REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202410311556
Isadora Barros Leles¹
Luca Di Donato Martini Reis²
Aline Cardoso de Paiva³
Giovanni Júnio Nogueira Marques⁴
RESUMO
Atualmente, o transplante de córnea é o transplante realizado em maior número e com as melhores taxas de sucesso. Este artigo buscou reunir as principais informações sobre o transplante de córnea, incluindo indicações, procedimentos e complicações, a fim de facilitar o acesso ao conhecimento acerca dessa cirurgia. Para isso foi realizada uma revisão integrativa de literatura com seis etapas bem definidas, incluindo a definição da questão norteadora, busca de artigos em bases de dados específicas e critérios claro de inclusão/exclusão. Foi realizado o cruzamento dos descritores “transplante de córnea”, “corneal transplant”, “indicações”, “procedimentos” e “complicações”, nas seguintes bases de dados: Biblioteca Virtual de Saúde (BVS); National Library of Medicine (PubMed MEDLINE), Scientific Eletronic Library Online (SCIELO) e EbscoHost. A seleção final incluiu 20 artigos. Os dados coletados permitiram identificar algumas características e dados estatísticos sobre transplante de córnea. Os resultados incluem principais procedimentos e técnicas, indicações, riscos, complicações e epidemiologia. A revisão concluiu que o procedimento mais utilizado ainda é a ceratoplastia penetrante, apesar das diversas evoluções observadas; as principais indicações variam de região para região, mas no geral a mais prevalente foi a ceratopatia bolhosa e a complicação mais prevalente é a falência do enxerto por rejeição.
Palavras-chave: ceratoplastia, complicações, indicações, procedimentos cirúrgicos, transplante de córnea.
SUMMARY
Currently, cornea transplantation is the transplant performed in the largest number and with the best success rates. This article sought to bring together the main information about corneal transplantation, including indications, procedures and complications, in order to facilitate access to knowledge about this surgery. To this end, an integrative literature review was carried out with six well-defined steps, including defining the guiding question, searching for articles in specific databases and clear inclusion/exclusion criteria. The descriptors “cornea transplant”, “corneal transplant”, “indications”, “procedures” and “complications” were crossed in the following databases: Virtual Health Library (VHL); National Library of Medicine (PubMed MEDLINE), Scientific Electronic Library Online (SCIELO) and EbscoHost. The final selection included 20 articles. The data collected made it possible to identify some characteristics and statistical data on cornea transplantation. The results include main procedures and techniques, indications, risks, complications and epidemiology. The review concluded that the most used procedure is still penetrating keratoplasty, despite the various evolutions observed; The main indications vary from region to region, but overall the most prevalent was bullous keratopathy and the most prevalent complication is graft failure due to rejection.
Keywords: Complications, corneal transplant, indications, keratoplasty, surgical procedures.
1 INTRODUÇÃO
A córnea é um tecido transparente e avascular, caracterizado pela disposição específica de suas células e pelos processos metabólicos realizados pelo endotélio. Suas dimensões são de 11-12mm horizontalmente e 10-11mm verticalmente, com uma espessura central de 500-600 μm, aumentando na periferia. A córnea é um tecido trilaminar, composto pelas seguintes camadas: epitélio, camada de Bowman (membrana epitelial basal), estroma, membrana de Descemet (membrana basal de estroma) e endotélio. Ela contribui com 74% do poder dióptrico total de um olho humano normal, destacando sua importância na visão, pois é a principal responsável por desviar raios de luz. No sistema refrativo humano, a córnea é a principal causa do astigmatismo, sendo influenciada, principalmente, em termos simples, por sua curvatura, o que aumenta a possibilidade de erro refrativo. (MUSA et al., 2023)
Uma das principais causas de cegueira reversível é a cegueira corneana, tratada com cirurgia oftalmológica por meio do transplante de uma córnea saudável de um doador. Atualmente, o transplante de córnea, ou ceratoplastia, é o procedimento de transplante alogênico mais realizado e com as melhores taxas de sucesso, principalmente devido à sua estrutura avascular que minimiza as taxas de rejeição e facilita o armazenamento e transporte. (SINGH et al., 2019) De acordo com o Ministério da Saúde, entre janeiro e setembro de 2023, foram realizados 11.932 transplantes de córnea no Brasil, 1.388 a mais que no mesmo período de 2022.
O primeiro transplante de córnea bem-sucedido foi realizado em 1905 por Zirm. Desde então, o procedimento tem evoluído, permitindo tanto substituições totais quanto parciais da córnea, selecionando as camadas doentes. Essas evoluções são possíveis graças a avanços em específicos estudos sobre anatomia da córnea, instrumentos, procedimentos e técnicas, que serão discutidos mais detalhadamente ao longo desta revisão. (SINGH et al., 2019)
A ceratoplastia pode ser realizada para diversos fins, sendo os mais comuns as restrições ópticas, terapêuticas e tectônicas. O planejamento do procedimento é crucial para definir o tipo de cirurgia a ser realizada, considerando a indicação específica, os riscos envolvidos e a recuperação pós-operatória. A cirurgia pode ser feita por meio de ceratoplastia de espessura total, como a ceratoplastia penetrante (PK), ou por meio de cirurgias lamelares, como a ceratoplastia lamelar anterior (ALK), ceratoplastia lamelar anterior superficial (SALK), ceratoplastia terapêutica lamelar automática ( ALTK), ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK), ceratoplastia lamelar posterior (PLK), ceratoplastia endotelial automatizada comremoção de Descemet (DSAEK) e ceratoplastia endotelial com membrana de Descemet (DMEK). (SINGH et al., 2019)
Segundo SZKODNY et al., depois de 2022 as principais indicações foram ceratoplastia bolhosa, distrofia endotelial de Fuchs, reenxerto e ceratocone, variando o número de por região. Enquanto isso, as complicações mais frequentes variam de acordo com vários fatores, inclusive o procedimento realizado. Sendo que as mais comuns são reações imunológicas e falha do enxerto, de acordo com HOS et al., 2019.
Portanto, levando em consideração a importância desse procedimento e o grande número de cirurgias realizadas por ano, o objetivo do presente trabalho é reunir os principais procedimentos utilizados nos transplantes de córnea, indicações e complicações, facilitando o acesso ao conhecimento, abordando também evoluções das técnicas e tendência. Para isso, foi elaborada uma revisão exploratória integrativa de literatura.
2 METODOLOGIA
O presente estudo consiste em uma revisão exploratória integrativa de literatura abordando as principais indicações e métodos para o transplante de córnea, assim como possíveis complicações.
A revisão integrativa foi realizada em seis etapas: 1) identificação do tema e seleção da questão norteadora da pesquisa; 2) estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos e busca na literatura; 3) definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados; 4) categorização dos estudos; 5) avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa e interpretação e 6) apresentação da revisão. Na etapa inicial, para definição da questão de pesquisa utilizou-se da estratégia PICO (Acrômio para Patient, Intervention, Comparation e Outcome). Assim, definiu-se a seguinte questão central que orientou o estudo: “Quais as principais indicações para o transplante de córnea, os principais tipos de procedimentos usados/ceratoplastia e possíveis complicações?” Nela, observa-se o P: indivíduos submetidos à transplante de córnea; I: ceratoplastia; C: tipos de ceratoplastia; O: indicações e complicações.
Para responder a esta pergunta, foi realizada a busca de artigos envolvendo o desfecho pretendido, utilizando as terminologias cadastradas nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCs) criados pela Biblioteca Virtual em Saúde, desenvolvido a partir do Medical Subject Headings da U.S. National Library of Medicine, que permite o uso da terminologia comum em português, inglês e espanhol. Os descritores “transplante de córnea”, “corneal transplant”, “procedimentos”, “indicações” e “complicações”. Para o cruzamento das palavras chaves utilizaram-se os operadores booleanos “and”, “or” “not”.
A partir do estabelecimento das palavras-chave, realizou-se o cruzamento dos descritores “transplante de córnea”; “procedimentos”; “indicações”; “complicações”; nas seguintes bases de dados: Google Scholar, Biblioteca Virtual de Saúde (BVS); National Library of Medicine (PubMed MEDLINE), Scientific Eletronic Library Online (SCIELO) e EbscoHost.
A busca foi realizada no mês de maio de 2024. Como critérios de inclusão, limitou-se a artigos publicados nos últimos 5 anos (2019 a 2024), que abordassem o tema pesquisado e que estivem disponíveis eletronicamente em seu formato integral, utilizando artigos apresentados em inglês ou português, foram excluídos os artigos em que o título e resumo não estivessem relacionados ao tema de pesquisa e pesquisas que não tiverem metodologia bem clara.
Após a etapa de levantamento das publicações, encontrou 113 artigos, dos quais foram realizados a leitura do título e resumo das publicações considerando o critério de inclusão e exclusão definidos. Em seguida, realizou a leitura na íntegra das publicações pré-selecionadas, atentando-se novamente aos critérios de inclusão e exclusão, sendo que 11 artigos não foram utilizados devido aos critérios de exclusão. Foram selecionados 20 artigos para análise final e construção da revisão. Posteriormente a seleção dos artigos, realizou um fichamento das obras selecionadas a fim de selecionar a coleta e análise dos dados.
Abaixo, o processo de busca de artigos é detalhado em forma fluxograma (Figura 1).
Figura 1 – Fluxograma da estratégia de busca dos artigos científicos.
3 RESULTADOS
A tabela 1 resume os principais estudos examinados neste levantamento bibliográfico, fornecendo detalhes importantes como o nome dos autores, o ano de publicação, o título do estudo e descobertas significativas.
Tabela 1 – Visão geral dos estudos incluídos nessa revisão sistemática sobre transplante de córnea.
| AUTOR E ANO | TÍTULO | PRINCIPAIS ACHADOS |
| SINGH et al., 2019 | Transplante de córnea na era moderna | Atualmente podemos subdividir os transplantes de córnea em amplas principais categorias: ceratoplastia penetrante de espessura total e cirurgias lamelares da córnea, as quais podem ser ceratoplastia lamelar anterior (ceratoplastia lamelar anterior superficial (SALK), ceratoplastia terapêutica lamelar automatizada (ALTK) e ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK)) ou ceratoplastia lamelar posterior (ceratoplastia endotelial automatizada com remoção de Descemet (DSAEK) e ceratoplastia endotelial com membrana de Descemet (DMEK)). As indicações para a ceratoplastia variam de região para região, de acordo com a causa do transplante e possíveis complicações particulares de cada um. |
| MUSA et al., 2023 | Uma visão geral do transplante de córnea na última década | Atualmente, transplantes de córnea de espessura parcial são os mais usados em centros oftalmológicos, enquanto que algumas décadas atrás eram mais comuns procedimentos de espessura total. Sobre o manejo ideal da cegueira de córnea, o principal impedimento é, além da escassez de doadores, a taxa de falha e de rejeição do enxerto pós-cirurgia. Durante a pandemia do Covid-19, aumentou ainda mais a escassez de tecidos doadores, o que fez com que médicos relatassem um procedimento inovador em que uma córnea foi capaz de atender a quatro receptores diferentes. |
| ONG; ANG; MEHTA, 2021 | Evolução das terapias para o endotélio corneano: abordagens passadas, presentes e futuras | Os procedimentos de ceratoplastia endotelial (EK), foram introduzidos nos últimos 15 anos e permitiu substituir seletivamente o endotélio corneano doente, oferecendo uma recuperação visual mais rápida, menores taxas de rejeição imunológica e melhor sobrevivência do enxerto. Para tentar contornar a escassez de tecidos doadores, estão sendo desenvolvidas pesquisas com tratamentos alternativos, como medicina regenerativa e terapias baseadas em células. |
| MALLERON et al., 2022 | Evolução das técnicas de transplante de córnea e suas indicações numa unidade francesa de transplante de córnea em 2000-2020 | A ceratoplastia penetrante (PK) foi a única técnica utilizada nos primeiros 11 anos do estudo, em 2011 foi introduzida a ceratoplastia endotelial automatizada com remoção de Descemet (DSAEK) e em 2014 ceratoplastia endotelial com membrana de Descemet (DMEK), que rapidamente aumentaram seus casos e consequentemente diminuíram os casos de PK. As indicações mais comuns foram, até 2013, ceratopatia bolhosa pseudofácica, distrofia de células endoteliais de Fuchs, reenxerto, ceratocone, infecções e trauma, posteriormente o primeiro lugar passou a ser ocupado pela distrofia de células endoteliais de Fuchs. |
| SABATER-CRUZ et al., 2021 | Atividade de transplante de córnea na Catalunha, Espanha, de 2011 a 2018: Evolução das indicações e técnicas cirúrgicas | As indicações mais frequentes foram ceratopatia bolhosa, distrofia endotelial de Fuchs, reenxerto e ceratocone, respectivamente. A ceratoplastia penetrante ainda é o método mais utilizado, seguido de ceratoplastia endotelial e ceratoplastia lamelar anterior, ambas mostraram tendências crescentes. |
| SZKODNY et al., 2022 | Indicações e técnicas de transplantes de córnea realizados num centro no sul da Polónia, nos anos 2001-2020 | Nos anos observados, houve um aumento gradual no número de transplantes realizados. As técnicas de ceratoplastia lamelar aumentaram ligeiramente entre 2006 e 2012, atingindo o pico em 2007 e o platô em 2020. A indicação mais comum foi ceratopatia bolhosa, seguida de ceratocone, leucoma, ceratite e perfuração, Distrofia de Fuchs e reenxertos. As indicações variam regionalmente, a mais comum a nível global, nesse mesmo período, foi Distrofia de Fuchs. |
| VARELA et al., 2024 | Transplante de córnea: atualizações em técnicas de transplante e tratamentos para rejeição | Houve avanços significativos nas técnicas de transplante lamelar nos últimos anos, o que resultou em melhores taxas de sucesso e recuperação visual mais rápida quando comparado com transplante penetrante. A rejeição ainda é uma das maiores taxas de falha, seu tratamento inclui o uso de corticosteroides tópicos e sistêmicos, imunossupressores e agentes anti-inflamatórios. Para melhorar os resultados estão sendo estudadas novas abordagens como terapias biológicas e imunomodeladoras. |
| CRUZ et al., 2019 | Fatores clínicos e cirúrgicos e as complicações intraoperatórias em pacientes que realizaram ceratoplastias penetrantes | Das complicações intraoperatórias observados, todas ocorreram durante ceratoplastias penetrantes, as principais complicações foram perda vítrea, expulsão do cristalino, hipertensão vítrea e hemorragias. A ceratoplastia penetrante apresenta riscos cirúrgicos, principalmente quando a câmara anterior está exposta. Com a adoção da ceratoplastia lamelar anterior profunda, foram alcançados resultados positivos, principalmente por ser um procedimento extraocular. |
| BALIKÇI et al, 2024 | Ceratoplastia lamelar anterior profunda e ceratoplastia penetrante na distrofia macular da córnea: comparação de resultados e complicações visuais e topográficas. | Tanto a ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) quanto a ceratoplastia penetrante (PK) são eficazes no tratamento da distrofia macular da córnea, apresentando semelhantes resultados. Ambos os grupos tiveram resultados comparáveis, embora ocorra com mais frequência no DALK opacidade da interface, entretanto continua sendo uma escolha cirúrgica viável para o tratamento de distrofia macular da córnea sem o envolvimento da membrana de Descemet. |
| MENDES et al., 2021 | Transplante de córnea em Alagoas: aspectos clínicos e epidemiológicos do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes | As principais indicações foram ceratopatia bolhosa pseudofácica, seguida de descemetocele e falência tardia do enxerto, todos os procedimentos realizados foram por ceratoplastia penetrante. Houve prevalência em pacientes do sexo feminino com mais de 60 anos de idade, principalmente do olho esquerdo, principalmente com propósito ótico, havendo algumas associações com cirurgias de catarata, que por sua vez apresentaram complicações intraoperatórias, seguido de propósitos terapêuticos, tectônicos e cosméticos. |
| 11- BULHÕES; SILVA; BONFIM, 2022 | Indicações e técnicas de ceratoplastia em um hospital de referência em Salvador-BA | Prevalência de pacientes do sexo feminino, a técnica mais usada foi a ceratoplastia penetrante, tanto no período pandêmico como pré-pandêmico. Em relação as indicações antes da pandemia de Covid-19, em primeiro lugar estava ceratopatia bolhosa, seguida de rejeição de enxerto. No período pandêmico, o mais comum foi por ceratocone. |
| 12- ALIÓ et al., 2024 | Principais problemas na ceratoplastia penetrante | A rejeição imunológica destaca-se como a principal falha após a ceratoplastia penetrante (PK), do ponto de vista molecular, há um declínio consistente na densidade de células endoteliais pós-PK. A rejeição está ligada a vários fatores de risco e sua prevenção e cuidados pós-operatórios envolvem monitoramento da pressão intraocular e administração de esteroides. |
| 13- HOS et al., 2019 | Reações imunológicas após transplante de córnea lamelar moderno (DALK, DSAEK, DMEK) versus transplante penetrante de córnea convencional | A ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) elimina a possibilidade de rejeição do aloenxerto endotelial, que é apontado como a principal razão de falha após ceratoplastia penetrante. No entanto, ainda existem reações imunes, além de que, nem todas as ceratoplastias podem ser realizadas de forma lamelar. Mesmo assim, a taxa de rejeição é bem menor que se comparada a outros tecidos, não sendo necessário agentes imunossupressores sistêmicos ou então, são usados apenas por um período de tempo muito curto. A taxa de vascularização se apresenta como fator de risco para rejeição |
| 14- GÓMEZ-BENLLOCH et al., 2021 | Causas do insucesso de transplante de córnea: um estudo multicêntrico | O principal desfecho encontrado foi a falência do enxerto, definida como perda irreversível da transparência do enxerto capaz de comprometer a visão. As principais causas foram: falência primária do enxerto, rejeição imunológica, não rejeição (descompensação endotelial sem rejeição) e causas específicas de falha de ceratoplastia lamelar. |
| 15- VELOSO et al., 2021 | Ceratoplastia lamelar anterior assistida por laser de femtosegundo com resultados subótimos: uma série de casos | Apesar de a ceratoplastia lamelar assistida por laser femtosegundo ser uma opção menos invasiva, ainda é um procedimento complexo quanto ao manejo intraoperatório e pós-operatório. O FALK mostrou ser uma alternativa interessante para doenças que afetam o estroma anterior da córnea, entretanto, é necessário escolher cuidadosamente os pacientes para esse procedimento, especialmente quando há alterações endoteliais prévias. |
| 16- YOON; CHOI; KIM, 2021 | Xenotransplante de córnea: onde estamos? | Devido à escassez de doadores de córnea, há uma busca por opções alternativas. O presente estudo traz resultados positivos acerca do xenotransplante utilizando porcos geneticamente modificados, isso porque o olho é considerado um local com privilégios imunológicos e estudos em primatas relataram a sobrevivência a longo prazo dos suínos em casos de ceratoplastia. |
| 17-TANYILDIZ et al., 2022 | Mudanças nas tendências no transplante de córnea e o impacto da pandemia de COVID-19 na seleção de receptores de transplante de córnea | Durante o período de 15 anos estudados, as 4 principais indicações foram ceratopatia bolhosa afácica/pseudofácica, ceratocone, reenxerto e ceratite. Durante o período de pandemia da Covid-19, prevaleceu indicações por reenxerto. A distribuição quanto a lateralidade ocular apresentou resultados quase iguais entre olho esquerdo e direito. Houve um aumento significativo quanto ao uso das técnicas de ceratoplastia lamelar, em comparação com a ceratoplastia penetrante, apesar de que, nesse estudo, quando observado o total de casos, ainda há mais procedimentos de ceratoplastia penetrante. |
| 18- MENDONÇA; FORMENTIN, 2020 | Reabilitação visual com lentes de contato após transplante de córnea | Enxertos penetrantes por ceratocone mostraram uma taxa superior de sobrevivência, nos primeiros 15 anos, quando comparada a outras indicações; sendo que a rejeição é considerada um fator de risco significativo para a falência do transplante. A taxa de rejeição foi relacionada ao uso de lentes de contato com baixa transmissibilidade de oxigênio e o tamanho do transplante, assim como o astigmatismo, particularmente em casos de ceratocone. Por consequência, o retransplante apresenta uma taxa de sobrevida ainda menor. |
| 19- MAIA et al., 2022 | Epidemiologia do transplante de córnea antes de atingir a Fila Zero | A maioria dos transplantes de córnea são financiados pelo SUS, os principais doadores encontrados no estudo foram homens e jovens, o que leva a associação de acidentes trágicos, enquanto os receptores são liderados por mulheres senis. Entre os transplantes eletivos, que são mais frequentes, a principal causa é a ceratopatia bolhosa e os procedimentos de emergência tem como principal causa a úlcera. |
| 20- ARAÚJO et al., 2022 | Perfil socioclínico de pacientes submetidos a transplante de córnea em hospital de referência | A análise do perfil socioclínico tem a intenção de minimizar a ocorrência de possíveis complicações. O estudo observou o tempo elevado de espera na fila, principalmente pela queda nas doações decorrentes da pandemia de Covid-19. Relata-se que os homens lideram os transplantes ocorridos no Pará, tendo como causa principal a distrofia corneana, ultrapassando as causas infecciosas. |
4 DISCUSSÃO
Conforme visto anteriormente, a cirurgia de transplante de córnea é a mais realizada e bem-sucedida no mundo. Para isso, existem vários procedimentos disponíveis, que podem ser escolhidos pelo cirurgião de acordo com a tecnologia oferecida pelo local, a experiência do profissional, o perfil individual do paciente, a causa do transplante, os potenciais riscos e a recuperação pós-operatória. As técnicas de ceratoplastia lamelares e endoteliais estão crescendo em número de procedimentos realizados e têm apresentado melhores resultados; entretanto, nem todos os pacientes são aptos para esses procedimentos.
A cirurgia para o transplante de córnea pode ser feita por meio de ceratoplastia de espessura total, como a ceratoplastia penetrante (PK), ou por meio de cirurgias lamelares, como a ceratoplastia lamelar anterior (ALK), ceratoplastia lamelar anterior superficial (SALK), ceratoplastia terapêutica lamelar automática (ALTK), ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK), ceratoplastia lamelar posterior (PLK), ceratoplastia endotelial automatizada com remoção de Descemet (DSAEK) e ceratoplastia endotelial com membrana de Descemet (DMEK) (Singh et al., 2019).
Há divergências nos dados sobre as principais indicações, uma vez que esse fator varia de acordo com o período estudado e a região. Nos países desenvolvidos, a principal indicação é a ceratopatia bolhosa, enquanto nas regiões subdesenvolvidas há prevalência de ceratite infecciosa (Singh et al., 2019). Em um estudo realizado na França, Malleron et al. (2022) apontam que a distrofia endotelial das células de Fuchs é atualmente a principal indicação, seguida de ceratopatia bolhosa, que antes era a principal indicação. No mesmo artigo, relatam a queda nos procedimentos realizados por causa de ceratocone. Já na Espanha, Sabater-Cruz et al. (2021) indicam que a ceratopatia bolhosa é a principal indicação, seguida de distrofia endotelial das células de Fuchs, reenxerto e ceratocone. Na Polônia, a ceratopatia bolhosa permanece como a principal indicação, mas leucoma, ceratite e perfuração apresentam mais casos do que distrofia endotelial e reenxertos, de acordo com Szkodny et al. (2022). Entretanto, a nível global, a principal causa em números absolutos foi a distrofia endotelial.
No Brasil, a principal indicação também foi a ceratopatia bolhosa. Em Alagoas, Mendes et al. (2021) apontam que a ceratopatia bolhosa é seguida por descemetocele e falência do enxerto. No Ceará, os principais procedimentos de urgência são causados por úlcera, enquanto os eletivos também são por ceratopatia bolhosa, segundo Maia et al. (2022). Na Bahia, Bulhões, Silva e Bonfim (2022) destacam que no período pré-pandêmico, a principal indicação foi a ceratopatia bolhosa, seguida de rejeição do enxerto, enquanto durante a pandemia de COVID-19, o ceratocone liderou as indicações. No Pará, Araújo et al. (2022) encontraram que a distrofia corneana prevaleceu, ultrapassando as causas infecciosas.
Varela et al. (2024), Hos et al. (2019), Gómez-Benlloch et al. (2021), Mendonça e Formentin (2020) destacam a rejeição do tecido transplantado como o principal fator de falha nos enxertos. Embora a taxa de rejeição seja bem menor em comparação com outros tecidos, de acordo com Hos et al. (2019), não é necessário o uso de imunossupressores sistêmicos, ou então por pouco tempo, quando necessário. Conforme apontado por Varela et al. (2024), o tratamento é feito com o uso de medicamentos anti-inflamatórios, corticosteroides tópicos e imunossupressores. Novas terapias estão sendo desenvolvidas para diminuir a rejeição, como terapias biológicas e imunomoduladoras. Mendonça e Formentin (2020) relacionam a taxa de rejeição com o uso de lentes de contato de baixa transmissibilidade de oxigênio, tamanho do transplante e astigmatismo, principalmente em casos de ceratocone.
O fato da principal falha ser a rejeição do enxerto pode ser relacionado ao número de cirurgias realizadas por ceratoplastia penetrante, que ainda é o procedimento mais realizado. Alió et al. (2024) destaca que a principal falha desse procedimento é justamente a rejeição imunológica do enxerto, há um declínio consistente na densidade de células endoteliais pós-PK, que, aliada a fatores de risco e cuidados pós-operatórios, contribui para a rejeição. Diversos estudos relatam que as altas taxas de rejeição do enxerto diminuem quando são adotados outros procedimentos. Por isso, tanto as técnicas de ceratoplastia endotelial como as de ceratoplastia lamelar estão mostrando tendências crescentes. Ong, Ang e Mehta (2021) apontam as técnicas de ceratoplastia endotelial, que permitem substituir seletivamente o endotélio. Já Cruz et al. (2019) abordam a adoção de ceratoplastia lamelar. Hos et al. (2019) destacam especificamente os procedimentos de ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK), uma vez que eliminam a possibilidade de rejeição do aloenxerto endotelial. Entretanto, nem todos os pacientes estão aptos para esse procedimento.
No artigo de Singh et al. (2019), é possível relacionar alguns procedimentos com suas respectivas indicações. A ceratoplastia terapêutica lamelar automatizada é utilizada para tratar opacidades da córnea anterior ao estroma médio. Já a ceratoplastia lamelar anterior profunda é usada para casos de opacidades corneanas anteriores profundas com boa função endotelial, cicatrizes estromais profundas de ceratite curada, ceratocone e distrofias estromais, tendo como objetivo remover a patologia, deixando o endotélio intacto e um pouco do estroma posterior. A ceratoplastia lamelar posterior pode ser usada em casos de distrofia endotelial de Fuchs, distrofia endotelial viral, distrofia endotelial hereditária congênita, ceratopatia bolhosa, entre outras causas em que apenas o endotélio apresenta patologia, mas o restante da córnea não pode estar afetado.
Balikçi et al. (2024) compararam ceratoplastia penetrante e ceratoplastia lamelar anterior profunda, obtendo resultados semelhantes em ambos os procedimentos, demonstrando estarem aptos para o tratamento de distrofia macular da córnea. A ceratoplastia lamelar anterior profunda, mesmo apresentando opacidade da interface com mais frequência, ainda se mantém como uma escolha viável para pacientes sem envolvimento da membrana de Descemet.
Veloso et al. (2021) apresentam um estudo sobre o uso de laser de femtossegundo como uma opção menos invasiva, com resultados que incluem melhor acuidade visual corrigida. Contudo, é um procedimento complexo tanto no manejo intra como pós-operatório e os pacientes devem ser escolhidos cuidadosamente.
Observando o perfil dos pacientes, Maia et al. (2022) destacam um contraste interessante entre os receptores e doadores. Nesse estudo sobre perfil epidemiológico, a grande maioria dos doadores eram homens e jovens, destacando um alto número de acidentes trágicos, enquanto mulheres com mais de 60 anos lideraram a fila de receptores, tendo como principal indicação a ceratopatia bolhosa. Ainda nesse estudo, é importante destacar que a principal causa de descarte de globos oculares que não podem ser usados para o transplante se dá por mau estado, seguido de infiltramento corneano.
Ainda que o transplante de córnea seja o mais realizado, o tempo na fila de espera por um doador é grande. Segundo Araújo et al. (2022), esse tempo aumentou ainda mais durante a pandemia de COVID-19, em parte pela queda nas doações, mas também devido a fatores como isolamento social, redução no número de leitos e procedimentos eletivos. Principalmente porque a oferta de tecidos doados diminuiu significativamente, uma vez que doadores falecidos em potencial que testaram positivo para COVID-19, ou que tiveram seus testes indefinidos ou ainda morreram por síndrome respiratória aguda grave sem etiologia definida foram absolutamente contraindicados para doação. Nesse período crítico pandêmico, Tanyildiz et al. (2022) destacam ainda que foram priorizados procedimentos de urgência, assim como foi observado nas outras áreas da medicina.
Ainda nesse contexto, pela escassez de doadores, há uma crescente busca por alternativas ao alotransplante, estudos com xenotransplantes buscam uma solução futura para diminuir a fila de espera. Yoon, Choi e Kim (2021) apontam que o transplante de córnea suíno pode ser viável, já que o olho é considerado um local com privilégio imunológico, inclusive, em testes com primatas não humanos, a ceratoplastia com xenotransplante suíno demonstrou sobrevivência a longo prazo. Entretanto, essa questão é cercada por aspectos éticos, problemas de aceitação pública e um alto risco de zoonoses, constituindo barreiras importantes e difíceis de serem contornadas para que o xenotransplante se torne uma alternativa viável.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conforme dados apresentados, apesar dos avanços nas técnicas cirúrgicas e nos tratamentos pós-operatórios, o transplante de córnea ainda enfrenta desafios contínuos. A adaptação e evolução dessas técnicas, juntamente com o desenvolvimento de novas terapias e alternativas de transplante, são cruciais para melhorar os resultados clínicos e reduzir os tempos de espera para pacientes necessitados.
As opções de procedimentos disponíveis evoluíram significativamente desde que o primeiro transplante foi realizado. Atualmente, existem várias técnicas, como a ceratoplastia penetrante (PK) e diversas formas de ceratoplastia lamelar (ALK, SALK, ALTK, DALK, PLK, DSAEK, DMEK), cada uma com seus pontos positivos e negativos. A escolha do melhor plano terapêutico deve considerar o perfil específico de cada paciente.
As indicações para esses procedimentos variam significativamente com base na região geográfica e no período estudado, o que significa que para estudar definitivamente essas causas, devem ser analisados fatores mais amplos que simplesmente patologias. Nos países desenvolvidos, a ceratopatia bolhosa é a principal indicação, enquanto nas regiões subdesenvolvidas, a ceratite infecciosa prevalece. Estudos específicos destacam ainda variações dentro de países, como visto na França, Espanha, Polônia e Brasil.
A rejeição do tecido transplantado continua a ser o principal desafio pós-operatório, mesmo sendo menos frequente que em outros tecidos. Em parte está ligada ao alto número de procedimentos realizados por ceratoplastia penetrante, logo, seria interessante usar técnicas de ceratoplastia lamelar ou endoteliais sempre que possível. Outro ponto crítico é a escassez de doadores, um problema persistente que foi exacerbado pela pandemia de COVID-19, aumentando os tempos de espera devido à redução nas doações e à priorização de procedimentos de urgência.
Este artigo teve como objetivo abordar os principais pontos acerca do transplante de córnea, considerando os altos números de procedimentos realizados anualmente. Reunimos as principais informações em um só lugar para facilitar o acesso e o conhecimento sobre o tema para toda a população.
REFERÊNCIAS:
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¹Discente do curso de medicina. E-mail: isadoraleles@unipam.edu.br
²Discente do curso de medicina. E-mail: lucadonato@unipam.edu.br
³Docente do curso de medicina. E-mail: alinecp@unipam.edu.br
⁴Médico oftalmologista.