AVOIDANT RESTRICTIVE EATING DISORDER: A NARRATIVE REVIEW OF FORMS OF TREATMENT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202410141730
Thais Cristina Ribeiro de Oliveira
Barbara Caroline Cenedezi
Isabella Bezerra Vieira
Lyvia Diniz dos Santos Costa
Débora de Cássia de Morais
Victor Gabriel Liberato de Souza
Julia Hertz Bogater
Laís Chodin Zanardi
Bruna de Oliveira Neves
Resumo
O transtorno alimentar restritivo evitativo (TARE) é o recente diagnóstico apresentado pela DSM – 5 (2013) para mudar e ampliar o antigo quadro, denominado transtorno da alimentação da primeira infância (até seis anos). Portanto, para o diagnóstico do TARE é fundamental a presença de um ou mais dos seguintes critérios: Perda de peso significativa (ou insucesso em obter o ganho de peso esperado, ou atraso de crescimento em crianças) levando a uma incapacidade persistente de atender às necessidades nutricionais do organismo. Este artigo apresenta uma revisão da literatura a respeito do tratamento para o TARE. O tratamento depende da gravidade do problema nutricional e pode incluir internação com atendimento com equipe multiprofissional (pediatra, nutricionista, psicólogo, psiquiatra, neurologista, gastroenterologista pediátrico), além de terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. A terapia mais empregada no tratamento foi a terapia cognitiva comportamental (TCC) com intervenções comportamentais, avanço gradual da textura, recompensa positiva, treinamento de técnicas parentais, além de tratamento farmacológico em alguns casos. Os estudos evidenciam que o tratamento, particularmente a terapia baseada na família, são os mais utilizados e com melhores resultados. Diante das evidências apresentadas, foi possível observar uma escassez de evidências científicas a respeito do tratamento do TARE. Ficando claro que em casos graves a dieta enteral e a suplementação vitamínica faz-se necessários. Quanto à mudança de comportamento com relação aos alimentos, até o momento a TCC parece ser a melhor forma.
Palavras-chave: TARE; Seletividade alimentar, Restrição alimentar; Neofobia alimentar, Transtornos alimentares.
Abstract
Avoidant Restrictive Eating Disorder (ARFID) is the recent diagnosis presented by DSM – 5 (2013) to change and expand the old condition, called eating disorder in early childhood (up to six years). Therefore, for the diagnosis of ARFID, the presence of one or more of the following criteria is essential: Significant weight loss (or failure to achieve expected weight gain, or growth retardation in children) leading to a persistent inability to meet the needs nutrition of the body.This article presents a review of the literature regarding treatment for ARFID.Treatment depends on the severity of the nutritional problem and may include hospitalization with care from a multidisciplinary team (pediatrician, nutritionist, psychologist, psychiatrist, neurologist, pediatric gastroenterologist), as well as occupational therapists and speech therapists.The therapy most used in the treatment was cognitive behavioral therapy (CBT) with behavioral interventions, gradual advancement of texture, positive reward, training in parenting techniques, in addition to pharmacological treatment in some cases.Studies show that treatment, particularly family-based therapy, is the most used and produces the best results. Given the evidence presented, it was possible to observe a lack of scientific evidence regarding the treatment of ARFID.It is clear that in severe cases, enteral nutrition and vitamin supplementation are necessary. As for changing behavior regarding food, so far CBT seems to be the best way.
Keywords: ARFID, Food selectivity, Food restriction, Food neophobia, Eating disorders.
1 INTRODUÇÃO
Os transtornos alimentares (TAs) são quadros psiquiátricos reconhecidos por intensas mudanças no comportamento alimentar e dificuldades no controle de peso e na aparência corporal, podendo causar danos clínicos, psicológicos e na convivência social (ALVARENGA et al., 2019). Os TAs mostram grande importância clínica e epidemiológica progressista, não sendo uma suposta raridade de algumas décadas atrás, os TAs não estão respeitando fronteiras geográficas e socioculturais. A revelação de crianças cada vez menores diagnosticadas, possivelmente foram fruto da erotização precoce, mulheres com idade acima de 40 anos e homens e populações de menor relevância encontram-se nas estatísticas (ALVARENGA, SCAGLIUSI & PHILIPPI, 2011).
Existem critérios para diagnósticos dos transtornos alimentares definidos pela Classificação Internacional de Doenças (CID 10) e pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM 5) sendo eles: transtorno alimentar restritivo/evitativo (TARE), pica (em crianças e adultos), transtorno de ruminação, anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) e transtorno de compulsão alimentar (TCA) e outro transtorno alimentar especificado (TANE), que exigem ser mais estudados e são classificados como: AN atípica, BN de baixa frequência, TCA de baixa frequência, transtorno de purgação e síndrome do comer noturno e transtorno alimentar não especificado (ALVARENGA et al., 2019).
Com relação ao TARE, foi um recente diagnóstico apresentado para mudar e ampliar o antigo quadro, denominado transtorno da alimentação da primeira infância, sendo apenas, crianças de até seis anos, dando muito destaque em dificuldades na relação entre o filho e seu cuidador e tinha como um de seus critérios a condição de perda de peso ou falha de ganho pondero-estatural (APA, 2002). O atual diagnóstico de TARE é especificado como: evitação alimentar, manifestada por fracasso resistente em suprir as necessidades nutricionais e/ou valor energético recomendadas, portanto para melhor diagnóstico é importante avaliar um (ou mais) dos seguintes aspectos do DSM-5 (APA, 2014):
- Perda de peso significativa (ou insucesso em obter o ganho de peso esperado, ou atraso de crescimento em crianças).
- Deficiência nutricional significativa, verificada por exames bioquímicos, exames físicos (sinais e/ou sintomas de desnutrição, bradicardia, hipotermia, etc.) ou pela avaliação da ingestão alimentar.
- Dependência de alimentação enteral ou suplementos nutricionais orais.
- Interferência marcante no funcionamento psicossocial, como a impossibilidade de fazer refeições com outras pessoas ou manter relações sociais por conta da alimentação.
É necessário compreender que o indivíduo com TARE não demonstra desejo pelo alimento, eles demonstram medo, pavor, aversão visual, muitas das vezes, diante da comida. A falta de apetite é predominante (BILYK, 2020). O indivíduo com TARE não se priva de se alimentar por desejo de emagrecer. O oposto acontece com uma pessoa com quadro de anorexia nervosa, não há uma perturbação com o peso e/ou uma preocupação com a imagem corporal (BILYK, 2020).
O TARE é reconhecido pela restrição alimentar persistente e seletividade alimentar, resultando em uma ingestão inadequada de alimentos para suprir as necessidades nutricionais adequadas, levando a problemas significativos de saúde e funcionamento do organismo (APA, 2014). É importante ressaltar que a seletividade alimentar é uma tendência natural de selecionar ou evitar certos alimentos com base em suas características sensoriais, como sabor, textura, cor ou odor, sem necessariamente causar problemas de saúde significativos ou comprometer o funcionamento diário. A seletividade alimentar é comum em crianças em desenvolvimento, mas também pode ser observada em adultos. Podendo ser influenciada por fatores genéticos, experiências de aprendizado e preferências individuais (DOVEY et al., 2008; COOKE et al., 2007). Em resumo, a diferença entre o TARE e a seletividade alimentar reside na natureza e na gravidade dos sintomas. Enquanto a seletividade alimentar é uma tendência natural de selecionar ou evitar certos alimentos com base em características sensoriais, o TARE é um distúrbio alimentar clinicamente significativo que envolve restrição alimentar persistente e seletividade alimentar, resultando em problemas de saúde e funcionamento significativos.
Com relação à epidemiologia do TARE, cerca de 30 a 45% das crianças são consideradas seletivas pelos seus pais, em algum momento da vida na infância (DUBOIS et al., 2007; MASCOLA et al., 2010; CARDONA et al., 2015), podendo esses valores variarem conforme a idade em que elas foram analisadas. É importante ressaltar que a seletividade alimentar não deve ser considerada TARE. As estimativas de incidência e prevalência do TARE, após a atual classificação como diagnóstico, até este momento não há estudos epidemiológicos de expansão que proporcionem esses conhecimentos. Em um estudo suíço, aplicando um questionário de autopreenchimento, verificou que 3,2% de estudantes de 8 a 13 anos preenchiam critérios para o transtorno (KURZ et al., 2015).
Ao criar um planejamento para o tratamento de um paciente com seletividade alimentar ou TARE, o primeiro ponto a se considerar é a heterogeneidade dos casos. É essencial, entender quais são as particularidades alimentares que resultam no quadro mostrado e quais os fatores que levaram e/ou mantêm a dificuldade da criança de se alimentar. No acompanhamento desses pacientes, o acolhimento aos pais e/ou cuidadores, que normalmente chegam ao tratamento aflitos e com sentimento de culpa, é fundamental a criação de vínculo de confiança entre os profissionais e os pais e/ou cuidadores. Os profissionais devem realizar orientações sobre como eles devem lidar com a alimentação de seus filhos (ALVARENGA, DUNKER & PHILIPPI, 2020).
O objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão da literatura a respeito do tratamento para o TARE.
2 METODOLOGIA
Para alcançar os objetivos propostos e melhor apreciação deste trabalho, foi adotado um desenho de pesquisa exploratória e de desenvolvimento.
Realizou-se uma revisão narrativa da literatura, com busca exclusiva na base de dados PubMed. Foram analisados apenas artigos que atenderam aos seguintes critérios: revisões bibliográficas publicadas nos últimos cinco anos. Ao final, selecionaram-se cinco estudos para a pesquisa.
Foram utilizadas as seguintes palavras-chave em inglês e termos de pesquisa: “avoidant restrictive food intake disorder” AND “treatment”, “ARFID” AND “treatment”, “eating disorder” AND “avoidant restrictive food intake disorder” e “food neophobia”. E como método de exclusão foram desconsiderados artigos repetidos e que fugiam do tema da pesquisa.
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Com base nos critérios de seleção estabelecidos, foram selecionados 05 artigos, onde buscou-se analisar estudos sobre transtorno alimentar restritivo evitativo e as formas de tratamento.
Quadro 1: Resultados da revisão bibliográfica: artigos sobre o Transtorno alimentar restritivo evitativo e as formas de tratamento.
| Autor / Ano de Publicação/ Revista | Objetivo | Metodologia | Tratamento | Principais Resultados |
| BIAŁEK-DRATWA,A.et al., (2022). Nutrients | Revisar a literatura sobre o tratamento do TARE | Revisão sistemática da literatura | Tratamento multiprofissional,incluindo nutricionista, TCC e Terapia familiar. | Reduzir sentimentos de ansiedade, aumentar a aceitação de alimentos e ganho de peso. |
| BRIGHAM.et al., (2018). Curr Pediatr Rep | Descrever os tipos de avaliações clínicas. | Revisão da literatura | Tratamento com equipe multidisciplinar até internação médica, psicológico, e medicamentos psiquiátricos | Suplemento nutricionais orais, alimentação por sonda nasogástrica ou alimentação por sonda de gastrostomia para restauração do peso, sessões de TCC individual e familiar, reduzir a ansiedade e medicamentos como a mirtazapina ou lorazepam e olanzapina reduz os sintomas. |
| DI CARA,M.et al., (2023). Children | Revisar a literatura sobre o tratamento do TARE | Revisão da literatura | Hospitalização e alimentação por sonda nasogástrica, TCC, tratamento baseado na família, treinamento parental, farmacológico e telemedicina. | Aumento de peso, prevenir a síndrome de realimentação, incentivo na seleção de novos alimentos, medicamento mirtazapina e acompanhamento por videoconferência. |
| SCHMIDT, R.et al., (2022). Nutrients | Quantificar a quantidade e variedade de ingestão alimentar em crianças e adolescentes (0–17 anos) com diagnóstico de TARE. | Transversal | Quantidade e variedade da ingestão de alimentos de indivíduos com TARE (n=20) e controle (n= 20) no diário alimentar por 3 (três) dias. | Não atingiu a ingestão energética, tanto em kcal como em porcentagem das recomendações especificas para idade e sexo, menor ingestão de proteínas, o consumo de carboidratos e gorduras teve efeito pequeno comparados com o controle, baixa ingestão de vitaminas B1, B2, C e K, baixa ingestão dos minerais de zinco, ferro e potássio, menor variedade dos alimentos, exceto carboidratos e produtos de panificação. |
| THOMAS,J.J.et al., (2018). Curr Opin Psychiatry | Revisar a literatura sobre o tratamento do TARE | Revisão da literatura | Tratamento familiar parental, abordagens cognitivo comportamentais (TCC),realimentação hospitalar, incluindo alimentação por sonda, e farmacoterapia adjuvante. | Aceitação significativa de novos alimentos com reforço familiar e de mordidas, gramas de alimentos consumidos nas refeições, diminuição do sofrimentos relacionado a alimentação após 11 sessões de TCC, aumento de peso, uso de alimentação por sonda para apoiar a reabilitação nutricional. |
O TARE apresenta um quadro clínico onde o comportamento alimentar está alterado e contribui para a situação de doença (BADHAM, 2013). Já a seletividade alimentar é mais comum em crianças em desenvolvimento, mas também pode ser observada em adultos (DOVEY et al., 2008; COOKE et al., 2007). A seletividade é caracterizada como um quadro em que a criança aceita o alimento em um dia, no outro evita ou evita alimentos que não são preferidos, sendo um comedor exigente. É comum entre as crianças, sendo que estas expandem suas preferências alimentares conforme amadurecem (THOMAS et al., 2017).
O tratamento do TARE deve ser conduzido essencialmente por uma equipe multidisciplinar treinada para o atendimento desse público específico, incluindo nutricionistas, pediatras, gastroenterologista pediátrico, psiquiatras, psicólogos, além de terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. A terapia mais empregada no tratamento foi a terapia cognitiva comportamental (TCC) com intervenções comportamentais além do tratamento com o avanço gradual da textura, a recompensa positiva, o treinamento de técnicas parentais e tratamento farmacológico em alguns casos (BRIGHAM et al., 2018; BIALEK et al. 2022; DI CARA et al., 2023).
Segundo Bilyk (2020) e Bialek (2022),o indivíduo com TARE não se priva de se alimentar por desejo de emagrecer. O oposto acontece com uma pessoa com quadro de anorexia nervosa, não há uma perturbação com o peso e/ou uma preocupação com a imagem corporal. O TARE pode causar consequências clínicas graves como anormalidades eletrolíticas, deficiência de vitamina A, C, E, B1,B2, B12, D, K e folato, de minerais como ferro e cálcio, bem como alteração do sono, fraqueza muscular, perda de peso, desnutrição e deficiência no crescimento (THOMAS et al., 2017; SCHMIDT, R. et al., 2022).
Até o momento, temos uma escassez de trabalhos científicos na literatura quanto ao tratamento do TARE.
A base do tratamento independente da situação, é O Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de 2 Anos visto que este apresenta recomendações e informações sobre alimentação de crianças nos dois primeiros anos de vida e tem como objetivo apoiar e incentivar as recomendações sobre aleitamento materno e introdução da alimentação complementar adequada e saudável no dia a dia (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019). Além disso, o Guia Alimentar para a População Brasileira apresenta um conjunto de informações e recomendações sobre alimentação que objetivam promover a saúde de pessoas, famílias e comunidades e da sociedade brasileira na totalidade, hoje e no futuro (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).
Segundo os estudos incluídos de Bialek et al. (2020), Brigham et al. (2018), Di Cara et al. (2023) e Thomas et al. (2018) os profissionais devem utilizar várias estratégias simultaneamente como, alimentação por sonda (em casos graves), exposição de novos alimentos, suplementação nutricional oral, terapias intensivas. Adicionalmente as técnicas de TCC de psicoeducação, visam informar os pacientes sobre a doença psiquiátrica com objetivo de ajudar a mudar as cognições e comportamentos disfuncionais que retêm seus transtornos e o uso do medicamento como adjuvante. O papel do nutricionista é monitorizar o peso, a altura e o estado nutricional e analisar os alimentos que devem ser introduzidos primeiro na cadeia alimentar para minimizar a desnutrição, com base na condição clínica de cada indivíduo, levando em conta as preferências alimentares, crenças religiosas, bem como avaliar se os comportamentos se enquadram no que pode ser considerado como uma variação normal (seletividade) ou um TARE. Os estudos evidenciam que o tratamento, particularmente a terapia baseada na família, são os mais utilizados e com melhor resultados (BIALEK et al.(2020); BRIGHAM et al. (2018); DI CARA et al. (2023); e THOMAS et al. (2018).
4 CONCLUSÃO
Diante das evidências apresentadas, foi possível observar uma escassez de evidências científicas a respeito do tratamento do TARE. Ficando claro que em casos graves a dieta enteral e a suplementação vitamínica faz-se necessário. Quanto à mudança de comportamento com relação aos alimentos, até o momento a TCC parece ser a melhor forma. Mais trabalhos devem ser feitos, para verificar as consequências físicas e/ou psicossociais do TARE, além de abordarem de forma mais clara o manejo nutricional dos pacientes.
REFERÊNCIAS
ALVARENGA, Marle. Nutrição Comportamental no tratamento dos transtornos alimentares. In: ALVARENGA, Marle et al. Nutrição Comportamental. 2. ed. Barueri, SP: Manole, 2019. p. 401.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 4. ed., texto revisado. Porto Alegre: Artmed, 2002.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM 5. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2014.
BADHAM, J. Ensuring optimal breastfeeding and improvements in complementary feeding to improve infant and young child nutrition in developing countries. Matern Child Nutr., 2013.
BIAŁEK-DRATWA, A. et al. ARFID—Strategies for Dietary Management in Children. Nutrients, 2022, 14, 1739.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia alimentar para a população brasileira. 2. ed., 1. reimpr. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Promoção da Saúde. Guia alimentar para crianças brasileiras menores de 2 anos. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
BRIGHAM, S.K. et al. Evaluation and Treatment of Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID) in Adolescents. Curr Pediatr Rep, v. 6, n. 2, p. 107-113, jun. 2018. doi:10.1007/s40124-018-0162-y.
CARDONA CANO, S. et al. Trajectories of picky eating during childhood: A general population study. Int J Eat Disord, v. 48, p. 570-579, 2015.
CORDÁS, Táki. Nutrição e Transtornos Alimentares: Avaliação e Tratamento. In: ALVARENGA, Marle; SCAGLIUSI, Fernanda; PHILIPPI, Sonia. Nutrição e Transtornos Alimentares: Avaliação e Tratamento. Prefácio. Barueri, SP: Manole, 2011.
COOKE, L.J.; HAWORTH, C.M.; WARDLE, J. Genetic and environmental influences on children’s food neophobia. Am J Clin Nutr, v. 86, p. 428-433, 2007.
DI CARA, M. et al. Avoidant Restrictive Food Intake Disorder: A Narrative Review of Types and Characteristics of Therapeutic Interventions. Children, 2023, 10, 1297.
DOVEY, T.M.; STAPLES, P.A.; GIBSON, E.L.; HALFORD, J.C. Food neophobia and “picky/fussy” eating in children: a review. Appetite, v. 50, p. 181-193, 2008.
DUBOIS, L. et al. Problem eating behaviors related to social factors and body weight in preschool children: A longitudinal study. Int J Behav Nutr Phys Act, v. 4, p. 9, 2007.
MASCOLA, A.J.; BRYSON, S.W.; AGRAS, W.S. Picky eating during childhood: a longitudinal study to age 11 years. Eat Behav, v. 11, p. 253-257, 2010.
PETTY, Maria. Dificuldades alimentares na infância e transtorno alimentar restritivo evitativo. In: ALVARENGA, Marle; DUNKER, Karin; PHILIPPI, Sonia. Transtornos alimentares e nutrição: da prevenção ao tratamento. Barueri, SP: Manole, 2020. p. 39.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Manual de orientação para a alimentação do lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola. 3. ed. rev. e ampl. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2012.
SCHMIDT, R. et al. Macro- and Micronutrient Intake in Children with Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder. Nutrients, 2021, 13, 400.
THOMAS, J.J. et al. Avoidant/restrictive food intake disorder: a three-dimensional model of neurobiology with implications for etiology and treatment. Curr Psychiatry Rep., 2017.
THOMAS, J.J. et al. Cognitive-Behavioral Treatment of Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder. Curr Opin Psychiatry, v. 31, n. 6, p. 425-430, nov. 2018.
VALLE, Fernanda; BILYK, Bacy. TARE – Transtorno Alimentar Restritivo Evitativo: para pais e cuidadores. 1. ed. São Paulo: AMS, 2020.
KURZ, S. et al. Early-onset restrictive eating disturbances in primary school boys and girls. Eur Child Adolesc Psychiatry, v. 24, p. 779-785, 2015.