REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7811083
Marcelo de Oliveira dos Reis¹
Priscila Pinto Brandão de Araujo²
Daniel Rubens Silva de Souza¹
George Otto Florêncio Pereira¹
Paulo Victor de Araújo Martinho¹
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal¹
RESUMO
Os caninos permanentes são fundamentais para a função oclusal, fonética e sustentação de tecidos musculares, logo seu mal posicionamento ou ausência por agenesia ou impactação pode acarretar diversos problemas. O objetivo deste trabalho é relatar um caso clínico de uma paciente Padrão tipo II, com retenção prolongada dos caninos superiores decíduos e impactação do canino superior direito (13) e posicionamento pela palatina do esquerdo (23). Foram solicitados exames complementares de imagem para melhor determinação da posição da unidade 13. Também foi feito a cefalometria com diagnóstico tipo USP. Foi instalado aparelho metálico fixo para alinhamento, nivelamento; para abertura do espaço foram utilizadas molas abertas de NiTi para ambos os caninos superiores permanentes, além de remoção dos dentes decíduos (53 e 63) e do terceiro molar superior esquerdo (18). Para o tracionamento do elemento 13, foi associado um fio de amarrilho a um cantiléver de TMA adaptado ao tubo. O caso ainda está em andamento e a paciente continua em acompanhamento. Conclui-se que o tracionamento de caninos impactados é uma opção viável e um planejamento minucioso é imprescindível para definir o melhor tratamento e abordagem nesses casos.
PALAVRAS CHAVES: Dente impactado. Dente não erupcionado. Dente canino.
ABSTRACT
Permanent canines are essential for occlusal, phonetic and muscle tissue support, so their malposition or absence due to agenesis or impaction can cause several problems. The objective of this paper is to report a clinical case of a type II Pattern patient, with prolonged retention of the maxillary deciduous canines and impaction of the maxillary right canine (13) and positioning through the left palate (23). Complementary imaging tests were requested to better determine the position of unit 13. Cephalometry with USP diagnosis was also performed. Fixed metallic apparatus was installed for alignment, leveling; to open the space, NiTi open springs were used for both maxillary permanent canines, in addition to removing the primary teeth (53 and 63) and the left maxillary third molar (18). For the traction of the element 13, a tie wire was associated with a TMA cantilever adapted to the tube. The case is still ongoing and the patient is still being followed up. It is concluded that traction of impacted canines is a viable option and careful planning is essential to define the best treatment and approach in these cases.
KEYWORDS: Impacted tooth. Tooth, Unerupted. Cuspid.
1 INTRODUÇÃO
Os caninos permanentes desempenham importante papel para manutenção da harmonia facial e estética do sorriso, além de exercerem função fundamental, atuam como guias oclusais da dentição permanente, além de contribuírem na fonética, também dão suporte aos músculos faciais (MANZI et al. 2011; CASTRO et al. 2020)
Um dente é considerado impactado quando não se encontra no arco dental na época de sua irrupção normal (SOUSA-NETO et al. 2014; MONGIN et al. 2020). A incidência de impactação do canino superior por palatino é de 1 a 2,5% da população, mais comum em pacientes do sexo feminino do que no sexo masculino (SIMÃO et al. 2012; SOUSA-NETO et al. 2014). Os caninos superiores permanentes, depois dos terceiros molares, são os que apresentam maior ocorrência de impactação, especialmente na região palatina e a maior parte ocorre unilateralmente (SIMÃO et al. 2012; SOUSA-NETO et al. 2014).
Por esse dente apresentar o período mais longo e tortuoso de desenvolvimento, iniciando a mineralização antes do primeiro molar e do incisivo, no entanto levando duas vezes mais tempo para completar a sua irrupção, torna-se mais suscetível a sofrer alterações em sua trajetória de irrupção normal (SIMÃO et al. 2012; ACOSTA et al. 2018).
A etiologia da impactação dos caninos pode estar relacionada a fatores de ordem geral, tais como: hereditariedade, deficiências endócrinas, doenças infecciosas, síndrome de Down, e fatores locais: falta de espaço no arco dentário nos casos de impactação vestibular, retenção prolongada ou perda prematura do canino decíduo e ainda posição anormal do germe dentário (SOUSA-NETO et al. 2014; MONGIN et al. 2020).
Além dos problemas estéticos e funcionais vários outros estão relacionados a impactação dentária, tais como: mau posicionamento vestibular ou lingual do dente impactado, reabsorção da coroa do dente impactado ou da coroa e da raiz dos dentes adjacentes, formação cística, reabsorção radicular externa do dente impactado ou dos vizinhos, infecção, principalmente nos casos de erupção parcial, podendo levar ao trismo ou à dor (ACOSTA et al. 2018). Também pode ocorrer migração dos dentes vizinhos e perda de extensão no arco dentário (ACOSTA et al. 2018).
O diagnóstico da impactação é realizado pela anamnese, exame clínico e radiográfico. Na análise do dente impactado é importante observar a idade do paciente e levantar o histórico médico familiar. Nesses casos, o uso da tomografia computadorizada cone beam tem possibilitado uma visualização tridimensional do organismo, fornecendo distância das estruturas adjacentes, exata localização desses dentes e condições patológicas associadas, por meio dela também é definido se o acesso cirúrgico será feito pela vestibular ou palatina/lingual (MANZI et al. 2011; DAMANTE et al. 2017; MONGIN et al. 2020).
Para o manejo de caninos impactados, as opções abrangem desde o método mais conservador em até procedimentos cirúrgicos seguidos ou não de tracionamento (BARBOSA et al. 2017). Quando se opta pelo tracionamento, por meio de exposição cirúrgica, ainda há diversas alternativas, como: a técnica de laço, a transfixação, o uso de pino com rosca, a colagem direta, a tração dentária, o sistema Ballista, o sistema integrado (aparelho ortodôntico removível e aparelho fixo), o uso de fios superelásticos, os aparelhos removíveis, a mola soldada ao arco, o uso de cantilevers, a atração magnética e a aplicação da alça box (ACOSTA et al. 2018).
Por ser um tema relevante para a prática clínica do Ortodontista, devido à alta prevalência e série de problemas estéticos e funcionais que a impactação de dentes pode acarretar sobre a oclusão dos pacientes, este trabalho teve como objetivo apresentar o relato de caso clínico de tracionamento de canino superior impactado e tratamento ortodôntico para alinhamento e nivelamento.
2 CASO CLÍNICO
Paciente Y.C.P, 19 anos, sexo feminino, leucoderma, buscou atendimento na clínica de Especialização de Ortodontia da Ceproeducar, para tratamento ortodôntico, com queixa principal: insatisfação com a estética do sorriso.
Para melhor análise do perfil facial da paciente foram realizadas fotografias que revelaram Padrão tipo II, simétrico braquifacial (Figuras 1 A-C). Na avaliação intra-oral (Figura 2 A-E), relação entre os molares de Classe I, desvio da linha média inferior em 2 mm para direita, retenção prolongada dos elementos decíduos (53 e 63), elemento 23 erupcionado por palatina do elemento 63 e ausência do canino superior direito (13)
Figura 1 : Fotografias extra-orais – A) Perfil frontal sorrindo, B) Perfil frontal, C) Perfil lateral
Figura 2 : Fotografias intra-bucais – A) Lateral direito, B) Frontal, C) Lateral esquerdo
Figura 2 : Fotografias intra-bucais – D) Arco superior, E) Arco Inferior
Foram solicitados exames complementares de imagem: radiografia panorâmica (Figura 3) e telerradiografia em normal lateral (Figura 4 A) com traçado cefalométrico (Figura 4 B e C), os valores da Cefalometria e diagnóstico se encontram nas tabelas 1 e 2. Nesses exames foi observado que o elemento 13 encontrava-se incluso.
Figura 3 : Radiografia panorâmica
Figura 4A : Telerradiografia norma lateral
Figura 4B : Traçado Cefalométrico: Análise USP
Tabela 1: Relação Das Bases Ósseas e Padrão Esquelético Cefálico
Tabela 2: Incisivos X Bases Ósseas e Perfil Ósseo e Perfil Mole
Tabela 3: Diagnóstico do Traçado USP
Na análise cefalométrica foi possível observar que a paciente apresenta Padrão II esquelético devido a protrusão maxilar, perfil mole e ósseo convexo, incisivos superiores e inferiores protruídos e vestibularizados, no entanto observa-se que a mandíbula está bem posicionada. Os valores usados são apenas dos dados relevantes do traçado USP para este caso.
Após essa observação, para melhor diagnóstico da posição e relação desse elemento com outras estruturas foi solicitada uma tomografia computadorizada Cone Bean (Figura 5 A-F). De acordo com esta, o elemento dentário 23 estava palatinizado e o 13, incluso e desviado de sua posição natural de erupção, com coroa posicionada pela face palatina do incisivo lateral superior direito (12). Além disso foi possível constatar que não haviam fraturas ósseas, os terceiros molares superiores (18 e 28) estavam em processo de formação/erupção, e todas as outras unidades da dentição permanente estavam presentes.
Figura 5 : Tomografia computadorizada Cone Bean – A) Panorâmica parcial, B) Arco superior em corte axial, C) Corte coronal, D) Corte sagital, E) Corte Axial, F) Cortes parassagitais.
Com base nos achados clínicos e radiográficos, o plano de tratamento estabelecido foi: colagem do aparelho metálico convencional fixo, prescrição Roth, Morelli slot 022 (Figura 6 A), alinhamento, nivelamento e abertura do espaço com molas abertas de NiTi para obtenção do espaço de ambos os caninos superiores permanentes (Figura 6 B e C), além de remoção dos dentes decíduos (53 e 63) e do terceiro molar superior esquerdo (18). Na anamnese não foi relatado nenhuma alteração sistêmica que contraindicasse o tratamento proposto.
O tratamento foi iniciado com a colagem do aparelho fixo superior e instalação da barra transpalatina (Figura 6 D) a paciente foi encaminhada para exodontia do dente 18 e dos decíduos, seguida de cirurgia para exposição da unidade 13 e colagem de acessório ortodôntico pela face palatina do mesmo (Gancho ortodôntico – Morelli).
Figura 6 : Início do tratamento – A) Aparelho fixo instalado, B e C) Mola aberta de Niti para recuperar o espaço dos caninos (13 e 23), D) Barra transpalatina
Para a realização do tracionamento do elemento 13, foi associado um fio de amarrilho a um cantiléver de TMA (arco de Titânio e Molibiênio) 0,017”x 0,025” Morelli, adaptado ao tubo. No primeiro cantiléver, uma força de 75g foi utilizada para auxiliar a mecânica de vestibularização e no segundo, pela face palatina, foi utilizado mecânica auxiliar para verticalização (Figuras 7 A e B).
Figura 7 : A) Primeiro Cantiléver e B) Segundo cantiléver
Na consulta seguinte, após 1 mês, realizou-se a primeira modificação com diminuição do braço, para 50g de força (Figura 8 A). No mês seguinte, foi realizado a segunda modificação (Figura 8 B), diminuindo novamente o braço de força, com mesma força de 50g.
Figura 8 : A) Primeira Modificação e B) Segunda Modificação
Após 30 dias, foi adaptado uma mola aberta de Niti com força de 115g (Figura 9). No mês seguinte, foi removido a mola fechada de Niti e adaptado dois elos de corrente elástica com 120g de força adaptado ao tubo palatino (Figura 10). Após alguns meses notou-se um leve abaulamento na região, no entanto não houve exposição da coroa e a paciente não colaborou com o tratamento
Na última visita da paciente foi realizado amarrilho conjugado do elemento 12 ao 22 (Figura 11) e do 24 ao 26. Utilização de fio de aço 0,017” x 0,25” com mola aberta para obtenção de espaço para o 13 e 23 (Figuras 12A e B). Amarrilho individual nos seguintes elementos: 14, 12, 22 e 24 para evitar rotações dos referidos dentes pelo vetor de força resultante na mola aberta. Instalação de botão ortodôntico na palatina do 23 para tracionamento com uso de elástico corrente do 22 ao 24, passando pela palatina do 22 e ativação do cantiléver para continuação do tracionamento do 13 (Figura 13).
Figura 11 : Amarrilho conjugado do elemento 12 ao 22
Figura 12 : mola aberta para obtenção de espaço – A) Arco superior direito e B) Arco superior esquerdo
Figura 13 : Imagem Oclusal evidenciando Botão ortodôntico no elemento 23 e cantiléver para tracionamento do 13
Atualmente, a paciente ainda se encontra em tratamento ortodôntico e o tracionamento da unidade continua progredindo (Figura 14 A e B).
Figura 14 : Radiografias Oclusais – A) Inicial e B) Após 6 meses de tracionamento
3 DISCUSSÃO
A importância dos caninos foi salientada pela escola gnatológica, ao definir o conceito da “oclusão mutuamente protegida”. Essa defende o princípio de que nos movimentos de lateralidade os caninos devem desocluir todos os demais dentes, tanto do lado de trabalho como do lado de balanceio (SILVA-FILHO et al. 2016). MÊNESES et al. 2015 reitera que além da influência negativa na estética e função oclusal, a retenção ainda causa problemas na fonação do paciente.
De acordo Silva-Filho et al. (2016) e Diamante et al. (2017) os caninos impactados afetam cerca de 1,5% a 2,2% da população, com maior prevalência em pacientes do sexo feminino, podendo ocorrer de forma uni ou bilateral. Aproximadamente, 80% a 90% dos caninos impactados estão por palatino. Colaborando com os autores, a paciente do presente relato se enquadra nas condições apresentadas.
As consequências da impactação causadas pela presença de caninos retidos podem envolver: mau posicionamento dos dentes, vestibular ou palatino; migração dos dentes adjacentes para o espaço canino, com subsequente perda do perímetro do arco; reabsorção interna; reabsorção radicular externa tanto do dente impactado quanto dos dentes adjacentes (CRUZ 2019), o que não foi observado na paciente, por meio dos exames complementares e avaliação intraoral.
Os fatores etiológicos relacionados a impactação dental são multifatoriais, podendo envolver aspectos locais, gerais e genéticos (CRUZ 2019; CASTRO et al. 2020; MONGIN et al. 2020; ANJOS et al. 2021). Os fatores locais caracterizam se pela falta de espaço no arco dentário, a retenção prolongada ou perda prematura do canino decíduo. E os fatores gerais, destinam se à hereditariedade, distúrbios endócrinos e doenças infecciosas, síndrome de Down (CASTRO et al. 2020; MONGIN et al. 2020; ANJOS et al. 2021). A hereditariedade e a retenção prolongada dos dentes decíduos, estão alinhados com os achados neste relato; de acordo com a paciente, durante a anamnese, outros familiares tiveram o mesmo problema de impactação do canino permanente e no exame clínico intraoral observou-se a presença dos caninos decíduos.
Para o diagnóstico desses casos Soares & Menezes (2016) e Anjos et al. (2021) afirmam que é necessário realizar uma minuciosa anamnese, seguida do exame clínico e radiográfico, observando a idade do paciente e se há antecedentes familiares de agenesias ou retenções dentárias na família. Para Dias et al. (2020) e Anjos et al. (2021) os exames complementares de imagem, como radiografias panorâmicas, telerradiografias, tomografia computadorizada feixe cônico são indispensáveis. O que foi observado neste trabalho, pois por meio dos exames de imagem foi possível identificar a posição exata do elemento e definir a melhor abordagem para o caso.
Lindauer (1992) afirmou que o manejo de caninos impactados geralmente envolve cirurgia e terapia ortodôntica para colocar o dente em sua posição correta, esses procedimentos oferecem uma alta taxa de sucesso em adolescentes, mas envolvem tempo e custos substanciais. Por conta disso sugeriu um método para diagnóstico precoce, enquanto o paciente se encontra na fase de dentição mista; analisando, por meio de uma radiografia panorâmica, a relação espacial entre a ponta da cúspide do canino e a raiz do incisivo lateral.
O tracionamento pode ser realizado de três maneiras: a primeira seria a laçada de um fio de aço na cervical do dente; a segunda maneira, é através da perfuração da coroa e colocação de um pino de rosca; a terceira opção, a mais utilizada, é a colagem de um acessório na coroa do canino (bráquete, gancho ou botão), por se tratar de uma técnica menos invasiva e de mais fácil execução (Para Marcelino et al. 2017)
Neste trabalho a técnica escolhida foi a terceira; observou-se, em concordância as afirmações de Marcelino et al. (2017) e Silva et al. (2019), que as vantagens desta são: rápida cicatrização, menor desconforto pós-operatório, necessidade de menor remoção de tecido ósseo para a sua realização, maior controle no movimento de tração. Pois neste caso, o canino apresentava uma posição desfavorável, no entanto, observou-se um avanço considerável, levando o elemento a uma posição regular e como a paciente ainda está em tratamento e tracionamento acredita-se que em breve a unidade dental estará em uma posição favorável.
Apesar dessas vantagens, Silva et al. (2017), em contrapartida ressalta que o principal efeito colateral da tração ortodôntica no manejo de caninos ectópicos é a reabsorção radicular, que pode afetar não apenas estes, mas também os dentes adjacentes, além da possibilidade de perda óssea alveolar ao redor destes e dos dentes adjacentes, bem como o estado periodontal final. Para solucionar o problema da reabsorção, Souza et al. (2018) sugere, como alternativa, o tracionamento de canino com ancoragem esquelética (mini-implante), afirmando que este resulta em efeitos colaterais diminutos nos dentes adjacentes, devido o apoio em um ponto fixo (osso). No entanto, até o presente momento não foram observadas intercorrências como consequência do tracionamento, mesmo assim a paciente ainda está em acompanhamento.
4 CONCLUSÃO
Os caninos permanentes desempenham papel importante tanto na função quanto na estética, logo sua ausência no arco dentário, por impactação pode desencadear prejuízos a estes. O tracionamento do canino, como visto neste trabalho, é uma opção viável, que não exige colaboração do paciente, no entanto é fundamental para o sucesso do tratamento um bom planejamento para melhor abordagem, de forma que os possíveis efeitos colaterais sejam minimizados ou sanados.
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¹Especialista em Ortodontia- Curso de Especialização em Ortodontia da Ceproeducar/FaSerra – Manaus /AM.
²Doutora em Ortodontia- Curso de Especialização em Ortodontia da Ceproeducar/FaSerra – Manaus /AM.