REGISTRO DOI:10822797
Marcílio da Costa Carvalho1; Juliete Barros Basto2; Josinalva Nunes da Costa3; Ailton Albuquerque Santos4; Leldson de Oliveira Arinana 5; Raphaella Viana Guimarães6; Lucas Rocha Bernardes7; Jéssica da Silva Barborsa8; Maria Elanilza Monteiro de Assis9; Patrícia Cristina Corrêa Cardoso10
Resumo
A transferência de um paciente crítico é considerada um processo complexo, devido ao risco e instabilidade para o paciente e pela possibilidade de alterações em seu quadro clínico. A transferência inter-hospitalar de um doente crítico deve-se a inexistência de recursos humanos e/ou técnicos no hospital de origem, para tratar ou dar continuidade ao tratamento iniciado, ou para a realização de exames complementares não disponíveis na instituição onde o doente se encontra internado. O estudo tem como objetivo descrever a atenção da equipe de Unidade de Suporte Avançado (USA) de vida terrestre na transferência inter-hospitalar de pacientes críticos. Trata-se de um estudo de revisão narrativa conduzido após o levantamento de publicações, restringidas nos últimos 10 anos, nas plataformas proporcionadas pela Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Realizou-se análise crítica e os estudos foram organizados respondendo à pergunta norteadora. Notamos nesse estudo que a comunicação efetiva, a habilitação da equipe multiprofissional da USA é primordial para que todo o processo relacionado ao transporte inter-hospitalar seja realizado com êxito, pois o paciente crítico está muito vulnerável. São pacientes que carecem de suporte tecnológico adequado e equipe profissional treinada, capaz de prever as situações de risco e agir prontamente.
Palavras-chave: Transporte inter-hospitalar. Suporte avançado de vida. Doentes críticos. Ambulância terrestre.
1 INTRODUÇÃO
O doente crítico é considerado uma pessoa que apresenta perigo iminente de vida, provocada por ferimentos ou pelas circunstâncias, ou pela doença, conduzindo a precisão de cuidados de monitorização e tratamento de emergência, conforme o seu estado clínico (OMS, 2008). Pode sofrer alterações, causando instabilidades, e por vezes, dano em relação ao estado clínico, porque a capacidade de adaptação ou reserva fisiológica destes doentes para ocorrência de alterações súbitas é praticamente nula (PAVÃO, 2021).
Em situação crítica, a transferência de um paciente é considerada um processo complexo, devido ao risco e instabilidade para o paciente, pela possibilidade de alterações em seu quadro clínico. Estas podem estar relacionadas à equipe, ao tempo necessário para o deslocamento, às falhas técnicas e alterações fisiológicas. Podem requerer, também, a substituição de equipamentos de suporte, uma vez que é necessário dar continuidade a assistência visando à manutenção da estabilidade do indivíduo. Esta transferência só deve ser realizada após avaliação médica, observação das condições clínicas do paciente, análise dos riscos e benefícios, de modo a assegurar continuidade do cuidado intensivo (MENEGUIN et al., 2014).
O principal motivo para a transferência inter-hospitalar de um doente crítico é a inexistência de recursos humanos e/ou técnicos no hospital de origem, para tratar ou dar continuidade ao tratamento iniciado, ou para a realização de exames complementares não disponíveis na instituição onde o doente se encontra internado (MARTINS; MARTINS, 2010).
A portaria 2048/2002 do Ministério da Saúde preconiza que a transferência de pacientes, nessas situações, deve ser realizada por Unidade de Suporte Avançado (USA) de Vida do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU/192 (BRASIL, 2002).
Rotineiramente realiza-se transferência do cuidado em situações de admissão de pacientes trazidos pela equipe do SAMU e do Corpo de Bombeiros Militar, situação de transferência de pacientes para outras unidades hospitalares via vagas definidas pela central de leitos que devem ser solicitadas ao médico regulador da Central de Regulação do SAMU em ambulância Tipo D – Ambulância de Suporte Avançado, ou seja, veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados médicos intensivos, exigindo condições especiais que não agravem o quadro clínico do paciente (BRASIL, 2002; 2013; MELO, 2019).
Nesse processo, é de extrema importância a transferência de cuidado (handoff ou handover), que consiste na transferência da responsabilidade de algum, ou todos os aspectos do cuidado do paciente, ou grupo de pacientes, para outra pessoa ou grupo de profissionais, de forma temporária ou definitiva (MERTEN et al., 2017), assegurando o cuidado.
Em todas estas situações, estão envolvidas diversas categorias profissionais na unidade de urgência/emergência e de outros serviços internos ou externos que exigem comunicação efetiva para que os pacientes não tenham problemas na continuidade de seu tratamento. Com isso percebe-se que, a transferência de responsabilidade pelos pacientes e troca de informações sobre o seu estado de saúde e demandas de cuidado, exige a articulação da equipe de profissionais para que o processo aconteça (MELO, 2019).
O trabalho em equipe deve ser coordenado para produzir determinado resultado importante, considerado uma das principais habilidades a serem exercitadas para buscar um atendimento qualificado centrado no paciente, diminuindo assim a possibilidade de erros (MANSER, 2009).
Em uma situação de Transporte Inter-hospitalar (TIH) o paciente tem seus riscos aumentados, além dos riscos da doença/terapêutica, podem também surgir os contratempos durante o trajeto. Assim, qualquer que seja a intercorrência que possa vir a ocorrer, a equipe que efetua o transporte deve estar preparada e capacitada em virtude de prever, diminuindo a ocorrência de complicações, aumentando a capacidade de lidar com os riscos, lembrando que não está isenta da possibilidade de surgirem intercorrências que possam agravar o seu estado clínico ou mesmo provocar a morte. Contudo, independentemente da situação que origina o transporte, os benefícios devem ultrapassar os riscos (BORGES, 2022).
Diante do exposto, surge o interesse de ampliar o conhecimento científico acerca da assistência da equipe da USA no transporte inter-hospitalar como desenvolvimento profissional e, sobretudo, para a segurança do paciente crítico.
Nesse contexto, o estudo tem como objetivo descrever a atenção da equipe de Unidade de Suporte Avançado (USA) de vida terrestre na transferência inter-hospitalar de pacientes críticos, além dos desafios e dificuldades que os profissionais enfrentam para oferecer a assistência ao paciente crítico.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Transporte do Paciente Crítico
O encaminhamento provisório ou definitivo de pacientes por profissionais de saúde é denominado de transporte inter-hospitalar ou secundário, e durante todo o percurso, é importante garantir a preservação da situação clínica do paciente, sendo uma das atividades mais complexas (PEDREIRA et al., 2014).
A normatização do transporte inter-hospitalar de pacientes encontra-se amplamente e historicamente estabelecida pela Resolução do CFM no 1.672/2003, determinando que:
Pacientes graves ou de risco devem ser removidos acompanhados de equipe composta por tripulação mínima composta de médico, um profissional de enfermagem e motorista, em ambulância de suporte avançado. E que nas situações em que seja tecnicamente impossível o cumprimento desta norma, deve ser avaliado o risco potencial do transporte em relação à permanência do paciente no local de origem. Todo paciente removido deve ser acompanhado por relatório completo, legível e assinado (com número do CRM), que passará a integrar o prontuário no destino. Quando do recebimento, o relatório deve ser também assinado pelo médico receptor. A responsabilidade inicial da remoção é do médico transferente, assistente ou substituto, até que o paciente seja efetivamente recebido pelo médico receptor (CFM, 2003, p. 18).
Com o foco nas recomendações do transporte inter-hospitalar do doente crítico, é necessário estabelecer três fases: decisão, planejamento e efetivação. A primeira fase, decisão, como ato médico classificar os benefícios e os riscos do transporte; a segunda fase, planejamento, cabe a equipe médica, enfermagem e multiprofissional de origem, planejar, contatar o serviço receptor e a equipe de transporte através de regulação médica; e por fim, a fase de efetivação, de responsabilidade da equipe de transporte, manter e transportar o doente de forma segura e eficaz, assim evitando quaisquer tipos de intercorrência, até o momento da entrega do paciente ao serviço de destino (ALVES, 2021).
A deslocação de um doente crítico de um local para outro causa, por si só, algumas alterações que podem ser responsáveis por complicações. O barulho e a vibração da ambulância terrestre podem dificultar a ausculta, tanto pulmonar como cardíaca. Estas alterações podem traduzir-se por um aumento da frequência respiratória, cardíaca e da pressão arterial, podendo levar ao aparecimento de arritmias. No caso de instabilidade hemodinâmica, há tendência para o agravamento da hipotensão (RUA, 1999), ou seja, falha no controle das funções cardiorrespiratórias é o risco mais comum durante o transporte inter-hospitalar, independente do tempo e distância a ser percorrido, sendo que as causas nem sempre podem ser explicadas até porque as alterações podem ser despercebidas caso não haja monitorização adequada (MATA, 2014).
Apesar das possíveis complicações associadas, está comprovado que o transporte de doentes críticos, pode ser efetuado com segurança, desde que planejado e executado por uma equipe experiente e com equipamentos adequados (RUA, 1999).
2.2 Segurança do Paciente
A segurança do paciente tem como aspecto indispensável à redução de erros, o que vem ganhando cada vez mais espaço, e na busca da qualificação dos cuidados ofertados no transporte inter-hospitalar, objetivos e ações são amplamente discutidos e trabalhados, como metas recomendadas pela Joint Commission International (JCI) (PETRY; DINIZ, 2020).
Eventos adversos estão inerentes no transporte inter-hospitalar, e de forma a prevenir que os mesmos possam ocorrer, deve ser antecipado e minimizado através de um planejamento eficaz, estabilização do estado do doente e antecipação das necessidades durante as fases do transporte: decisão, planejamento e efetivação (CORDEIRO, 2020).
Um fator de extrema importância e eficácia é o processo de comunicação que deve ser estabelecido entre as equipes de origem, transporte e destino, pois deve existir protocolos bem estabelecidos e atualizados, e reconhecimento da sua importância por parte dos profissionais da USA, evitando fragilidades quanto aos seus papéis, havendo uma comunicação verbal de forma clara e sucinta na utilização dos instrumentos de transferência existente e o cuidado contínuo com o doente (PETRY; DINIZ, 2020).
E por último e não menos importante, é o treinamento e aperfeiçoamento constante dos profissionais envolvidos no transporte inter-hospitalar, assim como a padronização das ações e os equipamentos necessários para a monitoração clínica do paciente, estando à disposição para a prevenção ou minimização dos eventos adversos, promovendo o transporte seguro do paciente (PAIVA; TEIXEIRA, 2017).
3 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo e exploratório, do tipo revisão narrativa da literatura, na qual houve buscas de artigos científicos a fim de responder a seguinte pergunta norteadora:
Quais os cuidados da equipe da USA na estabilização e adequação do paciente crítico no transporte inter-hospitalar terrestre?
As buscas dos dados ocorreram no período de janeiro e fevereiro de 2024 nas bases proporcionadas pela Biblioteca Virtual da Saúde (BVS), por meio de termos cadastrados no site dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): Transporte inter-hospitalar, transporte secundário, emergência, suporte avançado de vida, doentes críticos e pacientes críticos.
Foram considerados elegíveis os artigos em meio eletrônico com textos completos sobre o tema, nos idiomas inglês e português, dissertações de mestrado, pesquisas quanti e qualitativas publicadas nos últimos 10 anos. Foram excluídos resumos, artigos que não estejam na íntegra e em outros idiomas, estudos duplicados nas bases de dados e que não atendessem a temática proposta.
Os dados foram analisados previamente, com exploração do material e tratamento dos dados, seguida da interpretação dos resultados. Posteriormente, realizou-se análise crítica e os estudos foram organizados e os principais resultados descritos respondendo à pergunta norteadora da pesquisa de acordo com Minayo (2012).
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
O doente crítico precisa de cuidados específicos como monitorização e tratamento de emergência, conforme o seu estado clínico, pois apresenta perigo iminente de vida, provocada por lesões ou pelas circunstâncias da doença. Os recursos humanos que acompanham a pessoa em situação crítica durante o transporte inter-hospitalar constituem-se como o suporte da tomada de decisão, garantindo a antecipação e a resolução de intercorrências que possam vir a ocorrer ao longo da transferência, o que resulta num transporte com sucesso e seguro para todos os intervenientes (GRAÇA, 2017).
Segundo Melo (2019), os momentos de transição ou transferências são importantes e estão sempre mais sujeitos a erros em quaisquer processos em que ocorram e interferem diretamente na segurança dos pacientes, qualidade e continuidade dos cuidados.
A transferência do doente crítico é da responsabilidade do médico chefe de equipe e essa mesma responsabilidade deve ser partilhada com a equipe que transporta o doente. A responsabilidade de verificar que se encontra assegurada toda a logística adequada para um transporte em segurança é de toda a equipe, portanto, o planejamento e a efetivação do transporte são tanto da responsabilidade do médico como do enfermeiro. Estes, tem um importante papel em todo o processo e devem estar preparados para garantir a segurança do doente (KARLSSON et al., 2020).
De acordo com Carneiro et al. (2017), o transporte do paciente crítico representa um vasto desafio para os profissionais de saúde por abranger a necessidade de integrar não apenas a tecnologia ao cuidado, mas especialmente, o domínio de princípios científicos e, respectivamente, impõe-se o rigor de garantir as necessidades de tratamentos do paciente, tendo em vista minimizar os eventos adversos e garantir uma assistência segura e de qualidade ao paciente. Nessa vertente, considera-se essencial para a consolidação do conhecimento dos profissionais e a segurança ao paciente, o treinamento da equipe em ambientes simulados, que mimetizem uma condição real de transporte ao paciente crítico.
Através da aplicação de protocolos entre instituições, o transporte secundário da pessoa em situação crítica deve ser realizado com um nível de cuidados igual ao disponível no serviço de origem, sendo muitas vezes, os protocolos instituídos no transporte inter-hospitalar desenvolvidos de acordo com guidelines (BRUNSVELD-REINDERS et al., 2015), uma ferramenta poderosa, pois aumenta o cumprimento das diretrizes.
Melo et al. (2023) descrevem que os participantes do estudo citam a ficha de atendimento, utilizada nos atendimentos, na cena e na transferência inter-hospitalar e nessa ficha tem identificação do paciente, tem um local para descrever a caso do paciente, motivo do atendimento, o histórico, anotar a avaliação, lesões, dados observados na nossa avaliação, as condutas, para onde o paciente foi encaminhado e quem recebeu o paciente assina no final da ficha. Também, o médico passa a transferência de cuidado para outro médico e o enfermeiro passa o caso com as informações que são específicas e importantes para o outro profissional enfermeiro e para a equipe de enfermagem.
Quanto a relação dos profissionais envolvidos no transporte inter-hospitalar, Melo et al. (2023) descrevem que o trabalho em equipe é fundamental para a efetividade do atendimento, pois todos precisam de todos com a mesma intensidade, cada um dentro dos seus limites de atuação fazendo com que o cuidado seja melhor prestado.
A comunicação inadequada (carência/omissões das informações do doente), alterações fisiológicas (hipoxemia, hipotensão, hipertensão, hipotermia, hipoglicemia, vómitos, hemorragias, infeções, complicações cardiorrespiratórias), alteração do estado de consciência (agitação e ansiedade), incidentes/ocorrências técnicas (disfuncionalidades e falhas dos equipamentos nomeadamente carga das baterias e níveis de oxigénio, desconhecimentos dos equipamentos e materiais), além do nível da equipe (dificuldade no trabalho em equipe, posicionamento e medicação errada, suspensão da medicação, ventilação manual, perda de acesso venoso) são os incidentes mais frequentes no transporte de doentes (FROST et al., 2019; GELDENHUYS, 2020; KARLSSON et al., 2020; NESPEREIRA, 2021; PEREIRA, 2018).
Pereira (2018), no seu estudo com uma amostra de 64 enfermeiros do Serviço de Urgência e da Unidade de Cuidados Intermédios Polivalente de um Hospital de Portugal, constatou que os incidentes/ocorrências clínicos mais reportados pelos enfermeiros no transporte inter-hospitalar foram o aumento/diminuição da tensão arterial, a alteração do traçado eletrocardiográfico e a diminuição da saturação periférica de oxigênio, com destaque para a trepidação, a limitação do espaço e aos equipamentos, bem como o desconhecimento dos materiais e dos equipamentos de transporte.
Estudaram 48 pacientes do Serviço de Urgência Geral de um Centro Hospitalar de Portugal, sujeitos a transporte inter-hospitalar, por via terrestre, entre julho de 2020 a março de 2021. Registaram-se 79,2% de casos com intercorrências, sendo que destas 80,9% foram clínicas e a mais frequente foi a pressão arterial ≥ 140mmHg (47,9%). Das intercorrências não clínicas (19,1%), a mais frequente foi a exteriorização do cateter venoso periférico (16,7%) (BORGES et al., 2023).
O enfermeiro, como membro da equipe de saúde desempenha um papel de extrema responsabilidade no que diz respeito à previsão de insumos e equipamentos adequados a cada caso. Além disso, também deve verificar as condições técnicas e materiais da ambulância, prestar assistência de saúde e garantir a segurança da pessoa durante o trajeto entre as instituições, a fim de evitar possíveis complicações (RODRIGUES; MARTINS, 2012).
Barbosa et al. (2024) evidenciaram que a comunicação entre as unidades hospitalares e a regulação médica do SAMU está sendo feita de forma efetiva, pois em 96% dos casos levantados o paciente já estava pronto para ser transferido pela equipe, não prejudicando o tempo de resposta do transporte. Esse mesmo estudo permite observar que 86% e 90%, respectivamente, dos atendimentos analisados, obtiveram um bom tempo resposta (<30min.), o que pode proporcionar transferências sem intercorrências e a tempo de dar continuidade ao tratamento dentro do tempo hábil para uma evolução positiva do quadro do doente.
Existe assim uma forte relação entre formação e experiência que surgem como sendo imprescindíveis para uma prestação de cuidados de qualidade ao doente durante o transporte inter-hospitalar do doente em estado crítico. É através dessa formação específica e da experiência adquirida na prática que a equipe vai conseguir responder às imposições do transporte inter-hospitalar e melhorar os resultados do mesmo (GONÇALVES, 2017).
Em síntese, no processo de transporte para a prevenção/minimização de eventos adversos, é decisiva: a formação dos profissionais, a padronização das ações, cumprimento das diretrizes, adequação e correto funcionamento do equipamento, e por último o acompanhamento clínico dos doentes críticos (CANELLAS, 2020).
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Notamos nesse estudo que a comunicação efetiva, a habilitação da equipe multiprofissional da USA é primordial para que todo o processo relacionado ao transporte inter-hospitalar seja realizado com êxito, pois o paciente crítico está muito vulnerável, podendo ter alterações com consequente deterioração clínica.
São pacientes que carecem de suporte tecnológico adequado e equipe profissional treinada, capaz de prever as situações de risco, identificar um agravo e, sobretudo, agir prontamente.
O transporte de pacientes críticos é uma atividade complexa que exige habilidades da equipe da USA para a adequada execução do transporte, antevendo as necessidades e riscos para o paciente. É fundamental que o transporte seja realizado de modo consistente e científico, utilizando o conhecimento teórico e prático, incorporando novas tecnologias e antecipando os erros, visando sempre tornar mais eficiente o transporte do paciente crítico.
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1Enfermeiro na Empresa WF CONTROL. E-mail: marciliocarvalho27@gmail.com
2Médica na Empresa WF CONTROL e SAMU. E-mail: julietebasto22@gmail.com
3Enfermeira na Empresa WF CONTROL. E-mail: josynalvanunes@gmail.com
4Médico na Empresa WF CONTROL. E-mail: albuquerque.ailton@hotmail.com
5Enfermeiro na Empresa WF CONTROL. E-mail: leudson.oliveira@gmail.com
6Médica na Empresa WF CONTROL. E-mail: raphaellavianaguimaraes@gmail.com
7Médico na Empresa WF CONTROL. E-mail: luksrbernardes@gmail.com
8Enfermeira na Empresa WF CONTROL. E-mail: bsjessica97@gmail.com
9Enfermeira na Empresa WF CONTROL. E-mail: elanilza09@outlook.com
10Acadêmica de Enfermagem na Faculdade ESTACIO – AM. E-mail: patricia_cristina_cardoso@hotmail.com