosa para diversas condições (Kasahara et al., 2022; Kutuk et al., 2017; Solmi et al., 2020).
O aripiprazol também foi testado em outras condições psiquiátricas, como o transtorno de Tourette, que frequentemente coexiste com o TDAH. De acordo com Tsai et al. (2022), o uso de aripiprazol em um adolescente com Tourette e TDAH resultou em melhorias significativas nos sintomas de tiques motores e vocais, além de melhorias cognitivas.
No entanto, cabe destacar que, como observado por Solmi et al. (2020), o aripiprazol está associado a menor risco de efeitos adversos metabólicos, como ganho de peso e dislipidemia, em comparação com antipsicóticos de primeira e segunda geração, como a olanzapina e a risperidona. Entretanto, ainda pode causar efeitos colaterais, como acatisia e sedação, que devem ser monitorados de perto, especialmente em pacientes pediátricos e adolescentes. De acordo com Jakobsen et al. (2020), em uma análise de banco de dados de reações adversas a medicamentos em crianças e adolescentes, o aripiprazol apresentou uma incidência relativamente baixa de efeitos colaterais graves em comparação com outros antipsicóticos. Além disso, podem ocorrer outros efeitos colaterais raros, como soluços persistentes, quando combinado com outros medicamentos psicotrópicos, como o metilfenidato (Kutuk et al., 2017).
Estudos controlados indicam que o aripiprazol mantém os pacientes estáveis por longos períodos, reduzindo a necessidade de hospitalizações e intervenções emergenciais. Essa característica torna o aripiprazol uma escolha preferida para pacientes que necessitam de controle a longo prazo, com menor incidência de efeitos adversos severos, como ganho de peso extremo ou disfunção metabólica, comumente associados a outros antipsicóticos (Solmi et al., 2020).
Outro ponto de destaque é o uso crescente do aripiprazol em combinação com outras terapias farmacológicas para potencializar a eficácia e minimizar os efeitos adversos. Em muitas situações, como no tratamento de transtornos de humor, depressão resistente ao tratamento e condições neuropsiquiátricas complexas, o aripiprazol tem sido usado em combinação com antidepressivos, estabilizadores de humor ou psicoestimulantes. Um exemplo disso é o estudo de Kutuk et al. (2017), no qual o aripiprazol foi utilizado em conjunto com metilfenidato para tratar um adolescente com TDAH e transtorno de conduta. O uso combinado demonstrou ser eficaz no manejo dos sintomas, embora tenha sido necessário ajustar as dosagens para minimizar os efeitos adversos, como os soluços persistentes mencionados anteriormente (Kutuk et al., 2017).
5.6. Imipramina
A imipramina é um antidepressivo tricíclico (ATC) introduzido pela primeira vez na década de 1950, destacando-se no tratamento da depressão e outros transtornos psiquiátricos. Essa medicação atua inibindo a recaptação de norepinefrina e serotonina, aumentando a disponibilidade desses neurotransmissores nas sinapses. Essa ação é semelhante à de outros antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina e a clomipramina, e é considerada eficaz no tratamento de transtornos depressivos graves, particularmente em casos de depressão resistente ao tratamento (Boaden et al., 2020).
A eficácia da imipramina no tratamento do TDAH tem gerado discussões na literatura, pois sua utilidade, em comparação com medicamentos mais modernos, como psicoestimulantes e atomoxetina, parece ser limitada (Kasahara et al., 2022). Golmirzaei et al. (2016) demonstram que a imipramina é descrita como uma opção potencial para o manejo do TDAH, particularmente em pacientes que não respondem bem aos estimulantes tradicionais. Contudo, o uso da imipramina no TDAH é geralmente secundário, sendo mais comum em casos com comorbidade de depressão ou ansiedade. Além disso, o perfil de efeitos colaterais da imipramina pode limitar seu uso em pacientes mais jovens, que são particularmente sensíveis aos seus efeitos anticolinérgicos e cardiotóxicos (Boaden et al., 2020; Golmirzaei et al., 2016).
Schoretsanitis et al. (2019) demonstraram o papel da imipramina no manejo da ansiedade comórbida em pacientes com TDAH. Embora eficaz, os autores destacam que o risco de interações medicamentosas deve ser cuidadosamente considerado ao utilizar a imipramina. Sendo metabolizada principalmente pelo sistema enzimático hepático CYP2D6, a imipramina está sujeita a interações com diversos medicamentos que inibem ou induzem essa via metabólica. A coadministração de inibidores seletivos da recaptação de serotonina (como a fluoxetina) pode aumentar significativamente os níveis plasmáticos de imipramina, elevando o risco de toxicidade. Da mesma forma, a interação com outros antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos e estabilizadores de humor requer ajustes cuidadosos de dose e monitoramento frequente para evitar complicações, como a síndrome serotoninérgica e a toxicidade cardíaca (Boaden et al., 2020; Schoretsanitis et al., 2019).
Outro aspecto importante a ser considerado no uso da imipramina é o risco aumentado de suicídio em adolescentes e adultos jovens, uma preocupação compartilhada por muitos antidepressivos, mas particularmente relevante em relação aos ATCs. De acordo com os estudos revisados por Boaden et al. (2020), houve um aumento significativo nas taxas de ideação e comportamento suicida em pacientes adolescentes tratados com imipramina, em comparação com aqueles tratados com placebo ou outros antidepressivos, como os ISRS. Embora a relação entre antidepressivos e suicídio seja complexa e multifatorial, a imipramina, com seu perfil de efeitos colaterais mais severo, parece aumentar o risco, o que pode ser uma limitação significativa de seu uso em populações mais jovens (Boaden et al., 2020).
Em termos de tolerabilidade, os efeitos colaterais mais comuns da imipramina incluem boca seca, visão turva, ganho de peso, constipação e sedação. Esses efeitos são atribuídos, em grande parte, à sua ação anticolinérgica e anti-histamínica (Boaden et al., 2020; Schoretsanitis et al., 2019). Schoretsanitis et al. (2019) destacam que, apesar de desagradáveis, esses efeitos colaterais são manejáveis com ajustes de dose e educação do paciente sobre a importância da adesão ao tratamento e do monitoramento de sinais de toxicidade. Contudo, os efeitos colaterais cardiovasculares, como hipotensão ortostática e arritmias, são mais preocupantes e requerem monitoramento eletrocardiográfico regular.
5.7. Guanfacina
A guanfacina é um medicamento não estimulante, originalmente utilizado como anti-hipertensivo, que atua seletivamente nos receptores adrenérgicos alfa-2A. Seu efeito completo pode levar até duas semanas para ser percebido, e a continuidade do tratamento é crucial, pois a interrupção abrupta pode causar aumento da pressão arterial e sintomas de ansiedade, devendo ser descontinuado gradualmente sob orientação médica. As diretrizes internacionais recomendam a troca para guanfacina ou atomoxetina em crianças com TDAH que não respondem bem ao metilfenidato ou anfetaminas, podendo também ser usada como monoterapia (Posner J, et al., 2020). Ajustes de dose podem ser necessários em pacientes que utilizam inibidores ou indutores do CYP3A4 (Brown KA, et al., 2018). A guanfacina melhora significativamente os sintomas do TDAH, mas pode causar alterações no sono, sendo contraindicada em crianças com histórico de depressão significativa e hipersensibilidade ao medicamento. Os efeitos colaterais mais comuns incluem sonolência, fadiga, bradicardia e hipotensão, com menor impacto na pressão arterial do que a clonidina (Brown KA, et al., 2018; Rocha NS, et al., 2023).
5.8. Clonidina
A clonidina é um agonista relativamente não seletivo dos receptores alfa-2 e também atua nos receptores de imidazolina, os quais acredita-se serem responsáveis por algumas de suas ações sedativas e hipotensoras. Os efeitos colaterais mais comuns observados com o uso de clonidina incluem boca seca, sedação, sonolência, tontura, dor de cabeça e constipação. Observou-se também que a guanfacina tem menos impacto na pressão arterial em comparação com a clonidina (Brown KA, et al., 2018; Groom MJ e Cortese S, 2022; Magnus W, et al., 2023; Posner J, et al., 2020). Catalá-López F, et al. (2017), relatam que o metilfenidato e a clonidina foram superiores ao placebo e mais bem aceitos do que a atomoxetina.
5.9. Atomoxetina
A atomoxetina é um inibidor seletivo da recaptação de noradrenalina, que aumenta as concentrações de noradrenalina e dopamina no córtex pré-frontal, sem elevar esses neurotransmissores no núcleo accumbens, o que reduz seu potencial de abuso (Brown KA et al., 2018). De acordo com Rocha NS et al. (2023), a atomoxetina tem menos impacto negativo na qualidade do sono em crianças com TDAH, sendo uma opção eficaz para o tratamento do transtorno. No entanto, sua eficácia é inferior a outros medicamentos, como metilfenidato, clonidina e guanfacina (Catalá-López F et al., 2017; Cortese S et al., 2018; Rodrigues R et al., 2021).
A resposta ao tratamento pode ser mais lenta, com melhora dos sintomas ao longo de semanas, continuando até dois meses após a titulação da dose máxima. Em pacientes com sintomas de disfunção hepática, é necessário avaliar as enzimas hepáticas antes do início do tratamento, e sinais como icterícia e prurido requerem a descontinuação imediata do medicamento e avaliação da função hepática. A atomoxetina é contraindicada em pacientes que tomaram inibidores da MAO nos últimos 14 dias, bem como em indivíduos com glaucoma, feocromocitoma ou doenças cardíacas ou vasculares graves. Seus efeitos colaterais mais comuns incluem diminuição do apetite, náuseas, vômitos, fadiga e tontura, que geralmente diminuem com o uso continuado (Brown KA et al., 2018).
5.10. Dasotralina
A dasotralina é um inibidor da recaptação de serotonina, norepinefrina e dopamina. Este medicamento, além de ser utilizado no tratamento do TDAH, também é empregado no tratamento do transtorno de compulsão alimentar periódica. Estruturalmente, é um isômero da desmetilsertralina, que é um metabólito ativo do antidepressivo comercializado sertralina. No entanto, os episódios de insônia foram relatados como o evento adverso mais comum (Rocha, et al., 2023). A L-teanina demonstrou reduzir os episódios de atividade noturna e aumentar a porcentagem de tempo gasto em sono reparador em meninos com TDAH. Esse aminoácido é encontrado principalmente em chás verde e preto e em alguns cogumelos, sendo conhecido por ajudar a aliviar a ansiedade, o estresse e reduzir a insônia (Rocha, et al., 2023).
Apesar da quantidade de fármacos aqui citados, ainda há limitações no tratamento medicamentoso para o TDAH, destacando a importância da busca contínua por novas e aprimoradas terapias para seu manejo. Em suma, a terapia comportamental e o tratamento farmacológico podem melhorar os sintomas do TDAH e o funcionamento geral do público infantojuvenil a curto prazo (Catalá-López F, et al., 2017; Mechler K, et al., 2022; Posner J, et al., 2020).
De acordo com Catalá-López F, et al. (2017), antes de iniciar o tratamento, é essencial que as crianças e adolescentes, juntamente com seus responsáveis, sejam orientados sobre os tratamentos disponíveis e sobre o equilíbrio entre benefícios, custos e potenciais efeitos adversos. Tsujii N, et al. (2021), observam que os tratamentos medicamentosos para TDAH em crianças e adolescentes devem ser individualizados e prescritos na menor dose eficaz. Além da resposta dos sintomas de TDAH ao tratamento, é necessário avaliar os resultados funcionais e os sintomas relacionados às comorbidades associadas para tratar os pacientes com diagnóstico de TDAH de forma abrangente.
Um princípio geral para o tratamento de crianças ou adolescentes com TDAH e comorbidades médicas ou de saúde mental é tratar primeiro o diagnóstico primário ou os problemas mais urgentes e incapacitantes com a medicação indicada. Especificamente, em crianças com múltiplas comorbidades, deve-se minimizar o uso de múltiplos medicamentos sempre que possível e, ao trocar de medicamento, fazer apenas uma troca por vez, monitorando cuidadosamente os resultados (Brown KA, et al., 2018; Posner J, et al., 2020).
O manejo do TDAH em crianças em idade pré-escolar (entre 4 e 5 anos) deve começar com terapia comportamental. No entanto, existem evidências de que crianças em idade pré-escolar com disfunção moderada a grave podem se beneficiar da terapia farmacológica. Para que o médico considere o início de medicação estimulante em crianças nessa faixa etária, é importante observar sintomas persistentes por pelo menos 9 meses, disfunção presente tanto em casa quanto em outro ambiente, como a creche, e disfunção que não respondeu adequadamente à terapia comportamental. Antes de iniciar o uso de estimulantes em adolescentes com TDAH recém-diagnosticado, os médicos devem avaliar a presença de sintomas de abuso de substâncias e, caso identificado, o distúrbio subjacente deve ser tratado (Brown KA, et al., 2018).
Embora bupropiona, imipramina, risperidona e aripiprazol não sejam tratamentos de primeira linha para TDAH, elas desempenham papéis importantes em casos de comorbidades ou resistência aos tratamentos convencionais. A Bupropiona e a Imipramina são mais eficazes para a desatenção, enquanto a Risperidona e o Aripiprazol são úteis para a hiperatividade e impulsividade, especialmente em pacientes com comportamentos disruptivos, esses também são mais indicados em casos de comorbidades comportamentais graves, com o Aripiprazol apresentando um perfil de eventos adversos mais favorável. O uso combinado dessas medicações pode ser necessário em casos complexos, mas requer monitoramento rigoroso devido ao risco aumentado de eventos adversos (Barlow, 2016; Cordioli, 2014; Stahl, 2014; Sadock, et al. 2017).
Para um manejo eficaz de crianças e adolescentes com TDAH, a literatura recomenda iniciar o tratamento farmacológico com medicamentos estimulantes de liberação prolongada. A titulação da dose deve ser aumentada até que o benefício máximo seja alcançado sem efeitos colaterais significativos, ou até que os efeitos colaterais sejam toleráveis e o benefício supere o risco. Se esses medicamentos não produzirem benefícios nos sintomas de TDAH ou não forem tolerados devido aos efeitos colaterais, o próximo passo é considerar o uso de medicamentos não estimulantes. Durante todo o período de tratamento, recomenda-se o uso de escalas de avaliação sistemáticas para monitorar os sintomas, o desempenho e os possíveis efeitos colaterais (Brown KA, et al., 2018; Posner J, et al., 2020).
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
No geral, através do desenvolvimento desta revisão bibliográfica, observou-se que o tratamento do TDAH em crianças e adolescentes exige uma abordagem personalizada e multimodal, combinando terapia farmacológica com intervenções comportamentais, levando em consideração as comorbidades associadas e o perfil de efeitos colaterais. Além disso, avanços recentes na legislação e nas diretrizes clínicas brasileiras têm melhorado o acesso e a qualidade do tratamento para esses pacientes, mas ainda há desafios, especialmente na escolha e no ajuste da medicação mais adequada para cada caso. Ademais, o monitoramento contínuo dos sintomas, dos resultados funcionais e dos efeitos colaterais é essencial para otimizar o manejo do TDAH e melhorar a qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares.
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