REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7681581
Júlio Alves de Oliveira¹
Pedro da Silva Rodrigues Filho¹
Daniel Rubens Silva de Souza¹
Débora Cristina Martins²
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal¹
Priscila Pinto Brandão de Araújo³
RESUMO
A não erupção dos caninos é frequentes na população, não sendo uma prerrogativa exclusiva dos caninos superiores. Qualquer dente pode irromper em condições desfavoráveis ou se manter impactado, e isto pode levar a retenção do dente. Aqui são apresentados os resultados do estudo de um caso clínico, de paciente do gênero feminino, leucoderma, com idade de 14 anos, que buscou continuação de tratamento ortodôntico. O estudo elucidou o planejamento cirúrgico-ortodôntico mais viável para tracionamento do dente canino superior impactado por vestibular. Foram analisadas as prováveis etiologias, o relato clínico dos procedimentos cirúrgicos. Ainda foram avaliados os possíveis riscos na aplicação da técnica cirúrgico-ortodôntica a ser aplicada no tracionamento e determinado a técnica mais adequada para tracionamento do dente. Neste estudo, se optou pelo tratamento utilizando a técnica cirúrgico-ortodôntico de colagem que se mostrou eficaz para canino superior impactado por vestibular.
Palavras-chaves: canino superior, impactação por vestibular, técnica de colagem.
ABSTRACT
The non-eruption of the canines is frequent in the population, and it is not an exclusive prerogative of the upper canines. Any tooth can erupt under unfavorable conditions or remain impacted, and this can lead to tooth impaction. Here we present the results of the study of a clinical case, of a female patient, leukoderma, 14 years old, who sought continuation of orthodontic treatment. The study elucidated the most viable surgical-orthodontic planning for traction of vestibular impacted upper canine teeth. Probable etiologies and clinical reports of surgical procedures were analyzed. The possible risks in the application of the surgical-orthodontic technique to be applied in the traction were also evaluated and the most appropriate technique for tooth traction was determined. In this study, we opted for treatment using the surgical-dental bonding technique, which proved to be effective for buccally impacted upper canines.
Key words: Upper canine, Vestibular impactation, Collage technique.
INTRODUÇÃO
Os caninos são os dentes mais notórios da cavidade oral e desempenham papel fundamental para harmonia oclusal (Talwar et al., 2021). São elementos indispensáveis na forma e função da dentição, sua presença além de estabelecer um balanceamento harmonioso também contribui para o equilíbrio de uma boa estética facial (Cappellette et al., 2008). Esses dentes possuem função primordial nos movimentos de lateralidade e são de vital importância na proteção do sistema estomatognático (Britto et al., 2003). A ocorrência de retenção da erupção ou impactação dos caninos pode afetar não só a estética como também a fonética do paciente (Britto et al., 2003). Para Martins et al., (2005) os dentes caninos superiores, fazem parte do grupo de dentes com maior incidência de impactação (Martins et al., 2005).
O dente poderá ser considerado impactado quando ocorre erro ao se posicionar no arco dentário ou quando não se encontra presente no arco dentário e, no entanto, não apresenta mais potencial de erupção, sendo visualizado radiograficamente de forma leve ou literalmente dentro do osso alveolar, após o término de desenvolvimento de sua raiz e observando-se que parou seu processo eruptivo antes de aparecer na arcada dentaria (Corrêa, 2020; Souza et al., 2018). Dentes impactados interferem diretamente sobre a vedação dos lábios, dificultando a pronúncia de fonemas onde exista a participação desta musculatura e também, pode participar fisiopatologicamente no desequilíbrio do sistema estomatognático (Pinheiro et al., 2008).
A não erupção dos caninos é frequente na população, não sendo uma prerrogativa exclusiva dos caninos superiores (Martins et al., 2005). Considera-se que, qualquer dente pode irromper em condições desfavoráveis ou se manter impactado, e isto pode levar a retenção do dente. A prevalência nas ocorrências de retenção da erupção dos caninos é de 0,9% a 2,5% dos casos, com supremacia unilateral, sendo que, de 75% a 95% dos casos acometem o gênero feminino, sendo que de 60% a 80% das ocorrências acontecem por palatina, sendo destaque de incidência no lado esquerdo do arco dentário (Rossato & Romero, 2001).
Os termos inclusos e impactados diferenciam-se entre si, pois no primeiro caso, dente incluso é quando já passou do tempo natural de sua erupção e o dente encontra-se retido nos ossos maxilares cercado por uma camada óssea e rodeado por um saco pericoronário, e para o segundo caso, dente impactado, o saco pericoronario poderá está aberto ou não na cavidade oral e a coroa do dente pode ser percebida através da inspeção a palpação (Orodea et al., 1981) Apud (Rossato & Romero, 2001). Cappellette et al., (2008) afirma que o tracionamento de caninos impactados, mesmo diante das dificuldades é de grande importância devido a sua característica funcional e estética para o desempenho correto da arcada do paciente.
A etiologia dos caninos impactados superiores não é totalmente explicada, (Barbosa et al., 2017). A anamnese, e os exames clínicos e radiográficos, são de fundamental importância para identificação e visualização dos dentes caninos impactado (Silva et al., 2019). E considerando, que êxodo no tratamento está intimamente ligado a técnica cirúrgica e ortodôntica eleita, que considera a localização e posição do dente incluso bem como a técnica ortodôntica aplicada no tracionamento (Bishara & Ortho., 1992; Fournier et al., 1982; Soares, 2012), os exames clínicos e radiográficos darão ao cirurgião maior garantia para um bom diagnóstico, que permitirá elaborar um planejamento cirúrgico-ortodôntico mais eficiente para resolução do problema (Silva et al., 2019).
A radiografia é uma ferramenta importante da periodontia que é usada em diferentes fases da avaliação periodontal (Soltani et al., 2021). Atualmente existem inúmeras técnicas radiográficas usadas para fins de diagnostico em ortodontia, tais como radiografias periapical, técnica de Clark, técnica oclusal, telerradiografia, tomografia computadorizada e radiografias panorâmicas (Martins et al., 2005). Estas técnicas são mecanismos importantes para o ortodontista chegar a um diagnóstico mais preciso, pois por meio destas técnicas radiográficas, é possível visualizar as nuances das estruturas anatômicas adjacentes ao elemento dentário.
As radiografias periapicais podem ser usadas quando há ausência de registros médicos para fornecer diagnósticos e tratamentos mais precisos (Kim et al., 2020), simples e confiável para diagnostico inicial de dentes inclusos. As limitações e desvantagens da radiografia periapical por não apresentar a localização correta da impactação do dente. A técnica de Clark é a mais difundida e aceita clinicamente (SILVEIRA, 2013), mas indica apenas a localização do dente impactado, se por lingual ou vestibular; a técnica oclusal, mostra a posição horizontal do canino e sua relação com os dentes vizinhos, mas sua desvantagem é a sobreposição das raízes.
A tomografia computadorizada, também é bastante eficaz na localização de dente canino impactado e sua relação com as estruturas vizinhas, servindo ainda para observar a reabsorção radicular dos dentes próximos, possuem qualidade de imagem superior as radiografias convencionais, entretanto apresenta custo muito levado quando comparado as demais técnicas convencionais.
As técnicas para tracionamento de dente canino impactado divide-se em duas fases, uma ortodôntica e uma cirúrgica (Shapira & Kuftinec, 1981). A fase Cirúrgica é para expor a coroa do dente retido propriamente dita. A parte ortodôntica, consiste nos métodos pelos quais o Ortodontista irá utilizar para trazer o dente em boca, através de artefato colado ao dente.
A remoção cirúrgica deve recair somente nos casos em que a utilização de métodos conservadores não seja possível, como ocorre nos exemplos de casos com prognóstico desfavorável: caninos horizontalmente posicionados, presença de anquilose alveolodentária, grande dilaceração apical, insuficiência de espaço, entre outras (Nogueira et al., 1997). A exodontia de dente retido é indicada segundo (Gaetti-Jardim et al., 2012) nos casos de reabsorção radicular de dente vizinho, dor de origem desconhecida, presença de dente supranumerário e evidencias radiográfica de formação de cistos e tumores, que são complicações sujeito a inviabilizar um prognostico satisfatório.
Para os métodos conservadores de preservação do elemento dentário segundo (Pinheiro et al., 2008) temos como exemplos a ulectomia, exposição cirúrgica e laçamento, exposição cirúrgica e colagem, perfuração da coroa do dente no sentido vestíbulo-lingual, apicotomia e o transplante autógeno. Porém, esse trabalho não tem por finalidade esgotar todas as informações sobre o tema, sendo citadas apenas as quatro primeiras técnicas, por serem mais pertinentes ao referido caso clínico.
Sendo assim, o objetivo desse trabalho é apresentar o resultado do caso clínico de uma paciente, 14 anos, que foi submetida a tratamento odontológico para tracionamento de dentes canino impactados por vestibular por meio de procedimento orto-cirúrgica.
RELATO DE CASO CLÍNICO
Na anamnese, foi observado paciente meloderma com assimetria facial notadamente na face direita, lábios quando em foto lateral ausência de selamento em perfil lateral apresenta leve convexidade, classe l, Mesiofacial (figura 01).
EXAME CLÍNICO
Ao exame clínico, a paciente deste estudo mostrou ausência dos elementos 13, 23, 24, 33, 43 e 44, que são sinais característicos de dentes em condições ectópicas (fora do lugar), que foi confirmado pela erupção tardia apresentada por estes dentes. No exame de apalpação, foi detectado possíveis sinais de impactação dos dentes 13 e 23 (figuras. 2, 3 e 4).
IMAGENS INTRA-ORAIS
RAIO-X PANORÂMICA
Radiografia panorâmica foi solicitada à paciente para melhor visualização, análise mais acurada de diagnóstico mais preciso do problema do caso clínico. Após análise da tomada radiográfica, constatou-se que os elementos 13 e 23, 33 e 43 encontravam-se inclusos, porém, com possibilidade de tracionamento dos dentes 13, 23 e 33.
Quanto aos dentes 14 e15, indicou-se ulectomia inciso oclusal para facilitar a irrupção dos mesmos. Foi optado pela remoção dos dentes 54, 55,74, 75, 84 e 85, com esfoliação tardia, para dar lugar a seus sucessores permanentes.
Sinais importantes de prolapsos anatômicos desta paciente (figura 05), demonstram pequena abertura da cocha nasal esquerda, sugerindo que a paciente é portadora de respiração bucal, distalização coronária dos incisivos laterais superiores, indicando possível condição de retenção e impactação dos caninos 13 e 23 mesioangulados, pressionando a raiz dos incisivos laterais superiores para mesial.
(Fonte: CIMO)
No arco inferior, o canino 33 está na posição de impactação com a porção coronária próximo ao ápice radicular do dente 32 pressionando a mesma no sentido mesial, além de diastemas e mesialização dos elementos 34, 35 e 45. A paciente portava uma barra transpalatina, que foi removida para dar início a um novo plano de tratamento. A tomada radiográfica, mostra a posição mesiohorizontal do canino 43, ultrapassando a linha média e a presença de uma lesão radiolúcida envolvendo a porção coronária do dente, característico de Cisto odontogênico, com elevado grau de severidade e risco para procedimento ortodôntico, não apresentando por tanto condições favorável de prognóstico satisfatório. A paciente foi encaminhada ao Cirurgião buco-maxilo para remoção cirúrgica. (figura 06).
TELERRADIOGRAFIA DE PERFIL
DESENHO CEFALOMÉTRICO
O desenho cefalométrico, traçados lineares, medidas angulares e medidas lineares, são informações cujos resultados, estabelecem um possível padrão de crescimento e o perfil crânio facial do paciente (figura 08).
Neste trabalho são apresentados a análise dos principais pontos anatômicos crânio faciais com as interligações destes pontos, sendo demonstrados por linhas e planos, que servem de dados básicos para a avaliação das relações entre base do crânio, com maxila, mandíbula, análise vertical e perfil da paciente (figuras 09 e 10) e (tabela 1).
Tabela 1 – Análise cefalométrica padrão UNESP – Araraquara
PLANO DE TRATAMENTO
Após a coleta das informações através dos exames clínico e radiográfico da paciente, diagnosticou-se a impactação dos dentes caninos superiores 13, 23, 33, mesioangulados e localizados por vestibular, porém, apesar das condições ectópica dos referidos elementos, ambos permitem condições favorável para um procedimento cirúrgico ortodôntico. Quanto ao dente 43, a paciente foi encaminhada ao Cirurgião Buco-Maxilo para exodontia do mesmo, pois sua posição no arco ultrapassa a linha média, elevado grau de inclinação, não oferecendo condições satisfatório de tracionamento do mesmo. Quanto aos elementos 14,15, será realizado apenas ulectomia inciso oclusal para facilitar a irrupção dos mesmos, e os elemento 54, 55, 74, 75, 84 e 85 com retenção prolongadas serão removidos, para dar lugar a seus sucessores permanentes.
As informações diagnosticadas foram informadas ao responsável da paciente e após dado ciência e recebido sua anuência, iniciou-se os preparativos para o planejamento e execução do processo cirúrgico ortodôntico do caso clico que foi realizado em 6 fases. Sendo:
Primeira fase: Exodontia dos dentes decido, 54, 55, 74, 75, 84 e 85;
Segunda fase: Ulectomia no rebordo gengival na região dor elementos 14, 15;
Terceira fase: Procedimento cirúrgico para acesso ao elemento 13 e colagem de um botão na coroa do dente;
Quarta fase: Instalação do aparelho ortodôntico;
Quinta fase: Procedimento cirúrgico para acesso ao elemento 23 e colagem de um botão no mesmo;
Sexta fase: Cirurgia de acesso ao elemento 33 e colagem de um botão em sua coroa.
CONDUTA TERAPÊUTICA:
Com base no diagnóstico, optou-se por um plano de tratamento cirúrgico-ortodôntico mais conservador, tendo como técnica cirúrgico de escolha, o tracionamento ortodôntico que envolve a exposição cirúrgica da coroa do dente, seguido de condicionamento ácido e a colagem de acessório ortodôntico direto ao dente. A barra transplatina, que a paciente portava durante o tratamento anterior, conforme mostrado (figura 11) foi removida, visando dar início a um novo plano de tratamento ortodôntico sendo realizado a exodontia dos elementos decíduos, 54, 55,74, 75, 84 e 85. Após 30 dias, foi instalado um aparelho fixo na arcada dentaria superior, onde o aparato de escolha foi o da Tecnidente, metálico sem gancho, usando a técnica 4×4, uma vez que, a paciente encontrava-se em fase de transição de dentadura mista. Foram utilizados inicialmente dois arcos conjugados, sendo um principal FLexyNiTi, 016 termo ativado da ORTHOMETRIC, e um acessório NITI 012 da Tecnidente (figura 11).
Quanto ao procedimento cirúrgico, foi realizado uma incisão na região alveolar por vestibular, para expor o processo coronário do dente 13 (figura 12 A), canino superior direito impactado por vestibular, com uma lâmina de bisturi n° 15 + ataque ácido para toalete local. Com uma cureta deslocador de Molt simples, foi realizado um túnel intra alveolar para acesso direto ao dente, e introduzir um fio de amarilho com finalidade de tração do canino, sendo o campo irrigado abundantemente com soro fisiológico. Após a secagem do campo cirúrgico, foi aplicado na superfície do esmalte um sistema adesivo Silano. + o sistema adesivo para esmalte e dentina (AMBAR) foto ativado, sendo inserido com um micro aplicador de uso odontológico no esmalte dentário (APLIK), onde um botão foi afixado com resina composta Z100 da 3M servindo para adaptar um fio de amarilho 0,25mm da MORELLI. Para tracionar o dente, um fio de amarilho fixo ao botão é laçado ao fio secundário e tencionado a uma força de 15g. Esse mesmo procedimento foi realizado no dente 23 (figuras 12).
As imagens seguintes demonstram a sequência de evolução dos procedimentos Cirurgico e Ortodôntico, evidenciando a eficácia da técnica de Colagem de acessório ortodôntico diretamente ao dente neste caso clinico para tracionamento dos dentes caninos 13, 23 e 33 com um desenvolvimento satisfatório conforme as imagens (figuras 13, 14,15 e 16).
DISCUSSÃO
As decisões para tratamento de dente canino impactado, parte de um simples ato de fazer ou não um procedimento cirúrgico ou ortodôntico, ou ainda, outro procedimento de correção do dente prolapsado e até, simplesmente a preservação do mesmo (Silva et al., 2019).
No período de planejamento, as informações sobre os possíveis riscos devem ser claramente informadas ao paciente ou responsável. Durante a fase do tracionamento o ortodontista deve estar ciente dos potenciais riscos que são comuns nestes procedimentos, como por exemplo: anquilose, perda de vitalidade do dente canino incluso, perda de suporte periodontal, reabsorção radicular do canino e dentes adjacentes que está sujeito aumentar ainda mais o tempo de tratamento (Soares, 2012).
Para tracionar o dente canino incluso é necessário conhecimento e domínio da técnica a ser aplicada bem como a localização exata do dente a ser tracionado. (SIMÃO et al., 2012). Entretanto, o resultado esperado através do tracionamento Cirúrgico Ortodôntico, deve-se levar em consideração fatores como: idade do paciente, espaço no arco dentário, posição sagital e transversal do dente canino retido, raiz e coroa. Todos esses pontos são relevantes para um bom prognostico do caso (Damante et al., 2017). Durante a fase de escolhe da técnica é importante se ter um bom diagnostico indicando a posição e a forma do dente, para que desta maneira seja feito o acesso correto e uma boa colagem do acessório ortodôntico para disseminação de força sobre o dente (Cappellette et al., 2008).
Quanto a impactação do dente canino superior, pode ser por palatino ou vestibular. O que evidência a importância de exames complementares para confirmar a localização do dente canino retido. Para se estabelecer o diagnóstico e a localização do canino impactado os autores afirmaram a eficiência das radiografias periapicais, panorâmica e oclusal (Pinheiro et al., 2008) Apud (Puricelli et al., 1993).
Após correto diagnóstico, e detectado a necessidade de tratamento através da técnica de tração do dente, é importante se observar alguns critérios que podem fazer diferença na obtenção do resultado, preferencialmente a técnica mais conservadora e adequada ao caso. Dentre os métodos mais conservadores de preservação do elemento dentário, temos as seguintes abordagens técnicas: Ulectomia; Exposição cirúrgica e lançamento; Exposição cirúrgica e colagem e Perfuração da coroa do dente. (Pinheiro et al., 2008).
Em relação às variadas técnicas de tracionamento de caninos impactados, algumas entraram em desuso, como por exemplo é a técnica do lançamento com fio de aço. Contribuindo com essa linha de estudo Cappellette et al. (2008) afirma que essa técnica está em desuso, em função de grande desgaste ósseo ao redor da coroa do canino incluso, dificuldade para higienização da área, evitando a cicatrização correta dos tecidos (Dorilêo et al., 2021).
Outra técnica preconizada pelos autores e com elevado potencial de eficácia, é a técnica de Perfuração da coroa, que Capelozza Filho et al., 2011 afirma que esta técnica consiste em uma perfuração do esmalte dentário por onde é introduzido um fio de aço perpendicular ao longo eixo do dente canino retido, para tracionamento do mesmo, com poucos riscos ou perda do elemento dentário, cuja a pratica já vem sendo executada por sua equipe de ortodontista, ao longo de 30 anos, com um prognóstico de 100% dos casos tratados.
Apesar desta técnica ter seu grau de grandeza e eficiência mais quando aplicada incorretamente, a mesma poderá oferecer riscos como: possíveis problemas pulpar, fraturas do esmalte, além de restauração do esmalte dentário pós tracionamento.
A técnica de Colagem, segundo (Maahs & Berthold, 2004) requer uma combinação de exposição cirúrgica com a colagem de acessório e tracionamento ortodôntico, configurando-se na melhor opção de tratamento, e requer uma associação interdisciplinar entre a ortodontia e a cirurgia, onde são utilizados: colagem de braquetes, ganchos, botões, malha ou fios diretamente aos dentes caninos a serem tracionados.
A desvantagem desta técnica, consiste no uso do ataque ácido, possibilidade de re-colagem do acessório ortodôntico ao dente. Entretanto quando comparado as demais técnicas vigentes, apresenta custo baixo, menor tempo de cicatrização, pouco desgaste ósseo e pouco desconforto ara o paciente.
Conforme (Ferreira, 2013), o tratamento irá depender de fatores como; localização do dente, morfologia, reabsorção radicular, anquilose mal oclusões envolvidas no processo e a da idade do paciente, entretanto, apesar de menos favorável em adultos, o tratamento pode ser viável.
É incerto definir uma alternativa terapêutica conforme a característica do caso, mas sim utilizar dos recursos disponíveis para se obter o melhor resultado (Brito et al. 2003).
CONCLUSÃO
Para este caso clínico a radiografia panorâmica foi eleita pela sua simplicidade e capacidade de resolução e baixo custo quando comparado as demais técnicas. Para tracionar os dentes caninos impactados por vestibular, neste trabalho utilizou-se a técnica combinada cirúrgica ortodôntica de colagem direta ao dente, com botão e tração com fio de amarilha, por ser um procedimento relativamente simples e pouco invasivo, justificando o porquê desta técnica ser citada pelos autores, como a de melhor escolha na atualidade, proporcionando um bom prognóstico na conclusão deste caso clínico.
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Trabalho desenvolvido na Clínica de Especialização em Ortodontia da Instituição CEPROEDUCAR/FaSerra – Manaus -AM
¹Especialização em Ortodontia
²Mestrado em Ortodontia
³Mestrado e Doutorado em Ortodontia